FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:
Clorhidratao de Erlotinib 25 mg equivalente a Erlotinib
Excipiente cbp 1 tableta

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Antineoplásico.

Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Erlotinib está indicado para la terapia de mantenimiento en pacientes con CPCNP localmente avanzado o metastásico que no hayan progresado en la primera línea de quimioterapia.

• Erlotinib también está indicado para el tratamiento de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado o metastásico después del fracaso de al menos una línea de quimioterapia previa.

• Erlotinib está indicado para el tratamiento en primera línea de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) localmente avanzado o metastásico con mutaciones activas del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR Epidermal Growth Factor Receptor por sus siglas en inglés).

Carcinoma pancreático: Erlotinib en asociación con gemcitabina, está indicado como tratamiento de primera línea de los pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado, no resectable o metastásico.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacodinamia:

Propiedades y efectos:

Mecanismo de acción: El erlotinib inhibe intensamente la fosforilación intracelular del receptor HER1/EGFR. El receptor HER1/EGFR se expresa en la superficie de células normales y células cancerosas. En modelos preclínicos, la inhibición de la EGFR-fosfotirosina produce estasis y/o muerte celular.

Eficacia: Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP): (Erlotinib en monoterapia):

Terapia de primera línea para pacientes con mutaciones activas del EGFR: La eficacia de Erlotinib en tratamiento en primera línea de pacientes con CPCNP con mutación activa del EGFR se demostró en un estudio abierto fase III aleatorizado (ML20650, EURTAC). Este estudio fue conducido en pacientes caucásicos con CPCNP metastásico o localmente avanzado (etapa IIIB y IV) los cuales no habían recibido tratamiento previo de quimioterapia o cualquiera terapia sistémica antitumoral para su padecimiento avanzado y quienes presentaron mutaciones del EGFR en el dominio de la tirosina quinasa (eliminación de exón 19 o mutación de exón 21). Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 para recibir Erlotinib 150 mg ó un doblete de quimioterapia basada en platino.

El objetivo primario de supervivencia libre de progresión (SLP) evaluada por el investigador, se determinó en un análisis interino pre-planeado (n = 153), índice de riesgo (HR) = 0.42, IC 95%, 0.27 a 0.64; p < 0.0001 para el grupo con Erlotinib (n = 77) en relación con el grupo con quimioterapia (n = 76). Se observó una reducción del 58% en el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte. En los brazos de Erlotinib vs. quimioterapia, respectivamente la mediana de SLP fue de 9.4 y 5.2 meses y la tasa de respuesta objetiva (TRO) fue de 54.5% y 10.5%. Los resultados de SLP fueron confirmados por un revisor independiente, la mediana de SLP fue de 10.4 meses en el grupo de Erlotinib comparado con 5.4 meses en el grupo con quimioterapia (HR = 0.47, IC 95%, 0.27 a 0.78; p = 0.003). Los datos de supervivencia globales aún no estaban maduros al momento de realizar el análisis interino (HR = 0.80, IC 95%, 0.47 a 1.37, p = 0.4170).

En un análisis actualizado con el 62% de madurez de la SG, el HR de la SG fue de 0.93 (IC del 95%, 0.64 a 1.36, p = 0.7149). Se observó un cruce alto en el 82% de los pacientes del brazo de quimioterapia que recibieron terapia subsiguiente con un inhibidor de la tirosina quinasa del EGFR y todos excepto 2 de estos pacientes recibieron Erlotinib posteriormente. En el análisis actualizado, los resultados de la SLP siguieron siendo uniformes en relación con los resultados del análisis provisional. La mediana de la SLP evaluada por los investigadores fue de 10.4 y 5.1 meses en los brazos de Erlotinib y quimioterapia, respectivamente (HR = 0.34, IC del 95%, 0.23 a 0.49, p < 0.0001).

Datos adicionales publicados: En un análisis prospectivo de pacientes con CPCNP avanzado con tumores con mutaciones activas del domin io ti rosina quinasa del EGFR, la mediana de SLP para los 113 pacientes tratados con Erlotinib en primera línea fue de 14 meses (IC 95%, 9.7 a 18.3 meses) y la mediana de supervivencia global fue 28.0 meses (IC 95%, 22.7 a 33 meses).

Un análisis de un grupo de datos publicados sobre pacientes con CPCNP mostró que los pacientes que tenían tumores con mutaciones activas del EGFR y que recibieron Erlotinib predominantemente como terapia en primera línea (n = 70, 12.5 meses, IC 95% [10.6-16.0]) tuvieron una mediana más larga de SLP comparada con aquellos que recibieron quimioterapia (n = 359, 6.0 meses. IC 95% [5.4-6.7]).

Terapia de mantenímiento en primera línea: La eficacia y seguridad de Erlotinib como terapia de mantenimiento en primera línea del CPCNP se demostró en un estudio aleataorizado, doble-ciego controlado con placebo (BO18192). Este estudio se realizó en 889 pacientes con CPCNP localmente avanzado o metastásico que no progresaron durante 4 ciclos de doblete de quimioterapia basada en plaino. Los pacientes fueron aleatorizado en una proporción 1: 1 para que recibieran Erlotinib (150 mg) o placebo por vía oral una vez al día. La variable principal de evaluación del estudio fue la SLP en todos los pacientes y en pacientes con tumor EGFR positivo por inmunohistoquímica (IHQ). Las características demográficas y de la enfermedad estuvieron bien equilibradas entre los dos grupos de tratamiento.

La tabla 1 muestra los resultados del análisis primario de SLP en la población con intención de tratar (IDT).

El análisis primario de SLP en todos los pacientes mostró una proporción de riesgo de SLP de 0.71 en el grupo con Erlotinib relativo al grupo con placebo. La media de SLP fue de 22.4 semanas en el grupo con Erlotinib comparado con 16 semanas en el grupo con placebo.

Tabla 1. Resultados de eficacia del estudio B018192 (Población IDT)

El análisis co-primario de la SLP en pacientes con un tumor EGFR positivo por IHO fue similar a una proporción de riesgo de 0.69 (IC del 95%, 0.58 a 0.82) (p < 0.0001). La media de SLP fue de 22.8 semanas en el grupo con Erlotinib (rango de 0.1 a 78.9 semanas). El porcentaje de pacientes sin progresión a los 6 meses fue de 27% y 16%, respectivamente.

Con base en la estratificación y factores clínicos, la eficacia demostró ser consistente entre los subgrupos. El beneficio también se observó a través de los subgrupos con biomarcador independientemenate de la mutación de EGFR por IHQ, FISH, mutación de EGFR o del estatus de mutación K-ras. En tanto que las mutaciones activantes de EGFR identifican a pacientes con el mayor beneficio (HR = 0.10, p < 0.0001), estas mutaciones no son un pre-requisito para el efecto benéfico que también se observa en pacientes con EGFR de tipo salvaje (HR = 0.78, p = 0.0185). La calidad de vida no sugirió un efecto de detrimento a causa de Erlotinib en comparación con placebo.

El beneficio en SPL traducido en significancia estadística y beneficio clínicamente relevante en supervivencia global (objetivo secundario, HR = 0.81, ver tabla 2).

Tabla 2. Resultados de eficacia del estudio BO18192, supervivencia global (Población IDT)

Terapia de segunda/tercera línea: La eficacia y la seguridad de Erlotinib en la terapia de CPCNP en segunda o tercera línea se demostraron en un ensayo aleatorizado, doble ciego controlado con placebo (estudio BR.21). Este estudio se realizó en 17 países, en 731 pacientes con CPCNP localmente avanzado o metastásico después del fracaso de al menos una línea de quimioterapia previa.

Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 2:1 para que recibieran Erlotinib (150 mg) o placebo por vía oral una vez al día.

Las variables de evaluación del estudio fueron la supervivencia global, el tiempo transcurrido hasta el deterioro de los síntomas relacionados con el cáncer pulmonar (tos, disnea y dolor), la tasa de respuesta, la duración de la respuesta, la SLP y la seguridad. La variable principal de evaluación fue la supervivencia global.

Dado que la aleatorización se realizó en la proporción 2: 1,488 pacientes fueron asignados a Erlotinib y 243 al placebo. No se seleccionó a los pacientes en función del estado HER1/EGFR, el sexo, la raza, los antecedentes de tabaquismo ni la clasificación histológica.

Las características demográficas estaban bien equilibradas entre los dos grupos de tratamiento.

Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes eran varones. Aproximadamente un tercio presentaban un estado general inicial según la escala ECOG de 2 y el 9% de 3. El 93% y el 92% de los pacientes de los grupos de Erlotinib y placebo, respectivamente, habían recibido una línea previa que contenía platino, y el 36% y 37% de los pacientes, respectivamente, habían recibido tratamiento previo con taxanos. El 50% de los pacientes habían recibido sólo una línea de quimioterapia previa.

Se evaluó la supervivencia en la población por intención de tratar. La mediana de supervivencia global mejoró un 42.5% y fue de 6.7 meses en el grupo de Erlotinib (IC del 95%: 5.5-7.8 meses) frente a 4.7 meses en el grupo del placebo (IC del 95%: 4.1-6.3 meses). El análisis principal de la supervivencia se ajustó en función de los factores de estratificación, como se registraron en el momento de la aleatorización (estado de desempeño según la escala ECOG, mejor respuesta al tratamiento previo, número de regímenes previos y exposición previa al platino), y en función del estado HER1/EGFR. En este análisis principal, la proporción de riesgo ajustada para muerte en el grupo de Erlotinib en relación con el grupo del placebo fue de 0.73 (IC del 95%: 0.60-0.87) (p = 0.001). El porcentaje de pacientes que vivían a los 12 meses fue del 31.2% y 21.5%, respectivamente.

En la mayoría de los subgrupos se observó el efecto benéfico de Erlotinib sobre la supervivencia global.

Para evaluar la robustez de los resultados de la supervivencia global, se examinaron en análisis unifactoriales exploradores una serie de subgrupos de pacientes formados por los valores de los factores de estratificación en el momento de la aleatorización y al inicio del estudio, el estado HER1/EG:R la exposición previa a taxanos, el antecedente de tabaquismo, el sexo, la edad, las caracteristicas histológicas, la pérdida ponderal previa, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico inicial y la aleatorización y la localización geográfica. Casi todas las proporciones de riessgo (HR, hazard ratio por sus siglas en inglés) en el grupo de Erlotinib en comparación con el grupo del placebo fueron menores de 1.0 lo que sugiere que el beneficio de Erlotinib sobre la supervivencia fue robusto en todos los subgrupos. Cabe señalar que el efecto benéfico de Erlotinib sobre la supervivencia fue comparable en pacienates con un estado general inicial de 2-3 según la escala ECOG (HR = 0. 77) o un estado general de 0-1 (HR = 0.73) y los pacientes que habían recibido una línea de quimioterapia (HR = 0.76) o dos o mas regímenes (HR = 0.76).

También se observó un efecto benéfico de Erlotinib en los pacientes que no tuvieron una respuesta tumoral objetiva (según los criterios RECIST). Esto se evidenció por la proporción de riesgo para muerte de 0.83 entre los pacientes cuya mejor respuesta fue la enfermedad estable y 0.85 entre los pacientes cuya mejor respuesta fue la progresión de la enfermedad.

La tabla 3 resume los resultados del estudio, incluidos la supervivencia global, el tiempo transcurrido hasta el deterioro de los síntomas relacionados con el cáncer de pulmón y la supervivencia libre de progresión.

Tabla 3. Resultados de eficacia del estudio BR.21

* Ajustada según los factores de estratificación y el estado HER1/EGFR; un valor< 1.00 favorece a Erlotinib (análisis principal).

** Valor de p ajustado para el análisis múltiple.

*** Delos cuestionarios de la calidad de vida EORTC QLQ-C30 y QLQ-LC13.

El deterioro de los síntomas se determinó utilizando los cuestionarios de calidad de vida EORTC QLQ-C30 y QLQ-LC13. Las puntuaciones iniciales de la tos, la disnea y el dolor fueron similares en los dos grupos de tratamiento. Erlotinib tuvo un efecto benéfico sobre los síntomas, prolongando significativamente el tiempo transcurrido hasta el deterioro de la tos (HR = 0.75), la disnea (HR = 0.72) y el dolor (HR = 0.77), frente al placebo. Esta mejoría sobre los síntomas no se debió a un aumento del uso de radioterapia paliativa ni de medicación concomitante en el grupo de Erlotinib.

La mediana de la supervivencia libre de progresión fue de 9.7 semanas en el grupo de Erlotinib (IC del 95%: 8.4-12.4 semanas) en comparación con 8.0 semanas en el grupo del placebo (IC del 95%: 7.9-8.1 semanas). La proporción de riesgo para progresión, ajustada en función de factores de estratificación y del estado HER1/EGFR, fue de 0.61 (IC del 95%: 0.51-0.73) (p<0.001). El porcentaje de supervivencia libre de progresión a los 6 meses fue del 24.5% y el 9.3% respectivamente, para los grupos de Erlotinib y de placebo. La tasa de respuesta objetiva según los criterios RECIST en el grupo de Erlotinib fue del 8.9% (IC del 95%: 6.4-12.0%). La mediana de la duración de la respuesta fue de 34.3 semanas, oscilando entre 9.7 y 57.6 semanas. Se registraron dos respuestas (0.9%, IC del 95%: 0.1-3.4) en el grupo del placebo. La proporción de pacientes que mostraron una respuesta completa, una respuesta parcial o enfermedad estable fue del 44.0% y el 27.5%, respectivamente, en los grupos de Erlotinib y del placebo (p = 0.004).

Carcinoma pancreático (Erlotinib administrado junto con gemcitabina): La eficacia y la seguridad de Erlotinib en asociación con gemcitabina como tratamiento de primera línea se evaluó en un estudio aleatorizado, doble-ciego y controlado con placebo en 569 pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado, irresecable o metastásico. Se aleatorizaron 1:1 a los pacientes para recibir Erlotinib (100 mg o 150 mg) o placebo una vez al día en una pauta continua junto con gemcitabina IV (1,000 mg/m2, ciclo 1: días 1, 8, 15, 22, 29, 36 y 43 de un ciclo de 8 semanas; ciclo 2 y ciclos siguientes: días 1, 8 y 15 de un ciclo de 4 semanas [dosis y pauta aprobadas para el carcinoma pancreático: revisar la información para prescribir de gemcitabina]). Erlotinib o el placebo se tomaron por vía oral, una vez al día, hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable. Las variables de evaluación del estudio fueron la supervivencia global, la tasa de respuesta y la SLP. También se examinó la duración de la respuesta. La variable principal de evaluación fue la supervivencia. Se aleatorizó a un total de 285 pacientes para recibir gemcitabina +Erlotinib (261 pacientes en el grupo de 100 mg y 24 pacientes en el de 150 mg) y a 284 pacientes para recibir gemcitabina + placebo (260 pacientes en el grupo de 100 mg y 24 pacientes en e de 150 mg). En el grupo de 150 mg fueron muy pocas las observaciones para extraer conclusiones.

Las características basales tanto demográficas como patológicas eran similares en los 2 grupos de tratamiento, 100 mg de Erlotinib + gemcitabina o placebo + gemcitabina, salvo en la proporción ligeramente mayor de mujeres en el grupo de Erlotinib (51%) que en el de placebo (44%). La mediana del tiempo entre el diagnóstico inicial y la aleatorización fue de aproximadamente 1.0 mes. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentaban un estado de desempeño (ED) inicial según la escala ECOG de 1, y el 17%, de 2. La mayoría de los pacientes tenían metástasis al comienzo del estudio como manifestación inicial del cáncer de páncreas (77% en el grupo de Erlotinib y 76% en el grupo del placebo).

La supervivencia se evaluó en la población por intención de tratar a partir de los datos de supervivencia durante el seguimiento, que incluían 551 defunciones. Se presentan los resultados obtenidos en el grupo con la dosis de 100 mg (504 muertes). La proporción de riesgo (hazard ratio) ajustada de fallecimiento en el grupo de Erlotinib en comparación con el grupo del placebo fue de 0.82 (IC del 95%: 0.69-0.98) (p = 0.028). El porcentaje de los pacientes vivos a los 12 meses fue del 23.8% y 19.4%, respectivamente en los grupos de erlotinib y placebo. La mediana de supervivencia global fue de 6.4 y 4 meses, respectivamente, en los grupos de erlotinib y placebo.

Tabla 4. Resultados de eficacia del estudio PA3

La mediana de SLP fue de 3.81 meses (16.5 semanas) en el grupo de erlotinib (IC del 95%: 3.58-4.93 meses), frente a 3.55 meses (15.2 semanas) en el grupo del placebo (IC del 95%: 3.29-3. 75 meses) (p = 0.006).

La mediana de duración de la respuesta fue de 23.9 semanas entre 3.71 y 56 semanas. La tasa de respuesta objetiva (respuesta completa y respuesta parcial) fue del 8.6% y 7.9% respectivamente, en los grupos de erlotinib y placebo. La proporción de pacientes con respuesta completa respuesta parcial o enfermedad estable fue del 59 y el 49.4%, respectivamente en los grupos de erlotinib y placebo (p = 0.036).

Farmacocinética:

Absorción: Erlotinib por vía oral se absorbe bien y tiene una una amplia fase de absorción las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzaron 4 horas después de la administración oral. Un estudio en voluntarios sanos normales proporcionó una estimación de la biodisponibilidad del 59%. La comida puede aumentar la exposición después de una dosis oral.

Tras la absorción, erlotinib se une en gran medida en la sangre, fijándose cerca del 95% a los componentes sanguíneos, principalmente a las proteínas plasmáticas (esto es, la albúmina y la glucoproteína ácida a1), con una fracción libre del 5% aproximadamente.

Distribución: Erlotinib tiene un volumen de distribución aparente promedio de 232 L y se distribuye en los tejidos tumorales humanos. En un estudio de 4 pacientes (3 con cáncer de pulmón de células no pequeñas [CPCNP] y 1 con cáncer de laringe) que recibieron erlotinib en dosis de 150 mg diarios por vía oral, las muestras tumorales obtenidas mediante escisión quirúrgica al día 9 de tratamiento revelaron concentraciones promedio de erlotinib en el tumor de 1.185 ng/g de tejido. Esto corresponde a un promedio global del 63% de las concentraciones plasmáticas máximas observadas en el estado estacionario. Los principales metabolitos activos estaban presentes en el tumor en concentraciones promedio de 160 ng/g de tejido, lo que corresponde a un promedio global del 113% de las concentraciones plasmáticas máximas observadas en el estado estacionario.

Los estudios de distribución tisular utilizando un escaneo de cuerpo entero tras la administración oral de Erlotinib marcado con [14C] en ratones atímicos con xenoinjertos de tumor HN5 han demostrado una distribución rápida y amplia, con concentraciones máximas del fármaco radiomarcado (aproximadamente el 73% de los valores en plasmas) observadas al cabo de 1 hora.

Metabolismo: En el ser humano, erlotinib es metabolizado por las enzimas hepáticas del sistema citocromo P450, principalmente por CYP3A4 y en menor grado por CYP1A2 Es posible que la metabolización extra hepática por CYP3A4 en el intestino, CYP1A1 en los pulmones y CYP1B1 en el tejido tumoral contribuya también a la depuración metabólica de erlotinib. Los estudios in vitro indican que aproximadamente el 80-95% del metabolismo de erlotinib corresponde a la enzima CYP3A4. Se han identificado tres vías metabólicas principales: 1) O-desmetilación de una cadena lateral o de ambas, seguida de la oxidación de los ácidos carboxílicos; 2) oxidación de la porción acetilénica seguida de la hidrólisis del ácido aril-carboxílico; y 3) hidroxilación aromática de la porción fenilacetilénica. Los metabolitos principales de erlotinib que se produjeron por O-desmetilación de alguna cadena lateral tienen una potencia comparable a la de erlotinib en los ensayos preclínicos in vitro y en los modelos tumorales in vivo. Están presentes en plasma en concentraciones que son < 10% de la concentración de erlotinib y muestran una farmacocinética similar a éste.

Eliminación: Los metabolitos y cantidades mínimas de erlotinib se excretan predominantemente por las heces (> 90%), eliminándose por el riñón sólo una pequeña cantidad de la dosis oral.

Depuración: Un análisis farmacocinético de poblaciones en 591 pacientes que recibieron erlotinib en monoterapia reveló una depuración aparente promedio de 4.47 L/hora con una mediana de vida media de 36.2 horas. Por tanto, es previsible que el tiempo transcurrido hasta alcanzar concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio sea de 7-8 días aproximadamente. No se observaron relaciones significativas entre la depuración aparente prevista y la edad, el peso, el sexo y la raza de los pacientes.

Los factores del paciente que se correlacionan con la farmacocinética de erlotinib son la bilirrubina total en suero, las concentraciones de glucoproteína ácida α1 y el tabaquismo vigente. El aumento de las concentraciones séricas de la bilirrubina total y las concentraciones de glucoproteína ácida α1 se asociaron a una menor tasa de depuración de erlotinib. Los fumadores presentaron una tasa mayor de depuración de erlotinib (v. Interacciones medicamentosas y de otro genero).

Se realizó un segundo análisis de farmacocinética poblacional en el que se incluyeron los datos de erlotinib correspondientes a 204 pacientes con cáncer de páncreas tratados con erlotinib + gemcitabina. En este análisis se demostró que las covariables que afectaban la depuración de erlotinib en los pacientes del estudio de cáncer de páncreas eran muy similares a las observadas en el análisis de farmacocinética previo de la monoterapia. No se identificó ningún nuevo efecto de covariables. La coadministración de gemcitabina no tuvo ningún efecto en la depuración plasmática de erlotinib.

Exposición: Tras una dosis oral de 150 mg de erlotinib, en el estado estacionario, la mediana del tiempo transcurrido hasta alcanzar la concentración plasmática máxima en aproximadamente de 4.0 horas, alcanzándose una mediana de las concentraciones plasmáticas máximas de 1.995 ng/mL.

Antes de administrar la siguiente dosis a las 24 horas, la mediana de las concentraciones plasmáticas mínimas es de 1,238 ng/mL. La mediana del área bajo la curva (ABC) durante el intervalo entre dosis en estado de equilibrio es de 41,300 μg• h/mL.

Farmacocinética en poblaciones especiales: No se han realizado estudios específicos en niños ni en ancianos.

Insuficiencia hepática: Erlotinib se elimina principalmente por el hígado. La exposición a erlotinib fue similar en pacientes con deterioro moderado de la función hepática (puntuación Child-Pugh 7-9) comparada con la exposición de pacientes con función hepática adecuada, incluyendo pacientes con cáncer de hígado primario o metástasis hepática (v. Precauciones generales).

Insuficiencia renal: Erlotinib y sus metabolitos no se excretan en grado significativo por los riñones (< 9% de una dosis única se excreta con la orina). No se han llevado a cabo estudios clínicos en pacientes con función renal disminuida.

Fumadores: Un estudio de farmacocinética en sujetos sanos no fumadores y fumadores de cigarrillos actualmente, ha puesto de manifiesto que fumar cigarrillos eleva la depuración de erlotinib y reduce la exposición al mismo. El ABCo-infinito en fumadores fue de 1/3 en comparación a la ex/nunca fumadores (n = 16 en cada uno de los brazos de fumadores y ex/nunca fumadores) Esta reducción en la exposición en los fumadores activos se debe presumiblemente a la inducción de CYP1A1 en pulmón y CYP1A2 en el hígado.

En la Fase III del estudio clínico fundamental de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), los fumadores actuales alcanzaron un estado constante de erlotinib a una concentración plasmática de 0.65 μg/mL (n = 16) el cual fue, aproximadamente, dos veces menor que el de los ex-fumadores o los pacientes que nunca habían fumado (1.28 μg/mL, n = 108). Este efecto se acompañó de un incremento del 24% en la depuración plasmática aparente de erlotinib.

En la Fase I del estudio de escalamiento de dosis en pacientes con CPCNP en pacientes que eran fumadores, los análisis farmacocinéticos en el estado estacionario indicaron un incremento proporcional a la dosis en la exposición a erlotinib cuando la dosis de Erlotinib se incrementó de 150 mg a la dosis máxima tolerada de 300 mg. El estado estacionario de concentraciones en plasma a dosis de 300 mg en fumadores actuales en este estudio fue de 1.22 μg/ml (n = 17) (v. Instrucciones especiales de dosificación e Interacciones medicamentosas y de otro género).

CONTRAINDICACIONES:

Está contraindicado en pacientes con fuerte hipersensibilidad a Erlotinib, embarazo, lactancia, menores de 18 años.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

No existen estudios adecuados o bien controlados en mujeres embarazadas tratadas con erlotinib. Los estudios en animales han demostrado cierta toxicidad en la reproducción (Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad). No se conocen los posibles riesgos para el ser humano. Se debe advertir a las mujeres con capacidad de procrear que eviten el embarazo mientras se hallen en tratamiento con erlotinib. Se deben utilizar métodos anticonceptivos adecuados durante el tratamiento y al menos las dos semanas siguientes a su conclusión. Sólo se mantendrá el tratamiento en mujeres embarazadas si el beneficio esperado para la madre supera los riesgos para el feto.

Mujeres lactantes: No se sabe si erlotinib se excreta con la leche materna. Dada la posibilidad de perjudicar al lactante, se debe advertir a las mujeres que no amamanten a sus hijos mientras reciben erlotinib.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Experiencia adquirida en los estudios clínicos: La evaluación de seguridad de erlotinib se basa en la información de más de 1200 pacientes tratados con al menos una dosis de 150 mg de erlotinib como monoterapia y más de 300 pacientes, quienes recibieron 100 mg o 150 mg de erlotinib en combinación con gemcitabina.

La incidencia de las reacciones adversas al medicamento (RAMs) reportadas para erlotinib como monoterapia o en combinación con quimioterapia se resumen en las siguientes tablas y están hechas con base en la información de los estudios clínicos. Las RAMs listadas fueron aquellas reportadas en al menos 10% de los pacientes (del grupo de erlotinib) y que ocurrieron más frecuentemente (≥ 3%) en pacientes tratados con erlotinib que en el brazo comparador.

Erlotinib en monoterapia: Las RAMs de la tabla 5 se basan en la información de un estudio aleatorizado y a doble-ciego (BR.21) realizado en 731 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado o metastásico tras el fracaso de al menos una línea de quimioterapia previa que fueron aleatorizados en la proporción 2:1 al tratamiento con erlotinib (150 mg) o a un grupo con placebo.

El fármaco en estudio se administró diariamente por vía oral hasta la progresión de la enfermedad o hasta que se produjera una toxicidad inaceptable.

Las RAMs más frecuentes fueron erupciones cutáneas (rash) y diarrea (en cualquier grado, 75% y 54% respectivamente). En la mayoría de los pacientes, la intensidad fue de grado 1 ó 2 y se pudieron tratar sin intervención. El rash y la diarrea de grado 3 ó 4 se produjeron en el 9% y el 6% respectivamente, de los pacientes tratados con erlotinib; cada uno de estos acontecimientos conllevó al abandono del estudio en 1% de los pacientes. Hubo que reducir la dosis por rash o diarrea en el 6% y el 1% de los pacientes, respectivamente. En el estudio BR.21, la mediana del tiempo transcurrido hasta el inicio del rash fue de 8 días y hasta el comienzo de la diarrea de 12 días.

Tabla 5. RAMs que se produjeron con mayor frecuencia (≥ 3%) en el grupo de erlotinib que en el grupo del placebo

y en ≥ 10% de los pacientes del grupo de erlotinib en el estudio BR.21

* Las infecciones graves, con o sin neutropenia, fueron neumonía, sepsis y celulitis.

+ NCI CTC = National Cancer lnstitute Common Toxicity Criteria, por sus siglas en inglés.

++ MedDRA= Medical Dictionary for Regulatory Activities, por sus siglas en inglés.

En otro estudio de fase III, aleatorizado y a doble-ciego (BO18192) realizado en 889 pacientes con CPCNP avanzado, recurrente o metastásico, no se identificaron nuevos indicadores de seguridad tras la quimioterapia de primera línea a base de platino.

Las RAMs que se observaron más frecuentemente en pacientes tratados con erlotinib en el estudio BO18192 fueron rash, diarrea (en cualquier grado, en 49% y 20%, respectivamente) en la mayoría de los pacientes la intensidad fue de grado 1 ó 2 y manejable sin intervención. El rash y la diarrea de grado 3 ocurrieron respectivamente en 6% y 2% de los pacientes. No se observó rash ni diarrea de grado 4.

El rash y la diarrea produjeron la suspensión del tratamiento con erlotinib en 1% y menos de 1% de los pacientes, respectivamente. Las modificaciones a la dosis (interrupciones o reducciones) a causa del rash o diarrea fueron requeridas en 8.3% y 3% de los pacientes, respectivamente.

En un estudio abierto, aleatorizado fase III, ML20650 conducido en 154 pacientes, la seguridad de erlotinib fue evaluada en 75 pacientes con CPCNP con mutación activa del EGFR; no se observaron señales de seguridad nuevas en estos pacientes.

Las RAMs más frecuentemente observadas en pacientes tratados con erlotinib en el estudio ML 20650 fueron rash y diarrea (cualquier grado 80% y 57%, respectivamente), muchos de ellos fueron grado ½ en severidad y manejables sin intervención. El rash y diarrea, de grado 3, ocurrieron en 9% y 4% de los pacientes, respectivamente No se observó rash ni diarrea de grado 4. En los dos casos, el rash y la diarrea resultaron en la discontinuación de erlotinib en 1% de los pacientes. Se requirió modificar la dosis (interrupción o reducción) para rash y diarrea en 11% y 7% de los pacientes, respectivamente.

Erlotinib en combinación con quimioterapia: Las RAMs listadas en la tabla 5 se basan en la información del brazo de erlotinib de un estudio clínico controlado (PA.3), realizado en 259 pacientes con cáncer pancreático quienes recibieron 100 mg de erlotinib más gemcitabina en comparación con 256 pacientes en el brazo del placebo más gemcitabina.

Las RAMs más frecuentes en el estudio PA.3 en pacientes con cáncer de páncreas tratados con erlotinib (100 mg) y gemcitabina fueron fatiga, rash (erupción cutánea) y diarrea. En el grupo de erlotinib y gemcitabina, se notificaron erupción y diarrea de grado 3 a 4 en el 5% de los pacientes. La mediana de la duración hasta el comienzo del rash y la diarrea fue de 10 y 15 días respectivamente. A causa del rash y la diarrea se redujo la dosis en el 2% de los pacientes y se suspendió la administración en hasta el 1% de los pacientes tratados con erlotinib y gemcitabina.

En el cohorte (23 pacientes) del grupo con erlotinib (150 mg) y gemcitabina hubo una tasa mayor de ciertas reacciones adversas específicas de clase, incluido el rash que requirieron con mayor frecuencia una reducción de la dosis o la suspensión de la medicación.

Tabla 6. RAMs que ocurrieron ≥ 10% y con una frecuencia mayor (≥ 3%) en los pacientes tratados

con eriotinib (100 mg) más gemcitabina que en el grupo de placebo más gemcitabina en el estudio PA.3

* Las infecciones graves, con o sin neutropenia, fueron neumonía, sepsis y celulitis.

+ NCI CTC = National Cancer lnstitute Common Toxicity Criteria, por sus siglas en inglés.

++ MedDRA= Medical Dictionary for Regulatory Activities, por sus siglas en inglés.

Información adicional de las RAMs con interés especial: Las RAMs señaladas a continuación se observaron en los pacientes tratados con 150 mg de erlotinib como monoterapia o con 100 mg o 150 mg en combinación con gemcitabina.

Se utilizaron los siguientes términos para clasificar los efectos indeseables según la frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), infrecuentes (≥ 1/1,000, < 1/100, raros (≥ 1/10,000, < 1/1,000); muy raros (< 1/10,000), incluidos los informes aislados.

En las tablas 4 y 5 se presentaron las RAMs más comunes. A continuación se resumen otras RAMs.

Trastornos gastrointestinales: Se han reportado perforaciones gastrointestinales en forma poco frecuente (en menos del 1% de los pacientes) en tratamiento con erlotinib, en algunos casos con desenlace fatal (Precauciones generales).

Casos de hemorragia gastrointestinal se han reportado frecuentemente (algunos con desenlace fatal), algunos asociados con la administración simultánea de warfarina (Interacciones medicamentosas y de otro género) y otros con la administración de AINEs.

Trastornos hepatobiliares: En los ensayos clínicos de erlotinib han sido frecuentes las anomalías en las pruebas de función hepática (incluido el aumento de ALT, AST y bilirrubina). En el estudio PA.3, fueron muy frecuentes. En la mayoría de los casos, fueron de intensidad leve o moderada, de naturaleza transitoria o asociadas a metástasis hepáticas. Durante el uso de erlotinib se han reportado casos raros de insuficiencia hepática (incluyendo fallecimientos). Los factores asociados o predisponentes incluyen enfermedad hepática pre-existente o medicación hepatotóxica concomitante (Precauciones generales).

Trastornos oculares: Se han registrado muy raramente ulceraciones o perforaciones en la córnea (Precauciones generales) y también se ha reportado comúnmente conjuntivitis en pacientes que reciben erlotinib.

Se ha registrado crecimiento anormal de las pestañas, incluyendo crecimiento de las pestañas hacia adentro (triquiasis), crecimiento excesivo y engrosamiento de las pestañas (Precauciones generales).

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Han sido infrecuentes los casos de episodios similares a la EPI (incluidos los mortales) en pacientes que recibían erlotinib como tratamiento del CPCNP y otros tumores sólidos avanzados (Precauciones generales).

Se han notificado frecuentemente casos de epistaxis en los estudios tanto de CPCNP como de carcinoma pancreático.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Muy comúnmente se ha notificado rash en pacientes que reciben erlotinib y en general, se manifiesta como un rash papulopostular o eritematoso leve o moderado, que puede ocurrir o empeorar en áreas expuestas al sol. Se debe recomendar el uso de protector solar y ropa protectora a los pacientes quienes se expongan al sol. El acné, la dermatitis acneiforme y la foliculitis se han observado frecuentemente, la mayoría de estos eventos fueron de intensidad leve o moderada y no grave. Se reportaron frecuentemente fisuras en la piel, la mayoría no severas, en muchos de los casos estuvieron asociadas con rash y piel seca. Algunas otras reacciones moderadas de la piel como la hiperpigmentación se han reportado infrecuentemente (en menos de 1% de los pacientes).

Se ha reportado la formación de vesículas, ampollas y condiciones exfoliativas de la piel. También se han notificado casos que sugieren el síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica, los que en algunos casos fueron fatales (Precauciones generales).

En estudios clínicos se han reportado cambios en cabellos y uñas, en su mayoría no senos, p. ej. se reportó paroniquia como común; se han reportado hirsutismo, cambios en pestañas y cejas y uñas frágiles o sueltas, como poco comunes.

Se han notificado casos de uveítis en la vigilancia posterior a la comercialización.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

Carcinogenicidad: En estudios preclínicos no se observó un potencial carcinogénico. Erlotinib no fue genotóxico ni clastogénico en estudios de toxicidad genética. Los estudios de carcinogenicidad conducidos a dos años con erlotinib en ratas y ratones a exposiciones que exceden la exposición terapéutica humana fueron negativos.

Mutagenicidad: Erlotinib fue negativo en la batería estándar de ensayos de genotoxicidad.

Bloqueo de la fertilidad: No se observó bloqueo de la fertilidad en estudios con ratas macho y hembra en dosis cercanas a los niveles de dosis máxima tolerada (DMT).

Teratogenicidad: Los datos toxicológicos reproductivos en ratas y conejos indican que posterior a la exposición a erlotinib a dosis cercanas a la DMT y/o dosis que fueron maternalmente tóxicas, ocurrió embriotoxicidad, pero no hubo evidencia de teratogenicidad o desararollo teratogénico o anormal pre- o post-natal. La toxicidad materna tanto en ratas y conejos en estos estudios ocurrió a niveles plasmáticos de exposición similares a aquellos en humanos posterior a una dosis de 150 mg de erlotinib.

Otros: Los efectos de la administración a largo plazo observados al menos en una especie animal o estudio incluyeron los efectos sobre la córnea (atrofia y ulceración), la piel (degeneración e inflamación folicular, enrojecimiento y alopecia), los ovarios (atrofia), el hígado (necrosis hepática), los riñones (necrosis papilar renal y dilatación tubular) y el tubo digestivo (retraso del vaciamiento gástrico y diarrea). Las cuentas de glóbulos rojos, hematocrito y hemoglobina disminuyeron, y los reticulocitos aumentaron. Se registró aumento de los leucocitos, principalmente los neutrófilos. Se produjeron aumentos en las concentraciones de alanina-aminotransferasa (ALT), aspartato-aminotransferasa (AST) y bilirrubina.

Los estudios in vitro de erlotinib mostraron la inhibición de los canales hERG con concentraciones al menos 20 veces mayores que la concentración de fármaco libre en el ser humano con dosis terapéuticas. Los estudios en perros no evidenciaron una prolongación del segmento QT. En una revisión sistemática centralizada de los datos electrocardiográficos de 152 individuos de siete estudios con voluntarios sanos, no se hallaron signos de prolongación del segmento QT, como tampoco se han encontrado en los estudios clínicos signos de arritmias, asociados a la prolongación del segmento QT.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

En el ser humano, erlotinib es metabolizado en el hígado por los citocromos hepáticos, principalmente CYP3A4 y en menor grado CYP1A2, y por la isoforma pulmonar CYP1A1. Pueden producirse interacciones con fármacos inhibidores o inductores de estas enzimas o que sean metabolizados por ellas.

Los inhibidores potentes de la actividad de CYP3A4 reduce el metabolismo de erlotinib y aumentan su concentración plasmática. La inhibición del metabolismo de CYP3A4 por ketoconazol (200 mg p.o. 2 veces/día durante 5 días) produjo un aumento de la exposición a erlotinib (86% en la mediana de la exposición a erlotinib [ABC]) y un aumento del 69% de la concentración máxima (Cmáx.) en comparación con erlotinib solo. Cuando se co-administró erlotinib con ciprofloxacino, un inhibidor de ambos CYP3A4 y CYP1A2, la exposición a erlotinib (ABC) y la Cmáx se incrementaron 39% y 17% respectivamente. Por tanto, la administración de erlotinib junto con inhibidores potentes de CYP3A4 o CYP3A4/CYP1A2 combinados exige precaución. En estas situaciones se debe reducir la dosis de erlotinib si se observan signos de toxicidad.

Los inductores potentes de la actividad de CYP3A4 aumentan el metabolismo de erlotinib y disminuyen significativamente su concentración plasmática. La inducción del metabolismo de CYP3A4 por la rifampicina (600 mg/día p.o. durante 7 días) produjo una reducción del 69% en la mediana del ABC de erlotinib posterior a una dosis de 150 mg de erlotinib, en comparación con la monoterapia con erlotinib.

El pre-tratamiento y co-administración de rifampicina con una dosis única de 450 mg de erlotinib dio lugar a una exposición media de erlotinib (ABC) de 57.5% de la dosis única de 150 mg de erlotinib en ausencia de tratamiento con rifampicina. Cuando sea posible, se deben considerar tratamientos alternos que no tengan una potente actividad inductora de CYP3A4. Para aquellos pacientes que requieran tratamiento con erlotinib de forma concomitante a un inductor potente de CYP3A4, tal como la rifampicina, se debe considerar un incremento en la dosis a 300 mg siempre y cuando se monitoree cuidadosamente su seguridad, y si es bien tolerado por más de 2 semanas; se debe considerar un incremento posterior hasta 450 mg con vigilancia estrecha de seguridad. Dosis mayores no se han estudiado bajo este escenario.

El pre-tratamiento o la ce-administración de erlotinib no alteraron la depuración de los sustratos prototípicos de CYP3A4, midazolam y eritromicina. Por ello, es improbable que haya una interacción significativa con otros sustratos de CYP3A4. La disponibilidad oral de midazolam parece decrecer hasta en 24% lo cual no estuvo atribuido a los efectos de la actividad de CYP3A4.

La solubilidad de erlotinib es dependiente del pH. La solubilidad de erlotinib disminuye cuando el pH aumenta. Los medicamentos que modifican el pH del tracto gastrointestinal superior pueden alterar la solubilidad de erlotinib y, por lo tanto, su biodisponibilidad. La co-administración de erlotinib con omeprazol, un inhibidor de la bomba de protones disminuyó la exposición de erlotinib (ABC) y la (Cmáx.) en 46% y 61% respectivamente. No hubo cambios en la vida media o Tmáx. La administración concomitante de erlotinib con ranitidina a dosis de 300 mg, un antagonista del receptor H2 dio lugar a un decremento de la exposición de erlotinib (ABC) y Cmáx., en un 33% y un 54%, respectivamente. La administración concomitante con medicamentos que reducen la producción de secreción ácida gástrica debe ser evitado en el paciente manejado con erlotinib. Es posible que el incrementar la dosis de erlotinib cuando se co-administre con estos agentes no compense la concentración por esta pérdida de exposición. Sin embargo, si la administración de erlotinib se realiza 2 h antes o 10 h después de la administración de ranitidina a 150 mg cada 12 h, la exposición a erlotinib decrece únicamente en un 15% y la Cmáx., en un 17%. Si los pacientes requieren ser manejados con un antagonista H2, entonces se debe considerar este esquema de manejo, erlotinib debe ser tomado 2 h antes o 10 h después de la ingesta de antagonistas H2.

La interacción con anticoagulantes derivados de la cumarina, incluyendo warfarina, tienden a incrementar el índice internacional normalizado (INR) y eventos hemorrágicos, los cuales fueron fatales en algunos casos. Se deben realizar controles periódicos de los pacientes que reciben anticoagulantes derivados cumarínicos para detectar cambios en el tiempo de protrombina o el INR.

La combinación de erlotinib y una estatina puede incrementar el potencial de una miopatía inducida por estatina, incluyendo rabdomiólisis, la cual se ha observado muy rara vez.

Se debe advertir a los fumadores que deben dejar de fumar ya que se sabe que fumar un cigarro induce CYP1A1 y CYP1A2, lo que disminuye la exposición a erlotinib en 50-60% (v. Dosis y vía de administración y Farmacocinética en poblaciones especiales).

En un estudio de fase lb, no se detectó ningún efecto significativo de gemcitabina en la farmacocinética de erlotinib, ni viceversa, de erlotinib en la farmacocinética de gemcitabina.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Los efectos de la administración a largo plazo observados al menos en una especie animal o estudio incluyeron disminución de los parámetros eritrocitarios y aumento de los leucocitos, principalmente los neutrófilos. Se produjeron aumentos relacionados con el tratamiento de las concentraciones de alanina-aminotransferasa (ALT), aspartato-aminotransferasa (AST) y bilirrubina.

Los estudios en perros no evidenciaron una prolongación de segmento QT. En una revisión sistemática centralizada de los datos electrocardiográficos de 152 individuosde siete estudios con voluntarios sanos, no se hallaron signos de prolongación del segmento QT, como tampoco se han encontrado en los estudios clínicos signos de arritmias, asociados a la prolongación del segmento QT.

Post-comercialización:

Trastornos de la piel y tejido subcutáneo: Cambios en el cabello y las uñas, principalmente no serios, se reportaron como poco comunes durante la vigilancia post-comercialización, por ej.: hirsutismo, cambios en pestañas/cejas, paroniquia y uñas débiles y quebradizas.

Se han notificado casos de uveítis en la vigilancia posterior a la comercialización.

PRECAUCIONES GENERALES:

Enfermedad pulmonar intersticial: En raras ocasiones se han registrado casos de enfermedad pulmonar intersticial (EPI), algunos mortales, en pacientes que recibían erlotinib para el tratamiento del CPCNP, de cáncer de páncreas u otros tumores sólidos avanzados. En el estudio fundamental BR.21 en CPCNP, la incidencia de episodios graves similares a la EPI fue del 0.8% tanto en el grupo del placebo como el grupo de erlotinib. En el estudio sobre cáncer de páncreas en asociación con gemcitabina, la incidencia de episodios de alteraciones similares a la EPI fue del 2.5% en el grupo de erlotinib y gemcitabina, frente al 0.4% en el grupo con placebo y gemcitabina. La incidencia global en los pacientes tratados con erlotinib en todos los estudios (incluidos todos los estudios no controlados y los estudios con quimioterapia concomitante) es de aproximadamente el 0.6%. Algunos ejemplos de los diagnósticos registrados en pacientes en los que se sospechaba episodios de alteraciones similares a la EPI fueron: neumonitis, neumonitis por radiación, neumonitis por hipersensibilidad, neumonía intersticial, enfermedad plmonar intersticial, bronquiolitis obliterante, fibrosis pulmonar, síndrome de distrés respiratorio agudo, infiltración pulmonar y alveolitis.

El comienzo de estos episodios de alteraciones similares a la EPI osciló entre algunos días y varios meses después de comenzado el tratamiento con erlotinib. La mayoría de los casos se asociaron a factores de confusión o factores contribuyentes, como quimioterapia concomitante o previa, radioterapia previa, neumopatía parenquimatosa preexistente, neumopatía metastásica o infecciones pulmonares. En pacientes que desarrollen de forma aguda síntomas pulmonares inexplicables, nuevos o progresivos, como disnea, tos y fiebre, se debe interrumpir el tratamiento con erlotinib hasta la evaluación diagnóstica. Si se diagnostica una EPI, se suspenderá la administración de erlotinib y se iniciará el tratamiento apropiado en función de las necesidades (v. Reacciones secundarias y adversas).

Diarrea, deshidratación, desequilibrio electrolítico e insuficiencia renal: Se ha producido diarrea en pacientes tratados con erlotinib, los casos moderados o graves de diarrea deben tratarse con loperamida.

En ocasiones puede ser necesario reducir la dosis. En caso de diarrea grave o persistente, náusea, anorexia o vómito asociados a deshidratación, se interrumpirá el tratamiento con erlotinib y se tomarán las medidas adecuadas para tratar la deshidratación (v. Reacciones secundarias y adversas).

En raras ocasiones se han notificado hipocalemia e insuficiencia renal (ocasionalmente mortal). Algunos reportes de insuficiencia renal fueron secundarios a deshidratación grave debido a diarrea, vómito y/o anorexia, mientras que otros fueron debidos a causas no relacionadas, sobre todo en pacientes que recibían quimioterapia al mismo tiempo. En los casos más graves o persistentes de diarrea, o conducentes a la deshidratación, particularmente en presencia de factores de riesgo agravantes (medicación concomitante, síntomas de enfermedad u otras condiciones predisponentes, la edad avanzada inclusive), se suspenderá la administración de erlotinib y se tomarán las medidas apropiadas para la rehidratación intensa de los pacientes por vía intravenosa. Además, deberán vigilarse la función renal y los electrólitos séricos, incluyendo el potasio en pacientes con riesgo de deshidratación.

Hepatitis, insuficencia hepática: Durante el uso de erlotinib se han reportado casos raros de insuficiencia hepática (incluyendo fallecimientos). Los factores asociados o predisponentes incluyen enfermedad hepática pre-existente o medicación hepatotóxica concomitante. Por lo tanto, en estos pacientes, se deben considerar pruebas de funcionamiento hepático, periodicamente se debe interrumpir la administración de erlotinib si los cambios en la función hepática son graves (v. Reacciones secundarias y adversas).

Insuficiencia hepática: La exposición a erlotinib fue similar en pacientes con deterioro moderado en la función hepática (puntuación Child-Pugh 7-9) comparada con la exposición de pacientes, con función hepática adecuada, incluyendo pacientes con cáncer de hígado primario o metastasis hepáticas. No se han estudiado la seguridad ni la eficacia en pacientes con insuficiencia hepática.

Perforación gastrointestinal: Los pacientes que reciben erlotinib tienen un riesgo elevado de desarrollar perforación gastrointestinal, la cual se observó raras veces (incluyendo algunos casos con desenlace fatal).

Los pacientes que recibieron concomitantemente agentes anti-angiogénicos, corticosteroides, AINEs, y/o quimioterapia a base de taxanos o quienes tengan historia previa de ulceración péptica o enfermedad diverticular, tienen un riesgo elevado. erlotinib debe ser descontinuado permanentemente en pacientes que desarrollen perforación gastrointestinal (v. Reacciones secundarias y adversas).

Vesículas y trastornos exfoliativos de la piel: Se han reportado vesículas, formación de flictenas y condiciones exfoliativas de la piel, incluyendo casos muy raros que sugieren el Síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica, que en algunos casos resultaron ser fatales (v. Reacciones secundarias y adversas). El tratamiento con erlotinib debe ser interrumpido o descontinuadosi el paciente desarrolla condiciones serias de formación de vesículas, ampollas o exfoliación.

Trastornos oculares: Durante el uso de erlotinib se han reportado casos muy raros de úlcera o perforación ocular. También se han observado algunos otros trastornos oculares con el tratamiento con erlotinib, que incluyen: crecimiento anormal de las pestañas, queratoconjuntivitis sicca o queratitis, los cuales también son factores de riesgo para la perforación/ulceración de la córnea (v. Reacciones secundarias y adversas).

Interacciones: Erlotinib tiene un potencial de interacciones medicamentosas clínicamente significativas (véase Interacciones medicamentosas y de otro género).

Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas; ahora bien, erlotinib no se ha asociado a alteraciones de la capacidad mental.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Dosis estándar:

Cáncer pulmonar de células no pequeñas: La prueba de la mutación del receptor del factor de crecimiento epidérmico debe realizarse previo a iniciar la terapia de tratamiento con erlotinib en pacientes sin tratamiento previo de quimioterapia, con CPCNP avanzado o metastásico.

La dosis diaria recomendada de erlotinib es de 150 mg, administrados al menos una hora antes o dos horas después de una comida.

Carcinoma pancreático: La dosis diaria recomendada de erlotinib es de 100 mg, tomados al menos una hora antes o dos horas después de la comida, en asociación con gemcitabina (revisar el instructivo de gemcitabina en la indicación carcinoma pancreático).

Instrucciones especiales de dosificación: El uso concomitante de sustratos y moduladores de CYP3A4 puede requerir el ajuste de la dosis (Interacciones medicamentosas y de otro género).

Cuando sea necesario el ajuste de la dosis, se recomienda reducirla en fracciones de 50 mg (Precauciones generales e Interacciones medicamentosas y de otro género).

Insuficiencia hepática: El erlotinib se elimina por metabolismo hepático y excreción biliar. Aunque la exposición a erlotinib fue similar en pacientes con deterioro moderado de la función hepática (puntuación Child-Pugh 7-9) comparada con la exposición en pacientes con función hepática adecuada, se debe proceder con cuidado cuando se administre erlotinib a pacientes con insuficiencia hepática. Si se presentan reacciones adversas severas se debe considerar la reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento con erlotinib. No se han estudiado la seguridad ni la eficacia en pacientes con insuficiencia hepática (Precauciones generales y Farmacocinética en poblaciones especiales).

Insuficiencia renal: No se han estudiado la seguridad ni la eficacia de erlotinib en pacientes con insuficiencia renal (Farmacocinética en poblaciones especiales).

Niños: No se han estudiado la seguridad ni la eficacia de erlotinib en pacientes menores de 18 años.

Fumadores: Se ha demostrado que fumar un cigarro reduce la exposición a erlotinib en 50-60%. La dosis máxima tolerada de erlotinib en pacientes con CPCNP que fuman activamente fue de 300 mg. No se han establecido la eficacia ni la seguridad a largo plazo de una dosis más alta que la dosis de inicio recomendada en pacientes que continúan fumando (v. lnteracciones medicamentosas y de otro género y Farmacocinética en poblaciones especiales).

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Se han tolerado dosis orales únicas de erlotinib de hasta 1,000 mg en sujetos sanos y hasta 1,600 mg administrado como una dosis única semanal en pacientes con cáncer. La administración repetida dos veces al día de dosis de 200 mg en sujetos sanos se toleró mal tras sólo unos días de administración. Según los datos de estos estudios, se pueden producir acontecimientos adversos graves, como diarrea, erupciones cutáneas y posiblemente elevación de las transaminasas hepáticas, con dosis superiores a 150 mg. Si se sospecha una sobredosis, se debe interrumpir la administración de erlotinib e instaurar un tratamiento sintomático.

PRESENTACIONES:

Caja con 30 tabletas con 25 mg, 100 mg o 150 mg de Erlotinib.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consérvese la caja o el frasco bien cerrados a no más de 25ºC.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. Léase instructivo anexo. Protéjase de la luz y humedad. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use en el embarazo, la lactancia ni en menores de 18 años. Se recomienda el uso de métodos anticonceptivos eficaces en mujeres en edad fértil o que puedan embarazarse durante su tratamiento. Este medicamento deberá ser administrado únicamente por médicos especialistas en oncología y con experiencia en quimioterapia antineoplásica.

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