FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

El frasco ámpula contiene:

Abciximab 10 mg

Vehículo, c.b.p. 5 ml.

Descripción: Abciximab, ReoProMR, es el fragmento Fab del anticuerpo monoclonal quimérico 7E3. Abciximab se une al receptor plaquetario de glicoproteínas (GP) IIb/IIIa (aIIbß3) localizado en la superficie de las plaquetas humanas, inhibiendo la agregación plaquetaria.

Abciximab está formulado en una solución acuosa amortiguada (pH 7.2) que contiene fosfato de sodio dibásico dihidratado; fosfato de sodio monobásico monohidratado; cloruro de sodio y polisorbato 80. El contenido total de sodio es de aproximadamente 3.45 mg/ml. Pueden estar presentes trazas de papaína resultado del proceso de producción. No se agregan conservadores. Cada frasco ámpula contiene 2 mg/ml (10 mg/5 ml) de abciximab.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Abciximab está indicado como adyuvante de la heparina y del ácido acetilsalicílico para:

Intervención coronaria percutánea: La prevención de complicaciones cardiacas isquémicas en los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (angioplastia de balón, aterectomía y colocación de Stent).

Angina inestable: La reducción a corto plazo (1 mes) del riesgo de infarto miocárdico en pacientes con angina inestable que no respondan al tratamiento convencional completo, y que están programados para intervención coronaria percutánea.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacodinamia: Abciximab, ReoProMR, es el fragmento Fab del anticuerpo monoclonal quimérico 7E3. Abciximab se une al receptor plaquetario de glicoproteínas (GP) IIb/IIIa (aIIbß3) localizado en la superficie de las plaquetas humanas, inhibiendo la agregación plaquetaria. Abciximab inhibe la agregación de plaquetas, impidiendo que el fibrinógeno, el factor de von Willebrand y otras moléculas adhesivas se unan a los sitios receptores GPIIb/IIIa de las plaquetas activadas. También se une al receptor de vitronectina (avß3) localizado en las plaquetas y células endoteliales. El receptor de vitronectina regula las propiedades procoagulantes de las plaquetas y las propiedades proliferativas del endotelio de la pared de los vasos y de las células de músculo liso. Debido a su especificidad dual, abciximab bloquea en forma más efectiva la generación de trombina que sigue a la activación plaquetaria que los agentes que sólo inhiben al receptor GPIIb/IIIa.

Eficacia clínica: En un estudio de fase I, la administración intravenosa en humanos de dosis individuales en bolo de abciximab de 0.15 mg/kg a 0.30 mg/kg, produjo una rápida inhibición de la función plaquetaria, dependiente de la dosis, medida por la agregación plaquetaria ex vivo en respuesta al difosfato de adenosina (ADP) o por la prolongación del tiempo de sangrado. Con las dos dosis más altas (0.25 y 0.30 mg/kg) a las 2 horas de la inyección, se bloqueó más del 80% de los receptores plaquetarios GPIIb/IIIa y prácticamente se eliminó la agregación plaquetaria en respuesta a 20 µM de ADP. Los datos publicados han mostrado que este nivel de inhibición plaquetaria se estableció dentro de los 10 minutos posteriores a su administración. En el estudio de fase I, el tiempo promedio de sangrado aumentó a más de 30 minutos con ambas dosis en comparación con un valor basal de aproximadamente 5 minutos. Se seleccionó un nivel de bloqueo de receptores del 80% como el objetivo para eficacia farmacológica debido a que los modelos animales de estenosis coronaria severa han mostrado que la inhibición plaquetaria asociada con dicho grado de bloqueo previene la trombosis plaquetaria.

La administración intravenosa en humanos de una dosis individual en bolo de 0.25 mg/kg seguida de una infusión continua de 10 mcg/min por periodos de 12 a 96 horas, produjo un bloqueo sostenido de alto grado de los receptores GPIIb/IIIa (³ 80%) e inhibición de la función plaquetaria (agregación plaquetaria ex vivo en respuesta a 20 µM de ADP inferior al 20% del nivel basal y tiempo de sangrado superior a 30 minutos) mientras duró la infusión, en la mayoría de los pacientes. Se obtuvieron resultados equivalentes cuando se utilizó una dosis de infusión ajustada al peso (0.125 mcg/kg/min a un máximo de 10 mcg/min) en pacientes de hasta 80 kg de peso. Los resultados en los pacientes que recibieron el bolo de 0.25 mg/kg seguido de una infusión de 5 mcg/min durante 24 horas, mostraron un bloqueo inicial del receptor y una inhibición de la agregación plaquetaria similares, pero la respuesta no se mantuvo a lo largo de todo el periodo de infusión. Aunque están presentes niveles bajos de bloqueo del receptor GPIIb/IIIa por más de 10 días luego de finalizada la infusión, la función plaquetaria típicamente regresa a lo normal en un periodo de 24 a 48 horas.

En los estudios clínicos, abciximab ha demostrado un efecto importante para disminuir las complicaciones trombóticas de las intervenciones coronarias como la angioplastia de balón, la aterectomía y la colocación de stents. Dichos efectos se observaron en cuestión de horas después de la intervención y se mantuvieron por 30 días en los estudios EPIC, EPILOG, EPISTENT y CAPTURE. En el estudio EPIC que incluyó a pacientes con angioplastia de alto riesgo y en los dos estudios de intervención que incluyeron principalmente a pacientes con angioplastia de alto riesgo (EPILOG 36% de bajo riesgo y 64% de alto riesgo) y EPISTENT (27% de bajo riesgo y 73% de alto riesgo) la dosis de infusión se continuó por doce horas después del procedimiento y la reducción en los principales eventos primarios; muerte, infarto de miocardio (IM), o necesidad de repetir la intervención, se mantuvo por el periodo de seguimiento: 3 años (EPIC), 1 año (EPILOG) y 1 año (EPISTENT), respectivamente. En el estudio EPIC, la reducción en la incidencia de eventos primarios se derivó principalmente de su efecto sobre el infarto del miocardio y sobre las revascularizaciones tanto urgentes como no urgentes. En los estudios EPILOG y EPISTENT, la reducción en la incidencia de eventos primarios se derivó principalmente de su efecto sobre el infarto del miocardio sin onda Q (identificado mediante la elevación de las enzimas cardiacas) y sobre las revascularizaciones urgentes. En el estudio CAPTURE, en pacientes con angina inestable que no respondían al tratamiento médico, abciximab se administró como bolo más infusión, iniciando hasta 24 horas antes del procedimiento y hasta 1 hora después de terminado el mismo. Este régimen demostró estabilización de los pacientes antes de la angioplastia, como se observó por la disminución en los infartos miocárdicos, y la reducción en las complicaciones trombóticas a los 30 días, pero no a los 6 meses.

Farmacocinética: Luego de la administración intravenosa en bolo, las concentraciones libres de abciximab en plasma disminuyen rápidamente con una vida media inicial inferior a 10 minutos y una vida media de segunda fase de aproximadamente 30 minutos, probablemente relacionada con una rápida unión a los receptores plaquetarios GPIIb/IIIa. Generalmente, la función de las plaquetas se recupera en el curso de 48 horas, aunque abciximab permanece en la circulación durante 15 días o más, en un estado de unión a plaquetas. La administración intravenosa de una dosis en bolo de 0.25 mg/kg de abciximab seguido de una infusión continua de 10 mcg/min (o una infusión ajustada por el peso de 0.125 mcg/kg/min. Hasta un máximo de 10 mcg/min) produce concentraciones libres en plasma casi constantes durante la infusión. Al término del periodo de infusión, las concentraciones libres en plasma disminuyen rápidamente durante aproximadamente 6 horas; luego disminuyen a una menor velocidad.

CONTRAINDICACIONES: No debe ser administrado en pacientes con hipersensibilidad conocida a abciximab, a cualquiera de los componentes de este producto, a anticuerpos monoclonales murinos o a la papaína. Pueden estar presentes trazas de papaína como resultado del proceso de producción.

Debido a que abciximab aumenta los riesgos de hemorragia está contraindicado en las siguientes situaciones clínicas: hemorragia interna activa; antecedente de accidente cerebrovascular (menos de dos años); cirugía intracraneal o intraespinal, o traumatismo reciente (menos de 2 meses); cirugía mayor reciente (menos de 2 meses); neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma; diátesis hemorrágica o hipertensión severa no controlada; trombocitopenia preexistente; vasculitis; retinopatía hipertensiva y falla hepática severa. Ya que los datos disponibles son limitados, el uso de abciximab en pacientes con insuficiencia renal severa que requieren de hemodiálisis está contraindicado.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Uso durante el embarazo: No se han realizado con abciximab estudios de reproducción en animales. También se desconoce si abciximab puede producir daño fetal cuando se lo administra a mujeres embarazadas o si puede afectar la capacidad de reproducción. Abciximab no debe administrarse a mujeres embarazadas a menos que sea estrictamente necesario.

Mujeres en periodo de lactancia: La lactancia debe suspenderse, ya que la excreción de abciximab en leche materna animal o humana se desconoce.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos más frecuentes son sangrado, dolor de espalda, hipotensión, náusea, dolor torácico, vómito, cefalea, bradicardia, fiebre, dolor en el sitio de punción y trombocitopenia. Rara vez se han reportado taponamiento cardiaco, hemorragia pulmonar (principalmente alveolar) y síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Los eventos adversos que se incluyen en la tabla 1, se basan en la experiencia de los estudios clínicos. Dentro de las clases de sistemas orgánicos, los eventos adversos se listan bajo encabezados de frecuencia, utilizando las categorías siguientes: frecuentes (? 1/100 a < 1/10); infrecuentes (? 1/1,000 a < 1/100); raros (? 1/10,000 a < 1/1,000).

Tabla 1. Eventos adversos en estudios clínicos

Sangrado: En el estudio EPIC, en el que se utilizó un régimen de dosificación estándar de heparina no ajustado al peso, la complicación más frecuente durante la terapia con abciximab fue la hemorragia durante las primeras 36 horas. La incidencia de hemorragia abundante (disminución en hemoglobina > 5 g/dl), hemorragia leve (hematuria macroscópica espontánea o hematemesis, o hemorragia evidente con una disminución en hemoglobina > 3 g/dl, o con una disminución en hemoglobina ³ 4 g/dl, sin hemorragia evidente), y transfusión de productos sanguíneos fue de aproximadamente el doble. En pacientes que tuvieron hemorragia abundante, el 67% se asoció a hemorragia del sitio de acceso arterial en la ingle.

En un estudio clínico subsiguiente, EPILOG, utilizando el régimen de heparina, y las recomendaciones de retiro de la guía y cuidados del acceso femoral que se señalan en Precauciones generales, la incidencia de hemorragia abundante en pacientes tratados con abciximab no asociada con cirugía de revascularización coronaria (1.1%) no fue significativamente diferente a la de los pacientes que recibieron placebo (1.1%), y no hubo un incremento significativo en la incidencia de hemorragia intracraneal. La reducción en la incidencia de hemorragia abundante en el estudio EPILOG se obtuvo sin pérdida de eficacia. Asimismo, en el estudio EPISTENT, la incidencia de hemorragia mayor no asociada con cirugía de revascularización coronaria en pacientes que recibieron abciximab y sometidos a angioplastia con balón (0.6%) o en pacientes que recibieron abciximab y colocación de stent (0.8%), no fue significativamente diferente de la de los pacientes que recibieron placebo y colocación de stent (1.0%). En el estudio CAPTURE, que no utilizó el régimen de baja dosis de heparina, la incidencia de hemorragia abundante no asociada con cirugía de revascularización coronaria fue mayor en los pacientes que recibieron abciximab (3.8%) que en los pacientes que recibieron placebo (1.9%).

Aunque los datos son limitados, el tratamiento con abciximab no se asoció con un exceso de hemorragias abundantes en pacientes que fueron sometidos a cirugía de revascularización coronaria. Algunos pacientes con tiempos de sangrado prolongados recibieron transfusiones de plaquetas para corregir el tiempo de sangrado antes de la cirugía (ver Precauciones en caso de hemorragia).

Los estudios clínicos sugieren que la adherencia al régimen de heparina ajustado por peso actualmente recomendado se asocia con un menor riesgo de hemorragia intracraneal que los protocolos previos (dosis más alta, no ajustada por peso). La incidencia total de hemorragia intracraneana y de accidente vascular cerebral no hemorrágico en los 4 estudios centrales fue similar, 9/3,023 (0.30%) en pacientes que recibieron placebo y 15/4,680 (0.32%) en pacientes tratados con abciximab. La incidencia de hemorragia intracraneana fue de 0.10% en pacientes en placebo y de 0.15% en pacientes que recibieron abciximab.

El estudio GUSTO V asignó en forma aleatoria a 16,588 pacientes con infarto agudo del miocardio a tratamiento combinado con abciximab y la mitad de la dosis de reteplase o dosis completa de reteplase solo. La incidencia de hemorragia no-intracraneal moderada o severa se incrementó en aquellos pacientes que recibieron abciximab y la mitad de la dosis de reteplase versus aquellos que recibieron reteplase solo (4.6% versus 2.3%, respectivamente).

Trombocitopenia: Los pacientes que recibieron ReoProMR fueron más propensos a sufrir trombocitopenia (recuentos plaquetarios inferiores a 100,000 células/mcl) que los pacientes que recibieron placebo. La incidencia en los estudios EPILOG y EPISTENT utilizando abciximab en las dosis bajas recomendadas y un régimen de heparina ajustado por peso fue de 2.8% y de 1.1% en los pacientes que recibieron placebo. Se ha observado una mayor frecuencia de trombocitopenia después de la readministración.

Readministración: Títulos generalmente bajos de anticuerpos antiquiméricos humanos (HACA) aparecieron en aproximadamente 5 a 6% de los pacientes, de 2 a 4 semanas después de recibir la primera exposición a abciximab en los estudios de fase III.

La readministración de abciximab a pacientes sometidos a ACTP fue evaluada en un registro que incluyó 1,342 tratamientos en 1,286 pacientes. La mayoría de los pacientes estaban recibiendo abciximab por segunda ocasión; 15% estaban recibiendo abciximab por tercera o más ocasiones. La tasa global de HACA positivos antes de la readministración fue de 6% y se incrementó a 27% después de la readministración. No hubo reportes de reacciones alérgicas graves ni de anafilaxia.

En el estudio de registro de readministración en pacientes que recibieron una segunda o mayor exposición a abciximab, la incidencia de cualquier grado de trombocitopenia fue de 5% con una incidencia de trombocitopenia severa de 2% (< 20,000 células/mcl). Los factores asociados con incremento en el riesgo de trombocitopenia fueron antecedentes de trombocitopenia en la exposición previa a abciximab, readministración dentro de 30 días, y un ensayo positivo a HACA antes de la readministración.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Ninguna.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Se ha estudiado formalmente a abciximab como adyuvante del tratamiento con heparina y ácido acetilsalicílico. En presencia de abciximab, la heparina se ve asociada con un incremento en la incidencia de sangrado. Se tiene experiencia limitada con abciximab en pacientes que han recibido trombolíticos, misma que sugiere incremento en el riesgo de sangrado. Aunque no se han realizado estudios formales de abciximab con otros fármacos cardiovasculares de uso frecuente, en los estudios clínicos no se han observado reacciones medicamentosas adversas asociadas con el uso concomitante de otros medicamentos empleados en el tratamiento de angina, infarto del miocardio o hipertensión ni con líquidos para infusión intravenosa de uso frecuente.

Estos medicamentos han incluido warfarina (antes y después de ACTP, mas no durante ésta), bloqueadores beta-adrenérgicos, antagonistas del canal de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), y nitratos de administración intravenosa y oral.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

Readministración: La administración de abciximab puede resultar en la formación de anticuerpos antiquiméricos humanos (HACA), que potencialmente podrían causar reacciones alérgicas o de hipersensibilidad (incluyendo anafilaxia), trombocitopenia, o disminución del beneficio de la readministración. La formación de HACA fue por lo general en niveles bajos, en aproximadamente del 5 al 6% de los pacientes después de administraciones únicas de abciximab en los estudios de fase III (véase Reacciones secundarias y adversas). La evidencia de que se dispone sugiere que los anticuerpos humanos contra otros anticuerpos monoclonales no presentan reacción cruzada con abciximab. Se observó trombocitopenia con una frecuencia mayor en el estudio de readministración que en los estudios de fase III de administración por primera vez (ver Reacciones secundarias y adversas), lo que sugiere que la readministración puede estar asociada con un incremento en la incidencia y severidad de la misma.

PRECAUCIONES GENERALES: Debe hacerse a cada paciente una minuciosa evaluación de la relación riesgo/beneficio antes de instituir el tratamiento con abciximab. No se ha establecido la relación riesgo/beneficio en pacientes con bajo riesgo, mayores de 65 años de edad.

Tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico y heparina: Abciximab debe utilizarse como adyuvante del tratamiento con ácido acetilsalicílico y heparina.

Tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico: El ácido acetilsalicílico debe administrarse por vía oral a una dosis diaria de aproximadamente, pero no menor a 300 mg.

Tratamiento concomitante con heparina para intervención coronaria percutánea:

Bolo de heparina antes de la ACTP: Si el tiempo de coagulación activado (TCA) de un paciente es inferior a 200 segundos antes del comienzo del procedimiento de ACTP, debe administrarse un bolo inicial de heparina al obtener el acceso arterial de acuerdo con el siguiente algoritmo:

TCA < 150 segundos: administrar 70 U/kg.

TCA 150-199 segundos: administrar 50 U/kg.

La dosis inicial de heparina en bolo no debe superar las 7,000 U.

El TCA debe ser verificado durante 2 minutos como mínimo después del bolo de heparina. Si el TCA es < 200 segundos, pueden administrarse bolos adicionales de heparina de 20 U/kg. Si el TCA permanece < 200 segundos, deben administrarse bolos adicionales de heparina de 20 U/kg hasta alcanzar un TCA > 200 segundos.

Si se presentara una situación en la que clínicamente se consideraran necesarias dosis mayores de heparina a pesar de la posibilidad de un mayor riesgo de sangrado, se recomienda que la dosis de heparina sea cuidadosamente calculada utilizando bolos ajustados con el peso y que el TCA objetivo no exceda de 300 segundos.

Bolo de heparina durante la ACTP: Durante el procedimiento de ACTP, el TCA debe ser medido cada 30 minutos. Si el TCA es < 200 segundos, pueden administrarse bolos adicionales de heparina de 20 U/kg. Si el TCA permanece < a 200 segundos, pueden administrarse bolos adicionales de heparina de 20 U/kg hasta alcanzar un TCA > 200 segundos. El TCA debe ser medido antes y por lo menos 2 minutos después de cada bolo de heparina. Como alternativa para la administración de bolos adicionales según se describe antes, podría iniciarse una infusión continua de heparina una vez que se alcance el TCA objetivo ³ 200 segundos, a una velocidad de 7/U/kg/h, continuándola durante todo el procedimiento.

Infusión de heparina después de la ACTP: Se recomienda ampliamente la suspensión de la administración de heparina inmediatamente después de terminado el procedimiento, retirando la guía arterial al cabo de 6 horas. En casos individuales, si se emplea tratamiento prolongado con heparina después de ACTP o retiro tardío de la guía, entonces se recomienda una velocidad de infusión inicial de 7 U/kg/h (véase Precauciones en cuanto a sangrado: Remoción de la guía de la arteria femoral). En cualquier circunstancia, será preciso suspender la administración de heparina cuando menos 2 horas antes de la remoción de la guía arterial.

Tratamiento concomitante con heparina para estabilización de angina inestable: Se deberá iniciar anticoagulación con heparina hasta alcanzar el tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA) objetivo de 60-85 segundos. La infusión de heparina deberá mantenerse durante la infusión de abciximab. Después de la angioplastia, el manejo de la heparina deberá realizarse conforme se señala en el párrafo, previo tratamiento concomitante con heparina para intervención coronaria percutánea.

Precauciones en caso de hemorragia:

Sitios de hemorragia potenciales: Debe prestarse cuidadosa atención a todos los sitios de hemorragia potenciales, incluyendo los sitios de punción arteriales y venosos, los de inserción de catéteres, los de corte, y los de punción con aguja.

Sitio de acceso a la arteria femoral: Abciximab está asociado con un aumento del porcentaje de hemorragia, particularmente en el sitio de acceso arterial para la colocación del introductor arterial en la arteria femoral. Se dan las siguientes recomendaciones para el cuidado del sitio de acceso:

Inserción del introductor arterial en la arteria femoral:

• Cuando corresponda, colocar sólo un introductor arterial para el acceso vascular (evitar la colocación de guías venosas).

• Puncionar sólo la pared anterior de la arteria o vena para establecer el acceso vascular.

• Se rechaza firmemente el uso de una técnica total para identificar la estructura vascular.

Mientras el introductor esté colocado en la arteria femoral:

• Verificar el sitio de inserción del introductor arterial y los pulsos distales de la(s) pierna(s) afectada(s) cada 15 minutos durante 1 hora; luego cada hora durante 6 horas.

• Mantener reposo absoluto con la cabecera de la cama levantada £ 30°.

• Mantener extendida(s) la(s) pierna(s) afectada(s) por medio del método de sábanas dobladas o sujeción suave.

• Administrar medicamentos para el dolor de espalda/ingle si es necesario.

• Instruir verbalmente al paciente sobre el cuidado pos ACTP.

Remoción del introductor arterial de la arteria femoral:

• Debe suspenderse el uso de heparina por lo menos 2 horas antes de la remoción del introductor arterial.

• Controlar el TPTA o el TCA antes de la remoción del introductor arterial: no retirar la guía a menos que el TPTA sea £ 50 segundos o el TCA sea £ 175 segundos.

• Aplicar presión sobre el sitio de acceso durante 30 minutos como mínimo luego de la remoción del introductor arterial, ya sea mediante compresión manual o un dispositivo mecánico.

• Colocar un vendaje compresivo después de lograr la hemostasia.

Luego de la remoción del introductor arterial de la arteria femoral:

• Revisar la ingle para determinar la presencia de hemorragia/hematoma y los pulsos distales cada 15 minutos durante la primera hora o hasta que se estabilice, luego cada hora durante las primeras 6 horas posteriores a la remoción del introductor arterial.

• Continuar con reposo absoluto con la cabecera de la cama a £ 30° y la(s) pierna(s) afectada(s) extendida(s) por 6-8 horas luego de retirar el introductor arterial de la arteria femoral, 6-8 horas luego de la suspensión de abciximab o 4 horas luego de suspender la heparina, lo que sea posterior.

• Retirar el vendaje compresivo antes de la deambulación.

• Administrar analgésicos si hay molestia.

Tratamiento de la hemorragia/formación de hematoma en el sitio de acceso femoral: En el caso de hemorragia inguinal con o sin formación de hematoma, se recomiendan los siguientes procedimientos:

• Bajar la cabecera de la cama a 0°.

• Aplicar presión manual/dispositivo de compresión hasta lograr la hemostasia.

• Se debe medir y controlar cualquier hematoma para determinar su aumento.

• Cambiar el vendaje compresivo según sea necesario.

• Si se administra heparina, obtener el TPTA y regular la heparina según la necesidad.

• Mantener una línea intravenosa si el introductor arterial se retiró.

Si la hemorragia inguinal continúa o el hematoma se extiende durante la infusión con abciximab a pesar de las medidas antes mencionadas, debe suspenderse de inmediato la infusión con abciximab y retirar el introductor arterial de acuerdo con las pautas enumeradas anteriormente.

Después de la remoción del introductor arterial debe mantenerse el acceso intravenoso hasta que la hemorragia esté controlada (ver Transfusión para restaurar la función plaquetaria).

Hemorragia retroperitoneal: Abciximab está asociado con un aumento del riesgo de hemorragia retroperitoneal en relación con la punción vascular femoral. Debe minimizarse el uso de guías venosas y sólo debe puncionarse la pared anterior de la arteria o de la vena cuando se establece el acceso vascular (ver Precauciones en caso de hemorragia).

Hemorragia pulmonar (principalmente alveolar): Abciximab rara vez se ha asociado con hemorragia pulmonar (principalmente alveolar). Ésta puede presentarse con alguno o todos los signos siguientes en asociación cercana con la administración de abciximab: hipoxemia, infiltrados alveolares en las radiografías de tórax, hemoptisis, o una disminución inexplicable de la hemoglobina. Si se confirma, abciximab y todos los anticoagulantes y medicamentos antiplaquetarios deberán ser discontinuados de inmediato.

Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal: Para evitar la hemorragia GI espontánea se recomienda que los pacientes sean tratados previamente con antagonistas de los receptores-H2 de la histamina o antiácidos líquidos. Cuando sea necesario, deben administrarse antieméticos para evitar vómito.

Atención general de enfermería: Debe evitarse la práctica innecesaria de punciones arteriales y venosas, inyecciones intramusculares, uso sistemático de catéteres urinarios, intubación nasotraqueal, sondas nasogástricas y manguitos automáticos para presión arterial. Cuando se obtiene el acceso intravenoso, deben evitarse los sitios no sujetos a compresión (por ejemplo, las venas subclavias o yugulares). Para la extracción de sangre deben considerarse torundas con heparina. Deben documentarse y vigilarse los sitios de punción vascular. Los vendajes deben retirarse suavemente.

Vigilancia del paciente: Antes de la administración de abciximab, deben medirse la cuenta de plaquetas, el TCA, el tiempo de protrombina (TP) y el TPTA para identificar anormalidades preexistentes de la coagulación. Cuentas plaquetarias adicionales deberán obtenerse de 2 a 4 horas después de la aplicación de la dosis en bolo y a las 24 horas. Las mediciones de hemoglobina y hematócrito deben obtenerse antes de la administración de abciximab, a las 12 horas y a las 24 horas después de la inyección en bolo de abciximab. Debe efectuarse electrocardiograma (ECG) de 12 electrodos antes de la inyección en bolo de abciximab, y repetirlo una vez que el paciente ha regresado de la sala de cateterismo, y a las 24 horas después de la inyección en bolo de abciximab. Deben vigilarse los signos vitales (incluyendo presión arterial y pulso) durante las primeras 4 horas posteriores a la inyección en bolo de abciximab, y luego a las 6, 12, 18 y 24 horas.

Trombocitopenia: Para evaluar la posibilidad de trombocitopenia, deben vigilarse los recuentos plaquetarios antes del tratamiento, 2 a 4 horas luego de la dosis en bolo de abciximab y a las 24 horas. Si un paciente experimenta una disminución aguda de plaquetas, deben hacerse recuentos plaquetarios adicionales. Estos recuentos plaquetarios deben hacerse en tubos separados que contengan ácido etilenediaminotetraacético (EDTA), citrato y heparina, respectivamente, para descartar pseudotrombocitopenia por interacción anticoagulante in vitro. Si se comprueba una trombocitopenia real, debe discontinuarse abciximab de inmediato y vigilar y tratar el trastorno adecuadamente. Se debe obtener un recuento de plaquetas diario hasta que el mismo se normalice. Si el recuento plaquetario de un paciente disminuye a 60,000 células/mcl, debe suspenderse el uso de heparina y ácido acetilsalicílico. Si el recuento plaquetario de un paciente disminuye a menos de 50,000 células/mcl, debe considerarse la transfusión de plaquetas especialmente si el paciente está sangrando y/o se planean o se están realizando procedimientos invasivos. Si el recuento plaquetario de un paciente disminuye por abajo de 20,000 células/mcl, deben transfundirse plaquetas. La decisión de transfundir plaquetas deberá tomarse con base en el juicio clínico y en forma individual (ver Readministración).

Transfusión para restaurar la función plaquetaria: En el caso de sangrado grave no controlado, o de la necesidad de una cirugía de emergencia, abxicimab debe ser discontinuado. En la mayoría de los pacientes, el tiempo de sangrado regresa a lo normal en un lapso de 12 horas. Si el tiempo de sangrado permanece prolongado y/o hay una marcada inhibición de la función plaquetaria y/o se requiere hemostasia rápida y/o en caso de que la hemostasia no sea restaurada completamente, se debe considerar buscar la asesoría de un hematólogo con experiencia en el diagnóstico y manejo de trastornos de la coagulación.

En estudios realizados con animales se ha demostrado que la transfusión de plaquetas restaura la función plaquetaria luego de la administración de abciximab y empíricamente se han hecho transfusiones de plaquetas frescas de donantes aleatorios para restaurar la función plaquetaria en humanos. Cuando se considere la necesidad de transfundir, se debe evaluar el volumen intravascular de los pacientes. Si existe hipovolemia, se debe de restaurar adecuadamente el volumen intravascular con cristaloides. En pacientes asintomáticos, la anemia normovolémica (hemoglobina 7-10 g/dl) puede ser bien tolerada; la transfusión no está indicada a menos que se observe el deterioro de los signos vitales o a menos que el paciente desarrolle signos y síntomas. En pacientes sintomáticos (por ejemplo, síncope, disnea, hipotensión postural, taquicardia) se deben utilizar cristaloides para restaurar el volumen intravascular. Si persisten los síntomas, el paciente deberá recibir transfusiones de paquete globular o sangre total con una base de unidad por unidad para aliviar los síntomas; una unidad puede ser suficiente.

Si se requiere hemostasia rápida, se deben administrar dosis terapéuticas de plaquetas (cuando menos 5.5 x 1011 plaquetas). Se puede presentar la redistribución de abciximab de los receptores endógenos de las plaquetas a las plaquetas que han sido transfundidas. Una sola transfusión puede ser suficiente para reducir el bloqueo de los receptores hasta en un 60 o 70%, nivel en el cual se restaura la función plaquetaria. Puede ser necesario repetir las transfusiones de plaquetas para mantener la hemostasis.

Las guías específicas para hemorragia del sitio de acceso se mencionan en Precauciones en caso de hemorragia.

Uso de trombolíticos, anticoagulantes y otros agentes antiplaquetarios: Debido a que abciximab inhibe la agregación plaquetaria, se debe tener precaución cuando se utiliza con otros medicamentos que afectan la hemostasia, como la heparina, los anticoagulantes orales como la warfarina, los trombolíticos y los agentes antiplaquetarios diferentes al ácido acetilsalicílico, como dipiridamol, ticlopidina o dextranos de bajo peso molecular.

Los datos sobre el uso de abciximab en pacientes que reciben trombolíticos sugieren un aumento del riesgo de hemorragia cuando se administra abciximab a pacientes tratados con trombolíticos en dosis suficientes para producir un estado fibrinolítico sistémico. Por lo tanto, el uso del tratamiento con abciximab para angioplastia de rescate en aquellos pacientes que han recibido terapia trombolítica sistémica, únicamente debe ser considerado después del análisis cuidadoso de los riesgos y beneficios para cada paciente. El riesgo de sangrado y de hemorragia intracraneal parece ser mayor cuanto más rápidamente se aplica abciximab después de la aplicación del trombolítico.

Si se requiere intervención urgente por síntomas refractarios en un paciente que recibe abciximab (o que ha recibido el medicamento durante las 48 horas anteriores), se recomienda que se intente primero la ACTP para salvar la situación. Antes de otras intervenciones quirúrgicas, debe determinarse el tiempo de sangrado y el mismo debe ser de 12 minutos o menos. En caso de que la ACTP y de que cualquier otro procedimiento adecuado fracase, y de que el aspecto angiográfico sugiera que la etiología se debe a trombosis, puede considerarse la administración de un tratamiento trombolítico adyuvante por vía intracoronaria. Si es posible, debe evitarse un estado fibrinolítico sistémico.

Hipersensibilidad: Deben anticiparse reacciones por hipersensibilidad cada vez que se administren soluciones proteicas como abciximab. Debe disponerse de epinefrina, dopamina, teofilina, antihistamínicos y corticosteroides para su uso inmediato. Si se manifiestan síntomas de reacción alérgica o anafilaxia, debe suspenderse la infusión inmediatamente. La administración subcutánea de 0.3 a 0.5 ml de adrenalina acuosa (dilución 1:1000), y el uso de corticosteroides, asistencia respiratoria, y otras medidas de resucitación son esenciales.

Rara vez se han reportado reacciones de hipersensibilidad o alérgicas después del tratamiento con abciximab. Sin embargo, potencialmente puede ocurrir anafilaxia en cualquier momento durante su administración.

Readministración: La administración de abciximab puede resultar en la formación de anticuerpos antiquiméricos humanos (HACA), que potencialmente podrían causar reacciones alérgicas o de hipersensibilidad (incluyendo anafilaxia), trombocitopenia o disminución del beneficio de la readministración. La evidencia de que se dispone, sugiere que los anticuerpos humanos contra otros anticuerpos monoclonales no presentan reacción cruzada con abciximab. Se observó trombocitopenia con una frecuencia mayor en el estudio de readministración que en los estudios de fase III de administración por primera vez (ver Reacciones secundarias y adversas), lo que sugiere que la readministración puede estar asociada con un incremento en la incidencia y severidad de la misma.

Enfermedad renal: Los beneficios pueden disminuir en pacientes con enfermedad renal. El uso de abciximab en pacientes con insuficiencia renal severa debe considerarse únicamente después de una evaluación completa de los riesgos y beneficios. Ya que se incrementa en riesgo de sangrado en pacientes con insuficiencia renal severa, debe vigilarse la presencia de sangrado más frecuentemente. En caso de que exista sangrado severo, debe considerarse la transfusión de plaquetas (ver Restauración de la función plaquetaria). Además, deberán tomarse todas las precauciones para evitar el sangrado, descritas previamente. El uso de abciximab en pacientes sometidos a diálisis está contraindicado.

Uso en niños y en mayores de 80 años: No se han realizado estudios en niños o en mayores de 80 años.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Abciximab debe administrarse por vía parenteral intravenosa (I.V.) en adultos.

Abciximab sólo debe utilizarse en conjunción con un manejo médico y de enfermería altamente especializado. Además, deberá contarse con una variedad de pruebas de laboratorio que permitan evaluar la función hematológica y las facilidades para poder administrar productos sanguíneos.

Adultos: La dosis recomendada de abciximab es una inyección en bolo intravenosa de 0.25 mg/kg, seguida inmediatamente por una infusión intravenosa continua de 0.125 mcg/kg/min (hasta un máximo de 10 mcg/min). Para la estabilización de pacientes con angina inestable, la dosis en bolo seguida de la infusión debe iniciarse hasta 24 horas antes de la posible intervención y concluir 12 horas después de la misma.

Para la prevención de complicaciones cardiacas isquémicas en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea y que no se encuentran recibiendo infusión de abciximab, el bolo debe ser administrado de 10 a 60 minutos antes de la intervención seguido de una infusión de 12 horas.

Uso en niños: No se recomienda el uso de abxicimab en niños y adolescentes menores a 18 años de edad, debido a que se carece de datos de eficacia y seguridad en estos grupos de edad.

Instrucciones de administración:

1. Los medicamentos para uso parenteral deben examinarse visualmente antes de su administración para detectar la presencia de partículas. No debe utilizarse abciximab si se observan partículas opacas.

2. Al igual que con todos los fármacos de uso parenteral, deben practicarse procedimientos asépticos durante la administración de abciximab.

3. Preparación del bolo para inyección: Extraer la cantidad necesaria de abciximab (2 mg/ml) para la inyección en bolo. Filtre el bolo para inyección utilizando un filtro para jeringa estéril, no pirógeno, de baja unión a proteína de 0.2/0.22 µm o 5 µm (Millipore SLGV033RS o equivalente). El bolo debe administrarse durante un (1) minuto.

4. Preparación del bolo para infusión IV: Extraer la cantidad necesaria de abciximab para la infusión continua en una jeringa. Inyéctela en un recipiente apropiado con solución de cloruro de sodio al 0.9% o glucosa al 5% e infunda a la dosis calculada a través de una bomba de infusión continua. La infusión continua debe ser filtrada ya sea durante la mezcla utilizando un filtro para jeringa estéril, no pirógeno, de baja unión a proteína de 0.2/0.22 µm o 5 µm (Millipore SLGV033RS o equivalente), o durante la administración mediante una línea equipada con un filtro estéril, no pirógeno, de baja unión a proteína de 0.2 o 0.22 µm. Desechar el remanente al final del periodo de infusión.

5. Aunque no se han mostrado incompatibilidades con líquidos para infusión intravenosa o medicamentos cardiovasculares utilizados frecuentemente, se recomienda que abciximab se administre en una línea intravenosa separada siempre que sea posible, sin mezclarse con otros medicamentos.

6. No se han observado incompatibilidades con los frascos de vidrio, las bolsas de cloruro de polivinilo, o los equipos de administración.

7. Cualquier porción no utilizada del producto deberá ser desechada de acuerdo a los procedimientos locales.

Abciximab no contiene preservativos y es para una sola aplicación.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han observado efectos adversos asociados con la sobredosis. Sin embargo, en el caso de producirse reacciones alérgicas agudas, trombocitopenia o hemorragia no controlable, debe suspenderse de inmediato la administración de abciximab. En el caso de trombocitopenia o de hemorragia no controlable se recomienda la transfusión de plaquetas.

Trombocitopenia (ver Precauciones generales).

Reacciones alérgicas (ver Reacciones secundarias y adversas).

PRESENTACIÓN: Caja de cartón con frasco ámpula de vidrio etiquetado con 10 mg/5 ml e instructivo anexo.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese en refrigeración entre 2 y 8°C. No se congele. No agitar.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Vía de administración: Intravenosa. Atención: use con filtro. Léase instructivo anexo. Dosis: la que el médico señale. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños.

Hecho en E.U.A. por:

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