FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada ampolleta contiene:

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Relajante neuromuscular PABLAX® está indicado como adyuvante de la anestesia general para facilitar la intubación traqueal durante la inducción de rutina y de secuencia rápida, y para proporcionar relajación musculosquelética durante la cirugía.

PABLAX® también está indicado como adyuvante en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para facilitar la intubación y la ventilación artificial (asistencia mecánica de la respiración).

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: Bromuro de rocuronio es un fármaco amino esteroideo, que actúa como agente bloqueador neuromuscular no despolarizante, brinda un inicio rápido de acción y duración intermedia, con predecible inicio y recuperación de su acción farmacológica.

Mecanismo de acción: Actúa compitiendo por los colinorreceptores nicotínicos de placa motora terminal. Esta acción es antagonizada por los inhibidores de la acetilcolinesterasa como la neostigmina el edrofonio y la piridostigmina.

Farmacocinética: Tras la administración l.V. de rocuronio, sus concentraciones plasmáticas siguen un modelo tricompartamental abierto.

Se presenta una fase de distribución inicial con una vida media de eliminación de 1 a 2 minutos, seguida de una fase de distribución más lenta con una vida media de eliminación de 14 a 18 minutos.

Se ha reportado una unión a proteínas plasmáticas de aproximadamente 30%.

La vida media de eliminación se reporta habitualmente entre 1.2 a 1.4 horas. La vida media de rocuronio es de 40 a 60 minutos.

El aclaramiento plasmático (vida media de eliminación) en adultos sanos está entre 66 y 80 minutos y el volumen de distribución en condiciones estables es aparentemente de 193 a 214 mL/kg. El aclaramiento plasmático por mL/kg/min es de 3.5 a 3.9 (promedio 3.7 mL/kg/min).

Hasta 40% de una dosis administrada se elimina por la orina en 24 horas, el rocuronio se excreta también por la bilis 30-60% y por tanto en heces.

Se menciona que el principal metabolito del rocuronio: 17-desacetil-rocuronio tiene un efecto de bloqueo neuromuscular débil.

En reportes clínicos se ha mencionado que en pacientes ancianos y en pacientes con disfunción renal el aclaramiento plasmático se ve reducido sin alcanzar significancia clínica. En pacientes con disfunción hepática la vida media de eliminación se prolonga en aproximadamente 30 minutos, mencionándose un aclaramiento plasmático de 1 mL/kg/min.

En lactantes de 3 meses a 1 año de edad el VD es mayor que en el resto de pacientes pediátricos y adultos. Mientras que en niños de 3 a 8 años de edad se reporta un mayor aclaramiento plasmático y una vida media más corta (aproximadamente 20 min).

Farmacodinamia:

Se considera:

Tiempo de latencia: Al tiempo transcurrido desde la administración del medicamento y el inicio de acción clínica; está relacionado fundamentalmente con la dosis, la respuesta clínica y el grado de relajación buscado.

Duración clínica: Al tiempo transcurrido entre la administración del medicamento y la recuperación de 25% de la respuesta muscular monitoreada; importante para definir el momento de la dosificación subsecuente.

Índice de recuperación: Al tiempo transcurrido entre la recuperación de 25% a la recuperación de 75% de la respuesta muscular monitoreada.

Tiempo de recuperación: Al tiempo transcurrido entre la administración del medicamento y la recuperación de 95% de la respuesta muscular monitoreada; su importancia clínica radica en que se considera la recuperación espontánea de la función neuromuscular.

DE50: La dosis del relajante muscular que logra la supresión o bloqueo de 50% de la respuesta muscular monitoreada.

DE95: La dosis del relajante muscular que logra la supresión o bloqueo de 95% de la respuesta muscular monitoreada.

Dosis de intubación (DIT): La dosis necesaria para lograr condiciones adecuadas para intubar al paciente (de 1.5 a 3 veces mayor a la DE95).

Dosis en bolo: Es la dosis que se calcula multiplicando la DE95 por el volumen de distribución.

Dosis de infusión continua (DIC): Es la dosis que se calcula multiplicando la concentración efectiva 95 por el aclaramiento plasmático.

Dosis de precurarización (DP): Es la dosis de un bloqueador muscular no despolarizante administrada 3 minutos antes de la administración de la dosificación de succinilcolina para la intubación del paciente.

Dosis de cebado (DC): Es la dosis administrada 3 minutos antes de la inyección del resto del BNMND. Es importante considerar que los efectos clínicos observados en los pacientes se ven influidos por varios factores; como la gran variabilidad interindividual que es una característica fundamental de la respuesta a la administración de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, su dosificación y método de administración, así como el objetivo terapéutico buscado.

Efectos clínicos del rocuronio: (Dosis aproximada por lo ya comentado).

La DE90 es de 0.3 mg/kg. ,

Adultos: DE90 0.35 mg/kg.

Niños: DE90 0.40 mg/kg.

Lactantes: DE90 0.25 mg/kg.

Dosis de 0.6 mg/kg:

Duración clínica: 30 a 40 minutos.

Índice de recuperación: 14 minutos.

Tiempo de recuperación: 50 minutos.

Dosis de 0.3 a 0.45 mg/kg: Brindan un tiempo de latencia más largo y una duración clínica más corta.

Dosis de 2 mg/kg: Brindan un tiempo de latencia más corto y una duración más larga (hasta 110 minutos).

Intubación técnica habitual:

Dosis 0.6 mg/kg: Tiempo de latencia 60 segundos.

Parálisis general del cuerpo: En 2 minutos.

Dosis de 0.45 mg/kg: Tiempo de latencia 90 segundos.

Intubación de secuencia rápida:

Dosis de 1.0 mg/kg: Tiempo de latencia 60 segundos. Duración clínica: 1 hora.

Poblaciones especiales:

Dosis 0.6 mg/kg: En lactantes y niños el tiempo de latencia es más corto que en adultos mientras que la duración clínica y el tiempo de recuperación es más corto en niños que en lactantes y adultos.

Dosis 0.15 mg/kg: En pacientes ancianos con alteración renal o hepática durante el mantenimiento de la relajación muscular y bajo anestesia general con enfluorano o isofluorano la duración clínica (del BNMND) se puede ver prolongada (20 minutos aproximadamente), y sin deterioro orgánico también se prolonga pero en menor intensidad (13 minutos aproximadamente).

Unidades de cuidados intensivos: Después de infusiones de 20 horas o más, el tiempo que transcurre para lograr una recuperación de 0.7 en el TOF (T2) es de 1 a 5 horas en pacientes sin falla orgánica múltiple y de 1 a 25 horas en pacientes con falla orgánica múltiple. Es Importante considerar el nivel de bloqueo neuromuscular al suspender la infusión.

Cirugía cardiovascular: En pacientes sometidos a cirugía cardiovascular se ha observado aumento leve (respecto del basal) en la frecuencia cardiaca y tensión arterial a dosis de 0.6-0.9 mg/kg, sin relevancia clínica.

Reversión o antagonismo del bloqueo neuromuscular: Se puede lograr la reversión de los efectos de BNMND con inhibidores de la acetilcolinesterasa (neostigmina, piridostigmina, edrofonio) al momento de reaparición de T2 en el TOF. También puede usarse la ciclodextrina sódica.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al Bromuro de Rocuronio y a los componentes de la fórmula.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Durante el embarazo el rocuronio se deberá usar con cuidado, ya que no hay datos clínicos disponibles para evaluar los efectos del uso de rocuronio en esta condición.

En las mujeres sometidas a cesáreas se recomienda el uso de dosis de 0.6 mg/kg de peso, al haberse observado que así solo existe un paso mínimo de rocuronio a la circulación fetal, sin afectarse la puntuación APGAR, el tono muscular del neonato, ni su adaptación cardiorrespiratoria.

La reversión del bloqueo neuromuscular debido a agentes BNMND puede verse afectada negativamente o incluso inhibida en los casos en que la paciente haya recibido sulfato de magnesio, como en los casos de toxemia gravídica, por lo tanto se deberán disminuir las dosis y realizar monitoreo estricto.

Durante la lactancia el médico tratante deberá evaluar los beneficios frente a los riesgos de usar rocuronio, ya que no existen estudios clínicos que definan sus efectos.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Al igual que todos los medicamentos, Bromuro de Rocuronio puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran.

La frecuencia de los efectos adversos se clasifica dentro de las siguientes categorías:

Las reacciones de hipersensibilidad (reacciones alérgicas) son raras pero pueden amenazar la vida. Una reacción de hipersensibilidad puede incluir erupción cutánea, picor dificultad para respirar o tragar; en la cara, labios, garganta o lengua.

Por favor informe inmediatamente a su médico o enfermera si ocurre una de estas reacciones.

Muy frecuentes:

• Dolor en el lugar de la inyección.

Muy raros:

• Nivel aumentado de histamina en sangre.

• Velocidad cardiaca aumentada (taquicardia).

• Dificultades para respirar (broncoespasmo).

• Picor o erupción cutánea.

• Erupción cutánea grave y muy extendida (exantema).

• Efecto prolongado de la relajación muscular (bloqueo neuromuscular prolongado).

• Disminución de la presión sanguínea (hipotensión).

• Hinchazones (angioedema).

• Urticaria.

• Pérdida de movimiento (parálisis).

• Fallo circulatorio (colapso circulatorio y shock).

• Reacción anafiláctica/shock (una reacción alérgica que puede amenazar la vida).

Frecuencia desconocida:

• Insuficiencia respiratoria.

• Paro respiratorio (apnea).

• Debilidad muscular.

Pacientes pediátricos: En estudios clínicos con pacientes pediátricos tratados con bromuro de rocuronio, el efecto adverso aumento del ritmo cardiaco apareció en 1 de cada 10 personas.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No hay datos científicos en humanos que indiquen riesgo clínico relevante relacionado con el uso de rocuronio y efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre fertilidad.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Aumento del efecto:

a) Anestésicos inhalados: Enfluorano, isofluorano, sevofluorano, desfluorano; también se puede inhibir la reversión con inhibidores de la acetilcolinesterasa.

b) Suxametonio, como en los casos de intubación con este agente.

c) Corticosteroides: En casos de largos periodos de administración concomitantemente con rocuronio.

d) Antibióticos: Aminoglucósidos, acilamino-penicilinas, lincosamida.

e) Otros: Diuréticos, quinidina, quinina, sales de magnesio, bloqueadores de canales de calcio, ß-bloqueadores, sales de litio, anestésicos loco-regionales (incluso bupivacaína epidural) fenitoína (administrada en el momento).

Disminución del efecto:

a) Fenitoína o carbamazepina: Administración crónica previa.

b) lnhibidores de la proteasa: Gabexato, unilastatina.

Efecto del rocuronio sobre otros medicamentos:

Se reporta incompatibilidad física de rocuronio al agregarse a soluciones que contengan: Anfotencina, amoxacilina, azatioprina, cefazolina, cloxacilina, dexametasona, diazepam, eritromecina, famotidina, enoximona, furosemida, hidrocortisona, insulina, metilprednisolona, metohexital, tiopental, trimetropim, vancomicina, intralipid. Se debe realizar el lavado de la vía de infusión con solución de cloruro de sodio 0.9% si se está usando la misma vía para diferentes medicamentos y rocuronio.

PRECAUCIONES GENERALES: Dentro del espectro farmacodinámico de rocuronio está la parálisis de los músculos respiratorios, por lo que sólo debe ser empleado por médicos especialistas en el manejo integral del paciente, incluyendo el soporte ventilatorio total.

Igual que con los otros BNMND, debido a la variabilidad interindividual entre los pacientes se debe estar alerta a la respuesta individual y las posibles dificultades en el desarrollo de las diferentes técnicas (intubación, mantenimiento de la relajación, extubación, etcétera) u otros objetivos terapéuticos planteados para realizar los ajustes necesarios.

Se recomienda realizar la extubación una vez que se haya comprobado el grado de recuperación neuromuscular suficiente para mantener una ventilación espontánea, contemplando también las interacciones medicamentosas que pudieran incidir en la depresión respiratoria y/o en la recurarización.

Las reacciones anafilácticas se pueden presentar con el uso de cualquier relajante muscular o BNMND, los antecedentes de este tipo de reacciones se deben considerar, ya que se han reportado reacciones anafilácticas cruzadas. En casos de tratamientos de larga duración con BNMND (frecuente en UCI) se han observado condiciones de debilidad o parálisis muscular prolongada; también se han reportado casos de miopatías relacionados con tratamientos prolongados de BNMND y administración concomitante de corticosteroides. Se recomienda el uso de monitoreo (TOF) para optimizar la dosificación y manejo del objetivo terapéutico, tratando de evitar la infra o la supra -dosificación y las maniobras desincronizadas a la relajación muscular adecuada (la dosificación deberá atender las condiciones y respuestas particulares de cada paciente y su nivel de relajación necesaria definida por el médico tratante).

Si para la intubación del paciente se utilizó succinilcolina (suxametonio) se deberá esperar la recuperación neuromuscular para poder administrar la dosis de rocuronio.

Las condiciones clínicas que pueden influir en la farmacocinética y farmacodinamia del rocuronio son:

1) Enfermedad hepatobiliar e insuficiencia renal: Se ha observado que se prolonga el tiempo de acción a dosis de 0.6 mg/kg (el rocuronio se elimina por orina y bilis).

2) Déficit hemodinámico: En casos clínicos con tiempos circulatorios prolongados, como en enfermedades cardiovasculares, edad avanzada, estados edemetasos importantes, el tiempo de inicio de acción y la duración del efecto pudieran prolongarse.

3) Alteraciones neuromusculares: En casos de poliomielitis, miastenia gravis, síndrome miasténico (Eaton Lambert) el manejo y dosificación de cualquier BNMND deberá ser individualizada con las menores dosis posibles, ya que la respuesta es muy variable en intensidad, calidad y duración, implicando monitoreo estricto.

4) Hipotermia: Se pudiera intensificar y prolongar la duración del efecto del bloqueo neuromuscular.

5) Quemaduras: Se puede desarrollar resistencia al efecto de los BNMND; se deberá individualizar la dosis según respuesta y se recomienda monitoreo estricto.

6) Obesidad: Si la dosificación se calcula con el peso real se podrá observar mayor duración de la acción clínica con un periodo de recuperación prolongado.

7) Alteraciones hidroelectrolíticas y de pH: La disminución del potasio, del calcio, la deshidratación, la hipoproteinemia, el aumento del magnesio, el aumento del CO² y la acidosis, son condiciones que aumentan los efectos clínicos del rocuronio.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Sólo debe ser usado por médicos especialistas en el campo de los BNMND o bajo la supervisión de médicos experimentados. La dosis debe ser individualizada y dinámica. Tomando en consideración el método anestésico empleado, duración y tipo del manejo quirúrgico, métodos de analgesia y sedación-hipnosis utilizado, duración y tipo de ventilación mecánica, interacciones medicamentosas y muy puntualmente las condiciones del paciente. Se recomienda el uso de una técnica de monitoreo adecuada y eficiente para el manejo del objetivo terapéutico, la dosificación oportuna y la extubación y ventilación segura. La vía de administración es I.V., ya sea en bolo o infusión.

Anestesia:

Adultos: Son recomendaciones generales o referenciales para la intubación traqueal, relajación muscular en eventos anestésico-quirúrgicos, y en el manejo de pacientes en UCI.

Intubación traqueal:

a) 0.6 mglkg de peso, lográndose condiciones de intubación a los 60 segundos en la mayoría de los pacientes en condiciones de cirugía programada, recomendándose intubar a los 90 segundos.

b) 1.0 mg/kg de peso, se recomienda esta dosis para la intubación endotraqueal de secuencia rápida, donde se buscan condiciones de intubación a los 60 segundos.

Dosis mayores: Debe existir una razón fundamentada para elevar las dosis en un paciente específico. Se han administrado dosis iniciales de hasta 2 mg/kg de peso sin que se hayan observado alteraciones cardiovasculares. El uso de este esquema de dosificación disminuye el tiempo de latencia y aumenta el tiempo de duración de la acción.

Dosis de mantenimiento:

a) 0.15 mg/kg de peso, para los eventos anestésico-quirúrgicos de corta duración.

b) 0.075-0.1 mg/kg de peso, en los casos de anestesia inhalada prolongada.

Las dosis de mantenimiento se deberán administrar cuando haya una recuperación de 25% de la altura de la respuesta al estímulo único (frente a la respuesta control) o ante la presencia de 2 a 3 respuestas a la estimulación en tren de cuatro (TOF).

Infusión continua: Se recomienda administrar una dosis de carga de 0.6 mg/kg de peso y cuando la actividad neuromuscular empieza a recuperarse se recomienda iniciar la infusión la velocidad de la infusión deberá ajustarse para mantener la respuesta ante el estimulo único de 10% o de 1 a 2 respuestas ante la estimulación en tren de cuatro. Por lo anterior se recomienda monitoreo de la respuesta neuromuscular constante.

a) 0.3-0.6 mg/kg/h, en pacientes con manejo anestésico I.V.

b) 0.3-0.4 mg/kg/hora en pacientes con manejo anestésico inhalado.

Pediatría: Las dosis recomendadas en adultos para:

a) Intubación en eventos anestésico-quirúrgicos programados.

b) Dosis de mantenimiento.

Son similares para lactantes (28 días a 23 meses de edad), niños (2 a 11 años de edad), adolescentes (12 a 18 años de edad) las dosis para:

En los casos de infusión continua las dosis y velocidad de infusión recomendadas en pediatría concuerdan con los criterios mencionados para los adultos, excepto en el grupo de niños, los cuales podrían tener requerimientos más altos.

La experiencia clínica es limitada en casos de neonatos (0-1 mes de edad), así como para la intubación de secuencia rápida en pacientes pediátricos, por lo tanto, su uso queda sujeto al juicio del médico tratante.

Ancianos y pacientes con alteraciones hepatobiliares y/o insuficiencia renal:

Intubación de rutina: 0.6 mg/kg.

Intubación de secuencia rápida en pacientes donde se espera una acción prolongada: 0.6 mg/kg.

Mantenimiento: 0.075-0.1 mg/kg.

Infusión: 0.3-0.4 mg/kg/hora.

Obesidad y sobrepeso: Las dosis deberán ajustarse al peso corporal ideal.

Terapia intensiva:

Intubación endotraqueal: Mismas recomendaciones que en eventos anestésicos.

Dosis de mantenimiento:

a) Los estudios clínicos reportan una amplia variabilidad interindividual en los pacientes con unas tasas medias de infusión por hora entre 0.2 y 0.5 mg/kg/h; según la patología de base, características individuales y terapia concomitante.

b) Se recomienda una dosis de carga de 0.6 mg/kg, seguida de la infusión continua al recuperarse 10% la altura de la respuesta ante un estímulo único o de 1-2 respuestas ante la estimulación de tren de cuatro.

c) La dosificación debe ser individualizada, pero la recomendación habitual es de 0.3 a 0.6 mg/kg/h durante la primera hora de infusión, después se deberá disminuir en las 6-12 horas siguientes hasta encontrar el equilibrio en el bloqueo neuromuscular de 80-90% con la menor dosis posible.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Los signos de sobredosis comprenden la aparición de convulsiones, cefalea intensa y continua, bradicardia y vómitos. El tratamiento de la sobredosis incluye: suspender inmediatamente la administración de la solución e instituir una adecuada reposición de líquidos y electrólitos.

Para controlar los efectos hipertensivos puede administrarse por vía intravenosa, un bloqueador alfaadrenérgico junto con 5 a 10 mg de fentolamina.

PRESENTACIÓN:

Caja con 12 ampolletas con 50 mg/5 mL.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese en refrigeración entre 2-8ºC. No se congele.

El producto puede ser almacenado fuera del refrigerador a una temperatura de no más de 25ºC durante 12 semanas como máximo. Una vez que estuvo fuera del refrigerador, el producto no puede volver a refrigerarse. El periodo de almacenamiento no puede exceder el periodo de estabilidad.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Su venta requiere receta médica. Medicamento de alto riesgo. No se deje al alcance de los niños. Solo deberá ser administrado por un anestesiólogo. El uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo la responsabilidad del médico. No se utilice si la solución no es transparente, si contiene partículas en suspensión o sedimentos. Literatura exclusiva para médicos.

Hecho en México por:

Stern Pharma GmbH, S.A. de C.V.

Acueducto Alto Lerma No. 9,

San Pedro Cholula, Ocoyoacac

Edo., de México. C.P. 52740

Reg. Núm. 341M2014 SSA IV