FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:
Clorhidrato de flufenazina 0.5 mg
Clorhidrato de nortriptilina equivalente a 10 mg de nortriptilina
Excipiente cbp 1 tableta

Descripción:
MOTIVAL® (clorhidrato de flufenazina/clorhidrato de nortriptilina) es un producto de combinación que contiene clorhidrato de nortriptilina (un antidepresivo tricíclico) y clorhidrato de flufenazina (un derivado trifluorometil fenotiazina).

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

MOTIVAL® está indicado para el tratamiento a corto plazo de pacientes que sufren síntomas moderados a graves de ansiedad con depresión.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacología clínica:

Mecanismo de acción: El mecanismo de acción antidepresivo de la nortriptilina no se entiende por completo. Inhibe la actividad de histamina, serotonina y acetilcolina, pero clínicamente se consideran más importantes sus efectos sobre noradrenalina y serotonina.

Flufenazina muestra actividad a todos los niveles del sistema nervioso central y también sobre varios sistemas orgánicos. Se desconoce el mecanismo de acción terapéutico, pero puede relacionarse con los efectos antidopaminérgicos del fármaco.

Farmacocinética: La farmacocinética y la curva dosis-respuesta de nortriptilina y flufenazina se caracterizan por la variabilidad entre individuos. Las variaciones entre pacientes pueden ser influidas por la edad y la genética y también por interacción con otros fármacos.

Después de la administración oral, tanto nortriptilina como flufenazina se absorben bien desde el conducto GI y se metabolizan extensamente durante el "primer paso" del metabolismo en el hígado. Ambos agentes se distribuyen ampliamente en el cerebro y otros órganos y se unen escasamente a proteínas plasmáticas (nortriptilina: 87% a 93%; flufenazina: más de 90%). El volumen de distribución aparente de nortriptilina es 15-23 L/Kg. Ambos fármacos, flufenazina y nortriptilina, atraviesan la placenta. Nortriptilina se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna. No se sabe si flufenazina está presente en la leche materna; sin embargo, se ha demostrado que otras fenotiazinas se excretan en la leche humana.

La vida media plasmática de nortriptilina varía de 18 a 93 horas aproximadamente. La vida media sérica del clorhidrato de flufenazina se acerca a 15 horas. El estado estacionario para nortriptilina se alcanza en unos 4 a 19 días. Se ha demostrado una relación entre concentración sérica y respuesta terapéutica para nortriptilina; el mejor efecto antidepresivo se encuentra en el intervalo de concentración de 50-150 ng/mL.

Nortriptilina y flufenazina y sus metabolitos se excretan en orina y heces.

Ni flufenazina ni nortriptilina se consideran dializables. (Véase Sobredosis)

CONTRAINDICACIONES:

MOTIVAL® está contraindicado:

• En pacientes con historia de hipersensibilidad a flufenazina, nortriptilina, cualquier componente de la preparación, alguna otra fenotiazina o dibenzazapina.

• Durante el periodo agudo de recuperación después de infarto al miocardio.

• En pacientes con daño cerebral subcortical sospechado o confirmado, en pacientes que reciben dosis grandes de depresores del SNC (alcohol, barbitúricos, narcóticos, hipnóticos, etc.).

• En estado de coma o depresión grave.

• En pacientes con discrasia sanguínea o daño hepático.

Debe evitarse tratamiento concurrente con antidepresivos tricíclitos e inhibidores de monoaminoxidasa (IMAOs). Esta combinación puede causar síntomas complejos graves, incluyendo hiperreflexia, crisis hiperpiréticas y convulsiones graves y pueden provocar la muerte. Menores de 12 años.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Uso durante el embarazo y la lactancia: Todavía no se ha establecido el uso seguro de MOTIVAL® durante el embarazo y la lactancia. Nortriptilina se excreta en pequeñas cantidades por la leche materna. No se sabe si flufenazina está presente en la leche materna; sin embargo, se ha demostrado que otras fenotiazinas se excretan en la leche materna humana.

Cuando se administra el fármaco a pacientes embarazadas, madres en etapa de lactación o mujeres con posibilidad de embarazo, deben ponderarse cuidadosamente los potenciales beneficios contra los posibles riesgos.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

En la siguiente lista se incluyen unos pocos eventos adversos reportados con antidepresivos tricíclicos diferentes de nortriptilina; se incluyen aquí debido a las semejanzas farmacológicas entre los fármacos antidepresivos tricíclicos. Muchos de los eventos se han reportado con el uso de flufenazina en dosis más altas que las usadas con MOTIVAL®.

Sistema Nervioso Central: Confusión (sobre todo en ancianos) con alucinaciones, modorra, letargo, delirio, desorientación, delusiones, ansiedad, intranquilidad, agitación, excitación, insomnio, pánico, pesadillas, sueños extraños, hipomanía, exacerbación de psicosis, hostilidad, entumecimientos, hormigueo, parestesia de las extremidades, incoordinación, ataxia, temblores, neuropatía periférica, síntomas extrapiramidales, convulsiones, alteración en los patrones EEG, alteración en las proteínas del LCR, tinnitus y edema cerebral.

Los eventos adversos reportados con mayor frecuencia con compuestos fenotiazínicos, como flufenazina, son síntomas extrapiramidales, incluyendo pseudoparkinsonismo, distonía, discinesia, acatisia, crisis oculógiras, opistótonos e hiperreflexia. Con gran frecuencia estos síntomas extrapiramidales son reversibles, sin embargo, en algunos pacientes persisten después de uso prolongado (véase Advertencias).

Se ha reportado la aparición del síndrome neuroléptico maligno (SNM) en pacientes con flufenazina. Leucocitosis, fiebre, CPK elevada, anormalidades de la función hepática e insuficiencia renal aguda también pueden presentarse con SNM (véase Advertencias).

Sistema Nervioso Autónomo: Boca seca y raras veces, adenitis sublingual o gingivitis asociadas, visión borrosa, trastornos de acomodación, midriasis, estreñimiento, íleo paralítico, retención urinaria, micción retardada, hipertensión, fluctuaciones en la presión arterial, náusea, pérdida de apetito, salivación, poliuria, perspiración, cefalea, glaucoma, parálisis vesical, impactación fecal, taquicardia, congestión nasal. Los efectos autónomos habitualmente se controlan reduciendo o suspendiendo temporalmente la dosis.

Alergia: Con los derivados de las fenotiazinas se han reportado fiebre medicamentosa, sensibilidad cruzada con otros fármacos tricíclicos, molestias en la piel como prurito, erupción cutánea, petequias, eritema, urticaria, seborrea, fotosensibilidad (evitar exposición excesiva a la luz solar), eczema e incluso dermatitis exfoliativa. Debe mantenerse en mente la posibilidad de reacciones anafilácticas que ocurren en algunos pacientes. Raras veces ocurren asma, edema (generalmente laríngeo, facial o de la lengua), y edema angioneurítico.

Cardiovascular: Hipotensión, hipertensión, taquicardia, palpitaciones, infarto al miocardio, arritmia, bloqueo cardiaco, accidente cerebrovascular. Los pacientes con enfermedad cardiaca preexistente parecen ser más susceptibles a cardiotoxicidad, incluida por antidepresivos. Prolongación QT, arritmia ventricular, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, muerte súbita inexplicable, paro cardiaco y torsade de pointes son efectos de esta clase de fenotiazinas (véase Advertencias e Interacciones medicamentosas y de otro género).

Cerebrovascular: Se ha observado un incremento al triple, aproximadamente, del riesgo de eventos cerebrovasculares adversos en ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo en la población afectada por demencia senil con algunos antipsicóticos atípicos (véase Advertencias).

Hematología: Agranulocitosis, anemia aplásica, leucopenia, eosinofilia, púrpura, trombocitopenia y pancitopenia. Si aparecen úlceras en la boca, encías o faringe, o cualquier síntoma de infección respiratoria alta y una cuenta de leucocitos confirmatoria indica depresión de la médula ósea, debe suspenderse el tratamiento e instituir de inmediato otras medidas apropiadas.

Hepatología: Con el tratamiento de flufenazina puede encontrarse ictericia colestática, en particular durante los primeros meses de tratamiento. Si aparece ictericia debe suspenderse el tratamiento. Se han reportado alteraciones en otras pruebas de función hepática, hepatitis y necrosis del hígado.

Gastrointestinal: Náusea y vómito, anorexia, malestar epigástrico, diarrea, gusto peculiar, estomatitis, calambres abdominales, lengua ennegrecida.

Endocrino/metabólico: Se sabe que en algunos pacientes bajo tratamiento con fenotiazinas ocurren ginecomastia en hombres, agrandamiento de mamas y galactorrea en mujeres, hinchazón testicular, hiper o hipoglucemia, hiponatremia, síndrome de secreción inapropiada de ADH (hormona antidiurética), modificación del peso corporal, edema periférico, lactación anormal, irregularidades menstruales, resultados falsos en la prueba de embarazo, impotencia y cambios de la libido.

Otros eventos adversos: Fiebre, hipertranspiración, vasodilatación facial, polaquiuria, nicturia, modorra, mareo, debilidad, fatiga, cefalea, inflamación de la parótida, alopecia, vasculitis cutánea, un síndrome sistémico parecido a lupus eritematoso y alteración de los trazos en el ECG, y (en dosis mas altas de fenotiazinas) muerte súbita.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

En roedores se encontró un incremento en neoplasias mamarias después de la administración crónica de fármacos neurolépticos. Sin embargo, estudios clínicos y epidemiológicos realizados hasta la fecha no demuestran una relación entre administración crónica de estos fármacos y tumorigénesis mamaria.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

La evaluación clínica de MOTIVAL® no ha revelado interacciones farmacológicas peculiares de la combinación. Las interacciones ocurridas se limitaron a las ya reportadas previamente para nortriptilina y flufenazina.

Anfetaminas/agentes anoréxicos: La administración concurrente puede producir efectos farmacológicos antagónicos.

Antiácidos/agentes antidiarreicos: La administración concurrente puede interferir con la absorción de MOTIVAL®. Los antiácidos deben administrarse al menos 1 hora antes o 2-3 horas después de la dosis de MOTIVAL®.

Antiarrítmicos (Clase I): La administración concurrente de MOTIVAL® con quinidina procainamida o agentes similares puede alterar el metabolismo de nortriptilina, con la disminución resultante en la depuración corporal total de nortriptilina, y puede causar efectos aditivos relacionados con dosis sobre la conducción cardiaca.

Agentes anticolinérgicos/antimuscarínicos: El bloqueo colinérgico podría intensificarse cuando MOTIVAL® se administra con agentes anticolinérgicos, especialmente en pacientes de edad avanzada. Los efectos antimuscarínicos pueden potenciarse o prolongarse. Se requieren supervisión estricta y ajuste cuidadoso de la dosis cuando se usa MOTIVAL® con otros fármacos anticolinérgicos o antimuscarínicos.

Anticonvulsivantes: La acción anticonvulsivante puede ser defectuosa con MOTIVAL®

Antidiabéticos: En raras ocasiones se ha relacionado a las fenotiazinas con pérdida del control de la glucemia en diabéticos y nortriptilina puede incrementar los efectos hipoglucemiantes de las sulfonilureas orales o de la insulina.

Anticoagulantes: Pacientes con antidepresivos tricíclicos y anticoagulantes deben ser vigilados en cuanto a alteraciones en la respuesta a anticoagulantes; estudios en animales indican que las fenotiazinas pueden modificar los efectos de los anticoagulantes.

Antihipertensivos: La acción antihipertensiva de guanetidina, clonidina y posiblemente de otros agentes antihipertensivos bloqueadores adrenérgicos puede ser bloqueada por MOTIVAL®. Clonidina puede disminuir la actividad antipsicótica de fenotiazina.

Levodopa: Las fenotiazinas pueden alterar el efecto antiparkinson de L-Dopa.

lnhibidores Ace/diuréticos tiazida: Pueden provocar hipotensión a través de actividad farmacológica aditiva o sinérgica.

Bloqueadores beta: Los niveles plasmáticos de flufenazina y de los bloqueadores beta podrían incrementarse. Se recomienda reducir la dosis de ambos fármacos.

Depresores del SNC/alcohol/analgésicos: La respuesta del paciente al alcohol y otros depresores del SNC como hipnóticos, sedantes o analgésicos potentes puede ser excesiva en tanto se administra MOTIVAL®.

El uso combinado con analgésicos narcóticos puede causar hipotensión y también depresión del SNC o respiratoria.

Cimetidina: Se ha reportado que las concentraciones séricas en el estado estacionario de antidepresivos tricíclicos, incluyendo nortriptilina, se encuentran significativamente elevadas cuando se añade cimetidina al régimen de fármacos de un paciente. Por el contrario, las concentraciones de nortriptilina pueden estar significativamente reducidas cuando se suprime cimetidina del régimen del paciente.

Cimetidina también puede reducir las concentraciones plasmáticas de fenotiazina.

Fluoxetina: Cuando se administra fluoxetina pueden ocurrir incrementos de más del doble en concentraciones plasmáticas de nortriptilina previamente estables.

Litio: Raras veces se ha reportado neurotoxicidad cuando se usa litio de modo concomitante con flufenazina.

Metilfenidato: La administración concurrente de antidepresivos tricíclicos con metilfenidato puede causar ideación paranoide.

Metrizamida: Las fenotiazinas pueden predisponer a los pacientes a convulsiones inducidas por metrizamida. Además, se conoce una reacción entre metrizamida y nortriptilina. Suspender MOTIVAL® por 48 horas antes y cuando menos 24 horas después de mielografía.

lnhibidores de monoaminoxidasa (IMAOs): Evitar la administración concurrente de IMAOs y antidepresivos tricíclicos; es deseable suspender los IMAO al menos 2 semanas antes de iniciar el tratamiento con MOTIVAL®. (Véase Contraindicaciones).

Aminas simpaticomiméticas (directas o indirectas): Debe evitarse la administración concurrente, puesto que MOTIVAL® puede incrementar la respuesta presora a los agentes adrenérgicos, así como antagonizar la acción de la adrenalina y otros simpatomiméticos causando hipotensión grave.

Medicamentos que prolongan el intervalo QT: Deben evitarse los medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT, así como cualquier medicamento que pueda causar desequilibrio electrolítico o incrementar la concentración de flufenazina en la sangre (véase Advertencias y Eventos adversos).

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

MOTIVAL® puede elevar los niveles de prolactina; la elevación persiste durante administración crónica.

PRECAUCIONES GENERALES:

Advertencias:

Los pacientes con enfermedad cardiovascular deben ser estrechamente supervisados puesto que MOTIVAL® puede prolongar el tiempo de conducción y producir taquicardia sinusal. Infarto al miocardio, arritmia y accidente vascular cerebral pueden ocurrir en relación con la terapia antidepresiva con tricíclicos.

Prolongación del intervalo QT: Debido a que las fenotiazinas pueden prolongar el intervalo QT, se debe usar con precaución en el tratamiento de pacientes con enfermedad cardiovascular o prolongación del intervalo QT congénito o adquirido. Debe evitarse tratamiento concomitante con otros fármacos que se saben causan prolongación del intervalo QT (véase Interacciones medicamentosas y de otro género y Reacciones secundarias y adversas).

Eventos cerebrovasculares: Se ha observado un incremento al triple, aproximadamente, de riesgo de eventos adversos cerebrovasculares en ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo en la población con demencia senil tratados con algunos antipsicóticos atípicos. Se desconoce el mecanismo de este mayor riesgo. No se puede excluir un incremento del riesgo para otros antipsicóticos u otras poblaciones de pacientes. Flufenazina debe usarse con precaución en pacientes con factores de riesgo para accidente vascular cerebral.

Debido a su actividad anticolinérgica, MOTIVAL® debe usarse con precaución en pacientes con glaucoma, hipertrofia prostática benigna o antecedente de retención urinaria.

Los pacientes con antecedente de convulsiones deben recibir seguimiento estricto cuando se administra MOTIVAL®, pues es bien sabido que la nortriptilina desciende el umbral convulsivo.

En pacientes hipertiroideos o en quienes se administra medicación tiroidea, es necesario ser muy cauteloso con la administración de MOTIVAL®, ya que pueden desarrollarse arritmias cardiacas.

MOTIVAL® puede potenciar los efectos depresivos del alcohol y otros depresivos del SNC.

Se puede desarrollar un síndrome de discinesia tardía, que consiste en movimientos discinéticos involuntarios potencialmente irreversibles, en pacientes tratados con fármacos neurolépticos (antipsicóticos), incluyendo flufenazina, habitualmente después de cursos prolongados administrados en dosis adecuadas para tratar padecimientos psicóticos. Aunque la prevalencia del síndrome parece ser más alta entre los ancianos, sobre todo mujeres de avanzada edad, es imposible apoyarse en estimaciones de prevalencia para predecir cuáles pacientes tienen probabilidad de desarrollar el síndrome. Por consiguiente, el tratamiento con MOTIVAL® debe limitarse a tres meses (véase Dosis y administración).

Se cree que tanto el riesgo de desarrollar el síndrome como la probabilidad de que sea irreversible incrementan con la duración del tratamiento y con el total de dosis acumulativas de fármacos neurolépticos administrados al paciente. Sin embargo, el síndrome puede desarrollarse, aunque con mucha menor frecuencia, después de periodos de tratamiento relativamente breves con dosis bajas.

No existe tratamiento conocido para casos establecidos de discinesia tardía, aunque el síndrome puede remitir, de manera parcial o completa, si se suspende el tratamiento neuroléptico. Sin embargo, el tratamiento neuroléptico por sí mismo, incluyendo flufenazina, puede suprimir (o suprimir parcialmente) los signos y síntomas del síndrome y, por lo tanto, es posible que enmascare el proceso patológico subyacente. No se sabe el efecto a largo plazo que la supresión sintomática tiene sobre el curso del síndrome.

Si aparecen signos y síntomas de discinesia tardía en un paciente que toma MOTIVAL®, debe considerarse suspender el fármaco. Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir tratamiento a pesar de la presencia del síndrome.

Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Este complejo de síntomas raro, pero potencialmente mortal, se ha reportado en relación con flufenazina. Las manifestaciones clínicas del SNM son: fiebre, hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado mental y evidencia de inestabilidad del sistema nervioso autónomo (pulso o presión arterial irregular, taquicardia, diaforesis y disritmias cardiacas). Cuando se sospecha SNM, debe interrumpirse MOTIVAL®. Si se presenta SNM, debe monitorearse cuidadosamente el reinicio del tratamiento con MOTIVAL®, puesto que se han reportado recurrencias del SNM.

El manejo del SNM debe incluir: 1) suspensión inmediata de fármacos antipsicóticos y otros fármacos no indispensables en la terapéutica concurrente; 2) tratamiento sintomático intensivo y vigilancia médica y 3) tratamiento de cualquier problema médico grave concomitante para el cual se disponga de un tratamiento específico. No existe acuerdo general acerca de los regímenes de tratamiento farmacológico específico para SNM no complicado.

Si un paciente requiere tratamiento con fármacos antipsicóticos después de la recuperación de SNM, debe considerarse cuidadosamente la posible reintroducción de la terapéutica farmacológica. Se debe vigilar con gran atención al paciente, pues se han reportado recurrencias de SNM.

Manejo de automotores/operación de maquinaria: El uso de MOTIVAL® puede deteriorar las capacidades físicas y mentales requeridas para manejar automotores u operar maquinaria pesada, en particular durante los primeros días de tratamiento. Con el uso de este fármaco pueden potenciarse los efectos del alcohol. El paciente debe ser prevenido en concordancia (véase Información para pacientes).

Pacientes pediátricos: No se ha establecido el uso seguro de MOTIVAL® para el tratamiento de pacientes pediátricos. No se recomienda el uso de MOTIVAL® en pacientes menores de 12 años de edad (véase Dosis y vía de administración).

Precauciones:

Puesto que durante las semanas iniciales de tratamiento no siempre ocurre una mejoría, los pacientes con alto riego de suicidio deben vigilarse estrechamente durante este periodo; MOTIVAL® debe administrarse en la menor cantidad posible en cualquier momento dado.

MOTIVAL® debe suspenderse en cuanto sea posible antes de cirugía programada, puesto que la combinación puede incrementar el riesgo de hipotensión y arritmia.

Evitar la coadministración de MOTIVAL® con guanetidina, antiarrítmicos Clase 1, simpaticomiméticos y cualquier agente que puede disminuir la depuración corporal total de nortriptilina (véase Interacciones medicamentosas y de otro género).

Con el tratamiento prolongado pueden ocurrir daño hepático o renal, retinopatía pigmentaria, depósitos en cristalino y córnea y desarrollarse discinesia irreversible.

Con la terapéutica prolongada pueden aparecer "neumonías silenciosas".

Es indispensable actuar con mucha precaución cuando se emplea MOTIVAL® bajo las siguientes circunstancias:

• Pacientes en tratamiento con anticolinérgicos.

• Pacientes expuestos a calor extremo o insecticidas fosforados.

• Pacientes con antecedente de trastornos convulsivos.

• Pacientes con trastornos médicos especiales, como insuficiencia mitral u otras enfermedades cardiovasculares, enfermedad hepática o feocromocitoma.

Información para pacientes:

Es necesario advertir al paciente que la respuesta al alcohol puede ser excesiva y las capacidades para manejar automotores u operar maquinaria pueden estar disminuidas. También se debe avisar a los pacientes que MOTIVAL® tal vez no muestre efectos antidepresivos durante dos o más semanas.

Aunque no son indicativos de adicción, puede presentarse náusea, cefalea y malestar después de la interrupción abrupta del tratamiento luego de tratamiento prolongado con flufenazina.

Uso en el paciente de edad avanzada:

Cuando se administra MOTIVAL® se debe prestar atención estricta a las posibles complicaciones anticolinérgicas, neurológicas o cardiovasculares del tratamiento con MOTIVAL®; las personas de edad avanzada son especialmente vulnerables a estas reacciones. En general, se deben administrar dosis más bajas de MOTIVAL® a pacientes ancianos que a adultos más jóvenes. Debe vigilarse la respuesta y ajustar la dosis. Si es necesario un incremento, la dosis debe incrementarse gradualmente (véase Dosis y vía de administración).

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

MOTIVAL® se administra por vía oral.

Nota: Los efectos antidepresivos podrían no presentarse durante 2 o más semanas después de iniciar la terapia con MOTIVAL®. Incrementar la dosis no acorta este periodo sino más bien aumenta la incidencia de reacciones adversas.

Adultos: La dosis habitual de MOTIVAL® para adultos es una tableta de 10/0.5 mg tres veces al día; como un régimen alternativo, se puede administrar la dosis diaria total una vez al día, generalmente por la noche a la hora de dormir. Si después de cuatro semanas el paciente no responde, debe administrarse un tratamiento alternativo.

Un ciclo de tratamiento con MOTIVAL® debe limitarse a tres meses.

Pacientes ancianos: Cuando se administra MOTIVAL®, debe prestarse mucha atención a las posibles complicaciones anticolinérgicas, neurológicas o cardiovasculares, a las cuales los ancianos son especialmente vulnerables. En general, se debe dar a los pacientes ancianos dosis más bajas que a los adultos más jóvenes. La respuesta debe monitorearse. Si fuera necesario, la dosis debe incrementarse de manera gradual.

Pacientes pediátricos: no se recomienda MOTIVAL® para uso en pacientes menores de 12 años de edad.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

La sobredosis causa toxicidad grave. La gravedad de la respuesta del paciente a la sobredosis está condicionada por factores como edad, cantidad ingerida, cantidad absorbida e intervalo entre ingestión e inicio del tratamiento. Sin embargo, cualquiera que sea la edad, la sobredosis debe considerarse grave y potencialmente mortal, y tratarla como una urgencia médica.

Los principales signos y síntomas de sobredosis tóxica con antidepresivos tricíclicos, principalmente son prolongaciones de reacciones adversas comunes. Los síntomas de sobredosis pueden iniciarse dentro de varias horas después de la ingestión.

Los síntomas relacionados con sobredosis pueden incluir lo siguiente:

Síntomas CNS: intranquilidad, modorra, sedación, confusión, excitación, agitación, rigidez muscular, ataxia, hiperreflexia, movimientos coreoatetósicos, movimientos oculares anormales. Estos síntomas pueden progresar a reacciones extrapiramidales graves, estupor, convulsiones o como con arreflexia.

Las anormalidades cardiacas pueden incluir arritmia, taquicardia, signos de insuficiencia congestiva y evidencia ECG de conducción defectuosa. Duración de la onda QRS prolongada a más de 100 mseg es predictivo de toxicidad más grave. Otros síntomas pueden incluir depresión respiratoria, cianosis, hipotensión, choque, vómito, hiper o hipotermia, midriasis, diaforesis y anormalidades de la visión.

Debe suspenderse el fármaco y tratar los síntomas con medidas de apoyo. En el manejo de sobredosis se debe considerar la posibilidad de sobredosis de varios fármacos, interacción entre fármacos y farmacocinética inusual al fármaco.

Las concentraciones de los antidepresivos tricíclicos en sangre y orina no son predictores confiables del manejo clínico y su resultado, y son útiles principalmente para el diagnóstico de sobredosis.

Pueden considerarse las siguientes medidas según se requieran:

1. Hospitalizar y observar estrechamente al paciente, incluso cuando la cantidad ingerida o la intoxicación inicial parezcan ligeros debido a que la afección del SNC, depresión respiratoria o arritmia cardiaca pueden ocurrir de manera súbita. Pacientes con cualquier alteración del ECG recibirán vigilancia cardiaca continua por lo menos durante 72 horas y observación hasta que se encuentren bien después que el estado cardiaco haya retornado a la normalidad; pueden ocurrir recaídas luego de recuperación aparente.

2. En pacientes despiertos, vaciar el estómago con prontitud induciendo la emesis, seguida por lavado gástrico, carbón activado y después catártico. En el paciente aturdido, asegurar la vía aérea mediante sonda endotraqueal con manguito antes de iniciar el lavado; no inducir emesis. La instilación de carbón activado oscuro ayudará a reducir la absorción.

3. Puede administrarse lentamente salicilato de fisostigmina por vía IV para contrarrestar los síntomas cardiacos y del SNC de la intoxicación por antidepresivos tricíclícos; sin embargo, su uso se complica por la posibilidad de convulsiones inducidas por fisostigmina y otros eventos adversos graves.

4. Minimizar los estímulos externos para reducir la tendencia a convulsiones. En general, se considera el diazepam como el anticonvulsivante preferido para sobredosis de antidepresivos tricíclicos; se puede usar fenitoína para prevenir más convulsiones.

5. Mantener la ventilación respiratoria adecuada. No usar estimulantes respiratorios.

6. Tratar el choque con medidas de apoyo, como líquidos intravenosos, oxígeno y corticosteroides.

7. Glucósidos cardiacos y fármacos como quinidina, procainamida, disopiramida y atropina están contraindicados en el tratamiento de arritmia por sobredosis de antidepresivos tricíclicos. La arritmia, en especial cuando se acompaña de prolongación del intervalo QRS, puede responder a la alcalinización por administración de bicarbonato de sodio. En ocasiones, la arritmia refractaria responde a lidocaína. Se deben monitorear los electrólitos séricos. Cuando la insuficiencia congestiva cardiaca requiere digitalización rápida, es necesario actuar con particular atención. Si se presenta hipotensión grave, deben instituirse de inmediato medidas de apoyo, incluyendo el uso de fármacos vasopresores intravenosos. Bitartrato de levarterenol es el fármaco más adecuado para este fin; no debe emplearse adrenalina, puesto que se ha encontrado que los derivados de fenotiazina revierten su acción y el resultado es una mayor disminución de la presión arterial.

8. Debe controlarse la hiperpirexia con cualquier medio externo disponible, incluyendo bolsas de hielo y baños de esponja con agua fría, si fuera necesario.

9. En caso de reacciones extrapiramidales graves, se deben administrar medicamentos antiparkinsonianos y continuarlos por varias semanas. Los medicamentos antiparkinsonianos deben suspenderse de modo gradual para evitar el surgimiento de síntomas extrapiramidales de rebote.

La experiencia limitada indica que flufenazina y nortriptilina no son dializables. En general, se ha reportado que hemodiálisis, diálisis peritoneal, exsanguíneo transfusión y diuresis forzada son ineficaces en el envenenamiento por fenotiazina y tricíclicos.

PRESENTACIÓN:

Caja con 60 tabletas.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consérvese la caja bien cerrada a no más de 30 ºC y en lugar seco. Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica, la cual podrá surtirse hasta por tres ocasiones con una vigencia de seis meses. No se use en el embarazo, lactancia y menores de 12 años. No se deje al alcance de los niños.

Reporte las sospechas de reacción adversa a los correos:

farmacovigilancia@cofepris.gob.mx y

ucfarmacovigilancia@sanfer.com.mx

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Reg. Núm. 75601 SSA III