FORMA FARMACÉUTICA
Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:

Claritromicina 500 mg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Claritromicina es un antibiótico macrólido de espectro medio, bactericida específico para el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias altas y bajas, causadas por diferentes especies bacterianas, como son:

1. Infecciones de vías respiratorias altas (por ejemplo: faringitis, sinusitis).

2. Infecciones de vías respiratorias bajas (por ejemplo: bronquitis, neumonía).

3. Infecciones de piel y tejidos blandos (por ejemplo: foliculitis, celulitis, erisipela).

4. Infecciones odontogénicas.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: La cinética de la claritromicina de liberación controlada por vía oral ha sido estudiada en personas adultas y comparada con tabletas de claritromicina de 250 y 500 mg de liberación inmediata. Se encontró que el grado de absorción es equivalente cuando se administraron dosis diarias iguales. La biodisponibilidad absoluta es aproximadamente de 50%. Se encontró una acumulación pequeña o impredecible y no cambió la disposición metabólica en el hombre después de dosificación múltiple.

Con base en los hallazgos del equivalente grado de absorción, lo siguiente es aplicable a la formulación de liberación prolongada.

Con la administración en sujetos normales con alimento de 500 mg/día de claritromicina de liberación prolongada, la concentración plasmática pico (Cmax) en el estado estable para claritromicina y su metabolito 14-OH-claritromicina fue de 1.3 y 0.48 µg/mL respectivamente. La vida media de eliminación fue de 5.3 y 7.7 horas. Con dosis de 1,000 mg diarios los valores anteriores fueron en promedio 2.4 y 0.67 µg/mL, y 5.8 y 8.9 horas respectivamente, y el Tmax para ambas dosis fue de seis horas, aproximadamente. La excreción urinaria fue de 40% y la fecal de 30%, aproximadamente.

En pacientes, la claritromicina y su metabolito se distribuyen completamente en tejidos y líquidos corporales. Información limitada indica que no alcanza niveles significativos en líquido cefalorraquídeo. La concentración tisular es varias veces mayor que la sérica.

Insuficiencia hepática: Las pruebas realizadas comparativamente entre sujetos sanos y con insuficiencia hepática demostraron que los niveles en el estado estable y aclaramiento sistémico no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. Esto indica que no es necesario ajustar la dosis en sujetos con alteraciones hepáticas moderadas o severas, pero con función renal normal.

Alteración renal: Los niveles plasmáticos de vida media, Cmax y Cmin fueron más grandes y el ABC (área bajo la curva) más larga en pacientes con alteración renal, la KE (constante de eliminación) y la excreción urinaria fue más baja; esto es proporcional con la severidad de la alteración renal.

Sujetos ancianos: Se comparó hombres y mujeres ancianos con jóvenes. En el primer grupo, los niveles plasmáticos circulantes fueron más altos y la eliminación más lenta; sin embargo, no hubo diferencia en la depuración renal cuando se correlacionó con la depuración de la creatinina. Se concluye que la diferencia se relaciona con la función renal y no con la edad en sí misma.

La claritromicina es potente contra un gran número de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, así como grampositivas y gramnegativas. En general las CIMs (concentraciones inhibitorias mínimas) de la claritromicina son una dilución más potente de un Log2 que las CIMs de eritromicina.

El mecanismo de acción antimicrobiano de claritromicina es resultado de su unión con la subunidad ribosomal 50S de los microorganismos susceptibles, con la consecuente inhibición de la síntesis de proteínas.

Además, la claritromicina posee una actividad excelente frente a Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae. La actividad bactericida frente a Helicobacter pylori es mayor a un pH neutral que a un pH ácido. Los datos in vitro muestran que este antibiótico tiene actividad clínica contra especies de Mycobacteria. El espectro antibacteriano de la claritromicina in vitro, es el siguiente:

La producción de beta-lactamasas no debe tener efecto en la actividad de la claritromicina.

La mayoría de las cepas estafilocócicas resistentes a la metacilina y a la oxacilina son resistentes a la claritromicina.

Los siguientes datos in vitro están disponibles, pero su significación clínica se desconoce; claritromicina exhibe actividad in vitro contra muchas cepas de los siguientes microorganismos; sin embargo, la seguridad y efectividad de claritromicina en el tratamiento de infecciones clínicas por estos microorganismos no se han establecido en estudios clínicos adecuados y bien controlados.

Microorganismos aerobios gram-positivos:

Streptococcus agalactiae.

Streptococcus (Grupo C, F, G).

Streptococcus viridans.

Microorganismos aerobios gram-negativos:

Bordetella pertussis.

Pasteurella multocida.

Microorganismos anaerobios gram-positivos:

Clostridium perfringens.

Peptococcus niger.

Propionibacterium acnes.

Microorganismos anaerobios gram-negativos:

Bacteroides melaninogenicus.

Espiroquetas:

Borrelia burgdorferi.

Treponema pallidum.

Campilobacter:

Campylobacter jejuni.

El metabolito 14(R)hidroxi-claritromicina (14-OH-claritromicina) es microbiológicamente activo. Tiene actividad antibacteriana clínicamente significativa contra los patógenos que causan infecciones respiratorias en la comunidad; incluso es de 1 a 2 veces más activo que el compuesto original. Entre ambos compuestos, claritromicina y 14-OH-claritromicina, ejercen un efecto antibacteriano sinérgico o aditivo sobre H. influenzae, in vivo e in vitro, dependiendo de la cepa bacteriana.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a los antibióticos macrólidos o cualquiera de sus excipientes.

La administración concomitante de la claritromicina y cualquiera de los siguientes medicamentos está contraindicada: astemizol, cisaprida, pimozida, terfenadina ya que pueden generar prolongación del QT y arritmias cardiacas incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsade de pointes (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

La administración concomitante de claritromicina y alcaloides de ergot (v. gr. ergotamina o dehidroergotamina) está contraindicada ya que puede generar toxicidad por ergot (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

La administración concomitante de claritromicina y midazolam está contraindicada.

Claritromicina no deberá administrarse a pacientes con historia de prolongación del QT o arritmia cardiaca ventricular incluyendo torsade de pointes (ver Precauciones generales e Interacciones medicamentosas y de otro género).

Claritromicina no debe administrarse a pacientes con hipocaliemia (riesgo de intervalo QT prolongado).

Claritromicina no debe ser usada en pacientes que sufren de insuficiencia hepática severa en combinación con daño renal.

Claritromicina no debe administrarse de manera concomitante con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) que son metabolizadas de manera extensa por CYP3A4 (lovastatina o simvastatina), debido al mayor riesgo de miopatía, incluyendo rabdomiólisis (ver Precauciones generales).

Claritromicina (y otros inhibidores potentes de CYP3A4) no deben ser usados de manera concomitante con colchicina en pacientes con daño renal o hepático.

Dado que la dosis no puede ser menor de 500 mg una vez al día, la claritromicina de liberación prolongada está contraindicada en pacientes con depuración de creatinina menor a 30 mL/min. Otras formulaciones pueden ser usadas en esta población de pacientes.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Embarazo: La seguridad de claritromicina para su uso durante el embarazo no ha sido establecida. Por lo tanto, su uso durante el embarazo no es aconsejable sin haber confrontado los beneficios contra los riesgos.

Lactancia: La seguridad del uso de claritromicina en quien alimenta con leche materna a los niños no ha sido establecida. La claritromicina se excreta a través de la leche materna.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas más frecuentes relacionadas con el tratamiento de claritromicina, tanto en población adulta como pediátrica, son dolor abdominal, diarrea, náusea, vómito y alteración del sabor. Estas reacciones adversas generalmente son de intensidad leve y son consistentes con el perfil de seguridad de los macrólidos.

No hay diferencia significativa en la incidencia de eventos adversos gastrointestinales durante los estudios clínicos entre los pacientes con o sin infecciones micobacteriales preexistentes.

La tabla 1 muestra los efectos adversos reportados en pacientes tomando claritromicina en estudios clínicos y posmarketing. Las reacciones consideradas al menos posiblemente relacionadas con claritromicina son mostradas por órganos y sistemas usando la siguiente definición: muy común (³ 1/10), común (³ 1/100 a < 1/10), poco común (³ 1/1,000 a < 1/100) y desconocida (reacciones adversas posmarketing; no pueden ser estimadas con los datos disponibles). En cada grupo, las reacciones adversas son presentadas en orden decreciente en magnitud cuando ésta puede ser evaluada.

Tabla 1. Eventos adversos reportados con claritromicina

* Debido a que estas reacciones son reportadas voluntariamente derivadas de una población de tamaño incierto, no siempre es posible estimar su frecuencia o establecer una relación causal a la exposición del medicamento. Los pacientes expuestos se estima que sea mayor a 1 billón de días tratamiento/paciente para claritromicina.

** En algunos de los reportes de rabdomiólisis, claritromicina se administró de forma concomitante con otros medicamentos que se sabe que están asociados con rabdomiólisis (tales como estatinas, fibratos, colchicina o alopurinol).

1 EAs reportados sólo con el polvo para solución y aplicación inyectable.

2 EAs reportados sólo con las tabletas de liberación prolongada.

3 EAs reportados sólo con los gránulos para la formulación de suspensión oral.

4 EAs reportados sólo con las tabletas de liberación inmediata.

Existen reportes posmarketing de toxicidad por colchicina especialmente en edad avanzada, algunos de ellos ocurrieron en pacientes con insuficiencia renal. Se han reportado algunos fallecimientos en dichos pacientes (ver Interacciones medicamentosas y de otro género y Precauciones generales).

En pacientes con SIDA o cualquier inmunodepresión que son tratados con dosis más altas de claritromicina durante periodos prolongados, es difícil distinguir entre efectos adversos posiblemente asociados a claritromicina y los signos derivados de la enfermedad por el VIH o presencia de enfermedades concomitantes.

En adultos tratados con dosis de claritromicina de 1,000 mg, los efectos adversos reportados con mayor frecuencia fueron: náusea, vómito, alteraciones del sabor, dolor abdominal, diarrea, rash, flatulencia, dolor de cabeza, constipación, trastornos de la audición y elevaciones en TGO y TGP. Eventos adicionales menos frecuentes fueron: disnea, insomnio y boca seca.

En esos pacientes inmunodeprimidos, la evaluación de los estudios de laboratorio fue hecha analizando aquellos niveles altamente anormales (por ejemplo, extremo alto o bajo) para determinada prueba. Con base en este criterio, cerca de
2 a 3% de los pacientes que recibieron 1,000 mg de claritromicina diaria tuvieron niveles altamente anormales de TGO y TGP con niveles bajos de plaquetas y glóbulos blancos. Un porcentaje menor de pacientes tuvieron también elevación de BUN.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Se han hecho diversas pruebas de mutagenicidad in vitro con claritromicina con resultados negativos; además, la prueba de Ames resultó negativa a concentraciones de 25 µg/caja de Petri o menos. A una concentración de 50 µg resultó tóxico para todas las cepas estudiadas. Dos estudios en ratas, uno en conejos y uno en monos no demostraron teratogenicidad con claritromicina.

Los estudios de teratogenicidad en animales (ratas) mostraron sólo anomalías cardiovasculares y retardo en el crecimiento fetal que parecen deberse a cambios genéticos espontáneos de la colonia.

Los estudios de fertilidad y reproducción en ratas machos y ratas hembras no causaron efectos adversos sobre el ciclo estrogénico, la fertilidad o el parto ni el número o viabilidad de las crías.

En dos de los estudios realizados en ratones se encontró una incidencia variable de paladar hendido (3-30%) después de dosis 70 veces mayor de la dosis máxima diaria usada en humanos, que parece una acción tóxica sobre las madres y fetos, pero no teratogenicidad.

Administrada a monos 10 veces la dosis máxima diaria en humanos durante el inicio de la gestación hasta el día 20, se produjo pérdida de los embriones. Este efecto se atribuye a toxicidad de la droga sobre las hembras preñadas. Se realizó otro estudio similar en monas preñadas con dosis de 2.5 a 5 veces la dosis máxima diaria y no se produjo efecto nocivo.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: El uso de los siguientes medicamentos está estrictamente contraindicado debido a la posibilidad de efectos severos por interacción farmacológica.

Cisaprida, pimozida, astemizol y terfenadina: Se han reportado niveles elevados de cisaprida en pacientes que reciben concomitantemente claritromicina y cisaprida, lo que resulta en prolongación del intervalo QT, arritmias cardiacas incluyendo taquicardia y fibrilación ventricular, y torsade de pointes. Efectos similares se han observado con el uso concomitante de pimozida.

Se ha informado que los macrólidos alteran el metabolismo de terfenadina, resultando en niveles elevados de terfenadina, lo que ocasionalmente ha sido asociado con arritmias cardiacas como prolongación del intervalo QT, taquicardia, fibrilación ventricular, y torsade de pointes. En un estudio en que se usó concomitantemente claritromicina y terfenadina en 14 voluntarios sanos, los niveles séricos del metabolito ácido de terfenadina aumentaron dos a tres veces y hubo prolongación del intervalo QT que no condujo a ningún efecto clínico detectable. Similares efectos se han observado con el uso concomitante de astemizol y otros macrólidos.

Alcaloides ergot: Reportes posmarketing indican que la coadministración con ergotamina o dihidroergotamina se ha asociado con toxicidad aguda por ergot, caracterizada por vasoespasmo e isquemia de extremidades y del sistema nervioso central. El uso concomitante de claritromicina y estos alcaloides está contraindicado.

Efectos de otros productos medicinales en claritromicina: Medicamentos que son inductores de CYP3A (por ejemplo, rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan) pueden inducir el metabolismo de la claritromicina. Esto puede generar niveles subterapéuticos de claritromicina produciendo una reducción en su eficacia. Por ello, es necesario monitorizar los niveles plasmáticos del inductor CYP3A, los cuales podrían incrementarse por la inhibición de CYP3A por la claritromicina (ver también la información relevante sobre el producto del inhibidor del CYP3A4 administrado). La administración concomitante de rifabutina y claritromicina resultó en un incremento en los niveles séricos de rifabutina, y una disminución en los de claritromicina junto con un incremento en el riesgo de uveítis.

Se conoce o se sospecha que los siguientes medicamentos pueden afectar las concentraciones circulantes de claritromicina. Pueden requerirse ajustes de dosis o puede ser necesario considerar alternativas de tratamiento.

Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina y rifapentina: Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina y rifapentina son fuertes inductores del sistema de metabolismo citocromo P450 y pueden acelerar el metabolismo de la claritromicina disminuyendo sus niveles plasmáticos, mientras que incrementa los de 14(R)hidroxi-claritromicina (14-OH-claritromicina), un metabolito que es microbiológicamente activo. Debido a que las actividades antimicrobianas de claritromicina y 14-OH claritromicina son distintas para diferentes bacterias, el efecto terapéutico deseado puede alterarse durante la coadministración de claritromicina e inductores enzimáticos.

Etravirina: La exposición a claritromicina disminuyó por etravirina; sin embargo, se incrementaron las concentraciones del metabolito activo, 14-OH-claritromicina. Debido a que 14-OH-claritromicina tiene una actividad reducida contra el complejo Mycobacterium avium (MAC), en general la actividad contra este patógeno puede alterarse; por lo tanto, se deberán considerar alternativas a claritromicina para el tratamiento de MAC.

Fluconazol: La administración concomitante de 200 mg al día de fluconazol y 500 mg dos veces al día de claritromicina a 21 voluntarios sanos generó un aumento en la Cmin y el ABC (área bajo la curva) de 33 y 18% respectivamente. Las concentraciones en el estado estable del metabolito activo 14 OH claritromicina no fueron afectadas significativamente por la administración concomitante con fluconazol. No se requiere ajuste en la dosis de claritromicina.

Ritonavir: Un estudio de farmacocinética demostró que el uso concomitante de ritonavir 200 mg cada 8 horas y claritromicina 500 mg cada 12 horas generan una marcada inhibición del metabolismo de claritromicina. La Cmax de claritromicina aumentó 31%, la Cmin aumentó 182% y el ABC aumentó en 77% con la administración concomitante de ritonavir. Se observó una inhibición completa de la formación de 14-OH-claritromicina. Debido a una amplia ventana terapéutica de claritromicina, no será necesaria una reducción de la dosis en pacientes con función renal normal; sin embargo, en pacientes con falla renal, se deberán considerar los siguientes ajustes de dosis: para pacientes con depuración de creatinina de 30 a 60 mL/min, la dosis de claritromicina deberá reducirse en 50%. Para pacientes con falla renal severa (depuración de creatinina < 30 mL/min), la claritromicina de liberación prolongada no deberá ser usada porque la reducción de la dosis no es posible cuando se administra este producto. Pueden usarse tabletas de claritromicina de liberación inmediata en estos pacientes. Dosis de claritromicina mayores a 1 g/día no deberán coadministrarse con ritonavir.

Ajustes similares de dosis se deberán considerar en pacientes con función renal reducida cuando ritonavir es utilizado como potenciador farmacocinético con otros inhibidores de proteasa del VIH incluyendo atazanavir y saquinavir (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

Efecto de claritromicina en otros medicamentos:

Antiarrítmicos: Hay reportes posmercadeo de torsade de pointes que ocurrieron con el uso concomitante de claritromicina y quinidina o disopiramida. Durante la coadministración de claritromicina con estos medicamentos se debe realizar un monitoreo con electrocardiogramas para detectar una prolongación del QTc. Los niveles séricos de estos medicamentos se deberán monitorizar durante el tratamiento con claritromicina.

Interacciones basadas en CYP3A: La coadministración de claritromicina, que se conoce inhibe CYP3A, y de un medicamento que es metabolizado por CYP3A, puede asociarse a una elevación en las concentraciones de este último, lo que podría incrementar o prolongar los efectos adversos y terapéuticos del medicamento concomitante. La claritromicina deberá usarse con precaución en pacientes que reciben tratamiento con otros medicamentos que se conozca que sean sustratos de la enzima CYP3A, en especial si el sustrato tiene un margen estrecho de seguridad (por ejemplo, carbamazepina) y/o si el sustrato es extensamente metabolizado por esta enzima. Deberán considerarse los ajustes de la dosis y, cuando sea posible, se deberán monitorizar las concentraciones séricas de los medicamentos que se metabolizan por CYP3A cuando el paciente recibe de forma concomitante claritromicina.

CYP3A: Anticoagulantes orales (por ejemplo, warfarina), alcaloides del ergot, alprozalam, aztemizol, carbamazepina, cilostazol, cisaprida, metilprednisolona, omeprazol, pimozida, quinidina, sildenafil, simvastatina, tacrolimus, vinblastina, triazolam, terfenadina, midazolam, lovastatina, disopiramida, ciclosporina y rifabutina; sin embargo, esta lista no es exhaustiva. Medicamentos que interactúan con mecanismos similares a través de otras isoenzimas dentro del citocromo P450 incluyen fenitoína, teofilina y valproato.

Omeprazol: La claritromicina (500 mg cada 8 horas) fue utilizada en combinación con omeprazol (40 mg diarios) en adultos sanos. Las concentraciones plasmáticas estables de omeprazol se incrementaron (Cmax, ABC0-24 y la vida media aumentaron en 30, 89 y 34% respectivamente) por el uso concomitante de claritromicina. El promedio en 24 horas del pH gástrico fue de 5.2 cuando el omeprazol se administraba solo y de 5.7 cuando se coadministraba claritromicina.

Sildenafil, tadalafil y vardenafil: Cada uno de estos inhibidores de fosfodiesterasa es metabolizado en parte por CYP3A, la cual puede ser inhibida con el uso concomitante de claritromicina; esto generaría un aumento en la exposición a los inhibidores de fosfodiesterasa, por lo que se deberá considerar una reducción en la dosis de estos medicamentos cuando son coadministrados con claritromicina.

Teofilina, carbamazepina: Resultados de estudios clínicos indican que existe un incremento modesto pero significativo (p £ 0.05) de los niveles circulantes de teofilina o carbamazepina cuando cualquiera de estos medicamentos se administra de forma concomitante con claritromicina.

Tolterodina: La ruta principal de metabolismo de tolterodina es vía la isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Sin embargo, en un subgrupo de la población desprovista de CYP2D6, la vía identificada de metabolismo es CYP3A. En este subgrupo, la inhibición de CYP3A resulta en un incremento significativo en los niveles séricos de tolterodina. Una reducción en la dosis de tolterodina puede ser necesaria en la presencia de inhibidores de CYP3A como claritromicina en aquella población con pobre metabolismo por la vía CYP2D6.

Triazolbenzodiazepinas (por ejemplo, alprazolam, midazolam, triazolam): Cuando el midazolam se coadministró con tabletas de claritromicina (500 mg dos veces al día), el ABC de midazolam aumentó 2.7 veces después de la administración de midazolam IV y 7 veces después de la administración oral. La administración oral concomitante de midazolam y claritromicina deberá evitarse. Si el midazolam por vía intravenosa se coadministra con claritromicina, se debe monitorizar estrechamente al paciente para permitir un ajuste de dosis.

Las mismas precauciones se aplican para otras benzodiazepinas que son metabolizadas por CYP3A incluyendo triazolam y alprazolam. Para las benzodiazepinas que no dependen para su eliminación de CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam), es poco factible una interacción clínica importante con la coadminstración de claritromicina.

Ha habido reportes poscomercialización de interacciones farmacológicas y efectos en el sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, somnolencia y confusión) con el uso concomitante de claritromicina y triazolam. Por el incremento de los efectos farmacológicos a nivel de SNC, se sugiere una vigilancia del paciente.

Otras interacciones medicamentosas:

Colchicina: La colchicina es un sustrato para CYP3A y para el transportador de eflujo glucoproteína P (gp-P). Se sabe que la claritromicina y otros macrólidos inhiben CYP3A y gp-P. Cuando la claritromicina y colchicina se administran juntas, la inhibición de gp-P y/o CYP3A por claritromicina puede generar un aumento en la exposición a colchicina. Los pacientes deberán monitorizarse por síntomas clínicos de toxicidad con colchicina. La dosis de colchicina debe ser reducida cuando se coadministre con claritromicina en pacientes con función renal o hepática normal. La administración concomitante de colchicina y claritromicina está contraindicada en pacientes con daño renal o hepático (ver Precauciones generales).

Digoxina: Se piensa que la digoxina es un sustrato para el transportador de eflujo, glucoproteína –P (gp-P). Se sabe que la claritromicina inhibe la gp-P. Cuando se administran juntas la claritromicina y la digoxina, la inhibición puede originar un incremento de exposición a digoxina; esta elevación también ha sido reportada en vigilancia postregistro. Algunos pacientes han mostrado signos consistentes con toxicidad por digoxina, incluyendo arritmias potencialmente fatales. La concentración sérica de digoxina debe monitorizarse estrechamente mientras los pacientes reciban de forma simultánea claritromicina y digoxina.

Zidovudina: En pacientes infectados con VIH, las tabletas de claritromicina interfieren con la administración simultánea de zidovudina oral, disminuyendo su concentración en el estado estable, ya que claritromicina parece interferir con la absorción de zidovudina; esta interacción puede evitarse mayormente si la claritromicina se administra por vía intravenosa, dejando un intervalo de cuatro horas entre cada administración. Esta interacción no parece ocurrir en pacientes pediátricos que toman claritromicina con zidovudina o didanosina. Esta interacción es poco probable cuando la claritromicina se administra por infusión por vía intravenosa.

Fenitoína y valproato: Hay reportes publicados o espontáneos de interacciones de inhibidores de CYP3A, incluyendo claritromicina, con medicamentos que no se pensaba fueran metabolizados por CYP3A (por ejemplo, fenitoína y valproato). Se recomienda medir niveles séricos de estos medicamentos cuando se administran de forma concomitante con claritromicina. Se ha reportado incremento en los niveles séricos.

Interacciones farmacológicas bidireccionales:

Atazanavir: Tanto la claritromicina como el atazanavir son sustratos e inhibidores de CYP3A y hay evidencia de una interacción farmacológica bidireccional. La coadministración de claritromicina (500 mg dos veces al día) con atazanavir (400 mg una vez al día) resulta en un incremento de dos veces en la exposición a claritromicina y una disminución de 70% de exposición a 14-OH claritromicina con un incremento de 28% en el ABC de atazanavir. Debido a la amplia ventana terapéutica de claritromicina, no es necesaria una reducción en la dosis cuando el paciente tiene una función renal normal. Para pacientes con una función renal moderada (depuración de creatinina de 30 a 60 mL/min), la dosis de claritromicina deberá disminuirse en 50%. Para los pacientes con depuración de creatinina < 30 mL/min, la dosis de claritromicina deberá disminuirse en 75%, usando una formulación apropiada. Dosis de claritromicina mayores a 1,000 mg por día no deberán coadministrar con inhibidores de proteasa.

Bloqueadores del canal de calcio: Se recomienda tener precaución con el uso concomitante de claritromicina y bloqueadores del canal de calcio metabolizados por CYP3A4 (v.gr. verapamilo, amlodipina, diltiazem) debido al riesgo de hipotensión. Las concentraciones plasmáticas de claritromicina así como de los bloqueadores del canal de calcio pueden incrementarse debido a la interacción. Se han observado hipotensión, bradiarritmias, y acidosis láctica en pacientes tomando concomitantemente claritromicina y verapamilo.

Itraconazol: La claritromicina y el itraconazol son sustratos e inhibidores de CYP3A originando una interacción farmacológica bidireccional. La claritromicina puede aumentar los niveles en plasma de itraconazol, mientras que el itraconazol puede aumentar los niveles en plasma de claritromicina. Los pacientes que toman itraconazol y claritromicina de forma concomitante deberán ser monitorizados estrechamente por la presencia de signos y síntomas de aumento o prolongación de efecto farmacológico.

Saquinavir: La claritromicina y el saquinavir son sustratos e inhibidores de CYP3A originando una interacción farmacológica bidireccional. La coadministración de claritromicina (500 mg dos veces al día) y saquinavir (cápsulas de gelatina blanda, 1,200 mg tres veces al día) a 12 voluntarios sanos resultaron en valores de Cmax y ABC estables de saquinavir de 177 y 187% más altos que los vistos con solamente saquinavir. Los valores de Cmax y ABC de claritromicina fueron aproximadamente 40% más altos que los vistos con claritromicina sola. No se requiere un ajuste de la dosis cuando los dos medicamentos son coadministrados por un tiempo limitado y en las presentaciones/dosis estudiadas. Las observaciones de interacciones farmacológicas usando la presentación de gelatina blanda de saquinavir pueden no ser representativas de los efectos vistos usando la presentación de saquinavir de cápsula de gelatina dura. Las observaciones de los estudios de interacciones farmacológicas llevados a cabo con saquinavir sólo pueden ser no representativas de los efectos vistos con la terapia combinada de saquinavir/ritonavir. Cuando el saquinavir es coadministrado con ritonavir, se deberán considerar los efectos potenciales de ritonavir con claritromicina (ver Precauciones generales, Interacciones medicamentosas y de otro género).

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se encontraron algunos cambios leves en los valores de algunas pruebas hepáticas de laboratorio (aumento de transaminasas y bilirrubina total), leucocitos y aumento de creatinina en plasma, así mismo plaquetas disminuidas.

PRECAUCIONES GENERALES:

Efectos en la habilidad para manejo y uso de maquinaria: No hay datos sobre el efecto de claritromicina en la habilidad para el manejo o uso de máquinas. La posibilidad de mareo, vértigo, confusión y desorientación, los cuales pueden ocurrir con el medicamento, deberán considerarse antes de que los pacientes manejen o usen maquinaria.

El médico no debe prescribir claritromicina a mujeres embarazadas sin evaluar cuidadosamente el riesgo-beneficio, particularmente durante el primer trimestre del embarazo.

El uso a largo plazo puede, como con otros antibióticos, generar colonización con un aumento en el número de bacterias y hongos no susceptibles. Si ocurre una superinfección, se deberá aplicar la terapia apropiada.

Deberá tenerse precaución cuando se administra a pacientes con insuficiencia renal severa.

La disfunción hepática, incluyendo el incremento en las enzimas hepáticas, y la hepatitis colestásica y/o hepatocelular, con o sin ictericia, han sido reportadas con claritromicina. Esta disfunción hepática puede ser severa y usualmente es reversible. En algunas ocasiones, se ha reportado falla hepática con resultados fatales y generalmente se ha asociado con enfermedades subyacentes serias y/o medicamentos concomitantes. Se debe suspender de inmediato la claritromicina si ocurren signos y síntomas de hepatitis como anorexia, ictericia, orina oscura, prurito o abdomen sensible.

La colitis pseudomembranosa se ha reportado con casi todos los agentes antibacterianos, incluidos los macrólidos, y puede variar en severidad, desde leve hasta grave.

La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACD) se ha reportado con el uso de casi todos los antibióticos incluyendo claritromicina y el cuadro puede ser desde una diarrea moderada hasta la presentación de colitis fatal. El tratamiento con antibacterianos altera la flora normal del colon, lo cual origina el sobrecrecimiento de C. difficile.

La DACD se debe considerar en todos los pacientes que se presentan con diarrea posterior al uso de antibióticos. Una historia médica minuciosa es necesaria debido a que la DACD se ha reportado dos meses después del uso de antibacterianos.

Se han reportado exacerbaciones de los síntomas de miastenia gravis en pacientes que reciben terapia con claritromicina.

Claritromicina es excretada principalmente por el hígado. Por lo tanto, deberá tenerse precaución cuando se utiliza en pacientes con alteración en la función hepática. También deberá tenerse precaución cuando se administra a pacientes con alteración renal moderada a severa.

Colchicina: Ha habido reportes poscomercialización de toxicidad con el uso concomitante de claritromicina y colchicina, especialmente en los adultos mayores, algunos de los cuales ocurrieron en pacientes con insuficiencia renal. Si la administración concomitante de colchicina y claritromicina es necesaria, los pacientes deben ser vigilados para detectar síntomas clínicos de toxicidad por colchicina. La dosis de colchicina debe ser reducida en todos los pacientes que reciben colchicina y claritromicina de manera concomitante. La administración concomitante de colchicina y claritromicina está contraindicada en pacientes con daño renal o hepático.

Se recomienda tener precaución con el uso concomitante de claritromicina y triazolbenzodiazepinas tales como triazolam y midazolam intravenoso.

Debido al riesgo de prolongación del intervalo QT, claritromicina debe ser usada con precaución en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca severa, hipomagnesemia, bradicardia (< 50 lpm), o cuando se administre concomitantemente con otros medicamentos asociados con prolongación del intervalo QT. Claritromicina no debe usarse en pacientes con prolongación del intervalo QT congénito o adquirido o con historia de arritmia ventricular.

Neumonía: Debido a la emergencia de resistencia de Streptococcus pneumoniae a los macrólidos, es importante la realización de pruebas de sensibilidad cuando se prescriba claritromicina para la neumonía adquirida en la comunidad. En la neumonía adquirida en el hospital, la claritromicina deberá usarse en combinación con antibióticos adicionales apropiados.

Infecciones de la piel y tejidos blandos de moderadas a severas: Estas infecciones son con mayor frecuencia causadas por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, ambos pueden ser resistentes a los macrólidos. Por lo tanto, es importante realizar pruebas de sensibilidad. En casos en los que los antibióticos beta-lactámicos no puedan usarse (por ejemplo, alergia), otros antibióticos, como la clindamicina, pueden ser los medicamentos de primera elección. Actualmente, los macrólidos son solamente considerados en algunas infecciones de la piel y tejidos blandos, como aquellas causadas por Corynebacterium minutissimum (eritrasma), Acne vulgaris, y Erisipelas así como situaciones en donde no se puede usar tratamiento con penicilina.

En casos de que se presenten reacciones de hipersensibilidad aguda como anafilaxis, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, rash medicamentoso y eosinofilia con síntomas y signos (DRESS) y púrpura de Henoch-Schönlein, la terapia con claritromicina deberá suspenderse de inmediato y el tratamiento específico deberá iniciarse de forma urgente.

Claritromicina deberá usarse con precaución cuando se administra de forma conjunta con medicamentos que inducen la enzima del citocromo CYP3A4 (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

Se debe prestar atención a la posibilidad de resistencia cruzada entre claritromicina y otros macrólidos como la lincomicina y la clindamicina.

Hipoglucemiantes orales/insulina: El uso concomitante de claritromicina y agentes hipoglucemiantes orales y/o insulina puede resultar en hipoglucemia significativa. Con ciertos medicamentos hipoglucemiantes como nateglinida, pioglitazona, repaglinida y rosiglitazona, puede estar involucrada la inhibición de la enzima CYP3A por la claritromicina y podría causar hipoglucemia cuando su uso es concomitante. Se recomienda un monitoreo cuidadoso de la glucosa.

Anticoagulantes orales: Hay un riesgo de hemorragia seria y elevación significativa en el INR y tiempo de protrombina cuando la claritromicina se coadministra con warfarina. El INR y tiempo de protrombina deberán de monitorizarse con frecuencia mientras los pacientes estén recibiendo de forma concomitante claritromicina y anticoagulantes orales.

Inhibidores de HMG-CoA reductasa: El uso concomitante de claritromicina con lovastatina o simvastatina está contraindicado (ver Contraindicaciones) ya que estas estatinas son metabolizadas extensamente por CYP3A4 y el tratamiento concomitante con claritromicina aumenta su concentración en plasma, lo que incrementa el riesgo de miopatía, incluyendo rabdomiólisis. Se han reportado casos de rabdomiólisis en pacientes que toman estos medicamentos de forma concomitante. Si el tratamiento con claritromicina no puede evitarse, la terapia con lovastatina o simvastatina debe ser suspendida durante el curso del tratamiento.

Se debe tener precaución cuando se prescriba claritromicina con estatinas. Cuando el uso concomitante de claritromicina con estatinas no se pueda evitar, se recomienda prescribir la dosis más baja registrada de la estatina.

El uso de una estatina cuyo metabolismo no dependa de CYP3A (por ejemplo, fluvastatina) puede considerarse.

Excipientes: Las tabletas de claritromicina de liberación prolongada contienen lactosa. Los pacientes con problemas hereditarios de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa Lapp o mala absorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento.

El uso de claritromicina O.D. no ha sido estudiado en niños menores de 12 años.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: La vía de administración es oral.

Claritromicina tabletas: La dosis en adultos y mayores de 12 años de edad es 500 mg cada 24 horas por vía oral, con alimentos. En infecciones más severas se puede aumentar la dosis a 1,000 mg cada 24 horas (2 x 500 mg). La duración usual del tratamiento es de 5 a 14 días, dependiendo del patógeno implicado y de la severidad de la patología, excluyendo el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad y sinusitis que requieren 6 a 14 días.

En el tratamiento de infecciones odontogénicas, la dosis de claritromicina O.D. es de una tableta de 500 mg cada 24 horas durante 5 días.

Las tabletas de claritromicina no se deben triturar ni masticar.

No se debe usar claritromicina de liberación controlada en pacientes con alteración renal significativa (depuración de creatinina < 30 mL/min). En estos casos se puede usar claritromicina de liberación normal. Para pacientes con función renal moderada (depuración de creatinina de 30 a 60 mL/min), se debe reducir la dosis en 50%.

El uso de claritromicina no ha sido estudiado en pacientes menores de 12 años.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Puede esperarse que se intensifiquen los efectos adversos mencionados para producir síntomas gastrointestinales y que aparezcan alteraciones del estado mental, conducta paranoide, hipokalemia e hipoxemia, como ocurrió en un paciente con trastorno bipolar que ingirió 8 gramos de claritromicina.

Si hay reacciones alérgicas, se debe promover la eliminación del medicamento no absorbido y proporcionar medidas generales del tratamiento de las intoxicaciones. Además, no se promueve su eliminación de manera importante por la hemodiálisis ni por la diálisis peritoneal.

PRESENTACIONES: Cajas con 7, 10 y 14 tabletas de 500 mg.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco. Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. No se deje
al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica.
No se fragmenten ni se mastiquen las tabletas.
No se use en el embarazo ni lactancia.
Antibiótico: El uso incorrecto de este producto
puede causar resistencia bacteriana.

Reporte las sospechas de reacción adversa al correo: farmacovigilancia@cofepris.gob.mx

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