FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada ampolleta contiene:
Bisilato de cisatracurio equivalente a 5 mg, 10 mg, 20 mg De cisatracurio
Vehículo cbp 2.5 mL, 5 mL, 10 mL

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: NIMBEX® (Cisatracurio) es un bloqueador neuromuscular no despolarizante, de duración intermedia para administración intravenosa (IV). NIMBEX® se utiliza en anestesia general como adyuvante para la intubación y la relajación muscular, en todo tipo de procedimientos quirúrgicos, incluyendo cirugía cardiaca y en cuidados intensivos. También se utiliza en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), para relajar los músculos esqueléticos y facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacodinamia:

Código ATC: M03AC11.

Grupo Farmacoterapéutico: Relajantes musculares de acción periférica: otros componentes de amonio cuaternario.

Mecanismo de Acción: El cisatracurio es un relajante de bencilisoquinolio, de duración intermedia y no despolarizante, del músculo esquelético. Los estudios clínicos realizados en humanos indican que NIMBEX® no se relaciona con la liberación de histamina dependiente de la dosis, aun a dosis de hasta 8 x ED95, e incluyéndola.

Efectos Farmacodinámicos: El cisatracurio se fija a los receptores colinérgicos en la placa terminal motora, para antagonizar la acción de la acetilcolina, dando como resultado un bloqueo competitivo de la transmisión neuromuscular. Esta acción puede revertirse fácilmente con agentes anticolinesterasa, como la neostigmina o edrofonio.

Se estima que la ED95 (dosis requerida para producir una inhibición del 95% de la respuesta de contracción del músculo aductor del pulgar a la estimulación del nervio cubital) de cisatracurio es de 0.05 mg/kg de peso corporal, durante la inducción de anestesia con opioides (tiopentona/fentanilo/midazolam).

La ED95 de NIMBEX® en niños, durante la inducción de anestesia con halotano, es de 0.04 mg/kg.

Farmacocinética: La farmacocinética no-compartimental de NIMBEX® no depende de la dosis en el intervalo estudiado (0.1 a 0.2 mg/kg, es decir, 2 a 4 x ED95).

El modelo farmacocinético poblacional confirma y extiende estos hallazgos a una dosis hasta de 0.4 mg/kg (8 x ED95).

Distribución: Después de la administración de dosis de 0.1 y 0.2 mg/kg de NIMBEX®, a pacientes adultos sanos sometidos a cirugía, el volumen de distribución en estado estacionario es de 121 a 161 ml/kg.

Metabolismo: El cisatracurio experimenta una degradación en el cuerpo, a temperatura y pH fisiológicos, mediante la eliminación de Hofmann (un proceso químico) y se transforma en laudanosina y el metabolito de acrilato monocuaternario. El acrilato monocuaternario experimenta una hidrólisis, mediante estearasas plasmáticas inespecíficas, y se transforma en el metabolito de alcohol monocuaternario.

Estos metabolitos carecen de actividad bloqueadora neuromuscular.

Eliminación: Gran parte de la eliminación de cisatracurio no depende de los órganos, pero el hígado y riñones son las vías principales de depuración de sus metabolitos.

Inyección intravenosa en bolo: En la tabla 1 se resumen los parámetros farmacocinéticos, posteriores a la administración de dosis de 0.1 y 0.2 mg/kg de NIMBEX®, en pacientes adultos sanos sometidos a cirugía.

Tabla 1. Datos Farmacocinéticos Promedio Después de Varias Dosis de NIMBEX®

Infusión intravenosa: La farmacocinética del cisatracurio posterior a una infusión es similar a la observada con la inyección en un solo bolo. Se estudió la farmacocinética en pacientes adultos sanos, sometidos a cirugía, que recibieron una dosis inicial en bolo de 0.1 mg/kg de cisatracurio, seguida por una infusión de mantenimiento de NIMBEX® con el fin de mantener una inhibición T1 de 89 a 99%.

La depuración media de cisatracurio fue de 6.9 mL/kg/minutos y la vida media de eliminación fue de 28 minutos. El perfil de recuperación, posterior a la infusión de NIMBEX®, no depende de la duración de la infusión y es similar al de las inyecciones en un solo bolo.

Grupos de Pacientes Especiales:

Pacientes de edad avanzada: No hay diferencias clínicamente importantes en la farmacocinética del cisatracurio, en pacientes de edad avanzada y adultos jóvenes. En un estudio comparativo no hubo efectos sobre la depuración plasmática que se relacionaran con la edad. Las diferencias secundarias en el volumen de distribución (+17%) y la vida media (+4 min) no afectaron el perfil de recuperación (véase Dosis y vía de administración).

Pacientes con insuficiencia renal: No existen diferencias clínicamente importantes en la farmacocinética del cisatracurio, en pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal y en pacientes adultos sanos. En un estudio comparativo, no hubo diferencias estadísticamente significativas, o clínicamente importantes, en los parámetros farmacocinéticos de NIMBEX®. El perfil de recuperación de NIMBEX® permanece inalterado en presencia de insuficiencia renal (véase Dosis y vía de administración).

Pacientes con insuficiencia hepática: No existen diferencias clínicamente importantes en la farmacocinética del cisatracurio, en pacientes con hepatopatías en etapa terminal y en pacientes adultos sanos. En un estudio comparativo, realizado en adultos sanos y en pacientes que recibieron un trasplante de hígado, sólo hubo

pequeñas diferencias en el volumen de distribución (+21%) y depuración (+16%), pero no hubo diferencia alguna en la vida media de eliminación de cisatracurio. El perfil de recuperación permaneció inalterado (véase Dosis y vía de administración).

Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos: En aquellos pacientes que permanecen en la UCI y reciben infusiones por periodos prolongados, la farmacocinética del cisatracurio es similar a la observada en adultos sanos sometidos a cirugías y que reciben infusiones o inyecciones en un solo bolo. La depuración media de cisatracurio fue de 7.5 ml/kg/minuto y, asimismo, la vida media de eliminación fue de 27 minutos. El perfil de recuperación posterior a la infusión de NIMBEX®, en pacientes que se encuentran en la UCI, no depende de la duración de la infusión.

En aquellos pacientes que exhiben una función renal y/o hepática anormal, y se encuentran en la UCI, las concentraciones de metabolitos son mayores (véase Precauciones generales). Estos metabolitos no contribuyen al bloqueo neuromuscular.

CONTRAINDICACIONES: NIMBEX® (Cisatracurio) está contraindicado en aquellos pacientes alérgicos o hipersensibles al cisatracurio, al atracurio o al ácido bencensulfónico.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Embarazo: NIMBEX® sólo debe usarse durante el embarazo si el beneficio esperado para la madre excede cualquier posible riesgo para el feto.

Lactancia: No se sabe si el cisatracurio, o sus metabolitos, se excretan en la leche materna.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Para determinar la frecuencia de los efectos adversos muy comunes, comunes y no comunes, se utilizaron los datos obtenidos de un conjunto de estudios clínicos internos.

Se ha utilizado la siguiente convención para la clasificación de la frecuencia: muy común (≥ 1/10), común (≥ 1/100 a < 1/10), no común (≥ 1/1000 a < 1/100), raras (≥ 1/10,000 a < 1/1000), muy raras (< 1/10,000).

Datos de los Estudios Clínicos:

Trastornos cardiacas:

Común: Bradicardia.

Trastornos vasculares:

Común: Hipotensión.

No común: Rubor cutáneo.

Trastornos respiratorias, torácicas y mediastinales:

No común: Broncospasmo.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:

No común: Exantema.

Datos obtenidos después de la comercialización:

Trastornos del sistema inmune:

Muy raras: Reacción anafiláctica.

Se han observado reacciones anafilácticas, de intensidad variable, después de la administración de agentes bloqueadores neuromusculares. En muy raras ocasiones, han surgido comunicaciones de reacciones anafilácticas severas en pacientes que reciben NIMBEX® en forma concomitante con uno o más agentes anestésicos.

Trastornos musculosqueléticas y del tejido conectivo:

Muy raras: Miopatía, debilidad muscular.

Existen algunas comunicaciones de debilidad muscular o miopatía, o de ambos trastornos, posteriores al uso prolongado de relajantes musculares en pacientes severamente enfermos que se encuentran en la UCI. La mayoría de los pacientes estuvieron recibiendo corticoesteroides en forma concomitante. Con muy poca frecuencia se ha comunicado que estos efectos se relacionan con la administración de NIMBEX®, ni se ha establecido relación causal alguna.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

Fertilidad: Aún no se han realizado estudios sobre fertilidad.

Mutagenicidad: En aquellos pacientes que experimentan una relajación muscular con NIMBEX®, se considera que el riesgo mutagénico es insignificante.

Carcinogenicidad: No se han realizado estudios sobre carcinogenicidad.

Teratogenicidad: Los estudios realizados en animales han indicado que el cisatracurio carece de efectos adversos sobre el desarrollo fetal.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Se ha demostrado que muchos fármacos influyen en la magnitud o duración de la acción, o ambos, de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, incluyendo los siguientes.

Aumento del efecto:

Anestésicos:

- Agentes volátiles como el enflurano, isoflurano y halotano.

- Ketamina.

- Otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.

Otros fármacos:

- Antibióticos: Incluyendo aminoglucósidos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina.

- Fármacos antiarrítmicos: Incluyendo propranolol, bloqueadores del canal de calcio, lidocaína, procainamida y quinidina.

- Diuréticos: Incluyendo furosemida y, posiblemente, tiazidas, manitol y acetazolamida.

- Sales de magnesio.

- Sales de litio.

- Fármacos bloqueadores ganglionares: Trimetafán, hexametonio.

En raras ocasiones, ciertos fármacos pueden agravar o revelar una miastenia gravis latente o realmente inducir un síndrome miasténico; esto podría ocasionar un aumento en la sensibilidad a los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Esos fármacos incluyen varios antibióticos, beta bloqueadores (propranolol, oxprenolol), fármacos antiarrítmicos (procainamida, quinidina), fármacos antirreumáticos (cloroquina, D-penicilamina), trimetafán, clorpromazina, esteroides, fenitoína y litio.

La administración de suxametonio, con el fin de prolongar los efectos de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, podría ocasionar bloqueo prolongado y complejo, el cual podría ser difícil de revertir con anticolinesterasa.

Disminución del efecto:

- Previa administración crónica de fenitoína o carbamazepina.

- El tratamiento con anticolinesterasas, las cuales son utilizadas comúnmente en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, como por ejemplo el donepecilo, son capaces de disminuir la duración y la magnitud del bloqueo neuromuscular con cisatracurio.

No efecto: La administración previa de suxametonio no posee efecto alguno sobre la duración del bloqueo neuromuscular, después de la administración en bolo de la dosis de NIMBEX®, ni sobre los requerimientos de velocidad de infusión.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se conocen.

PRECAUCIONES GENERALES: NIMBEX® paraliza los músculos respiratorios, así como otros músculos esqueléticos, pero no posee algún efecto conocido sobre el estado consciente o el umbral del dolor. NIMBEX® sólo debe ser administrado por un médico anestesiólogo, u otros médicos familiarizados con el uso y la función de los agentes bloqueadores neuromusculares, o bajo la supervisión de los mismos. Debe haber instalaciones disponibles para realizar la intubación traqueal y el mantenimiento de la ventilación pulmonar, así como una oxigenación arterial adecuada.

Se debe tener cuidado al administrar NIMBEX® a pacientes que han mostrado alguna hipersensibilidad a otros agentes bloqueadores neuromusculares, ya que una tasa elevada de sensibilidad cruzada (mayor de 50%) entre agentes bloqueadores neuromusculares se ha reportado Véase Contraindicaciones).

La formulación NIMBEX® carece de propiedades vagolíticas o bloqueadoras ganglionares significativas. Como consecuencia, NIMBEX® no posee efectos clínicamente significativos sobre la frecuencia cardiaca, ni contrarresta la bradicardia producida por varios agentes anestésicos o por alguna estimulación vagal durante la cirugía.

Los pacientes con miastenia gravis y otros tipos de enfermedades neuromusculares han mostrado un notable aumento en la sensibilidad a los agentes bloqueadores no despolarizantes. Se recomienda administrar a estos pacientes una dosis inicial de NIMBEX® no mayor a 0.02 mg/Kg.

Las anormalidades ácido-básicas severas o de electrólitos sericos, o ambos tipos, pueden aumentar o disminuir la sensibilidad de los pacientes a los agentes bloqueadores neuromusculares.

No se han realizado estudios con NIMBEX® en pacientes con un historial de hipertermia maligna. Los estudios realizados en cerdos sensibles a la hipertermia maligna indicaron que NIMBEX® no desencadena este síndrome.

No se han realizado estudios con NIMBEX® en pacientes con quemaduras; sin embargo, como ocurre con otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, se debe considerar la posibilidad de que se requieran dosis cada vez mayores, así como una menor duración de acción, si NIMBEX® se administra a estos pacientes.

La formulación NIMBEX® es hipotónica, y no debe administrarse dentro de la misma línea de infusión de una transfusión sanguínea.

Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI):

Al administrar dosis elevadas de laudanosina, un metabolito del cisatracurio y atracurio, a animales de laboratorio, se le ha asociado con hipotensión transitoria y, en algunas especies, con efectos cerebrales excitatorios.

De acuerdo con la disminución en los requerimientos de velocidad de infusión de NIMBEX®, las concentraciones plasmáticas de laudanosina son de aproximadamente una tercera parte de las que se observan después de la infusión de atracurio.

Existen pocas comunicaciones de convulsiones experimentadas por pacientes que han recibido atracurio, y otros agentes, y que se encuentran en la UCI. De ordinario, estos pacientes presentaban uno o más trastornos médicos que predisponían a convulsiones (por ejemplo, trauma craneal, encefalopatía hipóxica, edema cerebral, encefalitis vírica, insuficiencia renal crónica).

Aún no se ha establecido alguna relación causal con la laudanosina.

Interacciones: Se ha demostrado que muchos fármacos influyen en la magnitud o duración de la acción, o ambos, de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, incluyendo los siguientes.

Aumento del efecto:

Anestésicos:

- Agentes volátiles como el enflurano, isoflurano y halotano.

- Ketamina.

- Otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.

Otros fármacos:

- Antibióticos: Incluyendo aminoglucósidos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, incomicina y clindamicina.

- Fármacos antiarrítmicos: Incluyendo propranolol, bloqueadores del canal de calcio, lidocaína, procainamida y quinidina.

- Diuréticos: Incluyendo furosemida y, posiblemente, tiazidas, manitol y acetazolamida.

- Sales de magnesio.

- Sales de litio.

- Fármacos bloqueadores ganglionares: trimetafán, hexametonio.

En raras ocasiones, ciertos fármacos pueden agravar o revelar una miastenia gravis latente o realmente inducir un síndrome miasténico; esto podría ocasionar un aumento en la sensibilidad a los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Esos fármacos incluyen varios antibióticos, beta bloqueadores (propranolol, oxprenolol), fármacos antiarrítmicos (procainamida, quinidina), fármacos antirreumáticos (cloroquina, D-penicilamina), trimetafán, clorpromazina, esteroides, fenitoína y litio.

La administración de suxametonio, con el fin de prolongar los efectos de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, podría ocasionar bloqueo prolongado y complejo, el cual podría ser difícil de revertir con anticolinesterasa.

Disminución del efecto:

- Previa administración crónica de fenitoína o carbamazepina.

- El tratamiento con anticolinesterasas, las cuales son utilizadas comúnmente en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, como por ejemplo el donepecilo, son capaces de disminuir la duración y la magnitud del bloqueo neuromuscular con cisatracurio.

No efecto: La administración previa de suxametonio no posee efecto alguno sobre la duración del bloqueo neuromuscular, después de la administración en bolo de la dosis de NIMBEX®, ni sobre los requerimientos de velocidad de infusión.

Efectos sobre la Capacidad de Conducir y Operar Maquinaria: Esta precaución no es pertinente para el uso de NIMBEX®. NIMBEX® siempre será utilizado en combinación con algún anestésico general y, por lo tanto se aplican las precauciones que usualmente se relacionan con el desempeño de tareas después de una inducción de anestesia general.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Como ocurre con otros agentes bloqueadores neuromusculares, se recomienda vigilar la función neuromuscular del paciente durante el uso de NIMBEX®, con el fin de individualizar los requerimientos de dosificación.

NIMBEX® no contiene conservadores microbianos, por lo que la dilución debe llevarse a cabo inmediantamente antes de usarse y, asimismo, debe iniciarse su administración inmediatamente despúes. Se deberá desechar cualquier solución no utilizada, que se haya diluido en algún líquido para infusión, o que parezca en alguna ampolla o frasco usados.

Instrucciones para su Uso/Manejo: Una vez diluida, y almacenada a temperaturas entre 5 y 25ºC, la formulación NIMBEX® es física y químicamente estable durante un periodo de hasta 24 horas, a concentraciones entre 0.1 y 2.0 mg/ml en los siguientes líquidos para infusión, ya sea en cloruro de polivinilo (PVC) o polipropileno:

Infusión intravenosa de cloruro de sodio (al 0.9% p/v).

Infusión intravenosa de dextrosa (al 5% p/v).

Infusión intravenosa de cloruro de sodio (al 0.18% p/v) y dextrosa (al 4% p/v).

Infusión intravenosa de cloruro de sodio (al 0.45% p/v) y dextrosa (al 2.5% p/v).

Sin embargo, en vista de que el producto no contiene conservadores antimicrobianos, debe llevarse a cabo la dilución inmediatamente antes de usarse y, asimismo, debe iniciarse su administración inmediatamente después, desechando cualquier solución remanente.

Uso en adultos a través de una inyección intravenosa en bolo:

Intubación traqueal: La dosis de NIMBEX® recomendada para intubación en adultos consiste en 0.15 mg/Kg, administrados rápidamente, durante un lapso de 5 a 1O segundos. Esta dosis permite que haya condiciones óptimas, o excelentes, para realizar la intubación traqueal 120 segundos después de la inyección.

Las dosis más elevadas acortan el tiempo inicial de bloqueo neuromuscular. La tabla 2 resume los promedios de los datos farmacodinámicos obtenidos al administrar NIMBEX®, mediante inyección, a dosis de 0.1 a 0.4 mg/Kg en pacientes adultos sanos, durante la anestesia inducida con opioides (tiopentona/fentanilo/midazolam) o con propofol.

Tabla 2. Datos fármaco-dinámicos promedio después de varias dosis de NIMBEX®

(a) Respuestas individual a contracción y primer componente de la respuesta al Tren de Cuatro del músculo aductor del pulgar después de la hioerestimulación eléctrica del nervio cubital.

La anestesia inducida con enflurano o isoflurano puede extender, hasta en un 15%, la duración clínicamente eficaz de una dosis inicial de NIMBEX®.

Mantenimiento: Se puede extender el bloqueo neuromuscular al administrar dosis de mantenimiento de NIMBEX®. Una dosis de 0.03 mg/Kg proporciona aproximadamente 20 minutos de bloqueo neuromuscular adicional, clínicamente eficaz, durante la anestesia inducida con opioides o propofol. Las dosis de mantenimiento posteriores no proporcionan prolongación progresiva del efecto.

Recuperación espontánea: Una vez que se inicia una recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular, la velocidad de recuperación ya no depende de la dosis de NIMBEX® que se haya administrado. Durante la anestesia inducida con opioides o propofol, las medianas de tiempo para lograr una recuperación de 25 a 75%, y de 5 a 95% , son de aproximadamente 13 y 30 minutos, respectivamente.

Reversión: El bloqueo neuromuscular que se presenta después de administrar NIMBEX® es fácilmente reversible con dosis estándar de agentes anticolinesterasa. Los tiempos promedio para lograr una recuperación del 25% al 75%, hasta una recuperación clínica completa (razón T4: T1 mayor que 0.7) son de aproximadamente 2 y 5 minutos, respectivamente, después de administrar un agente de reversión para obtener una recuperación promedio T1 del 13%.

Uso en pacientes pediátricos (1 mes a 12 años de edad) a través de una inyección intravenosa en bolo:

Intubación traqueal: Al igual que en los adultos, la dosis inicial de NIMBEX® recomendada para intubación consiste en 0.15 mg/Kg, administrados rápidamente durante un lapso de 5 a 10 segundos. Esta dosis permite que haya condiciones óptimas, o excelentes, para realizar la intubación traqueal 120 segundos después de la inyección de NIMBEX®. En las tablas 2 y 3 se presentan los datos farmacodinámicos para esta dosis. Si se requiere que la duración clínica sea más corta, los datos farmacodinámicos sugieren que la administración de una dosis de 0.1 mg/Kg puede producir condiciones de intubación similares a las observadas con la duración de 120 a 150 segundos.

En pacientes pediátricos de un mes a 12 años de edad, NIMBEX® posee una duración clínicamente eficaz más corta, así como un perfil de recuperación espontánea más rápido que los que se observan en adultos a condiciones similares de anestesia. En los intervalos de edad de 1 a 11 meses y de 1 a 12 años, se observaron pequeñas diferencias en el perfil farmacodinámico, mismas que se resumen en las tablas 3 y 4.

Tabla 3. Pacientes pediátricos de 1 a 11 meses de edad

Tabla 4. Pacientes pediátricos de 1 a 12 meses de edad

Se puede esperar que el halotano aumente la duración clínicamente eficaz de NIMBEX® hasta en un 20%. No hay información disponible en cuanto al uso pediátrico de NIMBEX® durante la inducción de anestesia con isoflurano o enflurano, pero también puede esperarse que estos agentes extiendan, hasta en un 20%, la duración clínicamente eficaz de una dosis de NIMBEX®.

Mantenimiento: El bloqueo neuromuscular puede prolongarse al administrar por inyección dosis de mantenimiento de NIMBEX®. Una dosis de 0.02 mg/kg proporciona aproximadamente 9 minutos adicionales de bloqueo neuromuscular clínicamente eficaz, durante la inducción de anestesia con halotano. Las dosis de mantenimiento posteriores no proporcionan alguna prolongación progresiva deI efecto.

Recuperación espontánea: Una vez que se inicia la recuperación del bloqueo neuromuscular, la velocidad de recuperación ya no depende de la dosis NIMBEX® que se haya administrado. Durante la anestesia inducida con opioides o halotano, las medianas de tiempo para lograr una recuperación de 25 a 75% y de 5 a 95% son de aproximadamente 11 y 28 minutos, respectivamente.

Reversión: El bloqueo neuromuscular que se presenta después de administrar NIMBEX® es fácilmente reversible con dosis estándar de agentes anticolinesterasa. Los tiempos promedio para lograr una recuperación del 25% al 75%, hasta una recuperación clínica completa (razón T4: T1 mayor o igual a 0.7), son de aproximadamente 2 y 5 minutos, respectivamente, después de administración un agente de reversión para obtener una recuperación promedio T1 del 13%.

Uso en adultos y niños (1 mes a 12 años de edad) a través de infusión intravenosa: Se puede lograr un mantenimiento del bloqueo neuromuscular mediante la infusión de NIMBEX®. Se recomienda emplear una velocidad inicial de infusión de 3 microgramos/kg/min (0.18 mg/Kg/h) para restaurar una inhibición T1, del 89 al 99%, después de la existencia de indicios de recuperación espontánea. Después de un periodo inicial de estabilización del bloqueo neuromuscular, una velocidad de 1 a 2 microgramos/kg/min (0.06 a 0.12 mg/kg/h) debe ser adecuada para mantener el bloqueo, dentro de este intervalo, en la mayoría de los pacientes.

Cuando NIMBEX® se administra durante la inducción de anestesia con isoflurano o enflurano, es posible que se requiera reducir la velocidad de infusión hasta en un 40% (Véase Interacciones medicamentosas y de otro género).

La velocidad de infusión dependerá de la concentración de NIMBEX® en la solución de infusión, así como del nivel de bloqueo neuromuscular deseado y del peso del paciente. La tabla 5 proporciona una guía para la administración de NIMBEX® sin previa dilución.

Tabla 5. Velocidad de Administración de una infusión de 2 mg/mL de NIMBEX®

La administración de NIMBEX®, a una velocidad de infusión continua y estable, no se asocia con algún aumento o disminución progresiva en el efecto del bloqueo neuromuscular.

Después de suspender la infusión de NIMBEX®, se observa una recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular a una velocidad comparable con la que tiene lugar después de administrar un solo bolo.

Aunque no se han realizado estudios específicos en pacientes pediátricos menores de 2 años de edad, la extrapolación de los datos farmacodinámicos para las dosis administradas en bolo sugiere que las velocidades de infusión de NIMBEX® deben ser similares.

Recién nacidos menores de 1 mes de edad: No se pueden hacer recomendaciones de dosificación en recién nacidos, pues no se ha estudiado la administración de NIMBEX® en este grupo de pacientes.

Pacientes de edad avanzada: No se requiere hacer cambios en la dosificación de los pacientes de edad avanzada. En estos pacientes, NIMBEX® tiene un perfil farmacodinámico similar al observado en pacientes jóvenes adultos, pero al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, podría tener una reacción inicial ligeramente más lenta.

Pacientes con insuficiencia renal: No es necesario hacer cambios en la dosificación de los pacientes con insuficiencia renal. En estos pacientes, NIMBEX® tiene un perfil farmacodinámico similar al observado en los pacientes con una función hepática normal, pero podría tener una reacción inicial ligeramente más lenta.

Pacientes con insuficiencia hepática: No es necesario hacer cambios en la dosificación de los pacientes con hepatopatías en etapa terminal. En estos pacientes, NIMBEX® tiene un perfil farmacodinámico similar al observado en los pacientes con una función hepática normal, pero podría tener una reacción inicial ligeramente rápida.

Pacientes con enfermedades cardiovasculares: La formulación NIMBEX® ha sido empleada eficazmente para proporcionar un bloqueo neuromuscular en los pacientes sometidos a cirugías cardiacas. Cuando se administra a pacientes con cardiopatías serias, a través de una rápida inyección en bolo (durante más de 5 a 10 segundos), NIMBEX® no se asocia con efectos cardiovasculares clínicamente significativos en ninguna de las dosis estudiadas (hasta 0.4 mg/Kg (8 x ED95), e incluyéndola).

Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): La formulación NIMBEX® puede administrarse mediante una dosis en bolo y/o infusión a pacientes adultos que se encuentran en la UCI.

Se recomienda una velocidad inicial de infusión de NIMBEX® de 3 microgramos/kg/min (0.18 mg/kg/h) para aquellos pacientes adultos que se encuentran en la UCI. Es posible que haya una amplia variación en los requerimientos de dosificación de cada paciente, los cuales podrían aumentar o disminuir con el tiempo. En los estudios clínicos, la velocidad promedio de infusión fue de 3 microgramos/Kg/min [intervalo de 0.5 a 10.2 microgramos/kg/min (0.03 a 0.6 mg/Kg/h)]. La tabla 6 provee guía para la administración de NIMBEX® no diluido.

La mediana de tiempo para lograr una recuperación espontánea total después de una infusión de NIMBEX® a largo plazo (hasta 6 días), en pacientes en la UCI fue de aproximadamente 50 minutos.

Tabla 6. Velocidad de Administración de una infusión de 5 mg/ml de NIMBEX® en inyección

El perfil de recuperación después de la administración de infusiones de NIMBEX® a pacientes en la UCI no depende de la duración de la infusión.

Pacientes sometidos a cirugía cardiaca hipotérmica: No se han llevado a cabo estudios de NIMBEX® en pacientes sometidos a cirugía con hipotermia inducida (25ºC a 28ºC). Como ocurre con otros agentes bloqueadores neuromusculares, puede esperarse una reducción significativa en la velocidad de infusión requerida para mantener una relajación quirúrgica adecuada en estas condiciones.

Se ha demostrado que NIMBEX® es compatible con los siguientes fármacos perioperatorios que se emplean comúnmente, cuando se mezclan en condiciones que simulan la administración en el interior de una infusión intravenosa realizada a través de un catéter bifurcado para inyección: clorhidrato de alfentanilo, droperidol, citrato de fentanilo, clorhidrato de midazolam y citrato de sufentanilo. En los casos donde se hayan administrado otros fármacos con NIMBEX®, a través de la misma aguja o cánula, se recomienda administrar cada fármaco con un volumen adecuado de líquido para administración intravenosa, por ejemplo, infusión intravenosa de cloruro de sodio al 0.9% (p/v).

Como ocurre con otros fármacos administrados vía intravenosa, al seleccionar una vena pequeña como sitio de inyección, NIMBEX® debe administrarse a través de la vena con un líquido adecuado para administrarse intravenosamente, por ejemplo, infusión intravenosa de cloruro de sodio (al 0.9% p/v).

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Signos y síntomas: Es de esperar que los principales signos de sobredosis de NIMBEX® (Cisatracurio) sean la parálisis muscular prolongada y sus consecuencias.

Manejo: Es esencial mantener la ventilación pulmonar y la oxigenación arterial hasta que se reanude la función ventilatoria adecuada. Se puede requerir de sedación completa dado que el estado de conciencia no es afectado por NIMBEX® (Cisatracurio). La recuperación puede ser acelerada con la administración de agentes anticolinesterasa, una vez que exista evidencia de recuperación espontánea.

PRESENTACIONES:

Caja con 1, 5 o 25 ampolletas con 5 mg/2.5 mL.

Caja con 1, 5 o 25 ampolletas con 10 mg/5 mL.

Caja con 1, 5 o 25 ampolletas con 20 mg/10 mL.

Todas las presentaciones con instructivo anexol.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese en refrigeración entre 2 y 8°C. No se congele. Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para médicos. No se administre durante el embarazo y la lactancia. Si no se administra todo el producto deséchese el sobrante. No se administre si la solución no es transparente, si contiene partículas en suspensión o sedimentos. Medicamento de alto riesgo. Éste es un producto de muy alto riesgo; sólo deberá ser administrado por un médico especialista en anestesia y/o cuidados intensivos.

Reporte las sospechas de reacción adversa a los correos: farmacovigilancia@cofepris.gob.mx y

farmacovigilancia@aspenlatam.com y al

teléfono 800 8496 530.

Hecho en Italia por:

GlaxoSmithKline Manufacturing S.P.A.

Strada Provinciale Asolana N. 90

(loe. San Polo)- 43056 Torrile (PR), Italia

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(PR), Italia

Acondicionador secundario:

Aspen México, S. de R.L. de C.V

Poniente 134 No. 740,

Col. Industrial Vallejo,

C.P. 02300, Alcaldía Azcapotzalco,

Ciudad de México, México

Para:

Aspen Pharma Pty Ltd

286-302 Frankston-Dandenong

Road Dandenong South Vic 3175, Australia

o

Distribuido por:

ASPEN MÉXICO, S. de R.L. de C.V.

Poniente 134 No. 740,

Col. Industrial Vallejo,

C.P. 02300, Alcaldía Azcapotzalco,

Ciudad de México, México

Distribuido por :

Aspen Labs, S.A de C.V.

(Representante legal e importador)

Carretera México-Querétaro km 30,

Park III, Nave 1,

Col. San Martín Obispo,

C.P. 54769, Cuautitlán lzcalli,

México, México

Reg. Núm. 371M97, SSA IV

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