FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:
Clorhidrato de Raloxifeno 60 mg
Excipiente cbp 1 tableta

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Clorhidrato de raloxifeno está indicado para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas. El clorhidrato de raloxifeno también está indicado para la reducción del riesgo de cáncer de mama invasivo en mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de cáncer de mama.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: El clorhidrato de raloxifeno es un compuesto no esteroideo polihidroxilado con núcleo benzotiofeno que pertenece al grupo de los moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERM, por selective estrogen receptor modulators).

Farmacocinética:

Absorción: El clorhidrato de raloxifeno se absorbe rápidamente tras su administración oral. Se absorbe aproximadamente el 60% de una dosis oral. Presenta una extensa glucuronización presistémica. La biodisponibilidad absoluta de raloxifeno es del 2%.

Distribución: El clorhidrato de raloxifeno se distribuye ampliamente en el organismo. El volumen de distribución no depende de la dosis. El clorhidrato de raloxifeno y los conjugados de monoglucurónido se unen ampliamente a las proteínas plasmáticas, incluyendo tanto a la albúmina como a la glucoproteína α-1-ácida.

Metabolismo: El clorhidrato de raloxifeno experimenta un importante efecto de primer paso con formación de conjugados glucurónidos: raloxifeno-4’-glucurónido, raloxifeno-6-glucurónido, y raloxifeno-6, 4’ diglucurónido. No se ha encontrado ningún otro metabolito. El clorhidrato de raloxifeno y sus conjugados glucurónidos son interconvertibles por metabolismo sistémico reversible y ciclo enterohepático, prolongando, por lo tanto, su vida media a 27.7 horas después de su administración por vía oral.

Se puede predecir la farmacocinética de dosis múltiples de clorhidrato de raloxifeno a partir de los resultados con dosis orales únicas. El incremento de las dosis de clorhidrato de raloxifeno produce un aumento ligeramente inferior al proporcional en el área debajo de la curva (ABC) de tiempo y concentración plasmática.

Excreción: El clorhidrato de raloxifeno se excreta principalmente en las heces. Menos de un 6% de la dosis se excreta en la orina en forma de conjugados glucurónidos.

Se estudió el clorhidrato de raloxifeno en dosis única, en pacientes con insuficiencia hepática leve (estadio clase A de la clasificación de Child-Pugh) con niveles totales de bilirrubina sérica que variaban de 0.6 a 2 mg/dl. Las concentraciones plasmáticas del clorhidrato de raloxifeno fueron aproximadamente 2.5 veces superiores a las de los controles y se correlacionaban con las concentraciones de bilirrubina. Su farmacocinética no se ha evaluado más ampliamente en pacientes con insuficiencia hepática de moderada a severa.

Farmacodinamia: Como modulador selectivo del receptor estrogénico (SERM), el clorhidrato de raloxifeno tiene actividad agonista estrogénica sobre el hueso y los lípidos, pero no sobre los tejidos uterino o mamario. Los efectos biológicos del clorhidrato de raloxifeno están mediados por su unión de alta afinidad al receptor estrogénico.

a) Efectos sobre el esqueleto: El descenso en los niveles de estrógenos que se produce en la menopausia conlleva un aumento importante de la resorción ósea, pérdida ósea y riesgo de fracturas. La pérdida de hueso es particularmente rápida debido a que el incremento compensatorio de la formación ósea no es suficiente para compensar las pérdidas por la resorción.

I) Incidencia de fracturas: Clorhidrato de raloxifeno redujo la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis postmenopáusica (con o sin fracturas vertebrales previas).

II) Densidad mineral ósea (DMO): La eficacia de clorhidrato de raloxifeno en mujeres postmenopáusicas fue establecida tras un periodo de 24 meses en estudios de prevención y de 36 meses en el estudio de tratamiento. Clorhidrato de raloxifeno incrementó significativamente la densidad mineral ósea de la cadera, la columna, así como la masa mineral corporal total en comparación con placebo. En los estudios, todos los pacientes recibieron suplementos de calcio con o sin vitamina D.

III) Cinética del calcio: Clorhidrato de raloxifeno y los estrógenos inciden de forma similar en la reconstrucción ósea y en el metabolismo del calcio. Clorhidrato de raloxifeno se asoció con una disminución de la resorción ósea y con un cambio positivo en el balance del calcio con 60 mg/día.

IV) Marcadores de recambio óseo: Clorhidrato de raloxifeno disminuyó el recambio óseo evaluado por marcadores bioquímicos de resorción y formación ósea.

V) Histomorfometría (calidad ósea): El hueso de pacientes tratadas con clorhidrato de raloxifeno fue histológicamente normal, sin evidencia de defectos de mineralización, huesos plexiformes ni fibrosis medular.

Estos hallazgos demuestran consistentemente que el principal mecanismo de acción de clorhidrato de raloxifeno sobre el hueso es la supresión de la resorción ósea.

b) Efectos sobre lípidos y factores de coagulación: Clorhidrato de raloxifeno disminuyó significativamente los niveles séricos de colesterol total y LDL-colesterol, sin efecto significativo sobre las concentraciones séricas totales de HDL-colesterol o triglicéridos. Clorhidrato de raloxifeno incrementó en forma significativa los niveles séricos de la subfracción HDL2-colesterol, y adicionalmente disminuyó en forma significativa los niveles séricos de fibrinógeno y de lipoproteína A.

c) Efectos sobre el endometrio: En los estudios clínicos, clorhidrato de raloxifeno no estimuló el endometrio postmenopáusico. En comparación con placebo, el clorhidrato de raloxifeno no se asoció a manchado, sangrado o incremento en el riesgo de cáncer de endometrio.

d) Efectos sobre el tejido mamario: Clorhidrato de raloxifeno no estimula el tejido mamario. En todos los estudios clínicos controlados con placebo, clorhidrato de raloxifeno fue indistinguible de placebo con respecto a la frecuencia y severidad de los síntomas relacionados con la mama. En los estudios clínicos, hubo una disminución en la incidencia de cáncer de mama invasivo con el tratamiento con clorhidrato de raloxifeno:

• El tratamiento con clorhidrato de raloxifeno en comparación con placebo redujo el riesgo de cáncer de mama invasivo con el receptor estrogénico (RE) positivo en un 72% como se observó durante los cuatro años del estudio MORE en el que participaron 7.705 pacientes. Clorhidrato de raloxifeno no tuvo ningún efecto sobre el riesgo de cáncer de mama con RE negativos.

• Estudio CORE: Después de 4 años de seguimiento de algunas de estas pacientes, el riesgo de cáncer de mama invasivo se redujo en 66% (RR, 0.34; 95% IC, 0.24-0.71) en el grupo de tratamiento con raloxifeno vs. placebo. Durante los 8 años combinados de los estudios MORE y CORE la incidencia de cáncer de mama invasivo se redujo un 66% (RR, 0.34; 95% IC, 0.22-0.50) y la de cáncer de mama invasivo con RE positivo un 76% (RR, 0.24; 95% IC, 0.15-0.40) en el grupo de raloxifeno vs. placebo.

• Por otro lado, el tratamiento con clorhidrato de raloxifeno redujo el riesgo de cáncer de mama invasivo en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, independientemente del tiempo de exposición a estrógenos. Cuando se evaluó la incidencia de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas con base en los niveles endógenos de estradiol, las mujeres con los niveles de estradiol más elevados (mayores de 12 pmol/L) tuvieron una mayor reducción del riesgo (79% de reducción) con clorhidrato de raloxifeno en comparación con el subgrupo de mujeres con los niveles más bajos de estrógeno (menor de 12 pmol/L) (64% de reducción).

• Estos resultados respaldan la conclusión de que el clorhidrato de raloxifeno no tiene actividad agonista estrogénica intrínseca sobre el tejido mamario.

CONTRAINDICACIONES: No se debe administrar a mujeres que pudieran estar o quedar embarazadas. El clorhidrato de raloxifeno podría causar un incremento en el riesgo de defectos congénitos en el feto si se administrara durante el embarazo.

Antecedentes pasados o actuales de episodios tromboembólicos venosos, incluyendo trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y trombosis venosa de la retina.

Hipersensibilidad al clorhidrato de raloxifeno u otros ingredientes de la tableta.

Insuficiencia hepática.

Insuficiencia renal grave.

Sangrado uterino inexplicable.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Las mujeres que pudieran quedar embarazadas no deben tomar clorhidrato de raloxifeno, ya que podría causar alteraciones en el feto si se administrara a mujeres embarazadas. Si, por error, se utilizara este medicamento durante el embarazo o la paciente quedara embarazada mientras está tomando este fármaco, se le debe informar sobre el riesgo potencial del feto.

No se sabe si el clorhidrato de raloxifeno se excreta en la leche humana y por lo tanto, no debe utilizarse en mujeres en periodo de lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los datos de estudios clínicos muestran que la vasodilatación (bochornos) fue común en pacientes tratadas con placebo y se incrementó ligeramente en pacientes tratadas con clorhidrato de raloxifeno. La mayoría de los eventos adversos que ocurrieron durante los estudios clínicos fueron ligeros y no requirieron la suspensión del tratamiento.

Las reacciones adversas más relevantes clínicamente, que se han presentado en mujeres posmenopáusicas tratadas con clorhidrato de raloxifeno fueron episodios tromboembólicos venosos, los cuales se presentaron en menos del 1% de las pacientes tratadas.

La clasificación de las reacciones adversas se ha realizado conforme al siguiente criterio: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100,< 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1.000) y muy raras (< 1/10.000).

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En un estudio de carcinogenicidad de dos años de duración en ratas hembras a las que se habían administrado dosis altas (279 mg/kg/día), se observó un incremento de tumores ováricos derivados de las células de la teca granulosa. La exposición sistémica (ABC) a raloxifeno en este grupo fue aproximadamente 400 veces superior a la que se obtiene en mujeres postmenopáusicas que reciben una dosis de 60 mg. En un estudio de carcinogenicidad de 21 meses en ratones macho, se produjo un incremento en la incidencia de tumores de las células intersticiales del testículo, adenomas y adenocarcinomas prostáticos en los ratones que recibieron 41 o 210 mg/kg y de leiomioblastoma prostático en los que recibieron 210 mg/kg. En ratones hembra que recibieron de 9 a 242 mg/kg (de 0.3 a 32 veces el ABC en humanos) se produjo un incremento en la incidencia de tumores ováricos benignos y malignos derivados de las células de la teca granulosa y tumores benignos derivados de las células epiteliales. Los roedores hembra en estos estudios fueron tratados durante su ciclo reproductor, cuando sus ovarios eran funcionales y sumamente reactivos a la estimulación hormonal. A diferencia de la alta capacidad de respuesta del ovario en este modelo en roedores, el ovario humano tras la menopausia es relativamente resistente a la estimulación hormonal.

En ninguno de los estudios sistemáticos de rutina tanto in vitro como in vivo raloxifeno fue genotóxico.

No se observaron embarazos cuando se administró el raloxifeno (≥ 5 mg/kg) a ratas macho y hembra antes, y durante el apareamiento. La administración de raloxifeno a ratas hembra interrumpió las fases de estro, pero no se alteraron los apareamientos fértiles al finalizar el tratamiento y sólo se redujo de forma marginal el tamaño de la camada, se aumentó la duración de la gestación y se alteró la secuencia de acontecimientos del desarrollo neonatal. Cuando se administró raloxifeno durante el periodo de preimplantación, se retrasó y/o interrumpió la implantación embrionaria provocando una gestación prolongada y la reducción del tamaño de la camada. Estos efectos sobre la reproducción son consistentes con la actividad sobre el receptor estrogénico del raloxifeno.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: In vitro, no se produjeron interacciones de clorhidrato de raloxifeno con la unión de warfarina, fenitoína o tamoxifeno.

La coadministración de raloxifeno y warfarina u otros derivados cumarínicos no altera la farmacocinética de ninguno de estos compuestos. Sin embargo, se han observado leves reducciones en el tiempo de protrombina; por ello, si se administra raloxifeno simultáneamente con warfarina u otros cumarínicos, se debe monitorear el tiempo de protrombina.

Clorhidrato de raloxifeno no se debe administrar simultáneamente con colestiramina (ni con otras resinas de intercambio aniónico) puesto que este fármaco reduce significativamente la absorción y el ciclo enterohepático del raloxifeno.

El clorhidrato de raloxifeno no afecta la farmacocinética de la digoxina. La distribución sistémica de raloxifeno no se ve afectada por la administración simultánea de carbonato cálcico o antiácidos que contengan aluminio o hidróxido de magnesio.

Las concentraciones máximas de raloxifeno se ven disminuidas con la administración concomitante de ampicilina. Sin embargo, ya que la absorción total y la eliminación del raloxifeno no se ven afectadas, el raloxifeno puede ser administrado concomitantemente con ampicilina.

La administración crónica de raloxifeno no tiene ningún efecto en la farmacocinética de metilprednisolona administrada en dosis única.

La influencia de la administración concomitante de otros medicamentos sobre las concentraciones plasmáticas de raloxifeno ha sido evaluada en los estudios clínicos de prevención. Entre los fármacos frecuentemente coadministrados estaban paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (como ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y naproxeno), antibióticos orales, antagonistas H1 y H2 y benzodiacepinas, no evidenciándose efectos clínicos relevantes de la coadministración de estos fármacos sobre las concentraciones plasmáticas de raloxifeno.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Los siguientes cambios en las concentraciones de analitos se observan frecuentemente durante el tratamiento con clorhidrato de raloxifeno: aumento en los niveles séricos de la subfracción de HDL2-colesterol y de la apolipoproteína A1, y disminución en los niveles séricos de colesterol total, LDL-colesterol, fibrinógeno, apolipoproteína B y lipoproteína. El raloxifeno incrementa ligeramente las concentraciones de las globulinas transportadoras de hormonas, incluyendo globulinas transportadoras de esteroides sexuales, globulina transportadora de tiroxina y globulina transportadora de corticoesteroides, con los correspondientes incrementos en las concentraciones totales de estas hormonas. No hay evidencia de que estos cambios afecten las concentraciones de las hormonas libres correspondientes.

PRECAUCIONES GENERALES:

Uso antes de la menopausia: No hay indicación para el uso de clorhidrato de raloxifeno antes de la menopausia. Sólo deben utilizar raloxifeno las mujeres postmenopáusicas.

Accidente vascular cerebral: Debe considerarse el balance de riesgo-beneficio del raloxifeno en mujeres postmenopáusicas con antecedentes de accidente vascular cerebral o con otros factores de riesgo de accidente vascular cerebral, como ataques transitorios de isquemia o fibrilación auricular, cuando se considere prescribir raloxifeno. En un estudio de mujeres postmenopáusicas con enfermedad cardiaca coronaria documentada o con un incremento en el riesgo de eventos coronarios que tomaron raloxifeno (RUTH), la incidencia de accidente vascular cerebral, infarto miocárdico, síndrome coronario agudo que requirió de hospitalización, mortalidad cardiovascular y mortalidad global fue comparable al placebo; sin embargo, hubo un incremento en la mortalidad debida a accidente vascular cerebral. La incidencia de mortalidad por accidente vascular cerebral fue de 1.5 por 1,000 mujeres por año para placebo, versus 2.2 por 1,000 mujeres por año para raloxifeno.

Eventos tromboembólicos venosos: En pacientes con riesgo de episodios tromboembólicos venosos de cualquier etiología se debe considerar el balance riesgo-beneficio. En caso de enfermedad o de una situación que previsiblemente suponga un periodo prolongado de inmovilización, se debe suspender el tratamiento con raloxifeno (se suspenderá tan pronto como sea posible en caso de enfermedad o tres días antes de que se produzca la inmovilización y no se debe reiniciar el tratamiento hasta que la situación se haya resuelto y la paciente haya recuperado completamente la movilidad). La magnitud del riesgo parece ser similar al riesgo publicado asociado con terapia hormonal de reemplazo.

Alteración de la función hepática: El raloxifeno se metaboliza fundamentalmente en el hígado. No se recomienda el uso de clorhidrato de raloxifeno en pacientes con insuficiencia hepática. Si se observa elevación de los niveles de bilirrubina sérica total, ℽ-glutamil transferasa, fosfatasa alcalina, ALT y AST, se deberán monitorizar cuidadosamente estos parámetros durante el tratamiento.

Uso concomitante de terapia de reemplazo hormonal sistémica: La información de seguridad del uso concomitante de raloxifeno con terapia hormonal de reemplazo sistémica (estrógenos con o sin progestina) es limitada, por lo que no se recomienda el uso concomitante de raloxifeno con estrógenos sistémicos.

Endometrio: Raloxifeno no produce proliferación endometrial. Cualquier sangrado genital/uterino inexplicable debe ser investigado completamente de acuerdo con los criterios clínicos.

Hipertrigliceridemia inducida por estrógenos: En pacientes con antecedentes de hipertrigliceridemia inducida por estrógenos orales (≥ 5.6 mmol/L), el raloxifeno puede asociarse con un incremento importante en los niveles séricos de triglicéridos. Los niveles séricos de triglicéridos deben ser vigilados cuando se administre raloxifeno en pacientes con este antecedente clínico.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: La dosis recomendada es de una tableta (60 mg) al día por vía oral; se puede administrar a cualquier hora del día, sin depender de las comidas.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han descrito casos de sobredosificación en humanos durante los estudios clínicos. En un estudio clínico de 8 semanas, dosis de 600 mg/día durante 2 meses fueron bien toleradas.

En reportes espontáneos posteriores a la comercialización, se ha reportado sobredosis muy rara vez (menos de 1 en 10,000 [< 0.01%] pacientes tratados). La mayor sobredosis ha sido de aproximadamente 1.5 gramos. No se han reportado muertes asociadas con la sobredosis.

En adultos, los síntomas reportados en pacientes que tomaron más de 120 mg en una sola toma incluyeron calambres en las piernas y mareo. En algunos casos, no se reportaron eventos adversos como resultado de la sobredosis.

En sobredosis accidental en niños menores a los 2 años de edad, la dosis máxima reportada fue de 180 mg. En niños, los síntomas reportados incluyeron ataxia, mareo, vómito, erupción cutánea, diarrea, temblor y rubicundez, así como elevación de la fosfatasa alcalina.

No hay un antídoto específico para el raloxifeno.

PRESENTACIONES: Caja con 14 o 28 tabletas.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a no más de 30°C, conserve la caja bien cerrada.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No administrar durante el embarazo y la lactancia.

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