FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:
Polvo de hojas de Cassia angustifolia Vahl (Senna Tinnevelly) 105 mg
Extracto seco de las raíces de Rheum palmatum L. y/o Rheum officinale B. (Ruibarbo) (3–5:1) Solvente de extracción: Etanol 70% (v/v) 25 mg
Equivalentes a 2.65–3.95 mg de derivados antraquinónicos)
Carbón vegetal 180 mg
Excipiente cbp 1 tableta

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Auxiliar en el tratamiento de los síntomas de constipación y síntomas digestivos asociados, como flatulencia, meteorismo y distensión abdominal. Auxiliar en el tratamiento de los síntomas del síndrome de intestino irritable asociado a estreñimiento.

COMBISPAS® es un medicamento efectivo de limpieza intestinal previa a radiografías y estudios de ultrasonido.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: COMBISPAS® pertenece al grupo de laxantes de contacto con código ATC A06AB06.

COMBISPAS® es una combinación que contiene únicamente ingredientes activos de origen vegetal y mineral. El carbón se enlaza a sustancias posiblemente tóxicas, los ingredientes de la hoja de sen y raíces de ruibarbo aceleran el tránsito intestinal, activan la secreción de agua y electrólitos al lumen intestinal y reducen la resorción de electrólitos desde el intestino.

COMBISPAS® también tiene un efecto laxante en el tracto digestivo, que comienza aproximadamente 8–10 horas después de administrar una tableta de COMBISPAS®.

Los datos sobre las propiedades farmacocinéticas de COMBISPAS® no se encuentran disponibles.

FARMACOCINÉTICA:

Absorción:

Hoja de sen y senósidos: Se demostró que los senósidos llegan al intestino grueso por la ruta directa y no se absorben ni se dividen en las partes superiores del tracto intestinal. Esto se debe a su gran peso molecular y su naturaleza polar e hidrófila (glucosa y grupos de carboxilo como sustitutos), junto con el hecho que las enzimas digestivas humanas no pueden dividir el enlace β glucosídico. Siendo senósidos, están farmacológicamente inactivos, actúan como profármacos naturales y pasan a través de las partes superiores del tracto gastrointestinal sin ejercer ningún efecto hasta que llegan a su verdadero sitio de acción, el intestino grueso.

En este respecto, los senósidos claramente son distintos a las antraquinonas sin enlaces glucosídicos, por ejemplo, el dantrón, el cual se absorbe fácilmente tan pronto que entra en el intestino delgado a menos que se le proporcione protección farmacéutica especial y que realmente puede bloquear la absorción de líquidos inclusive en ese nivel.

Una porción significante de las antraquinonas libres, administradas por vía oral y absorbidas en el intestino delgado, se excreta en la orina y por lo tanto nunca llega al intestino grueso. Esto explica por qué las antraquinonas libres tienen que administrarse en dosis considerablemente más altas que los senósidos para producir un efecto laxante comparable.

Ruibarbo: No se encuentran en la literatura estudios sobre la farmacocinética del ruibarbo y extractos de ruibarbo, por lo tanto, se encontraron algunas descripciones farmacocinéticas chinas de resorción, distribución y eliminación del ruibarbo, pero no se definieron claramente la dosis exacta, modo de aplicación ni la descripción de la sustancia de prueba. Con respecto a otros estudios farmacocinéticos sobre antranoides, se supone que las agliconas, que están presentes en el ruibarbo, se absorben a través del intestino superior. Los glucósidos con enlace β (senósidos) son profármacos y éstos no se vuelven a absorber ni se degradan en el tracto gastrointestinal superior, sino que las bacterias y enzimas bacterianas del intestino grueso las convierten en el metabolito activo (antrona de reína).

Carbo Ligni: No hay datos disponibles ya que no sucede ninguna absorción.

Distribución: No hay datos disponibles.

Metabolismo:

Hoja de sen, ruibarbo y senósidos: Un gran obstáculo que dificulta los estudios sobre el metabolismo de senósidos es el hecho que el índice de recuperación de los senósidos que se administran por vía oral es muy bajo. Métodos analíticos habituales (cromatografía de capa fina, cromatografía líquida de alto rendimiento, fluorimetría) recuperan sólo 4 a 12% de la dosis administrada en la forma de metabolitos conocidos (libres o conjugados) dentro de 24 a 72 horas después de la administración a ratas. Esta fracción se divide entre 3 a 6% en la orina y 2 a 6% en las heces; un máximo de 2.5% se excreta en la bilis.

Dado que no hay senósidos etiquetados como radioactivos y ya que los senósidos en sí no se absorben, se ha intentado comprobar el destino de los metabolitos, que surgen en el intestino grueso al administrar 14C- antrona de reína de forma intracecal. La porción de radioactividad recuperada dentro de 5 días fue de 98%, la mayor parte (87%) se excretó dentro del primer día. El total de la excreción se dividió en 95% en las heces y 3% en la orina. Aunque no se puede excluir un ciclo enterohepático, el hecho que éste permanece dentro del cuerpo por poco tiempo indica que la mayor parte se excreta directamente en las heces. Además del intestino, no hubo radioactividad significante en ningún otro órgano excepto el riñón. Es interesante que sólo 17% de la radioactividad en las heces se puede identificar como reína; 83% no se pudo identificar y una gran porción de ésta tampoco se pudo extraer.

Lo anterior significa que solamente una porción muy pequeña de la antrona de reína que se formó en el intestino grueso como el metabolito activo de senósidos realmente se absorbe; por mucho, la porción más grande se excreta directamente en las heces, aunque durante este proceso la gran parte se convierte en un producto desconocido. La rápida excreción a las heces sin duda es gracias al efecto laxante y debido al incremento en el tránsito en el intestino grueso. La reína tiene un efecto laxante más débil que la antrona de reína y bajo las mismas condiciones una porción más grande de reína se absorbe del ciego del intestino grueso y se excreta en la orina, es decir, 37% de la dosis administrada. Sin embargo, dado que la reína no es un metabolito natural de los senósidos dentro del intestino grueso, su comportamiento farmacocinético, después de la administración intracecal, no se puede considerar como representativo de la farmacocinética de los senósidos.

Los desconocidos (es decir, poliquinonas) del mismo tipo son reconocidas por surgir en soluciones de senósidos cuando se almacenan o se calientan. Se han encontrado compuestos poliméricos en el tracto gastrointestinal de ratas después de administrar senósidos por vía oral y también in vitro después de incubar 14C- antrona de reína o 14C- reína con los contenidos del ciego del intestino grueso de ratas. Sus pesos moleculares excedieron los 3000. La pérdida de senósidos y la formación de polímeros ocurren principalmente en el intestino grueso, pero también hay evidencia que ocurren en menor grado en el tracto gastrointestinal superior. Dado que el índice de recuperación de senósidos administrados por vía oral es tan bajo en ratas libres de gérmenes que, en ratas comunes, parece que los procesos de polimerización en el intestino proceden sin necesitad de respaldo bacteriano. Sin embargo, parece ser probable que la polimerización acelere un poco después de la división bacteriana de senósidos en el nivel de las senidinas o la antrona de reína. Los productos de polimerización no poseen ningún efecto laxante.

Los senósidos, siendo profármacos, pasan al intestino grueso de forma cuantitativa y sin cambios (además de la formación inicial de productos de polimerización). En el intestino grueso se metabolizan por las enzimas bacterianas hacia el metabolito activo laxante antrona de reína. Solamente una pequeña porción de la antrona de reína se absorbe del intestino grueso y pasa en forma oxidada como reína y senidinas hacia el flujo sanguíneo. La mayor parte de los senósidos o de los metabolitos que resultan de la acción bacteriana se convierten en polímeros en el intestino grueso y se excretan en las heces junto con residuos de senósidos sin cambios, senidinas, antrona de reína y reína. Los metabolitos absorbidos se conjugan para formar sulfatos y glucurónidos, un proceso que sucede dentro del epitelio intestinal y en el hígado, y después se excretan, parcialmente por los riñones y parcialmente por la bilis. Los conjugados, que vuelven a entrar al intestino grueso con la bilis, ahí se dividen en antrona de reína de nuevo o se convierten en productos de polimerización.

A partir de estas investigaciones acerca del metabolismo y la farmacocinética de los senósidos, se puede concluir que (a) solamente una parte de los senósidos administrados por vía oral se vuelve farmacológicamente activa, (b) su actividad se limita exclusivamente al intestino grueso y (c) cualquier carga sistemática atribuible a los metabolitos absorbidos es muy baja. Los productos de polimerización son farmacológicamente inactivos y debido a su tamaño molecular no se absorben, sino que se excretan en las heces.

Hay muy pocos datos acerca del metabolismo y la farmacocinética de otros laxantes antranoides (cáscara, aloe, frangula) que contienen sustancias activas en forma de glucósidos (cascarósidos, aloínas, frangulinas, glucofrangulinas). Considerando su estructura, se ha supuesto que también pasan sin cambios al intestino grueso donde ocurre la división bacteriana. En muchas especies animales (por ejemplo, ratones, algunas cepas de ratas, conejillos de la india), C- glucósidos como aloínas o cascarósidos no se dividen tan fácilmente como O- glúcosidos (senósidos, frangulinas, glucofrangulinas); es decir, se requieren dosis más altas para producir un efecto laxante. Lo anterior se ha atribuido a las diferencias en la microflora y por lo tanto a diferencias en la actividad de las enzimas. Sin embargo, la flora humana del intestino grueso es eficaz en la división de aloínas y no hay diferencias importantes entre las aloínas y los senósidos en las dosificaciones requeridas para fines terapéuticos. El aloe emodina antrona se ha identificado como un metabolito de alina A + B y de los cascarósidos A y B, mientras que el crisofanol antrona es un metabolito de los cascarósidos C y D. Las frangulinas y glucofrangulinas producen como resultado la emodina, la cual se piensa que existe como emodin antrona en la atmósfera anaeróbica de los contenidos del intestino grueso. Aún no se han realizado estudios cuantitativos de dichos glucósidos antranoides.

Los metabolitos activos también se encuentran en otras secreciones incluyendo la leche materna. Aunque los derivados o metabolitos de antraquinona se pueden excretar en la leche materna de una mujer en periodo de lactancia, después de una dosis normal la concentración es habitualmente insuficiente para afectar al infante lactante. Las antronas no pasan a través de la placenta ni por la barrera placentaria.

Carbo Ligni: No aplica.

Excreción:

Hoja de sen, ruibarbo y senósidos:

Después de la administración por vía oral de antraquinonas libres (dantrona, reína, aloe emodina, emodina, crisofanol), la recuperación equivale a 20 a 45% de la dosis administrada, lo cual es considerablemente más alta que la de senósidos. Esta diferencia es más probablemente atribuible a su temprana absorción y rápida excreción en la orina. Sin embargo, las pérdidas aún son considerables y evidentemente se deben a la formación de productos no identificables (polimeratos) que se excretan en las heces.

Más de 90% de las antronas se excretan en las heces como compuestos de polímeros.

Farmacodinamia:

Farmacodinamia Primaria: Como una combinación de sen, ruibarbo y Carbo Ligni, COMBISPAS® es un laxante estimulante debido a sus propiedades farmacológicas y farmacodinámicas, pero debido a su leve actividad de adsorción del Carbo Ligni, COMBISPAS® también es un adsorbente leve y por lo tanto es un medicamento contra trastornos digestivos generales.

Para el efecto laxante, estos agentes estimulan la acumulación de agua y electrólitos en el lumen del colon y también mejoran la motilidad intestinal.

Los efectos de COMBISPAS®, y por lo tanto de COMBISPAS®, como laxante estimulante en los flujos intestinales de electrólitos y agua se demuestran plenamente in vitro o in situ bajo condiciones en donde los efectos de motilidad están excluidos. Las concentraciones de estos agentes que reducen la absorción neta de electrólitos y agua también incrementan la permeabilidad de la mucosa, posiblemente al introducir fugas en uniones ajustadas.

Los laxantes estimulantes pueden inhibir la NA+, K+- ATPasa intestinal; esta acción puede representar por lo menos una porción de su efecto laxante. Muchos de los laxantes estimulantes también incrementan la síntesis de las prostaglandinas y el AMP cíclico, y esta acción puede contribuir a una secreción incrementada de agua y electrólitos. La inhibición de la síntesis de las prostaglandinas con indometacina reduce los efectos de muchos de estos agentes en el flujo neto del agua.

Por lo tanto, COMBISPAS® contiene una asociación racional de sus dos componentes principales. De hecho, el sen está presente en dosificaciones activas, y el carbón, aunque no inhibe la acción del sen en sí, lleva a cabo una acción de adsorbencia, lo cual puede ser útil en caso de gases intestinales/flatulencia.

Con respecto al otro componente de COMBISPAS®, el ruibarbo, aunque a dosis bajas, puede mejorar la acción laxante del sen. Se mencionó una documentación exhaustiva acerca de las acciones farmacológicas del ruibarbo. En un estudio realizado, se pudo demostrar que tanto el sen como el COMBISPAS® pueden estimular la motilidad intestinal en ratones (más sensibles) y en ratas. Por lo tanto, se ha demostrado que el sen/el ruibarbo en COMBISPAS® no se inhiben por la presencia del Carbo Ligni: un hecho bien reconocido de la experiencia clínica.

La tolerancia del uso de Carbo Ligni en una dosis de 4 a 6 tabletas por día (hasta 1.080 g/día) se confirmó indirectamente. Este estudio demostró que 3 a 4 g de carbón activado/kg/día por una duración/periodo de 8 días no causó ningún trastorno patológico en las ratas.

En resumen, los estudios in vitro e in vivo mencionados confirman los resultados y las observaciones a largo plazo, a lo largo de muchos años con COMBISPAS® y confirman que la combinación del Carbo Ligni con sen y ruibarbo no es solamente beneficioso en general, sino que también se ha demostrado que es farmacológicamente efectivo en trastornos gastrointestinales. El efecto laxante de COMBISPAS® permanece ejerciendo un papel importante de acción.

Farmacodinamia primaria de hoja de sen y senósidos: La aceleración del paso de senósidos o sus metabolitos activos de antrona de reína a través del intestino grueso se ha demostrado en varias publicaciones, tanto en especies animales como ratas, ratones y gatos y recientemente en sujetos humanos. Mediciones electromiográficas y estudios con transductores de galga extensiométrica implantados en perros, gatos y ratas han mostrado que el tránsito acelerado se debe a la inhibición de movimientos mezcladores estacionarios y a la estimulación de contracciones peristálticos o movimientos masivos. Los resultados de los experimentos en animales se confirmaron en humanos. El tratamiento con sen o senósidos puros causa una caída en la presión intraluminal en el colon y un aumento en la actividad peristáltica, tal y como se midió durante estudios electromiográficos a largo plazo del rectosigmoide.

La estimulación directa de receptores de nervios en la pared intestinal se ha propuesto como el mecanismo responsable del efecto de los senósidos en la motilidad del intestino grueso. Recientemente también se ha discutido el papel de las prostaglandinas como mediadores002E.

Además de su influencia en la motilidad del intestino grueso, que realmente reduce la absorción de líquidos del lumen debido a la aceleración del tránsito, los senósidos y sus metabolitos activos formados en el intestino grueso estimulan la secreción de líquidos hacia el lumen intestinal. Esta acción lleva a la disminución de la absorción neta de agua y electrólitos del lumen intestinal o, dependiendo de la dosis, al incremento en la secreción neta, y es responsable por la diarrea que se produce por dosis grandes. La causa de la secreción de líquidos es la estimulación de la secreción de cloruros activos, acompañada por la secreción de sodio para mantener el balance electroquímico y por el flujo de entrada de agua osmóticamente inducido hacia el lumen intestinal. La secreción de mucosa también se encuentra mejorada. Experimentos en mucosa del colon aislada de ratas y conejos han demostrado que el efecto de secreción de reína se puede inducir sólo del lado mucoso; cuando se aplica al lado seroso no produce ningún efecto excepto en concentraciones mucho más altas.

Varios mecanismos de acción han sido propuestos como la causa de la estimulación de la secreción de cloruro activo por el sen. Debido a que el efecto de secreción del sen está acompañado por una liberación incrementada de PGE y material semejante a PGE hacia el colon y ya que tanto la secreción de líquidos como la liberación de PGE se inhiben por lo menos parcialmente por la indometacina, se ha considerado que las prostaglandinas regulan esta secreción. Otros investigadores no han podido confirmar la participación de las prostaglandinas. Estos resultados contradictorios sugieren que los senósidos también pueden ejercer efectos independientes de las prostaglandinas sobre la secreción de líquidos y que pueden existir diferencias entre especies.

Farmacodinamia primaria de ruibarbo: El ruibarbo contiene cantidades importantes de emodina y ácido crisofánico, así como cantidades pequeñas de reína y aloe emodina, ácido gálico y catequina, alrededor de 7% de oxalato cálcico, hasta 15% de cenizas totales y alrededor de 0.2% de cenizas insolubles en ácido.

El efecto laxante del ruibarbo es similar al sen, principalmente debido a la presencia de derivados de antranoides. Estos derivados de 1, 8-dihidroxiantraceno poseen un efecto laxante. Esta acción laxante se debe principalmente a la interferencia de la motilidad del colon mediante la inhibición de las contracciones estacionarias y debido a la estimulación de las contracciones propulsivas. Esta acción lleva a un tiempo de tránsito acelerado y a la reducción de la resorción de líquidos. Además, ocurre una secreción de agua y electrólitos debido a la estimulación de la secreción de cloruros activos.

El efecto laxante del rheum varía dependiendo de la preparación individual además del contenido de antraquinona y la facilidad de liberación de los componentes activos de los glucósidos precursores por la microflora intestinal.

Ya que los efectos laxantes de la antraquinona están limitados principalmente al intestino grueso, agentes como el rheum son generalmente efectivos después de 6 horas o más después de la administración por vía oral.

Farmacodinamia de Carbo Ligni:La capacidad de absorción de Carbo Ligni como “carbón no activado” se investigó en varios estudios in vitro e in vivo.

Estudios in vitro: Al comparar el Carbo Ligni al carbón activado (5 lotes), el carbón activado exhibió una capacidad de absorción 10 a 20 veces más alta que el Carbo Ligni.

Se llevó a cabo otro estudio in vitro. Después de su descubrimiento epidemiológico con respecto a los monos colobo rojos de Zanzibar se probó la capacidad de adsorción del carbón activado comercial y de carbones de horno africanos, es decir, el Carbo Ligni. El primero fue el mejor en adsorber el material orgánico de prueba, como se esperaba, pero el Carbo Ligni lo adsorbió sorprendentemente bien. Esta evidencia apoya la hipótesis que comer carbón (Carbo Ligni) puede desintoxicar la comida.

Un experimento in vitro realizado confirmó los resultados y demostró la diferencia entre COMBISPAS® y una formulación “no COMBISPAS®” donde el ingrediente se cambió de “Carbo Ligni” a “carbón activado”.

En este estudio se demostró que:

• El “carbón activado” en la formula “no COMBISPAS®” redujo la liberación de los glucósidos de antraquinona por alrededor de 90%, lo cual se puede considerar como un medicamento “inefectivo”.

• El “Carbo Ligni” en COMBISPAS® en esta prueba in vitro liberó 53 a 56% de los fármacos de antraquinona, lo cual demuestra evidencia que la cantidad principal de fármacos laxantes se liberará en el organismo.

La validez de este experimento se confirmó mediante un estudio posterior, donde se determinó el efecto de matriz: se puede demostrar que la liberación de la antraquinona bajo las condiciones seleccionadas fue de máximo 53 a 56%, también en ausencia del Carbo Ligni.

Examinaciones in vivo: La acción farmacológica de COMBISPAS® y la motilidad intestinal se estudiaron en Florencia en el Instituto de farmacología y toxicología de la Universidad.

El propósito del estudio fue evaluar:

- Las dosificaciones del sen y el ruibarbo contenidas en COMBISPAS® para estimular la motilidad intestinal;

- Que el carbón y los otros componentes contenidos en COMBISPAS® no inhiben la acción del sen;

- La acción de adsorbancia del carbón en las dosis contenidas en COMBISPAS®.

Los experimentos permitieron demostrar que COMBISPAS®, en las dosificaciones recomendadas, disminuye el tiempo de tránsito intestinal. El carbón contenido en COMBISPAS® claramente reduce el efecto del sen sobre la motilidad intestinal solamente en ratones, mas no en ratas. Por otro lado, la dosis de carbón presente en COMBISPAS® pudo adsorber, aunque en un grado limitado, las sustancias tóxicas presentes en el lumen intestinal, tal y como se demostró por la reducción en la toxicidad estricnina.

La capacidad desintoxicante del Carbo Ligni también se encuentra respaldada por estudios publicados donde se estudiaron monos colobo rojos de Zanzibar (Procolobus kirkii) quienes comieron carbón en áreas donde sus ámbitos de hogar incluyen carbón con regularidad: en jardines perennes, hornos de carbón y cerca de casas. Obtuvieron el carbón a partir de bases y cepas de árboles que habían quedado quemadas después de un incendio en el campo alrededor, de hornos de carbón activos y abandonados y de pedazos accidentalmente abandonados por personas a lo largo del camino.

Descubrieron que las densidades de población de los monos colobo rojos de Zanzibar que comieron el carbón eran significativamente más altas en el grupo que recibió el carbón vegetal (es decir, el Carbo Ligni) en comparación con otro grupo de monos.

La publicación relata lo siguiente: “La adaptación exitosa del comportamiento a una dieta dominada por plantas con una alta concentración de fenol parece haber resultado en instabilidad demográfica y ecológica. Después de haber vencido las defensas químicas de las dos especies dominantes de árboles al comer carbón, la población de colobo rojos en la shamba del sur puede haber excedido el límite de capacidad de este hábitat”.

CONTRAINDICACIONES: COMBISPAS® está contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal, enfermedades inflamatorias agudas del intestino, dolor abdominal de origen desconocido. Trastornos graves de balance de agua y electrólitos. También se encuentra contraindicado en niños menores de 12 años y en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: COMBISPAS® no deberá ser utilizado durante el embarazo ni en la lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El tratamiento con COMBISPAS® ocasionalmente puede producir las siguientes reacciones secundarias y adversas: Clasificación de reacciones secundarias y adversas de acuerdo a su frecuencia según la OMS.

Muy común > 1/10 (> 10%); Común > 1/100 y < 1/10 (> 1% y < 10%); Poco común > 1/1,000 y < 1/100 (> 0,1% y < 1%); Raro > 1/10,000 y < 1/1,000 (> 0,01% y < 0,1%); Muy raro <1/10,000 (< 0,01%).

Alteraciones gastrointestinales: Es poco común encontrar complicaciones a las dosis recomendadas (dolor abdominal y diarrea). En raras ocasiones se puede presentar náusea y vómito. Cuando se utiliza en dosis elevadas por un periodo prolongado de tiempo, puede presentarse pérdida de electrólitos, particularmente de potasio, lo cual puede favorecer el tránsito perezoso del intestino (atonía intestinal y constipación).

Alteraciones del tracto urinario: Ocasionalmente puede observarse orina rojiza por reacción alcalina que no tiene significancia clínica.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Ninguno reportado hasta la fecha.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Pacientes con hipopotasemia inducida por COMBISPAS® pueden incrementar el efecto de glucósidos cardiacos por un incremento en la secreción de electrólitos a la luz intestinal.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: COMBISPAS® puede producir disminución en los valores séricos de potasio.

PRECAUCIONES GENERALES: La dosis necesaria para un efecto seguro puede variar entre individuos. La presencia de diarrea es una señal de sobredosis. No se debe tomar por un periodo prolongado de tiempo –más de 1 o 2 semanas– sin indicaciones de un médico, ni utilizarse como agente dietético. Evitar su uso en pacientes con intolerancia a carbohidratos.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Vía de administración: Oral.

Dosis: Pacientes adultos y niños mayores de 12 años: 1–2 tabletas hasta 3 veces al día para obtener un efecto laxante leve. Si se desea un efecto laxante más fuerte, se puede incrementar la dosis nocturna a 3-4 tabletas de COMBISPAS.

No se debe exceder la dosis máxima de 8 tabletas por día.

Ingerir las tabletas con abundante cantidad de líquido durante o después de las comidas.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: La presencia de diarrea es señal de sobredosis y se debe descontinuar el medicamento o reducir la dosis.

PRESENTACIONES: Caja con 30 o 60 tabletas.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese el envase bien cerrado a no más de 30°C.

Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

No se deje al alcance de los niños. No se use en el embarazo, lactancia ni en menores de 12 años. Literatura exclusiva para médicos.

Reporte las sospechas de reacción adversa al correo:

farmacovigilancia@cofepris.gob.mx y al correo

farmacovigilancia@italmex.mx

o al teléfono 800-001-0230.

ITALMEX, S.A.

Calzada de Tlalpan No. 3218,

Col. Santa Úrsula Coapa, C.P. 04850,

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Reg. Núm. 004M2019, SSA IV

IPP. NO. 203300415Z0031

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