FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada frasco ámpula con liofilizado contiene:

Porfímero sódico 75 mg

Excipientes: No contiene

No contiene conservadores.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Terapia fotodinámica, citotóxica y antitumoral.

La terapia fotodinámica con PHOTOFRIN® está indicada en:

• Terapia de segunda línea en pacientes con cáncer papilar superficial de vejiga recurrente después de la resección transuretral y quienes no respondieron a la terapia intravesical estándar.

• Para reducir la obstrucción y aliviar la disfagia en pacientes con cáncer esofágico parcial o completamente obstructivo.

• Para reducir la obstrucción y aliviar los síntomas en pacientes con cáncer pulmonar endobronquial de células no pequeñas parcial o completamente obstructivo.

• Tratamiento de cáncer pulmonar endobronquial superficial de células no pequeñas (carcinoma in situ o tumores microinvasivos) en pacientes para quienes la cirugía y la radioterapia no están indicadas.

• Para la ablación de la displasia de alto grado en el Esófago de Barrett en pacientes quienes no aceptan la esofaguectomía y tienen buena salud general. Reduciéndose el riesgo de progresión a cáncer esofágico.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacodinamia: Los efectos citotóxicos y antitumorales de PHOTOFRIN® son dependientes de luz y oxígeno. La terapia fotodinámica es un proceso de dos etapas:

• Primero es la inyección intravenosa de PHOTOFRIN®. La depuración del medicamento por los tejidos ocurre en 49 a 72 horas; sin embargo, el tumor, la piel y órganos del sistema reticuloendotelial (incluyendo el hígado y el bazo) retienen el PHOTOFRIN® por un periodo más largo.

• La segunda etapa es la iluminación con luz láser en longitud de onda de 630 nm produciendo un efecto fotoquímico no térmico. La selectividad del tratamiento por el tumor se debe a la combinación de la retención selectiva de los tejidos al medicamento y la exposición selectiva a la luz.

La citotoxicidad inducida por la terapia fotodinámica puede deberse a la generación de radicales libres (superóxido o hidroxilo) y a la producción del singulete de oxígeno por la transferencia de la energía de la luz al triplete de oxígeno. También ocurre muerte tumoral por necrosis isquémica secundaria a oclusión vascular mediada en parte por la liberación de tromboxano A2. La reacción necrótica y la respuesta antiinflamatoria asociada evolucionan por varios días.

Farmacocinética: Después de la administración de 2 mg/kg I.V. de PHOTOFRIN® este es lentamente depurado del cuerpo con una vida media aparente de eliminación promedio de 21.5 días (intervalo de 11 a 28 días).

La disminución de las concentraciones séricas es biexponencial, con una fase de distribución lenta y una fase de eliminación prolongada la cual empieza aproximadamente 24 horas después de la inyección. La Cmáx. es de 40 µg/ml y el ABC(inf) de 2400 µg•hora/ml. El género no afecta los parámetros farmacocinéticos, excepto la Tmáx. la cual es aproximadamente 1.5 horas en mujeres y 0.17 horas en hombres.

Sin embargo, al momento de la fotoactivación programada, 40 a 50 horas después de la inyección, los perfiles farmacocinéticos de PHOTOFRIN® son similares tanto en hombres como en mujeres. Aproximadamente el 90% del PHOTOFRIN® se encuentra unido a las proteínas plasmáticas. La unión es independiente a la concentración en intervalos de 20 a 100 µg/ml.

No se requieren precauciones especiales en pacientes con insuficiencia renal ya que la excreción del medicamento es principalmente por vía fecal. No se ha evaluado si la insuficiencia hepática afecta la disponibilidad del Porfímero Sódico.

CONTRAINDICACIONES: La terapia fotodinámica con PHOTOFRIN® está contraindicada en pacientes con:

• Porfiria o alergia conocida a las porfirinas.

• Tumores que invaden un vaso sanguíneo principal.

• Fístulas traqueoesofágicas o broncoesofágicas.

• Cáncer papilar de vejiga y previa irradiación total de vejiga o capacidad funcional vesical de menos de 200 ml ya que existe el riesgo de contractura irreversible de vejiga debido a un aumento en la fibrosis.

• Con tumores de vejiga coexistentes en estadio mayor a T1 quienes tienen cáncer invasivo.

• Cáncer endobronquial para el tratamiento de emergencia en casos de dificultad respiratoria severa aguda causada por una lesión endobronquial obstructiva, ya que se requiere de un periodo de 40 a 50 horas entre la inyección de PHOTOFRIN® y el tratamiento con el láser.

• Esófago de Barrett asociado con displasia de alto grado y várices esofágicas o gástricas o pacientes con úlceras esofágicas > 1 cm.

• Cáncer de esófago en los cuales el tumor invade tráquea o bronquios por el riesgo de formación de una fístula traqueobronquial o broncoesofágica.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No hay estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas. PHOTOFRIN® debe usarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial al feto. Las mujeres en edad reproductiva deben utilizar un método anticonceptivo efectivo durante la terapia y antes del tratamiento realizar una prueba de embarazo.

Se desconoce si el medicamento se excreta en la leche humana. Por lo tanto, las mujeres tratadas con PHOTOFRIN® no deben amamantar.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La piel de todos los pacientes tratados con PHOTOFRIN® es fotosensible por 30 o más días. En los estudios clínicos la incidencia de fotosensibilidad fue de 20%-68%. Estas reacciones fueron en su mayoría eritema leve a moderado, pero también incluyeron inflamación, prurito, ampollas o sensación de ardor o calor. Se reportaron otras manifestaciones menos comunes en piel como aumento en el crecimiento del cabello, decoloración de la piel, ganglios cutáneos, aumento de las arrugas e incremento en la fragilidad de la piel.

Estas manifestaciones pueden atribuirse a un estado de pseudoporfiria (porfiria cutánea temporal inducida por el medicamento).

También se han reportado molestias oculares (sensibilidad al sol, a las luces intensas o de los automóviles). La única reacción sistémica adicional conocida es el estreñimiento.

Las toxicidades asociadas con la terapia fotodinámica entre todas las indicaciones son principalmente locales las cuales son consistentes con una reacción inflamatoria inducida por el efecto fotodinámico.

Cáncer papilar de vejiga: Después de la terapia fotodinámica con PHOTOFRIN® los pacientes con cáncer papilar de vejiga pueden presentar síntomas irritativos de la vejiga transitorios (hasta de varias semanas), que incluyen un aumento en la frecuencia urinaria (60% de los pacientes), hematuria (56%), disuria (36%), urgencia (32%) y dolor suprapúbico (20%). Se observaron otros síntomas urinarios comunes como estranguria (32%), edema genital (24%), incontinencia urinaria (20%), nicturia (12%) e infección de vías urinarias (12%).

Puede presentarse reducción transitoria en la capacidad de la vejiga; se observó contractura irreversible de vejiga en el 20% de los pacientes, en un promedio de 99 días posteriores a la terapia fotodinámica. Se presentaron en =10% de los pacientes ansiedad (12%), insomnio (20%), edema periférico (16%), dolor no específico (12%), náuseas (12%) y estreñimiento (12%).

Cáncer esofágico: Los eventos adversos que se presentaron significativamente más a menudo en los pacientes tratados con terapia fotodinámica fueron: fiebre (33%), derrame pleural (28%), insuficiencia respiratoria (10%), anemia (26%), y estreñimiento (23%). La anemia fue más común en pacientes con tumores grandes (> 10 cm) y con tumores en el área baja del esófago, en algunos casos puede requerir transfusiones.

El edema esofágico se presentó con mayor frecuencia cuando el tumor se localizaba en el tercio superior del esófago; y la fibrilación auricular cuando el tumor se localizaba en el tercio medio del esófago.

Otras reacciones adversas (> 10% de los pacientes) fueron: insomnio (14%), dolor abdominal (19%), hematemesis (11%), náuseas (21%), vómito (16%), disnea (18%), neumonía (16%), y dolor torácico (23%). Algunos de estos eventos adversos reflejan síntomas del cáncer esofágico o condiciones concurrentes como enfermedad respiratoria, aunque pueden ser exacerbaciones causadas por el tratamiento.

Cáncer endobronquial: Aunque su relación con la terapia no es clara, los eventos adversos reportados en 5% o más de los pacientes fueron: disnea (32%), tos (17%), neumonía (13%), hemoptisis no fatal (12%), bronquitis (11%), hemoptisis masiva fatal (10%), aumento en el esputo (9%) e insuficiencia respiratoria (7%). Otros eventos frecuentes fueron reacción de fotosensibilidad (20%), fiebre (15%), dolor torácico (9%), insomnio (7%), ansiedad (5%) y constipación (5%). La mayoría de los casos de bronquitis ocurrieron en la primera semana de tratamiento y se resolvieron a los 10 días con tratamiento antimicrobiano.

El empeoramiento de la disnea relacionado con el tratamiento generalmente es transitorio y autolimitado. Otros eventos adversos graves que se observaron en menos del 5% de los pacientes incluyeron derrame pleural, trombosis, embolismo y abscesos pulmonares. También se reportaron casos de insuficiencia cardiaca, sepsis y posible accidente cerebrovascular; aunque su relación con la terapia es incierta.

En pacientes con tumores endobronquiales superficiales, los eventos adversos fueron similares en naturaleza a aquellos reportados en pacientes con enfermedad en estadio avanzado, pero de menor intensidad y mucho menos frecuentes.

La mucositis (edema, exudación y obstrucción) se presentó con más frecuencia en los pacientes con tumores superficiales. La mucositis puede minimizarse evitando la exposición del tejido sano a la luz excesiva. En el 3% de los pacientes fue necesaria la colocación de una prótesis (stent) debido a estenosis endobronquial.

Esófago de Barrett con displasia de alto grado: Los eventos adversos reportados con mayor frecuencia (> 10%) fueron reacciones de fotosensibilidad (68%), estenosis/disminución de la luz esofágica (40%), vómito (38%), estreñimiento (27%), dolor torácico (25%), fiebre (24%), dolor abdominal (20%), disfagia (19%), náuseas (14%), deshidratación (12%), hipo (11%), disnea (10%), diarrea (16%) y cefalea (11%). Otros eventos adversos reportados incluyeron derrame pleural (6%) y fibrilación auricular (3%).

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: No hay información clínica concerniente a interacciones entre medicamentos que involucren a PHOTOFRIN®. Sin embargo, es posible que el uso concomitante de agentes que producen reacciones de fotosensibilidad (por ejemplo, tetraciclinas, sulfonamidas, fenotiazinas, agentes hipoglucémicos tipo sulfonilureas, diuréticos tiazídicos, griseofulvina y fluoroquinolonas) tenga el potencial de incrementar la reacción de fotosensibilidad secundaria a PHOTOFRIN®.

Los efectos de la terapia fotodinámica incluyen vasoconstricción, activación y agregación plaquetaria y producción de radicales libres por lo que es de esperarse que tratamientos con antagonistas del receptor del Tromboxano A2, inhibidores de la tromboxano sintetasa, fármacos que extinguen las especies reactivas de oxígeno y compuestos que reaccionan con radicales hidróxilos, incluyendo al dimetil sulfóxido (DMSO), etanol, formato y manitol, disminuyan la efectividad del tratamiento.

Los esteroides administrados 24 a 48 horas después de la terapia fotodinámica mejoraron los efectos antitumorales, mientras que los esteroides administrados concomitantemente inhibieron el efecto de la terapia fotodinámica. Los agentes antineoplásicos estándar (incluyendo doxorrubicina, mitomicina C y BCG para cáncer de vejiga, y mitomicina C en una línea de células de cáncer de colon) incrementan la efectividad de la terapia.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Hasta la fecha no se han reportado.

PRECAUCIONES GENERALES: La terapia fotodinámica con PHOTOFRIN® debe ser aplicada por médicos entrenados en el uso endoscópico de la misma y solamente en instalaciones equipadas apropiadamente para el procedimiento.

Fotosensibilidad: Todos los pacientes tratados con PHOTOFRIN® son fotosensibles durante 30 a 90 días o más; por lo que deben tomarse precauciones para evitar que los ojos o la piel se expongan a la luz solar directa o luz artificial brillante y dirigida (lámparas para exploración, lámparas dentales, lámparas de quirófano, reflectores, lámparas halógenas, etcétera).

Los protectores solares UV convencionales no protegen contra las reacciones de fotosensibilidad ya que la fotoactivación se produce con luz visible. Cuando estén en exteriores, los pacientes deben vestir ropa protectora y lentes de sol oscuros.

La fotosensibilidad se debe al medicamento residual presente en la piel. Sin embargo, la exposición de la piel a luz ambiental interior es beneficiosa, pues el medicamento que subsiste será desactivado gradualmente y de forma segura a través de una reacción de fotoeliminación. Por lo tanto, los pacientes no deben permanecer en un cuarto oscuro durante este periodo y se les debe incitar a que expongan su piel a luz ambiental interior.

Antes de exponer cualquier área de la piel a la luz solar directa o luz interior intensa, el paciente debe hacer una prueba para comprobar si subsiste fotosensibilidad residual.

La prueba consiste en exponer un área pequeña de piel a la luz solar durante 10 minutos; si no se produce alguna reacción de fotosensibilidad (eritema, edema, aparición de ampollas) durante 24 horas, el paciente puede reiniciar progresivamente sus actividades normales en exteriores, siguiendo las precauciones inicialmente y permitiendo gradualmente una mayor exposición. Si se presenta alguna reacción de fotosensibilidad en la prueba cutánea limitada, el paciente debe continuar con las mismas precauciones por dos semanas más antes de hacer una nueva prueba. No se recomienda hacer la prueba en áreas de la cara.

Sensibilidad ocular: Los pacientes deben llevar lentes de sol oscuros que tengan un promedio de transmisión de luz blanca de < 4%, durante 30 días y cuando estén en exteriores.

Dificultad respiratoria: Durante el periodo entre la terapia con luz láser y la broncoscopia obligatoria de desbridamiento deben vigilarse cuidadosamente los pacientes con lesiones endobronquiales para detectar cualquier evidencia de dificultad respiratoria, ya que se puede producir inflamación y mucositis como resultado de la exposición del tejido sano a demasiada luz, u obstrucción de las vías aéreas por los restos necróticos.

Si se presenta dificultad respiratoria, se debe realizar inmediatamente una broncoscopia con el fin de retirar las secreciones y los restos para despejar la vía aérea.

Uso de la terapia fotodinámica antes o después de la radioterapia: Si se va a usar la terapia fotodinámica antes o después de la radioterapia, se debe dejar pasar dos a cuatro semanas entre las dos terapias para asegurar que la respuesta inflamatoria producida por el primer tratamiento ha disminuido antes de comenzar con el segundo tratamiento.

Dolor torácico: Como resultado de la terapia fotodinámica para el tratamiento del cáncer esofágico o endobronquial, los pacientes pueden presentar dolor torácico subesternal secundario a la respuesta inflamatoria, el cual puede ser tan intenso que amerite el uso de analgésicos opiáceos.

Estenosis esofágica: La estenosis esofágica como resultado de la terapia fotodinámica en esófago de Barrett con displasia de alto grado es un efecto secundario común. La cuales se pueden tratar apropiadamente con dilataciones. Se debe tener especial cuidado durante la dilatación para evitar la perforación del esófago. El pretratamiento de ganglios y el retratamiento del mismo segmento de la mucosa por más de una ocasión se asocian con un mayor riesgo de estenosis esofágica.

Poblaciones especiales: La terapia fotodinámica no se ha estudiado en pacientes con síntomas cardiopulmonares significativos, por lo que no se conoce el efecto en estos pacientes.

Uso en niños: No se ha establecido la seguridad y eficacia en niños.

Uso en pacientes ancianos: No se requiere modificar la dosis con base en la edad.

En pacientes con esófago de Barrett con displasia de alto grado deben tener vigilancia estrecha a pesar de una apariencia por endoscopia de reepitelización escamosa completa, por el riesgo de cáncer o epitelio anormal residual.

La terapia fotodinámica debe utilizarse con extrema precaución en tumores endobronquiales localizados en sitios donde la inflamación inducida por el tratamiento pueda obstruir las vías aéreas principales, por ejemplo, en tumores grandes de la tráquea o que la estén rodeando, tumores de la carina principal que involucren la circunferencia del árbol bronquial principal o tumores circunferenciales del árbol bronquial principal en pacientes con neumonectomía previa. Los pacientes con alto riesgo de presentar hemoptisis fatal incluyen aquellos con tumores grandes localizados centralmente, con tumores cavitarios o con tumores extensos extrínsecos a los bronquios, por lo que se recomienda evaluar si el tumor compromete algún vaso sanguíneo pulmonar.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS, Y SOBRE LA FERTILIDAD: La terapia fotodinámica no causó mutaciones en la prueba de Ames ni aberraciones cromosómicas o mutaciones (HGPRT locus) en células de ovario de hamster chinos (CHO) o en la prueba de micronúcleos de ratón. Produjo aumento significativo en el cambio de cromátida hermano en células CHO irradiadas con la luz visible y en fibroblastos pulmonares del hamster chino irradiados con luz UV. También incrementa las mutaciones de timidinacinasa y enlaces cruzados en el DNA de células de ratón L5178 pero no en células de ratón LYR83, rompimiento de los hilos de DNA en células de carcinoma cervical humano pero no en células normales.

En ratas macho y hembra PHOTOFRIN® en dosis de 4mg/kg/dosis (0.32 veces la dosis en mg/m2) administrado antes de la concepción y al día 7 del embarazo no causaron deterioro de la fecundidad. Mientras que la administración a largo plazo de esta dosis causó decoloración de testículos y ovarios e hipertrofia de los testículos.

DOSIS Y VÍA ADMINISTRACIÓN:

Intravenoso: La terapia fotodinámica consiste en la administración de PHOTOFRIN® en dosis de 2 mg/kg I.V. y posteriormente 40 a 50 horas después de la administración del medicamento se aplica el láser.

El PHOTOFRIN® debe reconstituirse y administrarse en inyección intravenosa lenta de 3 a 5 minutos en dosis de 2 mg/kg de peso corporal, tratando de evitar la extravasación. En casos de extravasación se debe proteger el área de la luz por un mínimo de 30 días.

El láser se administra al tumor por difusores de fibra ópticos diseñados específicamente para su uso en la terapia fotodinámica. La fibra óptica requiere una salida continua de láser que opere a una longitud de onda de 630±3 nm, y que produzca una salida de energía estable. La elección del tipo y tamaño de la terminal del difusor de fibra óptica dependerá de la indicación, localización y tamaño del tumor o segmento de Barrett. La fotoactivación de PHOTOFRIN® se controla con la energía total administrada en el sitio del tumor o segmento de Barrett. Esto se determina a partir de la energía liberada desde la fibra óptica hacia el sitio y el tiempo total de tratamiento. Se recomienda leer el instructivo de las fibras ópticas.

Cáncer papilar de vejiga superficial: El tratamiento de la vejiga requiere una administración total de luz de 15 julios/cm2, utilizando el difusor de cavidad esférica. Aproximadamente 40 a 50 horas después de la inyección de PHOTOFRIN® se debe anestesiar al paciente y distender la vejiga con un volumen suficiente de solución salina o agua para alisar los dobleces de la mucosa, sin comprometer la circulación.

Este “volumen de tratamiento” debe corresponder al 50% y 75% de la capacidad funcional de la vejiga, medido por cistometrografía. Para minimizar el tiempo de tratamiento y así el periodo de distensión de la vejiga, la salida de energía en la punta de la fibra óptica debe ser de al menos 1.25 watts, pero menor a la energía máxima especificada para la fibra óptica.

El cistoscopio debe colocarse en posición segura en el cuello de la vejiga, utilizando pinzas y varas de metal, un cuello de ganso o algún aparato de fijación similar, y no debe moverse una vez asegurado. El paciente debe estar en posición de Trendelenburg, para relajar la pared abdominal y facilitar la ubicación central de la punta de la fibra. Después de fijar la posición del paciente, se dirige el cistoscopio hacia el punto donde la pared abdominal se une con la cúpula, el cual corresponde a la distancia máxima desde el cuello vesical. El trígono no debe ser visible. Es esencial la ubicación correcta de la punta de la fibra óptica en el centro de la vejiga para asegurar una irradiación uniforme de la vejiga, ya que si las áreas reciben cantidades excesivas de energía puede resultar en dolor o sensibilidad postratamiento. La ubicación correcta de la sonda puede obtenerse siguiendo alguno de los siguientes dos métodos:

Ecografía: Se recomienda la ecografía para verificar la ubicación de la punta de la fibra óptica y el volumen de la vejiga durante el tratamiento.

1. Después de que se llena la vejiga, se hace un examen inicial de los planos longitudinales y seccionales cruzados.

2. Luego se coloca la sonda en posición longitudinal a la línea media del abdomen, justo arriba de la sínfisis del pubis.

Una vez iniciado el llenado de la vejiga, en la ecografía el líquido puede detectarse fácilmente como un espacio negro o vacío. Una vez que la vejiga está llena la sonda se debe mover de un lado a otro (de derecha a izquierda o de izquierda a derecha) para localizar el eje mayor óptimo de la vejiga.

3. Cuando la vejiga está llena el cistoscopio se visualiza fácilmente con el ultrasonido.

4. Se debe centrar el cistoscopio y la fibra del láser utilizando el compás de distancia lineal del equipo de ultrasonido.

Sondeo: Para determinar el punto medio de la vejiga por medio del sondeo, el catéter uretral con un extremo conectado para evitar el goteo se dirige hacia la cúpula. La distancia máxima se mide desde el cuello de la vejiga hasta el punto donde la vejiga posterior se une con la cúpula. La punta del difusor esférico se pasa a través del puerto del cistoscopio hacia el punto medio entre el cuello y la cúpula. Una vez que el difusor esférico se coloca en el punto medio de la vejiga, se debe retirar el catéter.

Cálculo del tiempo de tratamiento: El área de la superficie de la pared vesical y el tiempo de tratamiento requerido para administrar una dosis total de luz de 15 julios/cm2 se calcula con el volumen de tratamiento de la vejiga (es decir, el volumen instilado para distender la vejiga) y la energía de salida del láser en la punta de la fibra óptica, utilizando la siguiente ecuación:

En la cual: Dosis de luz = 15 julios/cm2, Área de la superficie de la vejiga = 4.83 x (volumen de tratamiento de la vejiga)2/3

Durante el tratamiento o en cualquier momento en que se observe sangrado se recomienda vigilar el volumen de la vejiga (tratar de mantener el volumen original), la energía de salida y la posición de la punta de la fibra óptica. Al final del procedimiento, la dosis acumulativa total de la luz láser debe ser de 15±1 julios/cm2. Siempre que se interrumpa el tratamiento, se debe suspender la salida del láser, asegurándose que se mantienen los parámetros iniciales del láser y el tiempo transcurrido.

Después del procedimiento cistoscópico el paciente debe permanecer en observación durante 24 horas o hasta que el médico determine que es seguro darlo de alta. En el tratamiento del cáncer papilar de vejiga superficial no se recomienda realizar ciclos adicionales de tratamiento con PHOTOFRIN® o con luz, por el riesgo de causar contractura de la vejiga.

Cáncer esofágico o endobronquial: Aproximadamente 40 a 50 horas después de la administración de PHOTOFRIN®, la luz se administra en el tumor por medio de difusores de fibra óptica por endoscopio/broncoscopio.

Dosis de Luz: La fotoactivación de PHOTOFRIN® se controla con el total de energía lumínica (dosis de luz) administrada en el sitio del tumor y depende de la indicación:

Para tumores endobronquiales (obstructivos o superficiales): 200 julios/cm de tamaño tumoral.

Para tumores esofágicos: 300 julios/cm de tamaño tumoral.

Para calcular la dosis de luz se aplica la siguiente dosis:

Se recomienda medir la energía total que sale por el difusor, con el medidor esférico de energía integrado, el cual se programa [400 mW/cm x cm de longitud del difusor] para administrar la dosis adecuada utilizando tiempos de exposición de 8 minutos 20 segundos (tumores endobronquiales, 200 J/cm) o 12 minutos 30 segundos (tumores esofágicos, 300 J/cm).

La longitud de la punta del difusor debe corresponder aproximadamente a la longitud del tumor.A continuación se dan ejemplos de las longitudes de difusor/tamaño tumoral:

a Para tumores superficiales u obstructivos.

Los difusores cilíndricos pueden utilizarse ya sea intersticial o intraluminalmente. Cuando se usa la técnica intersticial se debe insertar hasta un 90% la longitud del difusor en la masa tumoral.

En pacientes con tumores endobronquiales, es imprescindible un debridamiento suave para remover los restos del tumor necrótico y limpiar las secreciones o tapones mucosos, previniendo así la disnea, obstrucción, atelectasias e infección.

En el cáncer esofágico, el debridamiento es opcional ya que los residuos son removidos naturalmente por la peristalsis. El debridamiento de los residuos se debe realizar dos días después del tratamiento con la luz. Los pacientes con tumores residuales pueden ser tratados nuevamente con luz láser en el momento del debridamiento con la misma dosis utilizada en el tratamiento inicial. La segunda dosis de luz debe administrarse 96 a 120 horas después de la inyección de PHOTOFRIN®. Los pacientes pueden recibir un segundo ciclo de terapia fotodinámica después de un mínimo de 30 días posteriores a la terapia inicial; hasta un total de tres ciclos (con inyecciones separadas por un mínimo de 30 días). Antes de cada ciclo de tratamiento, se deben evaluar a los pacientes para detectar la presencia de una fístula traqueoesofágica o broncoesofágica o un tumor que esté invadiendo un vaso sanguíneo principal.

Esófago de Barrett con displasia de alto grado: Aproximadamente 40 a 50 horas después de la administración de PHOTOFRIN® se debe administrar la luz mediante un difusor de fibra óptica que se pasa a través del canal central de un balón centralizador.

La elección de la combinación del difusor óptico/balón dependerá de la longitud del esófago a tratar:

a Siempre que sea posible, el segmento de Barrett seleccionado para el tratamiento debe incluir márgenes de unos milímetros en los extremos distal y proximal de tejido normal.

Dosis de Luz:

La dosis de luz administrada es de 130 J/cm de longitud del difusor, utilizando un balón centralizador. La intensidad de luz aceptable está en el intervalo de 175-270 mW/cm del difusor para las combinaciones de balón/difusor. A continuación se muestran las configuraciones a utilizar para administrar la dosis en el menor tiempo (con intensidad de luz de 270 mW/cm y un caso de 200 mW/cm).

Energía de salida de la fibra óptica y tiempo de tratamiento requerido para administrar 130 J/cm de longitud del difusor usando el balón para las áreas con DAG

a Se mide sumergiendo el difusor en el pozo del medidor de energía e incrementando lentamente la energía del láser.

Nota: No se debe requerir para el láser más de 1.5 veces la energía de salida del difusor requerida. Revisar el sistema si se necesita más de esto.

En el esófago de Barrett con displasia de alto grado, se pueden administrar fármacos antisecretores al menos dos días antes de la inyección con PHOTOFRIN®.

Pretratamiento de ganglios y postratamiento de áreas omitidas: Antes del tratamiento regular con balón en la primera sesión de láser o del retratamiento de áreas omitidas después de la primera sesión de luz se deben pretratar los ganglios con difusores de fibra óptica corta (? 2.5 cm) a 50 J/cm de longitud del difusor.

Para este tratamiento el difusor de fibra óptica se usa sin balón, y con una intensidad de luz de 400 mW/cm. A continuación se enlista la salida de energía apropiada de la fibra óptica y los tiempos de tratamiento con una intensidad de luz de 400 mW/cm.

a Se mide sumergiendo el difusor en el pozo del medidor de energía e incrementando lentamente la energía del láser.

Nota: No se debe requerir para el láser más de 1.5 veces la energía de salida del difusor requerida. Revisar el sistema si se necesita más de esto.

Los ganglios deben pretratarse con una dosis de luz de 50 J/cm de longitud del difusor, con un difusor de Fibra Óptica corto (£ 2.5 cm) ubicado directamente contra el nódulo, seguido por una aplicación del balón estándar.

Ciclos adicionales de tratamiento: Los pacientes pueden recibir un segundo ciclo de terapia fotodinámica, PHOTOFRIN®, mínimo 90 días después de la terapia inicial; se pueden administrar hasta tres ciclos a un segmento tratado previamente que aún muestre displasia de alto grado, displasia de bajo grado o metaplasia de Barrett, o a un segmento nuevo si el segmento de Barrett inicial fue mayor a 7 cm de longitud. Los segmentos adicionales o residuales pueden tratarse en la(s) misma(s) sesión(es) de luz, de forma que la longitud total de los segmentos tratados con la combinación balón/difusor no sea mayor a 7 cm. En el caso de un segmento esofágico tratado previamente, si no ha sanado lo suficiente y/o si la evaluación histológica de la biopsia no es clara, el siguiente ciclo de la terapia fotodinámica puede posponerse por 1 a 2 meses. La terapia fotodinámica debe acompañarse de una vigilancia rigurosa con biopsias (biopsias jumbo de los cuatro cuadrantes cada 1-2 cm) cada tres meses (hasta que se registren cuatro evaluaciones negativas; a juicio del médico los seguimientos se realizarán posteriormente cada 6 a 12 meses).

Reconstitución: PHOTOFRIN® debe reconstituirse con dextrosa inyectable al 5% USP para una concentración final de 2.5 mg de porfímero sódico por ml.

* Se agrega un exceso para completar la recuperación del contenido del vial.

Las soluciones reconstituidas deben almacenarse entre 2 y 8°C y protegidas de la luz. Después de 24 horas se debe desechar la porción no utilizada.

PHOTOFRIN® no debe mezclarse con otros medicamentos en la misma solución. En caso de que el PHOTOFRIN® se derrame, este debe limpiarse con un paño húmedo. Se recomienda el uso de guantes de caucho y protección en los ojos. Debe evitarse el contacto con la piel y los ojos. Todos los productos contaminados deben desecharse en una bolsa de polietileno y seguir los lineamientos de la regulación local.

PHOTOFRIN® no es un irritante ocular o dérmico primario pero debido a su potencial para inducir fotosensibilidad puede irritar los ojos o la piel en presencia de luz brillante.

Cualquier persona expuesta accidentalmente al medicamento debe protegerse de la luz brillante.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No hay reportes de sobredosis con PHOTOFRIN®.

El tratamiento láser no debe aplicarse si se administra una sobredosis de PHOTOFRIN®.

En un evento de sobredosis, los pacientes deben proteger durante 30 días sus ojos y piel de la luz solar directa y de la iluminación interior intensa. Pasado este tiempo, los pacientes deben hacerse la prueba cutánea para detectar la fotosensibilidad residual. PHOTOFRIN® no se elimina por diálisis.

PRESENTACIÓN: Caja de cartón conteniendo un frasco ámpula de vidrio etiquetado con 75 mg e instructivo anexo.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: El producto PHOTOFRIN® debe conservarse entre 15-25°C.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Léase instructivo anexo. Su venta requiere receta médica. Literatura exclusiva para médicos. Este medicamento debe ser aplicado por médicos con experiencia en terapia fotodinámica. No se use durante el embarazo y lactancia. No se deje al alcance de los niños.

Hecho en Canadá por:

Draxis Specialty Pharmaceuticals INC.

Distribuido por:

CARNOT® Laboratorios

Productos Científicos, S. A. de C. V.

Reg. Núm. 102M2006, SSA IV