FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada 100 mL contienen:

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Antiinflamatorio no esteroideo con acción analgésica, indicado como adyuvante en procesos dolorosos o inflamatorios de las vías respiratorias superiores (oído, nariz o garganta, por ejemplo, faringoamigdalitis, otitis).

En el tratamiento de condiciones inflamatorias postraumáticas, en el control del dolor e inflamación de las cirugías dentales y ortopédicas, en el dolor postoperatorio, en el control de los episodios de gota aguda, dismenorrea primaria y reumatismo osteoarticular.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: El diclofenaco es un potente fármaco antiinflamatorio con propiedades analgésicas y antipiréticas; reduce la tumefacción inflamatoria y el edema traumático, provoca la inhibición de la actividad de la ciclooxigenasa con reducción de la producción de prostaglandinas, tales como la PGF2α y la PGE2.

El diclofenaco se absorbe completa y rápidamente. Dado que sufre metabolismo de primer paso, sólo cerca del 60% del fármaco alcanza la circulación sistémica en forma inalterada. Tras su administración oral, se obtienen concentraciones plasmáticas máximas entre los 20 y 60 minutos.

Tras la administración de una cantidad equivalente a 50 mg de diclofenaco, se obtiene un pico de las concentraciones en plasma de unos 0.9 mg/mL (2.75 mmol/L) en un intervalo de una hora. No se produce acumulación si se respetan los intervalos recomendados entre las dosis.

Como algunos otros agentes antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco se une notablemente a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina, en un grado superior al 99.5%.

El volumen aparente de distribución calculado es de 0.12 a 0.17 L/kg. Los principales metabolitos del diclofenaco corresponden a compuestos fenólicos, los cuales son eliminados como conjugados glucurónicos o sulfatos.

La vida media aparente de eliminación en el líquido sinovial es de 3 a 6 horas. Dos horas después de haber alcanzado la concentración plasmática máxima, las concentraciones de la sustancia activa son ya más altas en el líquido sinovial que en el plasma, permaneciendo mayores durante un intervalo de hasta 12 horas.

El aclaramiento sistémico total del diclofenaco en plasma es de 263 ± 56 mL/min. Aproximadamente un 60% de la dosis administrada es eliminada por la orina en forma de metabolitos y menos del 1% se elimina de manera inalterada. El diclofenaco es también eliminado por la bilis y no existe evidencia de circulación enterohepática. La vida media del diclofenaco corresponde a 1-2 horas.

CONTRAINDICACIONES: El uso de diclofenaco está contraindicado en pacientes con úlcera péptica activa o sospecha de ella, hemorragia o perforación gastrointestinal. Historial de sangrado gastrointestinal o perforación, relacionada con una terapia con AlNEs, úlcera péptica/hemorragia activa o historial de recurrencia (dos o más episodios de ulceración o sangrado). Hipersensibilidad al diclofenaco o a los excipientes y en pacientes cuyos episodios de urticaria, rinitis aguda o asma se relacionen con el antecedente de administración de otros agentes antiinflamatorios no esteroideos.

Insuficiencia hepática: Enfermedad renal crónica grado 5 (TFG < 15). Insuficiencia cardiaca congestiva establecida (NYHA II-IV), enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad de las arterias periféricas y/o enfermedad cerebrovascular.

Contraindicado en el tercer trimestre del embarazo (ver sección Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia).

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Embarazo: La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente el embarazo y/o el desarrollo embrionario/fetal.

Durante el primer y segundo trimestre del embarazo, no debe administrarse diclofenaco a no ser que sea claramente necesario. Si una mujer que intenta concebir, o durante el primer y segundo trimestre del embarazo, utiliza el diclofenaco, la dosis debe mantenerse baja y la duración de tratamiento lo más corto posible.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a:

• Toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar).

• Disfunción renal, que puede progresar a insuficiencia renal con oligohidroamniosis en la madre y el recién nacido.

Al final del embarazo, a:

• Una posible prolongación del tiempo de hemorragia, un efecto antiagregante que puede ocurrir incluso a dosis muy bajas.

Inhibición de las contracciones uterinas que dan como resultado un parto retardado o prolongado.

Diclofenaco está contraindicado durante el tercer trimestre de embarazo.

Lactancia: No debe administrase en mujeres durante el periodo de lactancia, ya que se secreta en cantidades pequeñas por la leche materna, para evitar efectos indeseables en el lactante.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los eventos adversos más comúnmente observados son de naturaleza gastrointestinal. Pueden ocurrir úlceras pépticas, perforación o hemorragia gastrointestinal, a veces fatales, particularmente en los de edad avanzada. Náuseas, vómito, diarrea, flatulencias, estreñimiento, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, estomatitis ulcerativa, exacerbación de colitis y la enfermedad de Crohn se han reportado después de la administración. Con menor frecuencia, se ha observado gastritis.

Muy común: > 1/10.

Común: ≥1/100, < 1/10.

Poco común: ≥1/1000, < 1/100.

Raro: ≥1/10,000, < 1/1000.

Muy raro: < 1/10,000, < 1/1000.

Frecuencia desconocida: No puede calcularse con los datos disponibles.

* La frecuencia refleja los datos de tratamiento a largo plazo con una dosis alta (150 mg/día).

Datos de los ensayos clínicos y epidemiológicos apuntan consistentemente a un aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto al miocardio o accidente cerebrovascular) asociado con el uso de diclofenaco, especialmente a dosis altas (150 mg diarios) y en el tratamiento a largo plazo.

Edema, hipertensión e insuficiencia cardiaca se han reportado en asociación con el tratamiento con AINEs.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios preclínicos llevados a cabo con diclofenaco no mostraron evidencias de que este fármaco posea efectos teratogénicos, mutagénicos o carcinogénicos o que influya sobre la fertilidad.

Al igual que con otros AINEs, el uso de diclofenaco puede afectar la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que deseen quedar embarazadas. En las mujeres que tienen dificultades para concebir o que están en tratamiento de infertilidad se debe considerar el retiro de diclofenaco.

Los datos de estudios epidemiológicos sugieren un aumento del riesgo de aborto espontáneo y de malformaciones cardiacas y gastrosquisis tras el uso de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en el embarazo temprano. El riesgo absoluto de malformación cardiovascular se incrementó desde menos del 1%, hasta aproximadamente 1.5%.

Se cree que el riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. En animales, la administración de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas ha demostrado que resulta en una mayor pérdida pre- y post-implantación y mortalidad embriofetal.

Además, la incidencia incrementada de varias malformaciones, incluyendo cardiovasculares, se ha reportado en animales que recibieron un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas durante el periodo de organogénesis.

Datos preclínicos de estudios de toxicidad de dosis agudas y repetidas, así como los estudios de genotoxicidad, mutagenicidad, y carcinogenicidad con diclofenaco, no revelan un daño específico para el humano en dosis terapéuticas normales. En estudios preclínicos estándar en animales, no se encontró evidencia de que el diclofenaco fuera potencialmente teratógeno, ya sea en ratones, ratas y conejos.

El diclofenaco no interfirió en la fertilidad de ratas, a excepción de efectos mínimos en el feto a dosis tóxicas, el desarrollo prenatal, perinatal y posnatal de la descendencia no se vio afectado.

La administración de AINEs (incluyendo al diclofenaco) inhiben la ovulación en el conejo y la implantación y placentación en la rata, además provoca un cierre prematuro de los ductos arteriosos en la rata embarazada. Dosis tóxicas maternales de diclofenaco se asociaron distocia, gestación prolongada, decremento en la supervivencia fetal, retardo en el crecimiento intrauterino, todo esto en ratas. Los efectos leves de diclofenaco en los parámetros de reproducción, así como el crecimiento de los ductos arteriosos en el útero con consecuencias farmacológicas de esta clase de síntesis de inhibición de prostaglandinas.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Interacciones observadas a considerar:

lnhibidores potentes de CYP2C9: Se recomienda tener precaución al prescribir diclofenaco junto con inhibidores potentes del CYP2C9 (como voriconazol), lo que podría dar lugar a un aumento significativo en las concentraciones plasmáticas máximas y la exposición al diclofenaco debido a la inhibición del metabolismo del diclofenaco.

Litio: Si se utiliza de manera concomitante, el diclofenaco puede elevar las concentraciones plasmáticas de litio al disminuir su excreción renal.

Digoxina: Si se utiliza de manera concomitante, el diclofenaco puede elevar las concentraciones plasmáticas de Digoxin.

Glucósidos cardiacos: Los AINEs pueden exacerbar la insuficiencia cardiaca, disminuir la TFG (tasa de filtración glomerular) y aumentar los niveles plasmáticos de los glucósidos.

Diuréticos y antihipertensivos: Al igual que otros AINEs, el uso concomitante de diclofenaco con diuréticos o agentes antihipertensivos (por ejemplo, beta bloqueadores, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (ECA)) puede causar una disminución en su efecto antihipertensivo. Por lo tanto, la combinación debe administrarse con precaución, y a los pacientes, en especial los de edad avanzada, se les debe monitorear periódicamente la presión sanguínea. Los pacientes deben estar hidratados adecuadamente y debe considerarse el monitoreo de la función renal después del inicio del tratamiento concomitante y de forma periódica posteriormente, sobre todo para los diuréticos y los inhibidores de la ECA debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad. Se pueden potenciar los efectos de los diuréticos ahorradores de potasio, haciendo necesario el monitoreo de los niveles plasmáticos de este ion.

Ciclosporina: Puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina debido al efecto sobre las prostaglandinas renales. Por lo tanto, se debe suministrar en dosis más bajas que las que se utilizan en pacientes que no recibieron ciclosporina.

Mifepristona:. Los AINEs no deben utilizarse durante 8-12 días después de la administración de mifepristona ya que pueden reducir su efecto.

Fármacos que causan hipercalemia: Tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede estar asociado con el incremento en los niveles de potasio sérico, por lo cual se debe mantener en monitoreo constante.

Antibacterianos de quinolona: Se han reportado casos aislados de convulsiones que pueden haber sido debido al uso concomitante de quinolonas y AINEs.

Zidovudina: Aumento del riesgo de toxicidad hematológica. Hay evidencia de un mayor riesgo de hemartrosis y hematomas en el VIH (+) hemofílicos.

Aminoglucósidos: Reducción de la función renal en individuos susceptibles, eliminación reducida de los aminoglucósidos y aumento de las concentraciones plasmáticas.

Probenecid: Reducción en el metabolismo y la eliminación del AINE y metabolitos.

Interacciones Anticipadas a ser consideradas:

Otros AINEs y corticosteroides: El tratamiento concomitante con aspirina reduce los niveles de plasma de cada uno, aunque no se conoce la importancia clínica.

Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios: Se recomienda precaución ya que la administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia.

lnhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRSs): La administración concomitante de AINEs sistémicos, incluyendo el diclofenaco e ISRSs puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Antidiabéticos: Se han descrito casos aislados de efectos tanto hipoglucémicos como hiperglucémicos que requieren cambios en la dosificación de los agentes antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razón, el control del nivel de glucosa en sangre se recomienda como medida de precaución durante el tratamiento concomitante.

Metotrexato: Se recomienda tener precaución cuando se empleen los antiinflamatorios no esteroideos menos de 24 horas antes o después de un tratamiento con Metotrexato, ya que pueden elevar las concentraciones en sangre del Metotrexato y aumentar la toxicidad del mismo.

Colestipol y colestiramina: Estos agentes pueden inducir un retraso o disminución de la absorción del diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar diclofenaco a menos una hora antes o de 4 a 6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Fenitoína: Se recomienda el seguimiento de las concentraciones plasmáticas de fenitoína debido a un aumento esperado en la exposición a la fenitoína.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se han observado en casos aislados trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica y agranulocitosis. Ocasionalmente puede presentarse elevación de las aminotransferasas.

PRECAUCIONES GENERALES: Los efectos indeseables se pueden minimizar utilizando la dosis efectiva más baja por la menor duración necesaria para controlar los síntomas.

Se debe evitar el uso concomitante de diclofenaco con AINEs sistémico incluyendo inhibidores selectivos de la Ciclooxigenasa-2 ya que no hay evidencia que demuestre lo beneficios de la sinergia de estos y puede propiciar efectos indeseables.

Se recomienda tener precaución en los pacientes de edad avanzada, por razones médicas básicas. En particular, se recomienda utilizar la dosis efectiva más baja en pacientes de edad avanzada frágiles o los que tienen un bajo peso corporal.

Efectos gastrointestinales: Es imprescindible una estrecha vigilancia médica de los pacientes con síntomas indicadores de trastornos gastrointestinales o con historia que sugiere la presencia de úlcera gástrica o intestinal; pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.

En cualquier momento durante el tratamiento puede producirse hemorragia gastrointestinal o úlcera/perforación con o sin síntomas prodrómicos o historial previo.

Las personas mayores tienen una mayor frecuencia de reacciones adversas a los AINEs, especialmente hemorragia y perforación gastrointestinal, que pueden ser fatales.

Para reducir el riesgo de toxicidad GI en pacientes con antecedentes de úlcera, sobre todo si se complica con hemorragia o perforación y en los de edad avanzada, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse a la dosis efectiva más baja.

Los pacientes con antecedentes de toxicidad GI, especialmente los de edad avanzada, deben informar de cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia GI), en particular en las etapas iniciales del tratamiento. Se recomienda precaución en pacientes que se encuentren bajo tratamiento concomitante que pueda incrementar el riesgo de ulceración o sangrado, como con corticosteroides , anticoagulantes como la warfarina, agentes antiplaquetarios como la aspirina o inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.

Se debe considerar la terapia combinada con agentes protectores (ejemplo, inhibidores de la bomba de potasio o misoprostol), así como en pacientes que requieren el uso concomitante de productos medicinales que contienen una baja dosis de ácido acetilsalicílico (ASA/aspirina) u otros productos medicinales que puedan incrementar el riesgo de daño gastrointestinal.

Efectos hepáticos: Como ocurre con otros antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar los valores de una o varias enzimas hepáticas. Como medida preventiva se recomienda el control de la función hepática durante el tratamiento prolongado. Si las pruebas de función hepática anormal persisten o empeoran, si aparecen signos o síntomas clínicos consistentes con el desarrollo de la enfermedad hepática, o si aparecen otras manifestaciones (por ejemplo, eosinofilia, sarpullido), se debe descontinuar el diclofenaco. La hepatitis se puede presentar con el uso de diclofenaco sin síntomas prodrómicos.

Se requiere una vigilancia médica estrecha cuando se prescribe diclofenaco a los pacientes con deterioro de la función hepática, ya que su condición puede exacerbarse.

Se debe tener precaución cuando se utiliza diclofenaco en pacientes con porfiria hepática, ya que puede desencadenar un ataque.

Efectos renales: Debido a que se ha reportado retención de líquidos y edema en asociación con el tratamiento con AINEs, incluyendo el diclofenaco, se requiere cautela en particular en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal, antecedentes de hipertensión, los de edad avanzada, los pacientes que reciben tratamiento concomitante con diuréticos o medicamentos que pueden afectar significativamente la función renal y en aquellos pacientes con disminución sustancial del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo, antes o después de una cirugía mayor. Se recomienda monitoreo de la función renal como medida de precaución cuando se utiliza diclofenaco en dichos casos. Generalmente después de suspender la terapia se recupera el estado previo al tratamiento.

Efectos en la piel: Reacciones cutáneas graves, algunas de ellas fatales, incluyendo la dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, se han reportado muy rara vez en asociación con el uso de AINEs, incluyendo el diclofenaco. Parece que los pacientes tienen un mayor riesgo de padecer estas reacciones al inicio del curso de la terapia, el inicio de la reacción se produce en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El diclofenaco debe suspenderse a la primera aparición de sarpullido, lesiones de las mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Al igual que con otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, las reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, también pueden ocurrir en casos raros con diclofenaco sin exposición previa al medicamento.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares: Se requieren seguimiento y asesoramiento adecuados para los pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca congestiva (NYHA-1) ya que se han reportado retención de líquidos y edema en asociación con el tratamiento con AlNEs.

Ensayos clínicos y datos epidemiológicos sugieren que el uso de diclofenaco, especialmente a dosis altas (150 mg diarios) y en el tratamiento a largo plazo pueden estar asociados con un pequeño aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (NYHA-1) y los pacientes con factores de riesgo relevantes para los eventos cardiovasculares (por ejemplo, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) sólo deben ser tratados con diclofenaco después de una cuidadosa consideración. A medida que el riesgo cardiovascular de diclofenaco puede aumentar con la dosis y la duración de la exposición, se debe utilizar la duración más corta posible y la dosis diaria efectiva más baja. La necesidad del paciente del alivio sintomático y la respuesta al tratamiento debe reevaluarse periódicamente.

Los pacientes deben permanecer alerta a los signos y síntomas de eventos aterotrombóticos serios (por ejemplo, dolor en el pecho, dificultad para respirar, debilidad, dificultad en el habla), lo que puede ocurrir sin previo aviso. Los pacientes deben ser instruidos para ver a un médico inmediatamente en caso de un evento de este tipo.

Efectos hematológicos: Durante el tratamiento prolongado con diclofenaco, al igual que con otros AINEs, se recomienda el seguimiento del recuento sanguíneo.

Al igual que otros AINEs, el diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Los pacientes con defectos de la hemostasia deben ser monitoreados cuidadosamente.

Asma preexistente: En los pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, inflamación de la mucosa nasal (es decir, pólipos nasales), enfermedades pulmonares obstructivas crónicas o infecciones crónicas de las vías respiratorias (especialmente si está vinculado a los síntomas de rinitis alérgica similar), las reacciones de los AINEs, como las exacerbaciones del asma (la llamada intolerancia a los analgésicos/analgésicos para el asma), edema de Quincke o urticaria son más frecuentes que en otros pacientes. Por lo tanto, se recomienda tener especial precaución en estos pacientes (preparados para urgencias). Esto es aplicable también para los pacientes que son alérgicos a otras sustancias, por ejemplo, con las reacciones de la piel, prurito o urticaria.

Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y enfermedad mixta del tejido conectivo: En los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad mixta del tejido conectivo puede haber un mayor riesgo de meningitis aséptica.

Fertilidad femenina: El uso de diclofenaco puede afectar la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que deseen quedar embarazadas. En las mujeres que tienen dificultades para concebir o que están en tratamiento de infertilidad se debe considerar el retiro de diclofenaco.

Tratamiento a largo plazo: Todos los pacientes que reciben agentes antiinflamatorios no esteroides deben vigilarse como medida de precaución, por ejemplo, función renal, función hepática (podría ocurrir elevación de las enzimas hepáticas) y los recuentos sanguíneos. Esto es particularmente importante en los de edad avanzada.

Se deben de abstener de manejar máquinas o automóviles pacientes que hayan consumido AINEs y experimenten: mareos, vértigo, somnolencia o algún otro desorden del sistema nervioso central, incluyendo efectos en la visión.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

DEFLOX Suspensión infantil:

Cada mililitro de la suspensión equivale a 1.8 mg de diclofenaco ácido libre. Es posible adaptar la dosis de forma individual, según el peso corporal de cada niño y de acuerdo con el esquema posológico recomendado para ellos. Agítese antes de usarse.

DEFLOX Gotas:

Niños mayores de 1 año de edad: 0.5 a 2.0 mg/kg/día en dos a tres dosis, según la gravedad de la afección. Cada gota equivale a 0.5 mg de diclofenaco potásico. Cada mililitro equivale a 30 gotas (15 mg de diclofenaco). Agítese antes de usarse.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No existe antídoto específico para los antiinflamatorios no esteroideos. El tratamiento de la sobredosificación deberá consistir en la instauración de las medidas de apoyo para las complicaciones como hipotensión, irritación gastrointestinal, hemorragias, convulsiones, etc.

Adicionalmente, pudiera ser de utilidad la inducción del vómito, el lavado gástrico, la aplicación de carbón activado e incluso deberá considerarse la hemodiálisis. No hay ningún cuadro clínico típico resultante de la sobredosificación de diclofenaco. La sobredosificación puede producir síntomas tales como vómito, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareos, zumbido de oídos o convulsiones. En caso de intoxicación significativa, podría ocurrir una insuficiencia renal aguda y daño hepático.

Medidas especiales, como la diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión son poco probable que sean útiles para acelerar la eliminación de los AINEs, incluyendo el diclofenaco, debido a su alta tasa de unión a proteínas y metabolismo extensivo.

Las convulsiones frecuentes o prolongadas deben tratarse con diazepam por vía intravenosa.

PRESENTACIONES:

Caja con frasco con 120 mL y pipeta dosificadora.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese el frasco bien cerrado a no más de 30°C.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use en el tercer trimestre del embarazo y la lactancia.

Reporte las sospechas de reacción adversa al correo:

farmacovigilancia@cofepris.gob.mx

MERCK, S.A. de C.V.

Calle 5 No. 7

Fraccionamiento Industrial Alce Blanco, C.P. 53370,

Naucalpan de Juárez, México

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