FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:
Desvenlafaxina base 50 mg, 100 mg
Excipiente cbp 1 tableta

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

RIELAFIX® está indicada para:

Tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) en hombres y mujeres.

Tratamiento agudo y de mantenimiento del TDM.

Síntomas vasomotores moderados a severos (SVM) asociados con la menopausia.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacocinética:

La farmacocinética de la dosis única de desvenlafaxina es lineal y proporcional a la dosis en un rango de dosis de 50 a 600 mg/día. Con la dosis de una vez al día, se logran concentraciones plasmáticas estables a los 4 o 5 días. En estado estable, la acumulación de dosis múltiples de desvenlafaxina es lineal y predecible a partir del perfil farmacocinético de la dosis única.

La farmacocinética de desvenlafaxina se ha evaluado exhaustivamente en mujeres y varones. Existen diferencias mínimas con base en el sexo; a continuación, se presentan los datos de todos los pacientes.

Absorción: La desvenlafaxina se absorbe bien, con una biodisponibilidad oral absoluta del 80%. El tiempo promedio hasta las concentraciones plasmáticas máximas (Tmáx) de desvenlafaxina base es de 5.95 ± 2.46 h tras la administración oral. El ABC y la Cmáx de 2429.227 ng.h/mL y 122.5 ng/mL, respectivamente, son observados después de múltiples dosis de 50 mg.

Un estudio del efecto de los alimentos en relación con desvenlafaxina base administrada a personas sanas bajo condiciones de ayuno y condiciones de alimentación (comida alta en grasas) indicó que la Cmáx y el ABC aumentaron alrededor de 43% en el estado alimentado. Esta diferencia no es clínicamente significativa, en consecuencia, desvenlafaxina puede tomarse sin tener en cuenta los alimentos.

Distribución: La unión a las proteínas plasmáticas de desvenlafaxina es baja (30%) y es independiente de la concentración del fármaco. El volumen de distribución de desvenlafaxina en un estado estable tras la administración intravenosa es de 3.4 L/kg, lo que indica distribución en compartimientos no vasculares.

Metabolismo y eliminación: La vida media (t½) de desvenlafaxina base es de aproximadamente 13.33 h. Alrededor del 45% de desvenlafaxina se excreta sin cambio por la orina. Desvenlafaxina se excreta primordialmente metabolizada por conjugación (mediada por isoformas UGT, incluidas UGT1A1, UGT1A3, UGT2B4, UGT2B15 y UGT2B17) y en menor grado a través del metabolismo oxidativo. Alrededor del 19% de la dosis administrada se excreta como el metabolito glucurónido y < 5% como el metabolito oxidativo (N, O-didesmetilvenlafaxina) en la orina. CYP3A4 es la isoenzima predominante del citocromo P450 que media el metabolismo oxidativo (N-desmetilación) de desvenlafaxina.

Farmacocinética en poblaciones especiales:

Población pediátrica: El programa de desarrollo pediátrico de desvenlafaxina investigó el tratamiento agudo de TDM en pacientes pediátricos (7 a 17 años de edad) y constó de seis estudios: dos estudios en fase 2 y el estudio en fase de extensión abierta (OLE) de 26 semanas y cuatro estudios en fase 3 (estudios de ocho semanas y de 26 semanas). Se evaluó un total de 761 pacientes durante el programa de desarrollo clínico, de los cuales, 684 pacientes únicos recibieron desvenlafaxina SR en al menos uno de los seis estudios.

Los resultados de los dos estudios controlados con placebo no mostraron diferencias de importancia estadística entre placebo y desvenlafaxina en cuanto a los criterios primarios de valoración predefinidos (cambios desde el periodo inicial hasta la semana 8 en la Escala de Evaluación de la Depresión en Niños Revisada [CDRS-R]). No hubo relación entre la exposición a desvenlafaxina y el cambio en el puntaje total de la CDRS-R desde el periodo inicial hasta la semana 8.

Población geriátrica: En un estudio en personas sanas a las que se les administró dosis de hasta 300 mg, se observó una disminución dependiente de la edad en la depuración de desvenlafaxina, que resultó en un incremento del 32% en Cmáx y un aumento del 55% en los valores del ABC en personas mayores a 75 años de edad, en comparación con personas de 18 a 45 años de edad. No se requiere ajustar la dosis, sólo con base en la edad considerar una posible reducción de la depuración renal de desvenlafaxina cuando se determine la dosis.

Insuficiencia renal: La farmacocinética de desvenlafaxina 100 mg se estudió en personas con enfermedad renal leve (n = 9), moderada (n = 8), severa (n = 7) y enfermedad renal terminal (ERT) que requerían diálisis (n = 9) y en personas de control sanas (n = 8), correspondientes a la edad. La eliminación se correlacionó significativamente con la depuración de creatinina. La depuración total del organismo se redujo un 29% en la insuficiencia renal leve, 39% en la moderada, 51% en la severa y 58% en ERT, en comparación con las personas sanas. Esta reducción en la depuración resultó en aumentos en ABC del 42% en la leve (24 h CrCI = 50-80 mL/min), 56% en la moderada (24h CrCI = 30-50 mL/min), 108% en la severa (CrCI de 24 h < 30 mL/m) y 116% en personas con ERT.

La vida media terminal (t½) se prolongó de 11.1 h en las personas sanas a 13.5, 15.5, 17.6 y 22.8 h en las personas con insuficiencia renal leve, moderada, severa y ERT, respectivamente. Se depuró menos del 5% del fármaco en el organismo durante un procedimiento de hemodiálisis estándar de cuatro horas. Por ello, no se deben administrar dosis complementarias a pacientes después de la diálisis. El ajuste de la dosis se recomienda en pacientes con insuficiencia renal significativa.

Insuficiencia hepática: La farmacocinética de desvenlafaxina 100 mg se estudió en personas con insuficiencia hepática leve (Child Pugh A, n = 8), moderada (Child Pugh B, n = 8) y severa (Child Pugh C, n = 8) y en personas sanas (n = 12).

El ABC promedio se incrementó en alrededor de 31% y 35% en pacientes con insuficiencia hepática moderada y severa, respectivamente, comparado con las personas sanas. Los valores promedio del ABC fueron comparables entre las personas con insuficiencia hepática leve y las personas sanas (< 5% de diferencia).

La depuración sistémica (CL/F) disminuyó en alrededor del 20% y 36% en pacientes con insuficiencia hepática moderada y severa, respectivamente, comparado con las personas sanas. Los valores promedio de CL/F fueron comparables entre las personas con insuficiencia hepática leve y las personas sanas (< 5% de diferencia). La t½ promedio cambió de alrededor de 10 h en personas sanas y en personas con insuficiencia hepática leve a 13 y 14 h en insuficiencia hepática moderada y severa, respectivamente.

Estudio de QTc: En un estudio exhaustivo de QTc con criterios determinados de modo prospectivo, en mujeres sanas, desvenlafaxina no causó prolongación de QT. Tampoco se observó ningún efecto sobre el intervalo QRS.

Farmacodinamia:

Mecanismo de acción:

Los estudios no clínicos han demostrado que desvenlafaxina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN). Se cree que la eficacia clínica de desvenlafaxina está relacionada con la potenciación de estos neurotransmisores en el sistema nervioso central. También, en modelos preclínicos con roedores, desvenlafaxina demostró actividad predictiva de acciones antidepresivas, ansiolíticas y termorreguladoras y propiedades analgésicas.

Desvenlafaxina careció de afinidad significativa para diversos receptores, incluidos los receptores muscarínicos-colinérgicos, histaminérgicos H1 o α1-adrenérgicos in vitro. Se cree que la actividad farmacológica en estos receptores está asociada con los diversos efectos anticolinérgicos, sedantes y cardiovasculares observados con otros fármacos psicotrópicos. En el mismo estudio integral del perfil de unión, desvenlafaxina también careció de afinidad significativa para varios canales de iones, incluidos los de calcio, cloruro, potasio y sodio, y también careció de actividad inhibitoria de la monoaminooxidasa. Desvenlafaxina careció de actividad significativa en el estudio in vitro del canal cardiaco de potasio (hERG).

CONTRAINDICACIONES:

Desvenlafaxina está contraindicada en:

• Hipersensibilidad a desvenlafaxina base, succinato de desvenlafaxina, clorhidrato de desvenlafaxina o a cualquier excipiente de la formulación de desvenlafaxina.

• Población pediátrica.

• En combinación con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO), ni dentro de los 14 días posteriores a la suspensión del tratamiento con un IMAO. Con base en la vida media de desvenlafaxina, se deben dejar transcurrir por lo menos siete días después de suspender la desvenlafaxina antes de iniciar la administración de un IMAO.

• Iniciar desvenlafaxina en un paciente que está siendo tratado con un IMAO reversible como linezolid o a quienes se haya administrado azul de metileno por vía intravenosa también está contraindicado debido a un riesgo incrementado de síndrome de la serotonina.

• Hipertensión arterial descontrolada.

• Embarazo y lactancia.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Embarazo: No se ha determinado la seguridad de desvenlafaxina en el embarazo en humanos. Los estudios han demostrado que desvenlafaxina atraviesa la placenta humana. Desvenlafaxina sólo debe administrarse a mujeres embarazadas si se espera que los beneficios superen los posibles riesgos. Si se usa desvenlafaxina hasta el nacimiento o poco antes de éste, se deben considerar efectos por la suspensión en el recién nacido.

Se han reportado complicaciones, incluidas la necesidad de apoyo respiratorio, alimentación por sonda u hospitalización prolongada en neonatos expuestos a los ISRN o ISRS a fines del tercer trimestre. Dichas complicaciones pueden surgir inmediatamente en el parto.

Los datos de la Cohorte de Embarazo de Quebec informaron que, luego de la exposición a IRSN (incluido desvenlafaxina) durante la segunda mitad del embarazo, se identificó hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) en el 0.2% de todos los recién nacidos; no se pudo establecer la importancia estadística en el incremento del riesgo de HPPRN como respuesta a la exposición durante el segundo/tercer trimestre.

En un estudio de observación, prospectivo, la mediana (rango intercuartil [IQR]) de la edad gestacional fue superior en lactantes nacidos de madres en el grupo de control en comparación con los nacidos de madres tratadas con antidepresivos (40 [de 39 a 40 semanas] frente a 39 [de 38 a 40 semanas]; p < 0.05). Los neonatos que nacieron de madres en el grupo de control presentaron, además, una longitud mediana mayor (IQR) al momento de nacer (51 [de 49 a 51.6] cm frente a 49 [de 47 a 51] cm; p < 0.05) en comparación con los infantes nacidos de madres en el grupo de casos. Los infantes presentaron, además, anomalías de comportamiento leves, clasificadas como funcionamiento menos óptimo respecto a la adaptación y grupos motores y autonómicos (utilizando la Escala de Evaluación Conductual del Neonato de Brazelton [BNBAS]); sin embargo, estos eventos fueron autolimitantes y se resolvieron usualmente de 1 a 2 semanas.

En otro estudio, 6 de los 7 recién nacidos con exposición en el útero a venlafaxina casi a término tuvieron una puntuación de Apgar aceptable al nacer; sin embargo, se observó una mejoría en los puntajes de Apgar a los 5 minutos en los 7 recién nacidos. No se registró ningún caso de retraso en el crecimiento intrauterino. Los eventos adversos observados en 5 neonatos al momento de nacer incluyeron dificultad respiratoria, taquipnea, irritabilidad, temblores, succión excesiva, rigidez, hipertonía, vómitos, hiperreflexia, movimiento descoordinado de las extremidades, reactividad disminuida al inicio, agitación, falta de sueño y heces líquidas/abundantes. En 4 de los 5 recién nacidos, los eventos se resolvieron de manera espontánea, sin la necesidad de algún tratamiento farmacológico, mientras que un recién nacido requirió reanimación y presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) por 48 h. A pesar de que la dificultad respiratoria se atribuyó a la concentración plasmática de venlafaxina o desvenlafaxina en el momento del nacimiento, la ocurrencia de los otros eventos adversos tiene correlación con los niveles en disminución de venlafaxina, señalando que estos eventos podrían indicar potencialmente síntomas de abstinencia en el recién nacido luego de la disminución de los niveles de venlafaxina después de la exposición a niveles del medicamento significativamente mayores en el útero.

Lactancia: Desvenlafaxina se excreta en la leche materna. El efecto en los lactantes no se ha establecido. Se debe administrar desvenlafaxina a mujeres en etapa de lactancia solamente si los beneficios esperados superan los posibles riesgos.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

La seguridad de desvenlafaxina se estableció en un total de 11 444 pacientes que fueron expuestos a por lo menos una dosis de desvenlafaxina que osciló entre 10 y 400 mg/día en estudios de TDM y SVM (8 453 en estudios de TDM; 2 991 en estudios de SVM) o de una experiencia después de la comercialización. Se evaluó la seguridad a largo plazo en 3 502 pacientes (2 140 en TDM y 1 362 en SVM) que estuvieron expuestos a desvenlafaxina por lo menos durante 6 meses y con 1 372 (421 en TDM y 951 en SVM) pacientes expuestos durante un año. En general, las reacciones adversas fueron más frecuentes en la primera semana de tratamiento.

En la Tabla 1 se relacionan los eventos y reacciones adversas a desvenlafaxina reportados tanto en estudios clínicos como· en la experiencia poscomercialización.

Tabla 1. Reacciones secundarias y adversas en el TDM y SVM

a Los eventos adversos se han combinado a partir de estudios de TDM y SVM.

* RAM identificadas después de la comercialización.

† La distonía se ha identificado sólo en sujetos con TDM.

‡ La frecuencia se calcula únicamente con base en los hombres.

Población pediátrica: El perfil de reacción adversa de desvenlafaxina (en estudios clínicos controlados con placebo) en niños y adolescentes (de 7 a 17 años de edad) fue, en general, similar al observado en adultos. Los eventos informados con más frecuencia en los estudios controlados con placebo fueron dolor de cabeza (17.3%), náuseas (8.6%), dolor abdominal superior (8.5%), nasofaringitis (5.3%), mareos (4.6%), infección del tracto respiratorio superior (4.2%), disminución del apetito (4.2%), vómitos (3.9%), fatiga (3.2%) e insomnio (3.2%). De estos, los eventos con una incidencia > 2 veces en los grupos de desvenlafaxina en comparación con los grupos de placebo fueron: fatiga (4.2% frente a 1.7%) e insomnio (4.2% frente a 1.7%).

Al comparar con la tasa de eventos adversos en adultos, los siguientes eventos ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes pediátricos (incidencia ≥ 3% en pacientes pediátricos y < 3% en adultos): dolor abdominal superior, aumento de peso, gastroenteritis viral, dismenorrea, sobredosis accidental, tos, irritabilidad, dolor orofaríngeo y sinusitis.

En estudios clínicos pediátricos, se observó, del mismo modo que en adultos, el incremento en la presión arterial, sangrado anormal, manía/hipomanía, síndrome de abstinencia, convulsiones, intento de suicidio, comportamiento suicida, conducta autolesiva e ideación suicida.

Población geriátrica: De los 7 785 pacientes en los estudios clínicos de TDM con desvenlafaxina, el 5% eran pacientes de 65 años de edad o mayores. No se observaron diferencias en general en la seguridad, ni en la eficacia, entre estos pacientes y pacientes más jóvenes; sin embargo, en los estudios a corto plazo controlados con placebo, hubo una mayor incidencia de hipotensión ortostática sistólica y en los estudios controlados con placebo, tanto a corto como a largo plazo, hubo incrementos en la presión arterial sistólica en pacientes ≥ 65 años de edad comparados con pacientes de < 65 años de edad tratados con desvenlafaxina.

De los 2 498 pacientes en los estudios clínicos de SVM tratados con desvenlafaxina, el 3% era de 65 años de edad o mayor y el 6.7% era de 60 años de edad o mayor. No se observaron diferencias en general en la seguridad ni la eficacia entre los pacientes mayores y los más jóvenes.

Eventos adversos cardiacos isquémicos: En estudios clínicos, hubo reportes no comunes de eventos adversos cardiacos isquémicos, incluidos isquemia miocárdica, infarto del miocardio y oclusión coronaria que requirió de revascularización; estos pacientes tenían múltiples factores subyacentes de riesgo cardiaco. Un número mayor de pacientes presentó estos eventos durante el tratamiento con desvenlafaxina, en comparación con placebo.

Reacciones adversas reportadas con otros ISRS: Aunque la hemorragia gastrointestinal no se considera una reacción adversa para succinato de desvenlafaxina es una reacción adversa para otros ISRS y también puede presentarse con succinato de desvenlafaxina.

Síntomas de descontinuación:

TDM: Las reacciones farmacológicas adversas reportadas en relación con la suspensión abrupta, la reducción de la dosis o la disminución progresiva del tratamiento en estudios clínicos de TDM a una tasa ≥ 2% incluyen: mareo, síndrome de abstinencia, náuseas y cefalea. En general, los síntomas de privación ocurrieron con mayor frecuencia con dosis más altas y con duraciones más prolongadas del tratamiento.

SVM: Las reacciones farmacológicas adversas reportadas en relación con la suspensión abrupta, la reducción de la dosis o la disminución progresiva del tratamiento en estudios clínicos de SVM a una tasa > 2% incluyen: mareo, cefalea, náuseas, bochornos, insomnio, tinnitus, vértigo, diarrea, vómito y fatiga. La mayoría de los síntomas fueron leves y se resolvieron sin tratamiento.

Reacciones adversas que provocaron la suspensión del tratamiento:

TDM: Las reacciones adversas más comunes que provocaron la suspensión en por lo menos el 2% de los pacientes tratados con desvenlafaxina en estudios a corto plazo de hasta 12 semanas fueron: náusea (2%); en los estudios a largo plazo, de hasta 11 meses, ningún evento provocó la suspensión en por lo menos el 2% de los pacientes y en una proporción mayor que con el placebo en la fase de doble ciego.

SVM: Las reacciones adversas más comunes que provocaron la suspensión (es decir que provocaron la suspensión en por lo menos el 1% de los pacientes tratados con desvenlafaxina 100 mg) fueron: náuseas, mareos, cefalea, insomnio, fatiga, somnolencia y boca seca.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

Carcinogenicidad: La desvenlafaxina administrada por alimentación forzada a ratones y ratas, durante dos años, no aumentó la incidencia de tumores en ninguno de los estudios.

Trastorno depresivo mayor:

Se administró desvenlafaxina a ratones a dosis de hasta 500/300 mg/kg/día (la dosis se redujo tras 45 semanas de administración). La dosis de 300 mg/kg/día es 90 veces, con base en mg/kg, la dosis máxima recomendada para humanos (DMRH) de 200 mg/día y 7 veces la DMRH, con base en mg/m2.

Se administró desvenlafaxina a ratas, a dosis de hasta 300 mg/día (machos) o 500 mg/kg/día (hembras). La dosis más alta fue de 90 (machos) o 150 (hembras) veces, con base en mg/kg, la DMRH de 200 mg al día y 15 (machos) o 24 (hembras) veces la DMRH de 200 mg/día, con base en mg/kg2.

Síntomas vasomotores asociados con la menopausia:

Se administró desvenlafaxina a ratones, a dosis de hasta 500/300 mg/kg/día (se redujo la dosis tras 45 semanas de administración). La dosis de 300 mg/kg/día fue de 180 veces, con base en mg/kg, la dosis máxima recomendada para humanos (DMRH) de 100 mg/día y 15 veces la DMRH, con base en mg/m2.

Se administró desvenlafaxina a ratas, a dosis de hasta 300 mg/kg/día (machos) o 500 mg/kg/día (hembras). La dosis más alta fue 180 (machos) o 300 (hembras) veces, con base en mg/kg, la DMRH de 100 mg/día y 29 (machos) o 48 (hembras) veces la DMRH de 100 mg/día, con base en mg/m2.

Mutagenicidad: Desvenlafaxina no fue mutagénica en el estudio de mutación bacteriana in vitro (prueba de Ames) y no fue clastogénica en un ensayo de aberración cromosómica in vitro en células CHO cultivadas, ni en un ensayo de micronúcleos de ratones in vivo, ni en un ensayo de aberración cromosómica in vivo en ratas. Asimismo, desvenlafaxina no fue genotóxica en el ensayo in vitro de mutación de células mamíferas CHO y fue negativo en el ensayo de transformación de las células embrionarias in vitro BALB/c3T3 de ratones.

Infertilidad: Se observó reducción de la fertilidad en un estudio preclínico en el cual las ratas macho y hembra recibieron desvenlafaxina.

En el TDM, este efecto se notó a dosis orales de aproximadamente 30 veces, con base en mg/kg y cinco veces la dosis máxima humana (DMRH) de 200 mg/día con base en mg/m2. No hubo efectos sobre la fertilidad a dosis orales de alrededor de nueve veces la DMRH con base en mg/kg y 1.5 veces la DMRH con base en mg/m2. La relevancia de este hallazgo en humanos es desconocido.

Con relación al SVM se notó este efecto a dosis orales de aproximadamente 60 veces con base en mg/kg y 10 veces la dosis máxima recomendada para humanos (DMRH) de 100 mg/día, con base en mg/m2. No hubo efectos sobre la fertilidad a dosis orales de alrededor de 18 veces la DMRH con base en mg/kg y tres veces la DMRH con base en mg/m2. Se desconoce la relevancia de este hallazgo en humanos.

Teratogenicidad:

Trastorno depresivo mayor:

Cuando se administró desvenlafaxina por vía oral a ratas y conejas preñadas durante el periodo de la organogénesis, no hubo evidencia de teratogenicidad en ratas a ninguna de las dosis examinadas, hasta 30 veces, con base en mg/kg y hasta 5 veces la dosis máxima recomendada en humanos de 200 mg/día (con base en mg/kg2). En los conejos, no hubo evidencia de teratogenicidad a dosis de hasta 23 veces (con base en mg/kg) la DMRH de 200 mg/día, o 7 veces la DMRH (con base en mg/m2). No obstante, el peso de los fetos disminuyó en las ratas a una dosis sin efecto de 30 veces la DMRH (con base en mg/kg) y 5 veces la DMRH (con base en mg/m2).

Cuando se administró desvenlafaxina por vía oral a ratas preñadas a lo largo de la gestación y la lactancia, hubo una disminución en el peso de las crías e incremento en la muerte de las mismas durante los primeros cuatro días de la lactancia. Se desconoce la causa de estas muertes. La dosis sin efecto para la mortalidad de las crías de rata fue de 30 veces, con base en mg/kg y 5 veces la DMRH de 200 mg/día (con base en mg/m2). El crecimiento posterior al destete y el desempeño reproductivo de la progenie no se vieron afectados por el tratamiento materno con desvenlafaxina a una dosis 90 veces la DMRH (con base en mg/kg) y 15 veces la DMRH (con base en mg/m2).

Síntomas vasomotores asociados con la menopausia:

Cuando se administró desvenlafaxina por vía oral a ratas y conejas preñadas durante el periodo de la organogénesis, no hubo evidencia de teratogenicidad en ratas a ninguna de las dosis examinadas, hasta 60 veces, con base en mg/kg y hasta 10 veces la dosis máxima recomendada en humanos (DMRH) de 100 mg/día (con base en mg/kg2). En los conejos, no hubo evidencia de teratogenicidad a dosis de hasta 45 veces (con base en mg/kg) la DMRH de 100 mg/día, o 15 veces la DMRH (con base en mg/m2). No obstante, el peso de los fetos disminuyó en las ratas a una dosis sin efecto de 60 veces la DMRH (con base en mg/kg) y 10 veces la DMRH (con base en mg/m2).

Cuando se administró desvenlafaxina por vía oral a ratas preñadas a lo largo de la gestación y la lactancia, hubo una disminución en el peso de las crías e incremento en la muerte de las mismas durante los primeros cuatro días de la lactancia. Se desconoce la causa de estas muertes. La dosis sin efecto para la mortalidad de las crías de rata fue de 60 veces (con base en mg/kg) y 10 veces la DMRH de 100 mg/día (con base en mg/m2). El crecimiento posterior al destete y el desempeño reproductivo de la progenie no se vieron afectados por el tratamiento materno con desvenlafaxina a una dosis 100 veces a DMRH (con base en mg/kg) y 29 veces la DMRH (con base en mg/m2).

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

lnhibidores de la monoaminooxidasa:

Se han reportado reacciones adversas, algunas de ellas serias, en pacientes que suspendieron recientemente un IMAO (incluidos los IMAO reversibles como el linezolid y el azul de metileno por vía intravenosa) e iniciaron antidepresivos con propiedades farmacológicas similares a desvenlafaxina (IRSN e ISRS) o que suspendieron su tratamiento con IRSN e ISRS poco antes de iniciar su tratamiento con un IMAO (incluidos los IMAO reversibles como el linezolid y el azul de metileno por vía intravenosa). El uso concomitante de desvenlafaxina en pacientes que toman IMAO está contraindicado.

Sistema nervioso central (SNC):

El riesgo de usar desvenlafaxina en combinación con otros fármacos que actúan sobre el SNC no se ha evaluado de modo sistemático. En consecuencia, se recomienda tener precaución cuando se toma desvenlafaxina en combinación con otros agentes que actúan sobre el SNC.

Síndrome de la serotonina:

Al igual que con otros agentes serotoninérgicos, puede ocurrir el síndrome de serotonina, un padecimiento potencialmente mortal, con el tratamiento con desvenlafaxina, en particular con el uso concomitante de otros agentes que pueden afectar el sistema de neurotransmisores serotoninérgicos (incluidos los triptanos, ISRS otros IRSN, anfetaminas, litio, sibutramina, fentanilo y sus análogos, tramadol, dextrometorfano, tapentadol, meperidina, metadona, pentazocina, o la hierba de San Juan [Hypericum perforatum]), con fármacos que alteren el metabolismo de la serotonina (como IMAO, incluido linezolid [un antibiótico que es un IMAO reversible no selectivo] y azul de metileno) o con los precursores de la serotonina (como complementos de triptófano) (ver también las secciones de Dosis y vía de administración, Contraindicaciones y Precauciones generales).

Si el tratamiento concomitante con desvenlafaxina y un ISRS, un IRSN o un agonista del receptor de 5-hidroxitriptamina (triptano) se justifica clínicamente, se aconseja una supervisión estrecha del paciente, en particular durante el inicio del tratamiento y cuando se incrementen las dosis. El uso concomitante de desvenlafaxina con precursores de serotonina (como complementos de triptófano) no se recomienda.

Etanol:

Desvenlafaxina no aumenta la alteración de las habilidades mentales y motoras causadas por el etanol. No obstante, al igual que con todos los fármacos que actúan sobre el SNC, se debe aconsejar a los pacientes que eviten consumir alcohol mientras toman desvenlafaxina.

lnhibidores de CYP3A4:

CYP3A4 tiene una participación mínima en la eliminación de desvenlafaxina. En un estudio clínico, ketoconazol (200 mg dos veces al día) aumentó la concentración del área bajo la curva contra tiempo (ABC) de desvenlafaxina (400 mg, dosis única) en casi un 43%, una interacción débil y Cmáx en casi 8%. El uso concomitante de desvenlafaxina con inhibidores potentes de CYP3A4 puede resultar en una exposición más alta a desvenlafaxina.

lnhibidores de otras enzimas CYP:

Con base en datos in vitro, no se espera que los fármacos que inhiben las isoenzimas CYP 1A1, 1A2, 2A6, 2D6, 2C8, 2C9, 2C19 y 2E1 tengan un impacto significativo en el perfil farmacocinético de desvenlafaxina.

Fármacos metabolizados por CYP2D6:

Los estudios clínicos han demostrado que desvenlafaxina no tiene un efecto clínico relevante en el metabolismo del CYP2D6 a una dosis de 100 mg diarios. Cuando se administró desvenlafaxina a una dosis de 100 mg diarios junto con una dosis única de 50 mg de desipramina, un sustrato CYP2D6, el ABC de ésta aumentó aproximadamente en 17%. Cuando se administraron 400 mg, el ABC de desipramina aumentó en alrededor de 90%. Cuando se administró desvenlafaxina en una dosis de 100 mg al día en combinación con una dosis única de 60 mg de codeína, un sustrato CYP2D6 metabolizado a morfina, el ABC de la codeína se mantuvo sin cambios y el ABC de la morfina se redujo aproximadamente un 8%.

El uso concomitante de desvenlafaxina con un fármaco metabolizado por CYP2D6 puede resultar en concentraciones más altas de este fármaco y disminución en las concentraciones de sus metabolitos de CYP2D6.

Fármacos metabolizados por CYP3A4:

Desvenlafaxina no inhibe ni induce in vitro a las isoenzimas CYP3A4. En un estudio clínico, desvenlafaxina (400 mg diarios) disminuyó el ABC de midazolam (dosis única de 4 mg), un sustrato de CYP3A4, en aproximadamente 31%. En un segundo estudio, desvenlafaxina 50 mg al día fue administrada concomitantemente con una dosis única de 4 mg de midazolam. El ABC y la Cmáx del midazolam disminuyeron en aproximadamente un 29% y 14%, respectivamente. El uso concomitante de desvenlafaxina con un fármaco metabolizado por CYP3A4 puede resultar en exposiciones más bajas a ese fármaco.

Fármacos metabolizados por una combinación de CYP2D6 y CYP3A4:

Los estudios clínicos han demostrado que la desvenlafaxina (100 mg al día) no tiene un efecto clínico relevante sobre los fármacos metabolizados por una combinación de ambas enzimas, CYP2D6 y CYP3A4.

Una dosis única de 40 mg de tamoxifeno, que se metaboliza a metabolitos activos 4-hidroxi- tamoxifeno y endoxifeno, principalmente por CYP2D6 con contribuciones menores al metabolismo por el CYP3A4, se administró en combinación con desvenlafaxina (100 mg al día). El ABC se incrementó un 3% con la administración concomitante de desvenlafaxina. El ABC del 4-hidroxi-tamoxifeno aumentó un 9%. El ABC del endoxifeno se redujo un 12%.

La desvenlafaxina se administró en una dosis de 100 mg al día en combinación con una dosis única de 5 mg de aripiprazol, un sustrato de la CYP2D6 y CYP3A4 metabolizado al metabolito activo dehidro-aripiprazol. El ABC del aripiprazol aumentó un 6%, con la administración concomitante de desvenlafaxina. El ABC del dehidro-aripiprazol aumentó un 3%, con la administración concomitante.

Fármacos metabolizados por CYP1A2, 2A6, 2C8, 2C9 y 2C19:

Desvenlafaxina no inhibe in vitro a las isoenzimas CYP1A2, 2A6, 2C8, 2C9 y 2C19 y no se esperaría que afecte la farmacocinética de los fármacos metabolizados por esas isoenzimas CYP.

Transportador de la glicoproteína P:

Desvenlafaxina in vitro no es un sustrato ni un inhibidor del transportador de la glicoproteína.

Terapia electroconvulsiva:

No existen datos clínicos que establezcan los riesgos y/o los beneficios de la terapia electroconvulsiva combinada con desvenlafaxina para el tratamiento del TDM.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

Se han reportado pruebas diagnósticas de inmunoensayos de orina falso-positivas para fenciclidina (PCP) y anfetamina en pacientes que toman desvenlafaxina. Esto se debe a la falta de especificidad de las pruebas diagnósticas. Los resultados falso-positivos de la prueba pueden esperarse durante varios días después de descontinuar la terapia con desvenlafaxina. Pruebas confirmatorias, como cromatografía de gas/espectrometría de masa, distinguirán a desvenlafaxina de PCP y anfetamina.

Puede ocurrir alteración en los tiempos de coagulación y en pruebas de función hepática, así como también elevación de colesterol y triglicéridos, elevación de prolactina, e hiponatremia.

PRECAUCIONES GENERALES:

Empeoramiento clínico de los síntomas depresivos, cambios inusuales en el comportamiento y tendencias suicidas: Se debe monitorear adecuadamente y observar de cerca a todos los pacientes tratados con desvenlafaxina para determinar si se presenta empeoramiento clínico o tendencias suicidas. Se debe alentar a los pacientes, sus familias y las personas encargadas de su atención a que estén alertas ante la presencia de ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía, manía, otros cambios inusuales en el comportamiento, agravamiento de la depresión e ideas suicidas; en particular cuando se inicia el tratamiento o durante cualquier cambio de la dosis o del esquema de administración de la dosis. Se debe considerar el riesgo de intento de suicidio, en particular en los pacientes deprimidos y se debe proporcionar la cantidad más pequeña del fármaco, de conformidad con el buen manejo del paciente, con el fin de reducir el riesgo de sobredosis.

Manía/hipomanía: En estudios clínicos se reportó manía en el 0.03% de los pacientes tratados con desvenlafaxina. Al igual que con todos los antidepresivos, desvenlafaxina debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes o antecedentes familiares de manía o hipomanía.

Síndrome de la serotonina o reacciones parecidas a un síndrome neuroléptico maligno (SNM): Al igual que con otros agentes serotoninérgicos, se puede presentar el desarrollo de un síndrome de serotonina, potencialmente mortal o reacciones parecidas a un síndrome neuroléptico maligno (SNM) con el tratamiento con desvenlafaxina, en particular con el uso concomitante con otros fármacos serotoninérgicos (incluidos los ISRS e IRSN, anfetaminas y triptanos) y con fármacos que alteran el metabolismo de la serotonina (p. ej. los IMAO, incluidos los IMAO reversibles como el linezolid y el azul de metileno por vía intravenosa), o con antipsicóticos u otros antagonistas de dopamina. Los síntomas del síndrome de la serotonina pueden incluir cambios en el estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones y coma), inestabilidad autónoma (por ejemplo, taquicardia, presión arterial lábil e hipertermia), aberraciones neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia y descoordinación) y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómito y diarrea). El síndrome de la serotonina, en su forma más severa, puede parecerse a SNM, que incluye hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica con una posible rápida fluctuación de los signos vitales y cambios en la situación mental.

Si el tratamiento concomitante con desvenlafaxina y otros agentes que pueden afectar el sistema neurotransmisor serotoninérgico y/o dopaminérgico se justifica clínicamente, se recomienda la supervisión cuidadosa del paciente, en particular al inicio del tratamiento y cuando se incrementen las dosis.

No se recomienda el uso concomitante de desvenlafaxina con precursores de la serotonina (como complementos de triptófanos).

Glaucoma de ángulo estrecho: Se ha reportado midriasis en asociación con desvenlafaxina; por ello, se debe monitorear a los pacientes con presión intraocular elevada o con riesgo de glaucoma agudo de ángulo estrecho (glaucoma de ángulo cerrado).

Coadministración de fármacos que contienen venlafaxina y/o desvenlafaxina: Los productos que contienen desvenlafaxina no deben usarse concomitantemente con productos que contengan clorhidrato de venlafaxina u otros productos que contengan succinato de desvenlafaxina.

Efectos sobre la presión arterial: Se observaron incrementos en la presión arterial en algunos pacientes, particularmente a dosis altas. Se deberá controlar la hipertensión preexistente antes del tratamiento con desvenlafaxina. Los pacientes con desvenlafaxina deberán monitorear regularmente su presión arterial. Con desvenlafaxina se han reportado casos de presión arterial elevada que requieren tratamiento inmediato. Los incrementos sostenidos en la presión arterial podrían tener consecuencias adversas. Para los pacientes que han experimentado incrementos sostenidos de la presión arterial mientras se les administra desvenlafaxina, se deberá considerar la reducción de la dosis o la discontinuación. Se deberá tener precaución en pacientes tratados con condiciones subyacentes que pudieran comprometerse por incrementos en la presión arterial.

Síntomas vasomotores: Teniendo en cuenta las distintas características clínicas, la morbilidad asociada y el pronóstico de TDM y SVM, los proveedores de atención médica deben considerar con cuidado las ventajas y riesgos de utilizar la desvenlafaxina en cada grupo poblacional.

Trastornos cardiovasculares/cerebrovasculares: Se recomienda tener precaución cuando se administra desvenlafaxina a pacientes con trastornos cardiovasculares, cerebrovasculares o del metabolismo de los lípidos. Se observaron aumentos en la presión arterial y en la frecuencia cardiaca en estudios clínicos con desvenlafaxina. Desvenlafaxina no se ha evaluado de modo sistemático en pacientes con antecedentes recientes de infarto del miocardio, cardiopatía inestable, hipertensión no controlada o enfermedad cerebrovascular. Los pacientes con estos diagnósticos, salvo por la enfermedad cerebrovascular, fueron excluidos de los estudios clínicos.

Síntomas vasomotores: Teniendo en cuenta las distintas características clínicas, la morbilidad asociada y el pronóstico de TDM y SVM, los proveedores de atención médica deben considerar con cuidado las ventajas y riesgos de utilizar desvenlafaxina en cada grupo poblacional.

Lípidos séricos: Se observaron elevaciones séricas del colesterol total, colesterol LDL (lipoproteína de baja densidad) y triglicéridos en ayuno, relacionadas con la dosis en los estudios clínicos. Los parámetros de lípidos séricos deben considerarse durante el tratamiento con desvenlafaxina.

Crisis convulsivas: Se reportaron casos de crisis convulsivas en estudios clínicos de desvenlafaxina previos a la comercialización. Desvenlafaxina no se ha evaluado de manera sistemática en pacientes con trastornos convulsivos. Los pacientes con antecedentes de crisis convulsivas fueron excluidos de los estudios clínicos previos a la comercialización. Desvenlafaxina debe prescribirse con precaución en pacientes con un trastorno convulsivo.

Efectos de la suspensión: Durante la comercialización de los IRSN y de los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), se recibieron reportes espontáneos de eventos adversos que ocurrieron cuando se suspendieron estos fármacos, en particular cuando se hizo de forma abrupta, incluidos los siguientes: estado de ánimo disfórico, irritabilidad, agitación, mareo, trastornos sensoriales (es decir, parestesias como sensaciones de choque eléctrico), ansiedad, confusión, cefalea, letargo, inestabilidad emocional, insomnio, hipomanía, tinnitus y crisis convulsivas. Si bien estos eventos son por lo general autolimitantes, hubo reportes de síntomas severos de privación.

Se debe monitorear a los pacientes cuando suspenden el tratamiento con desvenlafaxina. Se recomienda una reducción gradual de la dosis más que una interrupción abrupta, siempre que sea posible. Si se presentan síntomas intolerables tras la disminución de la dosis o la suspensión del tratamiento, se deberá considerar restablecer la dosis antes prescrita.

Sangrado anormal: Los ISRS y los IRSN, incluida la desvenlafaxina, pueden incrementar el riesgo de sangrados. El uso concomitante de aspirina, fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), warfarina y otros anticoagulantes puede contribuir a aumentar este riesgo. Los eventos de sangrado relacionados con los ISRS e IRSN han variado desde equimosis, hematoma, epistaxis y petequia hasta hemorragias que ponían en peligro la vida. Se debe advertir a los pacientes acerca del riesgo de sangrado asociado al uso concomitante de desvenlafaxina y AINE, aspirina y otros fármacos que afecten la coagulación o el sangrado.

Hiponatremia: Se han descrito casos de hiponatremia y/o de síndrome de la secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SSIHAD) con los IRSN (incluyendo desvenlafaxina) e ISRS, por lo general, en pacientes con depleción de volumen o deshidratados, incluidos los pacientes de edad avanzada y pacientes que toman diuréticos.

Interferencia con el desempeño cognitivo y motor: Los resultados de un estudio clínico que evaluó los efectos de desvenlafaxina sobre el desempeño conductual en personas sanas no reveló alteraciones clínicamente significativas en el desempeño psicomotor, cognitivo, o en el comportamiento complejo. No obstante, en virtud de que un fármaco que actúa sobre el SNC puede alterar el juicio, el pensamiento o las habilidades motoras, se debe advertir a los pacientes sobre la operación de maquinaria peligrosa, incluidos los automóviles, hasta estar completamente seguros de que el tratamiento con desvenlafaxina no afecta de modo adverso su habilidad para realizar dichas actividades.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

RIELAFIX® se administra por vía oral.

Trastorno depresivo mayor (TDM):

La dosis recomendada para desvenlafaxina es de 50 mg una vez al día, con o sin alimentos. Con base en el criterio clínico, si se indican incrementos individuales en la dosis en los pacientes, éstos deben ocurrir en forma gradual y a intervalos no menores a siete días. La dosis máxima no debe exceder de 200 mg/día.

TDM en pacientes con insuficiencia renal:

La dosis inicial recomendada en pacientes con disfunción renal severa (CrCI de 24 h < 30 mL/min) o enfermedad renal terminal (ERT) es de 50 mg cada tercer día. Debido a la variabilidad individual de la depuración en estos pacientes, la individualización de la dosis es deseable. No deben darse dosis complementarias a estos pacientes después de la diálisis.

Síntomas vasomotores asociados con la menopausia (SVM):

La dosis recomendada para desvenlafaxina es de 100 mg una vez al día, con o sin alimentos. Se recomienda iniciar con una dosis de 50 mg/día hasta por siete días, con el fin de permitir que los pacientes se ajusten al medicamento antes de incrementar la dosis a 100 mg/día. Se debe reevaluar a los pacientes en forma periódica para determinar la necesidad de continuar el tratamiento.

SVM en pacientes con insuficiencia renal:

La dosis recomendada en pacientes con insuficiencia renal severa (CrCI de 24 h < 30 mL/min) o ERT es de 100 mg cada tercer día. No deben darse dosis complementarias a estos pacientes después de la diálisis. Se recomienda ajustar la dosis de 50 mg cada tercer día hasta por 7 días, a 100 mg cada tercer día con el fin de permitir que los pacientes se ajusten al medicamento. Debido a la variabilidad individual de la depuración en estos pacientes, la individualización de la dosis es deseable.

Pacientes con insuficiencia hepática:

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática.

Población pediátrica:

No se ha establecido la seguridad y la eficacia en pacientes menores de 18 años. Dos estudios controlados con placebo realizados con 587 pacientes pediátricos de 7 a 17 años de edad con TDM no demostraron eficacia.

Población geriátrica:

No es necesario ajustar la dosis sólo con base en la edad; no obstante, se debe considerar la posible reducción de la depuración renal de desvenlafaxina cuando se determina la dosis. En algunos pacientes de edad avanzada no se puede descartar una sensibilidad mayor a la desvenlafaxina.

Suspensión de desvenlafaxina:

En algunos casos de suspensión de desvenlafaxina se han reportado síntomas asociados al cese de la misma, IRSN e ISRS, siendo necesario el monitoreo de los síntomas cuando se suspende el tratamiento. Se recomienda una reducción gradual de la dosis en vez de una interrupción abrupta siempre que sea posible.

Si se presentan síntomas intolerables tras la reducción de la dosis o al suspenderse el tratamiento, se debe considerar restablecer la dosis prescrita con anterioridad. En lo sucesivo, el médico podrá continuar reduciendo la dosis, pero de modo más gradual.

Cambio a desvenlafaxina por otros antidepresivos:

Se han reportado síntomas de discontinuación cuando se cambian a los pacientes de otros antidepresivos, incluyendo venlafaxina a desvenlafaxina. Puede ser necesaria la disminución progresiva de la dosis del antidepresivo inicial para minimizar los síntomas de discontinuación.

Uso concomitante de desvenlafaxina con IMAO reversibles:

No inicie desvenlafaxina en pacientes bajo tratamiento con un IMAO reversible como linezolid o a quienes se haya administrado azul de metileno por vía intravenosa, debido a que incrementa el riesgo de síndrome serotonina. En un paciente que requiera un tratamiento más urgente para una condición psiquiátrica, deben considerarse intervenciones no farmacológicas incluidas la hospitalización.

En algunos casos es posible que un paciente que ya esté bajo terapia con desvenlafaxina requiera un tratamiento urgente con linezolid o azul de metileno por vía intravenosa. Si no se dispone de alternativas aceptables para el linezolid o el tratamiento intravenoso con azul de metileno y se considera que las posibles ventajas del linezolid o el azul de metileno superan los riesgos del síndrome serotonina para un paciente en particular, la desvenlafaxina debe interrumpirse prontamente el linezolid o el azul de metileno intravenoso se pueden administrar. Es necesario examinar periódicamente al paciente para comprobar que no presenta síntomas del síndrome serotonina, durante dos semanas, o hasta transcurridas 24 h después de la última dosis de linezolid o azul de metileno por vía intravenosa, lo que ocurra primero. La terapia con desvenlafaxina puede reanudarse 24 h después de aplicada la última dosis de linezolid o azul de metileno por vía intravenosa.

No se preocupe si observa la estructura de un comprimido en sus heces después de tomar este producto. A medida que el comprimido viaja a lo largo de su tracto gastrointestinal, el principio activo desvenlafaxina se libera lentamente. La estructura del comprimido no se disuelve y se elimina en las heces. Por lo tanto, a pesar de que es posible que aparezca la estructura del comprimido en sus heces, usted habrá absorbido su dosis de desvenlafaxina.

RIELAFIX® se prepara como una tableta de matriz que libera lentamente el medicamento dentro de su cuerpo. Puede notar algo en las heces que parece una tableta, pero es una matriz vacía. Ver la matriz vacía no es motivo de preocupación. No es necesario tomar una tableta adicional. El medicamento activo ya se ha absorbido cuando ve la matriz.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

La experiencia clínica de sobredosis con desvenlafaxina en humanos es limitada. Entre los pacientes incluidos en los estudios del TDM previos a la comercialización de desvenlafaxina, hubo cuatro adultos que ingirieron dosis mayores a 800 mg de desvenlafaxina (4 000 mg [desvenlafaxina sola], 900, 1 800 y 5 200 mg [en combinación con otros fármacos]): todos los pacientes se recuperaron. Además, el hijo de 11 meses de edad de un paciente que ingirió de manera accidental 600 mg de desvenlafaxina fue tratado y se recuperó.

No se conocen antídotos específicos para desvenlafaxina. La inducción de la emesis no se recomienda. Debido al volumen moderado de la distribución de este fármaco, es poco probable que la diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión y la transfusión de intercambio sean de ayuda.

El tratamiento deberá consistir en las medidas generales empleadas en el manejo de la sobredosis con un ISRS o IRSN. Asegurar vías aéreas, oxigenación y ventilación adecuadas. Monitorear el ritmo cardiaco y los signos vitales. Asimismo, se recomiendan medidas generales de soporte y sintomáticas. El lavado gástrico con una sonda orogástrica de orificio grande, con protección adecuada de las vías aéreas, si es necesario podría estar indicado si se realiza poco después de la ingestión o en pacientes sintomáticos. Se debe administrar carbón activado.

Dependencia física y psicológica:

Aunque desvenlafaxina no ha sido estudiada sistemáticamente en estudios preclínicos o clínicos por su potencial para abuso, ninguna indicación de comportamiento de búsqueda del fármaco fue observada en los estudios clínicos.

PRESENTACIONES:

Caja de cartón con 14 o 28 tabletas de 50 o 100 mg de desvenlafaxina en envase de burbuja.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consérvese en lugar seco y fresco a no más de 30 ºC. Consérvese con la caja bien cerrada.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Su venta requiere de receta médica. Prohibida la venta fraccionada del producto. No usar durante el embarazo, lactancia o en menores de 18 años. No se deje al alcance ni a la vista de los niños. Este medicamento puede producir somnolencia y afectar el estado de alerta, por lo que no deberá conducir vehículos automotores ni maquinaria pesada durante su uso. No administre con alcohol u otros fármacos que depriman el sistema nervioso central. Literatura exclusiva para médicos.

Reporte las sospechas de reacción adversa a los correo: farmacovigilancia@cofepris.gob.mx o

farmacovigilancia@carnot.com o en la Ciudad de México al teléfono: 800 999 9898.

Hecho en México por:

PRODUCTOS CIENTÍFICOS S.A. de C.V.

Nicolás San Juan 1046, Col. Del Valle

C.P. 03100; Benito Juárez,

Ciudad de México, México.

Reg. Núm. 237M2019 SSA IV

®Marcas registradas