FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

La ampolleta contiene:

Cisatracurio 10 mg

Excipiente, c.s. 5 ml.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Cisatracurio es un bloqueador neuromuscular no despolarizante, de duración intermedia para administración I.V. Se utiliza en anestesia general como adyuvante para la intubación y la relajación muscular, en todo tipo de procedimientos quirúrgicos, incluyendo cirugía cardiaca.

También se utiliza en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) como coadyuvante de la ventilación mecánica, invariablemente asociado a sedantes y/o anestésicos generales.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacodinamia: Cisatracurio es un relajante de bencilisoquinolio, de duración intermedia y no despolarizante, del músculo esquelético. Los estudios clínicos realizados en humanos indican que no se relaciona con la liberación de histamina dependiente de la dosis, aun a dosis de hasta 8 x ED95 e incluyéndola.

El cisatracurio se fija a los receptores colinérgicos en la placa terminal motora, para antagonizar la acción de la acetilcolina, dando como resultado un bloqueo competitivo de la transmisión neuromuscular. Esta acción puede revertirse fácilmente con agentes anticolinesterasa, como la neostigmina o edrofonio.

Se estima que la ED95 (dosis requerida para producir una inhibición de 95% de la respuesta de contracción del músculo aductor del pulgar a la estimulación del nervio cubital) de cisatracurio es de 0.05 mg/kg de peso corporal, durante la inducción de anestesia con opioides (tiopentona/fentanilo/midazolam).

La ED95 de cisatracurio en niños, durante la inducción de anestesia con halotano, es de 0.04 mg/kg.

Farmacocinética: La farmacocinética no-compartimental de cisatracurio no depende de la dosis en el intervalo estudiado (0.1 a 0.2 mg/kg, es decir, 2 a 4 x ED95).

El modelo farmacocinético poblacional confirma y exitende estos hallazgos a una dosis hasta de 0.4 mg/kg (8 x ED95).

Distribución: Después de la administración de dosis de 0.1 y 0.2 mg/kg de cisatracurio, a pacientes adultos sanos sometidos a cirugía, el volumen de distribución en estado estacionario es de 121 a 161 ml/kg.

Metabolismo: Cisatracurio experimenta una degradación en el cuerpo, a temperatura y pH fisiológicos, mediante la eliminación de Hofmann (un proceso químico) y se transforma en laudanosina y el metabolito de acrilato monocuaternario. El acrilato monocuaternario experimenta una hidrólisis, mediante estearasas plasmáticas inespecíficas, y se transforma en el metabolito de alcohol monocuaternario.

Estos metabolitos carecen de actividad bloqueadora neuromuscular.

Eliminación: Gran parte de la eliminación de cisatracurio no depende de los órganos, pero el hígado y riñones son las vías principales de depuración de sus metabolitos.

Inyección intravenosa en bolo: En la siguiente tabla se resumen los parámetros farmacocinéticos, posteriores a la administración de dosis de 0.1 y 0.2 mg/kg de cisatracurio, en pacientes adultos sanos sometidos a cirugía.

Infusión intravenosa: La farmacocinética del cisatracurio, posterior a una infusión es similar a la observada con la inyección en un solo bolo. Se estudió la farmacocinética en pacientes adultos sanos, sometidos a cirugía, que recibieron una dosis inicial en bolo de 0.1 mg/kg de cisatracurio, seguida por una infusión de mantenimiento de cisatracurio con el fin de mantener una inhibición T1 de 89 a 99%.

La depuración media de cisatracurio fue de 6.9 ml/kg/min y la vida media de eliminación fue de 28 minutos. El perfil de recuperación, posterior a la infusión de cisatracurio, no depende de la duración de la infusión y es similar al de las inyecciones en un solo bolo.

Grupo de pacientes especiales:

Pacientes de edad avanzada: No hay diferencias clínicamente importantes en la farmacocinética del cisatracurio, en pacientes de edad avanzada y adultos jóvenes. En un estudio comparativo no hubo efectos sobre la depuración plasmática que se relacionaran con la edad. Las diferencias secundarias en el volumen de distribución (+17%) y la vida media (+4 min) no afectaron el perfil de recuperación (véase Dosis y vía de administración).

Pacientes con insuficiencia renal: No existen diferencias clínicamente importantes en la farmacocinética del cisatracurio, en pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal y en pacientes adultos sanos. En un estudio comparativo, no hubo diferencias estadísticamente significativas, o clínicamente importantes, en los parámetros farmacocinéticos de cisatracurio. El perfil de recuperación de cisatracurio permanece inalterado en presencia de insuficiencia renal (véase Dosis y vía de administración).

Pacientes con insuficiencia hepática: No existen diferencias clínicamente importantes en la farmacocinética del cisatracurio, en pacientes con hepatopatías en etapa terminal y en pacientes adultos sanos. En un estudio comparativo, realizado en adultos sanos y en pacientes que recibieron un trasplante de hígado, sólo hubo pequeñas diferencias en el volumen de distribución (+21) y depuración (+16%), pero no hubo diferencia alguna en la vida media de eliminación de cisatracurio. El perfil de recuperación permaneció inalterado (véase Dosis y vía de administración).

Pacientes en la unidad de cuidados intensivos: En aquellos pacientes que permanecen en la UCI y reciben infusiones por periodos prolongados, la farmacocinética del cisatracurio es similar a la observada en adultos sanos sometidos a cirugías y que reciben infusiones o inyecciones en un solo bolo. La depuración media de cisatracurio fue de 7.5 ml/kg/min y, asimismo, la vida media de eliminación fue de 27 minutos. El perfil de recuperación posterior a la infusión de cisatracurio, en pacientes que se encuentran en la UCI, no depende de la duración de la infusión.

En aquellos pacientes que exhiben una función renal y/o hepática anormal, y se encuentran en la UCI, las concentraciones de metabolitos son mayores (véase Precauciones generales). Estos metabolitos no contribuyen al bloqueo neuromuscular.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El cisatracurio sólo debe ser usado durante el embarazo si el beneficio para la madre supera el riesgo potencial para el feto. Se desconoce si el cisatracurio o sus metabolitos se excretan por la leche humana.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Los datos obtenidos de estudios clínicos internos se utilizaron para determinar la frecuencia de reacciones adversas: Desde muy comunes hasta no frecuentes.

Se ha convenido en la siguiente clasificación de la frecuencia: Muy común = 1/10, común = 1/100 y < 1/10, no frecuentes = 1/1,000 y < 1/100, raras = 1/10,000 y < 1/1,000, no frecuentes muy raras < 1/10,000.

Alteraciones cardiacas:

Comunes: bradicardia.

Alteraciones vasculares:

Comunes: hipotensión, enrojecimiento (flushing) cutáneo.

Alteraciones respiratorias, torácicas y mediastinales:

No frecuentes: broncospasmo.

Alteraciones en la piel y el tejido subcutáneo:

No frecuentes: rash.

Datos de poscomercialización:

Alteraciones del sistema inmune:

Muy raras: reacción anafiláctica.

Se han observado reacciones anafilácticas de varios grados de severidad, después de la administración de bloqueadores neuromusculares.

Muy raramente se han reportado casos de reacciones anafilácticas en pacientes que reciben cisatracurio conjuntamente con uno o más agentes anestésicos.

Alteraciones musculosqueléticas y del tejido conjuntivo:

Muy raras: miopatía, debilidad muscular. Se han observado reacciones anafilácticas de distintos grados de severidad después de la administración de agentes bloqueadores neuromusculares y se han reportado aisladamente reacciones anafilácticas en pacientes que recibieron cisatracurio junto con uno o más agentes anestésicos.

También en forma aislada se ha observado debilidad muscular prolongada en pacientes de la UCI en estado crítico y que concomitantemente recibieron corticosteroides. Estos eventos se han reportado infrecuentemente en asociación con cisatracurio y no se ha establecido una relación causal.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios preclínicos (en animales) indican que el cisatracurio no tiene efectos adversos sobre el desarrollo fetal. No se han realizado estudios de efecto sobre la fertilidad.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Numerosos fármacos modifican la magnitud y/o duración del efecto de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.

Entre los medicamentos que lo aumentan figuran:

Anestésicos: Agentes volátiles (enflurano, isoflurano y halotano), la ketamina, otros agentes no despolarizantes, algunos antibióticos (aminoglucósidos, polimixina, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina), antiarrítmicos como el propanolol, los antagonistas del calcio, lidocaína, procainamida y quinidina, diuréticos como la furosemida y posiblemente tiazidas, manitol y acetazolamida, las sales de magnesio, las sales de litio y los bloqueadores ganglionares trimetofan y hexametonio.

Entre los medicamentos que lo reducen figuran: La fenitoína y carbamazepina. La administración previa de suxametonio no tiene efecto alguno sobre la duración del bloqueo neuromuscular después de una dosis en bolo o sobre los requerimientos en la velocidad de infusión de cisatracurio.

La administración de suxametonio con el fin de prolongar los efectos de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, puede ocasionar un estado de bloqueo prolongado y complejo, difícil de revertir con anticolinesterasas. Muy raramente algunos medicamentos pueden agravar o desenmascarar una miastenia gravis latente o realmente inducir un síndrome miasténico, de lo que podría resultar una mayor sensibilidad a los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Tales fármacos incluyen: algunos antibióticos, ß-bloqueadores (propranolol, oxprenolol), antiarrítmicos (procainamida, quinidina), antirreumáticos (cloroquina, D-penicilamina), trimetofán, cloropromazina, esteroides, fenitoína y litio. El tratamiento con agentes anticolinesterasa, comúnmente utilizados en la enfermedad de Alzheimer/por ejemplo, el donepezil), puede acortar la duración y reducir la magnitud del bloqueo neuromuscular con cisatracurio.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se conocen.

PRECAUCIONES GENERALES: El cisatracurio paraliza los músculos respiratorios, del mismo modo que lo hace con otros músculos esqueléticos, pero no tiene ningún efecto sobre el estado de conciencia o sobre el umbral del dolor. Cisatracurio deberá ser administrado solamente o bajo la supervisión estrecha de un anestesiólogo u otros especialistas que estén familiarizados con el uso y los efectos de los bloqueadores neuromusculares, ya que se ha reportado una elevada proporción de reacciones de hipersensibilidad cruzada entre estos agentes, superior a 50%.

El cisatracurio no posee efectos vagolítico o de bloqueo ganglionar. En consecuencia no tiene efectos clínicamente significativos sobre la frecuencia cardiaca y no va a contrarrestar la bradicardia producida por muchos agentes anestésicos o por estimulación vagal durante la cirugía.

Los pacientes con miastenia gravis y otras formas de enfermedad neuromuscular, manifiestan un aumento de la sensibilidad al efecto de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. En estos pacientes se recomienda una dosis inicial de cisatracurio no mayor de 0.02 mg/kg. Las alteraciones importantes del equilibrio ácido-básico o electrolíticas pueden modificar la sensibilidad del paciente a los bloqueadores neuromusculares. No existen estudios de cisatracurio en pacientes con historia de hipertermia maligna. Estudios en modelos animales indican que el cisatracurio no desencadena dicho síndrome.

No se ha estudiado el uso de cisatracurio en pacientes con quemaduras; sin embargo, al igual que con otros bloqueadores neuromusculares, se debe considerar la posibilidad de mayores requerimientos de dosis o acortamiento del tiempo de acción de fármaco, en caso de administrar cisatracurio a este tipo de pacientes. Cisatracurio es hipotónico por lo que no deberá administrarse a través de la línea empleada para una transfusión de sangre.

Pacientes de la UCI: En modelos animales, las dosis elevadas se han asociado a la laudanosina, un metabolito del cisatracurio y del atracurio, asociado con hipotensión transitoria y en algunas especies, con un efecto excitatorio sobre el cerebro. Consistente con el requerimiento de menor velocidad de infusión del cisatracurio, las concentraciones de laudanosina plasmática, son aproximadamente un tercio de las que corresponden a la infusión de atracurio.

Se han observado convulsiones en pacientes de la UCI, que reciben atracurio y otros fármacos; sin embargo, han coexistido una o más condiciones predisponentes, como: Traumatismo craneoencefálico, encefalopatía hipóxica, edema cerebral, encefalitis viral y uremia. No se ha establecido una relación causa-efecto con la laudanosina. La habilidad para conducir automóviles y operar maquinaria no es importante para el cisatracurio, y en virtud de que cisatracurio siempre se emplea combinado en anestesia general. Deben tomarse las precauciones habituales para los conductores de autos y/o operadores de maquinaria, una vez que haya concluido el procedimiento anestésico-quirúrgico.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Intravenosa en bolo.

Dosis en adultos:

Intubación endotraqueal: La dosis recomendada es de 0.15 mg/kg, administrados rápidamente durante un periodo de 5 a 10 segundos. Esta dosis produce de buenas a excelentes condiciones para la intubación traqueal 120 segundos después de la inyección. Dosis más altas producen un acortamiento del tiempo de inicio del bloqueo neuromuscular. La tabla siguiente resume los datos farmacodinámicos cuando cisatracurio se administró a dosis de 0.1 a 0.4 mg/kg a adultos sanos, durante la anestesia con agentes como: tiopental, fentanilo, midazolam o propofol.

(a) Las respuestas de la espiga simple así como el primer elemento de la respuesta del tren de cuatro del aductor del pulgar, después la estimulación eléctrica supramáxima del nervio ulnar.

La anestesia con enflurano o isoflurano puede prolongar la duración efectiva del cisatracurio inicial hasta en 15%.

Mantenimiento: El bloqueo neuromuscular puede ser prolongado con dosis de mantenimiento de cisatracurio. Una dosis de 0.03 mg/kg proporciona aproximadamente 20 minutos más de bloqueo neuromuscular efectivo durante la anestesia con narcóticos o propofol.

Dosis subsecuentes de mantenimiento no resultarán en alargamiento progresivo del efecto (no hay efecto acumulativo).

Recuperación espontánea: Una vez que se inicia la recuperación espontánea, la velocidad de recuperación es independiente de la dosis administrada. Durante la anestesia con propofol o narcóticos, las medianas de los tiempos son: 13 minutos para recuperación de 25 a 75% y 30 minutos para recuperación de 5 a 95%.

Reversión: El bloqueo neuromuscular posterior a la administración de cisatracurio es fácilmente reversible con dosis estándar de agentes anticolinesterasa. Los tiempos promedios de recuperación, de 25 a 75% y hasta la total recuperación (relación T4: T1 = 0.7) son de 2 y 5 minutos respectivamente, después de la administración del agente empleado para revertir a un promedio de 13% de recuperación de T1.

Bolo I.V. en niños de 1 mes a 12 años: Como en adultos, la dosis inicial en intubación traqueal es de 0.15 mg/kg, administrada durante 5 a 10 segundos.

Esta dosis produce condiciones para intubar en 120 segundos.

Los datos farmacodinámicos se presentan en la siguiente tabla.

Si se requiere duración más corta, los datos farmacodinámicos sugieren que la dosis de 0.1 mg/kg peso produce condiciones similares para intubar a los 120-150 segundos. En los pacientes de 1 mes a 12 años, cisatracurio tiene una duración más corta clínicamente efectiva y una recuperación espontánea, más rápida que la observada en adultos bajo condiciones anestésicas similares. Se observaron pequeñas diferencias en los perfiles farmacodinámicos en rangos de edades de 1 a 11 meses y de 1 a 12 años, que aparecen en la siguiente tabla:

Pacientes de 1 a 11 meses:

Pacientes de 1 a 12 años:

El uso de halotano posiblemente prolongue el efecto de cisatracurio en 20% aproximadamente.

No existe información sobre el uso de cisatracurio en niños durante la anestesia con isoflurano o enflurano, se espera que estos agentes también prolonguen la duración del efecto hasta 20%.

Mantenimiento: Al igual que en adulto, la relajación se puede prolongar con dosis de mantenimiento de cisatracurio. Una dosis de 0.02 mg/kg proporciona aproximadamente 9 minutos adicionales de bloqueo neuromuscular efectivo. Dosis subsecuentes de mantenimiento no resultarán en alargamiento progresivo del efecto.

Recuperación espontánea: Una vez que se ha iniciado la recuperación, la velocidad es independiente de la dosis administrada.

Durante la anestesia con narcótico o halotano las medianas de los tiempos de recuperación, oscilan de 25 a 75% y de 5 a 95% de recuperación, son de 11 y 28 minutos aproximadamente.

Reversión: El bloqueo neuromuscular es fácilmente reversible con dosis estándar de agentes anticolinesterasa. Los tiempos promedio de recuperación de 25 a 75% y hasta la recuperación total (relación T4:T1 = 0.7), son de aproximadamente 2 y 5 minutos, respectivamente, después de la administración del agente empleado para revertir, a un promedio de 13% T1 de recuperación.

Uso por infusión intravenosa en adultos y niños de 1 mes a 12 años: Para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular se recomienda una infusión de 3 µg/kg/min (0.18 mg/kg/h), para restaurar la supresión del T1 de 89 a 99% después de que haya evidencia de recuperación espontánea.

Después de un periodo inicial de estabilización del bloqueo neuromuscular, una velocidad de infusión de 1 a 2 µg/kg/min (0.06 a 0.12 mg/kg/h) es adecuada para mantener el bloqueo en este rango, en la mayoría de los pacientes. Puede requerirse reducción de 40% de la tasa de infusión cuando cisatracurio se administra con anestésicos como isoflurano o enflurano (véase Interacciones medicamentosas y de otro género). La velocidad de infusión dependerá de la concentración de cisatracurio en la infusión, del grado deseado de bloqueo neuromuscular y el peso del paciente.

La siguiente tabla proporciona lineamientos para el uso de cisatracurio sin diluir:

Velocidad de infusión de cisatracurio inyectable de 2 mg/ml

La tasa de infusión en equilibrio no se asocia con un aumento o disminución progresivos del efecto relajante. Después del retiro de la infusión de cisatracurio, la recuperación espontánea ocurre a una velocidad comparable a la que observada después de un bolo o dosis única. Aunque no se ha estudiado específicamente en pacientes menores de 2 años, la extrapolación de los datos farmacodinámicos del bolo, sugieren que la velocidad de la infusión de cisatracurio debe ser similar (a la de otros grupos etarios).

Dosis en menores de 1 mes: No se recomienda su uso, ya que no se ha estudiado en este grupo etario.

Dosis en ancianos: No se requieren ajustes de la dosis. El perfil farmacodinámico es similar al de los adultos jóvenes, pero al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares (BNMs) puede ocurrir un inicio de acción más lento.

Dosis en pacientes con insuficiencia renal: No se requieren ajustes de dosis en estos pacientes. El perfil farmacodinámico es similar al de los pacientes con función hepática normal, pero puede tener un inicio de acción más lento.

Dosis en pacientes con enfermedad cardiovascular: Cisatracurio se ha utilizado para un efecto bloqueador neuromuscular efectivo, en pacientes de cirugía del corazón. Cuando se administró en bolo, rápidamente (de 5 a 10 segundos), en pacientes con serios problemas cardiovasculares, cisatracurio no se asoció a efectos cardiovasculares significativos a ninguna de las dosis estudiadas (mayores incluso a 0.4 mg/kg [8 veces ED95]).

Dosis en la UCI: Puede usarse en bolo e infusión continua en los pacientes de la UCI. Se recomienda iniciar la infusión del cisatracurio para los pacientes de la UCI a la tasa de 3 µg/kg/min (0.18 mg/kg/h). Existen sin embargo numerosas variaciones interindividuales, por lo que pueden variar los requerimientos de dosis: elevarse o disminuirse. En los estudios clínicos la tasa promedio de infusión fue de 3 µg/kg/h (rango 0.5 a 10.2 µg/kg/min o bien de 0.03-0.06 mg/kg/h).

El tiempo promedio de recuperación espontánea completa, posterior a la infusión prolongada de cisatracurio (6 o más días) en pacientes en la UCI, fue de 50 minutos aproximadamente.

Velocidad de infusión de cisatracurio inyectable de 5 mg/ml

El perfil de recuperación después de las infusiones de cisatracurio en la UCI es independiente de la duración de la infusión.

Dosis en pacientes sometidos a cirugía cardiaca con hipotermia: No existen estudios de cisatracurio en pacientes sometidos a cirugía cardiaca con hipotermia (25-28ºC). Como ocurre con otros BNMs, es posible que sea significativamente reducida la velocidad de infusión requerida para mantener una adecuada relajación muscular.

Monitoreo: Como ocurre con otros BNMs, se recomienda el monitoreo de la función neuromuscular durante el empleo del cisatracurio, con el fin de individualizar los requerimientos y dosis.

Instrucciones de uso: Cisatracurio en solución es estable en términos fisicoquímicos durante al menos 24 horas, almacenado entre 5 y 25ºC a concentraciones que van de 0.1 y 2 mg/ml, en las siguientes soluciones intravenosas, conservadas en envases de cloruro de polivinilo o polipropileno:

Para infusión intravenosa: Cloruro de sodio 0.9% solución fisiológica. Glucosa 5%.

Sin embargo, dado que el producto no contiene antimicrobianos ni agentes preservativos, la solución deberá ser preparada inmediatamente antes de usarse, la administración deberá comenzar tan pronto como sea posible y cualquier remanente de la solución, deberá desecharse.

Cisatracurio no es estable al diluirse en solución de Ringer lactato (solución de Hartmann).

Cisatracurio ha demostrado ser compatible al ser mezclado en condiciones similares a las de la administración intravenosa en Y con los siguientes fármacos perioperatorios: Clorhidrato de alfentanil, droperidol, citrato de fentanilo, midazolam (clorhidrato) y citrato de sufentanil. Cuando se administren otros medicamentos a través de la misma línea, se recomienda pasarlos individualmente, lavando en cada ocasión la vía con una cantidad suficiente de solución salina a 0.9%.

Cisatracurio es estable solamente en soluciones ácidas, por lo que no deberá mezclarse en la misma jeringa o administrarse por la misma aguja o catéter con soluciones alcalinas (tiopental sódico).

Cisatracurio no es compatible con ketorolaco ni con la emisión inyectable de propofol. Al igual que con otros medicamentos, cuando se elija una vena pequeña (periférica) para la administración del cisatracurio, se deberá “lavar” la vena con una cantidad suficiente de solución (por ejemplo, solución salina a 0.9%).

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Signos y síntomas: Es de esperar que los principales signos de sobredosis de cisatracurio sean la parálisis muscular prolongada y sus consecuencias.

Manejo: Es esencial mantener la ventilación pulmonar y la oxigenación arterial hasta que se reanude la función ventilatoria adecuada.

Se puede requerir de sedación completa dado que el estado de conciencia no es afectado por cisatracurio. La recuperación puede ser acelerada con la administración de agentes anticolinesterasa, una vez que exista evidencia de recuperación espontánea.

PRESENTACIÓN:

Cisatracurio solución inyectable: Caja de cartón con 1 ampolleta tipo I incoloro con 10 mg/5 ml.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a 5 ± 3ºC. No se congele.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica. No se use durante el embarazo
y la lactancia. No se administre si el cierre ha sido violado. No se administre si la solución no es transparente, si contiene partículas en suspensión o en sedimentos.

Hecho en Colombia por:

Vitrofarma, S. A.

Bajo licencia de:

Vitalis, S. A. C. I.

Para:

Pharmaservice, S. A. de C. V.

Distribuido por:

Productos e Insumos para la Salud, S. A. de C. V.

Reg. Núm. 037M2012, SSA IV