FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:
Claritromicina 500 mg
Excipiente cbp 1 tableta.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Claritromicina es un antibiótico macrólido de espectro medio, bactericida específico para el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias altas y bajas, causadas por diferentes especies bacterianas como son:

1. Infecciones de vías respiratorias altas (por ejemplo: faringitis, sinusitis).

2. Infecciones de vías respiratorias bajas (por ejemplo: bronquitis, neumonía).

3. Infecciones de piel y tejidos blandos (por ejemplo: foliculitis, celulitis, erisipela).

4. Infecciones diseminadas o localizadas por el complejo Mycobacterium (MAC), constituido por Mycobacterium avium y M. intracellulare. Infecciones localizadas debidas a Mycobacterium chelonae, M. fortuitum o M. kansasii.

5. Claritromicina está indicada para la prevención de la diseminación de la infección por MAC en pacientes infectados por VIH, con cuentas de CD4 ≤ a 100/mm3.

6. También está indicada en presencia de supresión de ácido para la erradicación del H. pylori, resultando en una disminución de la recurrencia de úlcera duodenal.

7. Infecciones odontogénicas.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Después de su administración oral, claritromicina se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal.

La biodisponibilidad absoluta de la claritromicina a partir de las tabletas (250 mg), fue de 50% aproximadamente. Los alimentos que se tomen en forma previa a la dosis de claritromicina incrementan su biodisponibilidad en un 25% en promedio, con poco significado clínico, por lo tanto, claritromicina puede administrarse indistintamente con los alimentos.

En ayuno, luego de una dosis de 250 mg vía oral, las concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) se obtuvieron dentro de las dos horas siguientes; las concentraciones máximas en el estado estable se obtuvieron en dos a tres días y fueron de aproximadamente 1 μg/mL con una dosis de 250 mg cada 12 horas, y de 3 μg/mL con la dosis de 500 mg cada 12 horas.

La unión de claritromicina a las proteínas plasmáticas es clínicamente relevante, en promedio de 70% cuando las concentraciones plasmáticas están entre 0.45 y 4.5 μg/mL. Pero a 45 μg/mL la unión de claritromicina a las proteínas plasmáticas disminuye un 41%, lo que sugiere que los sitios de unión se encuentran saturados, aunque esto sólo ocurre a concentraciones mayores de las terapéuticas.

Bajo la dosificación de 250 mg vía oral cada 12 horas, el metabolito principal, 14-OH-claritromicina, logra una concentración plasmática máxima en el estado estable de aproximadamente 0.6 μg/mL; su vida media de eliminación es de 5 a 6 horas.

Cuando la dosificación se aumenta a 500 mg vía oral cada 12 horas, la concentración plasmática máxima de 14-OH-claritromicina, en el estado estable, fue ligeramente mayor de 1 μg/mL y su vida media de eliminación cercana a las 7 horas. Con cualquiera de las dosis anteriores, las concentraciones plasmáticas de claritromicina y su metabolito 14-OH-claritromicina, en el estado estable, se obtienen a los dos o tres días.

Aparentemente las vidas medias de claritromicina y su metabolito hidroxilado tienden a ser mayores a dosis altas, ya que en este estado los niveles del metabolito no aumentan en forma proporcional con la dosis de claritromicina. Este comportamiento farmacocinético no lineal de la claritromicina explica la disminución en la formación del metabolito a dosis altas.

Bajo dosificaciones únicas orales de 250 mg o 1,200 mg de claritromicina, se encontró que la excreción urinaria fue de 37.9% para la dosis baja y de 46.0% para la alta. La eliminación por heces fue de 40.2% y 29.1%, respectivamente.

La concentración plasmática de claritromicina en el estado estable, en sujetos con insuficiencia hepática, no difiere de la encontrada en sujetos normales; la concentración plasmática del metabolito 14-OH-claritromicina es menor en los insuficientes hepáticos. La disminución en la formación del metabolito 14-hidroxilado es, al menos, parcialmente compensada por un incremento en el aclaramiento renal de la claritromicina en los sujetos con insuficiencia hepática, respecto de los sujetos sanos.

Concentración:

En un estudio comparativo con voluntarios sanos y pacientes con daño hepático a los que se les administró 250 mg de claritromicina cada 12 horas, vía oral durante dos días y una dosis única de 250 mg al tercer día, se encontró que no hubo diferencia significativa entre los dos grupos en la concentración plasmática de claritromicina en el estado estable.

Sin embargo, sí hubo diferencias de estos niveles con el metabolito hidroxilado, donde la concentración fue marcadamente baja para los pacientes con daño hepático.

Estos resultados permiten concluir que no es necesario ajustar la dosificación en pacientes con daño hepático moderado o severo, pero con función renal normal.

También se realizó un estudio para comparar el perfil farmacocinético y tolerabilidad de dosis múltiples de 500 mg de claritromicina en ancianos sanos y en hombres y mujeres jóvenes. La eliminación se redujo y los niveles plasmáticos se elevaron en el grupo de los ancianos, tanto de claritromicina como de su metabolito hidroxilado; sin embargo, no hubo diferencia alguna en ambos grupos con relación a la depuración renal correlacionada con la depuración de creatinina. Las conclusiones de estos resultados son que cualquier problema en el manejo de claritromicina se relaciona con la función renal y no con la edad.

La farmacocinética de claritromicina también se altera proporcionalmente en sujetos con insuficiencia renal, son mayores los niveles plasmáticos y vida media para la claritromicina y su metabolito 14-hidroxilado; por lo tanto, es conveniente reducir la dosis o prolongar el intervalo entre ambas.

No existen datos disponibles acerca de la penetración en el líquido cerebroespinal.

La claritromicina y su metabolito 14-hidroxilado se distribuyen rápidamente hacia los líquidos y los tejidos corporales. Por su alta concentración intracelular, las concentraciones tisulares son, por lo general, varias veces mayores que las concentraciones plasmáticas, incluso en senos paranasales.

Infecciones por Mycobacterium avium: Las concentraciones durante el estado estable en pacientes con infecciones por VIH después de dosis de 500 mg de claritromicina cada 12 horas fueron similares a las obtenidas en sujetos sanos. Las concentraciones máximas en pacientes con infecciones por M. avium que requieren dosis más altas, 1,000 a 2,000 mg/día, divididas en dos dosis, alcanzaron valores de 2 a 4 μg/mL y 5 a 10 μg/mL respectivamente.

Las vidas medias de eliminación parecieron ser más prolongadas; esto es consistente con la conocida farmacocinética no lineal de claritromicina.

La claritromicina es potente contra un gran número de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, así como grampositivas y gramnegativas. En general, las concentraciones inhibitorias mínimas (CIMs) de la claritromicina son una dilución más potente de un Log2 que las CIMs de eritromicina.

El mecanismo de acción antimicrobiano de claritromicina es resultado de su unión con la subunidad ribosomal 50S de los microorganismos susceptibles, con la consecuente inhibición de la síntesis de proteínas.

Claritromicina no es sensible a la acción de las betalactamasas bacterianas, por tanto, claritromicina es activo contra cepas de B. catarrhalis, H. influenzae y S. aureus, resistentes a las penicilinas, ampicilinas y cefalosporinas. Claritromicina penetra al interior de las células y por ello es eficaz contra infecciones intracelulares originadas por Chlamydia y Mycoplasma.

El amplio espectro de claritromicina es como sigue:

El metabolito 14-OH-claritromicina es microbiológicamente activo. Tiene actividad antibacteriana clínicamente significativa contra los patógenos que causan infecciones respiratorias en la comunidad; incluso es de 1 a 2 veces más activo que el compuesto original. Entre ambos compuestos, claritromicina y 14-OH-claritromicina, ejercen un efecto antibacteriano sinérgico o aditivo sobre H. influenzae in vivo e in vitro, dependiendo de la cepa bacteriana.

CONTRAINDICACIONES:

Claritromicina no debe de ser usada en pacientes que sufren de insuficiencia hepática severa en combinación con daño renal.

Claritromicina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a los antibióticos macrólidos o cualquiera de sus excipientes. La administración concomitante de la claritromicina y cualquiera de los siguientes medicamentos está contraindicada: astemizol, cisaprida, pimozida, terfenadina, ya que pueden resultar en una prolongación del QT y arritmias cardiacas incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsade de pointes (ver Interacciones medicamentosas y de otro género). La administración concomitante de claritromicina y ergotamina o dihidroergotamina está contraindicada ya que puede generar toxicidad por ergot. También está contraindicado el uso concomitante de claritromicina con lovastatina o simvastatina (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

La administración concomitante de claritromicina y midazolam oral está contraindicada.

Claritromicina no debe administrarse a pacientes con hipokalemia.

Claritromicina no deberá de usarse en pacientes con historia de prolongación del QT o arritmia cardiaca ventricular, incluyendo torsade de pointes (ver Precauciones generales e Interacciones medicamentosas y de otro género).

La administración concomitante con ticagrelor o randazinas está contraindicada.

La colchicina está contraindicada en pacientes con alteración renal o hepática que están tomando glucoproteína P o un inhibidor potente de CYP3A4.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Embarazo: No se ha establecido la seguridad del uso de claritromicina durante el embarazo y la lactancia; por lo anterior, el uso durante el embarazo no se aconseja sin evaluar los riesgos contra los beneficios.

La claritromicina no debe utilizarse en mujeres embarazadas, en especial durante el primer trimestre, excepto en circunstancias clínicas en las que no haya alternativa.

Lactancia: La seguridad del uso de claritromicina durante la lactancia a niños no se ha establecido. La claritromicina se excreta en la leche materna.

Efectos en la habilidad para el uso y manejo de máquinas: No hay datos sobre el efecto de claritromicina en la habilidad para manejar o usar maquinaria. La posibilidad de mareo, vértigo, confusión y desorientación, que pueden ocurrir con el medicamento, deberán considerarse antes de que el paciente maneje o use maquinaria.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Las reacciones consideradas al menos posiblemente relacionadas a claritromicina se muestran por órgano o sistema y frecuencia (MedDRA, 2004), y las definiciones utilizadas son: Muy común (≥1/10), Común (≥1/100, < 1/10), poco común (≥1/1,000, <1/100), rara (≥1/10,000, <1/1,000); muy rara vez (<1/10,000), Caso Aislado (< 3 casos) o Frecuencia desconocida: no puede calcularse con los datos disponibles: En cada grupo, las reacciones adversas se presentaron en orden descendente de la seriedad del efecto cuando se tenía disponible.

* Debido a que estas reacciones se reportaron de forma voluntaria de una población de tamaño indeterminado, no siempre es posible estimar su frecuencia o establecer la relación con la exposición al medicamento. La exposición-paciente se estimó ser mayor a 1 billón pacientes-días de tratamiento de claritromicina.

** En algunos de los reportes de rabdiomiólisis, claritromicina se administró de forma concomitante con estatinas, fibratos, colchicina o alopurinol.

1 EAs reportados sólo en la presentación de ampolleta IV.

2 EAs reportados en la presentación de tableta de liberación prolongada.

3 EAs reportados con la suspensión oral.

4 EAs reportados sólo en la presentación de tabletas de liberación inmediata.

Existen reportes post-registro de toxicidad por colchicina especialmente en edad avanzada, algunos de ellos ocurrieron en pacientes con insuficiencia renal. Se han reportado algunos fallecimientos en dichos pacientes (ver Interacciones medicamentosas y de otro género y Precauciones generales).

No existe en el mercado antibiótico que no tenga riesgos.

En pacientes con SIDA o inmunocomprometidos que reciben altas dosis, se han informado eventos adversos serios que han sido difíciles de distinguir de los signos subyacentes del VIH o enfermedades intercurrentes. Los eventos adversos más frecuentemente informados en pacientes adultos tratados con dosis diaria de 1000 mg de claritromicina fueron: náuseas, vómito, dolor abdominal, mal sabor de boca, diarrea, rash, flatulencia, cefalea, estreñimiento, elevaciones de SGOT y SGPT. Con baja incidencia: disnea, insomnio y boca seca. Los valores de análisis de laboratorio que se evaluaron fueron aquellos que tuvieran niveles extremadamente altos o bajos; con base a ello, 2 a 3% de los pacientes que recibieron dosis de 1000 mg al día tuvieron elevaciones anormales serias de SGOT y SGPT, y con leucocitos y plaquetas anormalmente bajos. Un bajo porcentaje también tuvo niveles elevados de nitrógeno ureico.

Rara vez se ha informado hipoglucemia, algunas veces junto con el uso de hipoglucemiantes orales o insulina, así mismo de casos aislados de trombocitopenia, pancreatitis y convulsiones.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

Se han hecho diversas pruebas de mutagenicidad in vitro con claritromicina con resultados negativos; además, la prueba de Ames resultó negativa a concentraciones de 25 μg/caja de Petri.

Los estudios de teratogenicidad en animales (ratas) mostraron sólo anomalías cardiovasculares y retardo en el crecimiento fetal que parecen deberse a cambios genéticos espontáneos de la colonia.

Los estudios de fertilidad y reproducción en ratas machos y ratas hembras no causaron efectos adversos sobre el ciclo estrogénico, la fertilidad o el parto, ni el número o viabilidad de las crías.

En dos de los estudios realizados en ratones se encontró una incidencia variable de paladar hendido (3-30%) después de dosis 70 veces mayor de la dosis máxima diaria usada en humanos, que parece una acción tóxica sobre las madres y fetos, pero no teratogenicidad.

Administrada a monos 10 veces la dosis máxima diaria en humanos durante el inicio de la gestación hasta el día 20, se produjo pérdida de los embriones. Este efecto se atribuye a toxicidad de la droga sobre las hembras preñadas. Se realizó otro estudio similar en monas preñadas con dosis de 2.5 a 5 veces la dosis máxima diaria y no se produjo efecto nocivo.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

El uso de los siguientes medicamentos está estrictamente contraindicado debido a la posibilidad de efectos severos por interacción farmacológica.

Se han reportado niveles elevados de cisaprida en pacientes que reciben concomitantemente claritromicina y cisaprida, lo que resulta en prolongación del intervalo QT, arritmias cardiacas, incluyendo taquicardia y fibrilación ventricular y torsade de pointes. Efectos similares se han observado con el uso concomitante de pimozida.

Se ha informado que los macrólidos alteran el metabolismo de terfenadina, resultando niveles elevados de terfenadina, lo que ocasionalmente ha sido asociado con arritmias cardiacas como prolongación del intervalo QT, taquicardia y fibrilación ventricular y torsade de pointes. En un estudio en que se usó concomitantemente claritromicina y terfenadina en 14 voluntarios sanos, los niveles séricos del metabolito ácido de terfenadina aumentaron dos a tres veces y hubo prolongación del intervalo QT que no condujo a ningún efecto clínico detectable. Similares efectos se han observado con el uso concomitante de astemizol y otros macrólidos.

Ergotamina/dihidroergotamina: Reportes post-registro indican que la coadministración con ergotamina o dihidroergotamina, se ha asociado con toxicidad aguda por ergot, caracterizada por vasoespasmo e isquemia de extremidades y del sistema nervioso central. El uso concomitante de claritromicina y estos medicamentos está contraindicado.

Efecto de otros medicamentos en claritromicina: Los medicamentos que son inductores de CYP3A (ejemplo, rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, raíz de San Juan) pueden inducir el metabolismo de claritromicina. Esto puede resultar en niveles sub-terapéuticos de claritromicina originando una eficacia reducida. Por lo anterior, puede ser necesario monitorizar los niveles plasmáticos del inductor CYP3A4, los cuales se pueden incrementar por la inhibición del CYP3A por parte de claritromicina (ver también la información del producto inhibidor de CYP3A4 administrado). La administración concomitante de rifabutina y claritromicina resulta en un incremento de rifabutina y una disminución en los niveles séricos de claritromicina, lo cual de forma conjunta incrementa el riesgo de uveítis.

Se conoce o se sospecha que los siguientes medicamentos pueden afectar las concentraciones circulantes de claritromicina. Pueden requerirse ajustes de dosis o puede ser necesario considerar alternativas de tratamiento.

Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina y rifapentina: Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina y rifapentina son fuertes inductores del sistema de metabolismo citocromo P450 y pueden acelerar el metabolismo de la claritromicina disminuyendo sus niveles plasmáticos, mientras que incrementa los de 14-(R)-hidroxiclaritromicina (14-OH claritromicina), un metabolito que es microbiológicamente activo. Debido a que las actividades antimicrobianas de claritromicina y 14-OH claritromicina son distintas para diferentes bacterias, el efecto terapéutico deseado puede alterarse durante la coadministración de claritromicina e inductores enzimáticos.

Etravirina: La exposición de claritromicina se disminuyó con etravirina; sin embargo, las concentraciones del metabolito activo, 14 OH- claritromicina, se incrementaron. Debido a que 14 OH-claritromicina tiene una actividad reducida contra el complejo Mycobacterium avium (CMA), en general la actividad contra este patógeno puede estar alterada; por lo tanto, se deberán considerar alternativas para el tratamiento de CMA.

Fluconazol: La administración concomitante de 200 mg al día de fluconazol y 500 mg dos veces al día de claritromicina a 21 voluntarios sanos generó un aumento en la Cmin el ABC (área bajo la curva) de 33 y 18% respectivamente. Las concentraciones en el estado estable del metabolito activo 14 OH-claritromicina no fueron afectadas significativamente por la administración concomitante con fluconazol. No se requiere ajuste en la dosis de claritromicina.

Ritonavir: Un estudio de farmacocinética demostró que el uso concomitante de ritonavir 200 mg cada 8 horas y claritromicina 500 mg cada 12 horas generan una marcada inhibición del metabolismo de claritromicina. La Cmáx de claritromicina aumenta 31%, la Cmin aumentó 182% y el ABC aumentó en 77% con la administración concomitante de ritonavir. Una inhibición completa de la formación de 14 OH-claritromicina fue notada. Debido a una larga ventana terapéutica de claritromicina, no será necesaria una reducción de la dosis en pacientes con función renal normal; sin embargo, en pacientes con falla renal, se deberán considerar los siguientes ajustes de dosis: para pacientes con depuración de creatinina de 30 a 60 mL/min, la dosis de claritromicina deberá reducirse en 50%. Para pacientes con falla renal severa (depuración de creatinina < 30 mL/min), la dosis de claritromicina deberá reducirse en 75%. Dosis de claritromicina mayores a 1 g/día no deberán coadministrarse con ritonavir.

Se deberán considerar ajustes similares en pacientes con función renal disminuida cuando ritonavir se utiliza como potencializador farmacocinético con otros inhibidores de proteasa para VIH incluyendo atazanavir y saquinavir.

Efecto de claritromicina en otros medicamentos:

Antiarrítmicos: Hay reportes post-registro de torsade de pointes que ocurrieron con el uso concomitante de claritromicina y quinidina o disopiramida. Durante la coadministración de claritromicina con estos medicamentos se debe realizar un monitoreo con electrocardiogramas para detectar una prolongación del QTc. Los niveles séricos de estos medicamentos se deberán monitorizar durante el tratamiento con claritromicina.

Interacciones basadas en CYP3A: La coadministración de claritromicina, que se conoce inhibe CYP3A, y de un medicamento que es metabolizado por CYP3A puede asociarse a una elevación en las concentraciones de este último, lo que podría incrementar o prolongar los efectos adversos y terapéuticos del medicamento concomitante. La claritromicina deberá usarse con precaución en pacientes que reciben tratamiento con otros medicamentos que se conozca que sean sustratos de la enzima CYP3A, en especial si el sustrato tiene un margen estrecho de seguridad (por ejemplo, carbamazepina) y/o si el sustrato es extensamente metabolizado por esta enzima. Deberán considerarse los ajustes de la dosis y, cuando sea posible, se deberán monitorizar las concentraciones séricas de los medicamentos que se metabolizan por CYP3A cuando el paciente recibe de forma concomitante claritromicina.

Como con otros antibióticos macrólidos, el uso de claritromicina en pacientes que toman fármacos que son biotransformados por la isoenzima CYP3A: anticoagulantes orales (p. ej., warfarina), alcaloides del ergot, alprazolam, aztemizol, carbamazepina, cilostazol, cisaprida, metilprednisolona, omeprazol, pimozida, quinidina, sildenafil, simvastatina, tacrolimus, vinblastina, triazolam, terfenadina, midazolam, lovastatina, disopiramida, ciclosporina, y rifabutina. Medicamentos que interactúan con mecanismos similares a través de otras isoenzimas dentro del citocromo P450 incluyen fenitoína, teofilina y valproato.

Omeprazol: La claritromicina (500 mg cada 8 horas) fue utilizada en combinación con omeprazol (40 mg diarios) en adultos sanos. Las concentraciones plasmáticas estables de omeprazol se incrementaron (Cmáx, ABC0-24 y la vida media aumentaron en 30%, 89% y 34% respectivamente) por el uso concomitante de claritromicina. El promedio en 24 horas del pH gástrico fue de 5.2 cuando el omeprazol se administraba solo y de 5.7 cuando se coadministraba claritromicina.

Sildenafil, tadalafil y vardenafil: Cada uno de estos inhibidores de fosfodiesterasa es metabolizado en parte por CYP3A, la cual puede ser inhibida con el uso concomitante de claritromicina; esto generaría un aumento en la exposición a los inhibidores de fosfodiesterasa por lo que se deberá considerar una reducción en la dosis de estos medicamentos cuando son coadministrados con claritromicina.

Teofilina, carbamazepina: Resultados de estudios clínicos indican que existe un incremento modesto, pero significativo (p < 0.05) de los niveles circulantes de teofilina o carbamazepina cuando cualquiera de estos medicamentos se administra de forma concomitante con claritromicina.

Tolterodina: La ruta principal de metabolismo de tolterodina es vía la isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Sin embargo, en un subgrupo de la población desprovista de CYP2D6, la vía identificada de metabolismo es CYP3A. En este subgrupo, la inhibición de CYP3A resulta en un incremento significativo en los niveles séricos de tolterodina. Una reducción en la dosis de tolterodina puede ser necesaria en la presencia de inhibidores de CYP3A como claritromicina en aquella población con pobre metabolismo por la vía CYP2D6.

Triazolbenzodiazepinas (ej., alprazolam, midazolam, triazolam): Cuando el midazolam se coadministró con tabletas de claritromicina (500 mg dos veces al día), el ABC de midazolam aumentó 2.7 veces después de la administración de midazolam IV y 7 veces después de la administración oral. La administración oral concomitante de midazolam y claritromicina deberá de evitarse. Si el midazolam por vía intravenosa se coadministra con claritromicina, se debe monitorizar estrechamente al paciente para permitir un ajuste de dosis.

Las mismas precauciones se aplican para otras benzodiazepinas que son metabolizadas por CYP3A incluyendo triazolam y alprazolam. Para las benzodiazepinas que no dependen para su eliminación de CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam), es poco factible una interacción clínica importante con la coadministración de claritromicina.

Ha habido reportes post-mercado de interacciones farmacológicas y efectos en el sistema nervioso central (SNC) (ejemplo, somnolencia y confusión) con el uso concomitante de claritromicina y triazolam. Por el incremento de los efectos farmacológicos a nivel de SNC, se sugiere una vigilancia del paciente.

Otras interacciones medicamentosas:

Colchicina: La colchicina es un sustrato para CYP3A y para el transportador de eflujo glucoproteína P (P-gp). Se sabe que la claritromicina y otros macrólidos inhiben CYP3A y P-gp. Cuando la claritromicina y colchicina se administran juntas, la inhibición de P-gp y/o CYP3A por claritromicina puede generar un aumento en la exposición a colchicina. Los pacientes deberán monitorizarse por síntomas clínicos de toxicidad con colchicina (ver Precauciones generales).

Digoxina: Se piensa que la digoxina es un sustrato para el transportador de eflujo, glucoproteína P (P-gp). Se sabe que la claritromicina inhibe la P-gp. Cuando se administran juntas la claritromicina y la digoxina, la inhibición puede originar un incremento de exposición a digoxina; esta elevación también ha sido reportada en vigilancia post-registro. Algunos pacientes han mostrado signos consistentes con toxicidad por digoxina, incluyendo arritmias potencialmente fatales. La concentración sérica de digoxina debe monitorizarse estrechamente mientras los pacientes reciban de forma simultánea claritromicina y digoxina.

Zidovudina: En pacientes infectados con el VIH, las tabletas de claritromicina interfieren con la administración simultánea de zidovudina oral, disminuyendo su concentración en el estado estable, ya que claritromicina parece interferir con la absorción de zidovudina. Esta interacción puede evitarse mayormente espaciando las dosis de claritromicina y zidovudina. Esta interacción no parece ocurrir en pacientes pediátricos que toman claritromicina con zidovudina o dideoxinosina.

Fenitoína y valproato: Han existido reportes espontáneos y publicados de interacciones de inhibidores de CYP3A4, incluyendo claritromicina, con medicamentos que no se pensaba que se metabolizaran por CYP3A4 (ej., fenitoína y valproato). Se recomienda la determinación de los niveles séricos de estos medicamentos cuando se coadministran con claritromicina.

Se han reportado niveles aumentados en suero.

Interacciones farmacológicas bidireccionales:

Atazanavir: Tanto la claritromicina como el atazanavir son sustratos e inhibidores de CYP3A y hay evidencia de una interacción farmacológica bidireccional. La coadministración de claritromicina (500 mg dos veces al día) con atazanavir (400 mg una vez al día) resulta en un incremento de dos veces en la exposición a claritromicina y una disminución del 70% de exposición a 14-OH-claritromicina con un incremento del 28% en el ABC de atazanavir. Debido a la larga ventana terapéutica de claritromicina, no será necesaria una reducción en la dosis cuando el paciente tiene una función renal normal. Para pacientes con una función renal moderada (depuración de creatinina de 30 a 60 mL/min), la dosis de claritromicina deberá disminuirse en 50%. Para los pacientes con depuración de creatinina < 30 mL/min, la dosis de claritromicina deberá disminuirse en 75%, usando una formulación apropiada. Dosis de claritromicina mayores a 1000 mg por día no deberán coadministrarse con inhibidores de proteasa.

Itraconazol: La claritromicina y el itraconazol son sustratos e inhibidores de CYP3A originando una interacción farmacológica bidireccional. La claritromicina puede aumentar los niveles en plasma de itraconazol, mientras que el itraconazol puede aumentar los niveles en plasma de claritromicina. Los pacientes que toman itraconazol y claritromicina de forma concomitante deberán ser monitorizados estrechamente por la presencia de signos y síntomas de aumento o prolongación de efecto farmacológico.

Saquinavir: La claritromicina y el saquinavir son sustratos e inhibidores de CYP3A originando una interacción farmacológica bidireccional. La coadministración de claritromicina (500 mg dos veces al día) y saquinavir (cápsulas de gelatina blanda, 1200 mg tres veces al día) a 12 voluntarios sanos resultaron en valores de Cmáx y ABC estables de saquinavir de 177% y 187% más altos que los vistos con solamente saquinavir. Los valores de Cmáx y ABC de claritromicina fueron aproximadamente 40% más altos que los vistos con sólo claritromicina. No se requiere un ajuste de la dosis cuando los dos medicamentos son coadministrados por un tiempo limitado y en las presentaciones/dosis estudiadas. Las observaciones de interacciones farmacológicas usando la presentación de gelatina blanda de saquinavir pueden no ser representativas de los efectos vistos usando la presentación de saquinavir de cápsula de gelatina dura. Las observaciones de los estudios de interacciones farmacológicas llevados a cabo con saquinavir solo pueden no ser representativas de los efectos vistos con la terapia combinada de saquinavir/ritonavir. Cuando el saquinavir es coadministrado con ritonavir, se deberán considerar los efectos potenciales de ritonavir sobre claritromicina (ver Precauciones generales, Interacciones medicamentosas y de otro género).

Verapamilo: Se ha observado la presencia de acidosis láctica, bradiarritmias e hipotensión en pacientes que tomaron de forma concomitante claritromicina y verapamilo.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

Se encontraron algunos cambios leves en los valores de algunas pruebas de laboratorio hepáticas (aumento de transaminasas y bilirrubina total), leucocitos y aumento de creatinina en plasma.

PRECAUCIONES GENERALES:

Dado que la claritromicina se excreta principalmente por el hígado, se debe tener precaución al administrar este antibiótico en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa y/o insuficiencia hepática.

El uso a largo plazo puede, como con otros antibióticos, generar colonización con un aumento en el número de bacterias y hongos no susceptibles. Si ocurre una superinfección, se deberá aplicar la terapia apropiada.

La colitis pseudomembranosa se ha reportado con casi todos los agentes antibacterianos, incluidos los macrólidos, y puede variar en severidad, desde leve hasta grave.

La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACD) se ha reportado con el uso de casi todos los antibióticos incluyendo claritromicina y el cuadro puede ser desde una diarrea moderada hasta la presentación de colitis fatal. El tratamiento con antibacterianos altera la flora normal del colon, lo cual origina el sobrecrecimiento de C. difficile.

La DACD se debe considerar en todos los pacientes que se presentan con diarrea posterior al uso de antibióticos. Una historia médica minuciosa es necesaria debido a que la DACD se ha reportado dos meses después del uso de antibacterianos.

Se han reportado exacerbaciones de los síntomas de miastenia gravis en pacientes que reciben terapia con claritromicina.

Colchicina: Existen reportes post-registro de toxicidad por colchicina en coadministración con claritromicina, especialmente en edad avanzada, algunos de ellos ocurrieron en pacientes con insuficiencia renal. Se han reportado algunos fallecimientos en dichos pacientes (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

Hipoglucemiantes orales/insulina: El uso concomitante de claritromicina y agentes hipoglucemiantes orales y/o insulina puede resultar en hipoglucemia significativa. Con ciertos medicamentos hipoglucemiantes como nateglinida, pioglitazona, repaglinida y rosiglitazona, la inhibición de la enzima CYP3A por la claritromicina puede estar involucrada y podría causar hipoglucemia cuando su uso es concomitante. Se recomienda un monitoreo cuidadoso de la glucosa.

Anticoagulantes orales: Hay un riesgo de hemorragia seria y elevación significativa en el INR y tiempo de protrombina cuando la claritromicina se coadministra con warfarina. El INR y tiempo de protrombina deberán monitorizarse con frecuencia mientras los pacientes estén recibiendo de forma concomitante claritromicina y anticoagulantes orales.

Inhibidores de HMG-CoA reductasa: El uso concomitante de claritromicina con lovastatina o simvastatina está contraindicado (ver Contraindicaciones). Como sucede con otros macrólidos, se ha reportado que la claritromicina incrementa las concentraciones de inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Se han reportado casos raros de rabdomiólisis en pacientes que toman estos medicamentos de forma concomitante. Los pacientes deberán de ser monitorizados en la búsqueda de signos y síntomas de miopatía.

También se han reportado raros casos en pacientes que toman atorvastatina o rosuvastatina concomitantemente con claritromicina. Cuando se utilicen con claritromicina, la atorvastatina o rosuvastatina deberán de administrarse en las dosis más bajas posibles. Deberá considerarse el ajuste de la dosis o el uso de una estatina cuyo metabolismo no dependa de CYP3A (ej. fluvastatina o pravastatina).

Se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia renal severa. Se ha reportado disfunción hepática, incluyendo elevación de enzimas hepáticas y/o hepatitis colestásica con o sin ictericia con claritromicina. Esta disfunción hepática puede ser severa y por lo regular es reversible. En algunas ocasiones, se ha reportado falla hepática con resultados fatales y por lo general se ha asociado con enfermedades subyacentes y/o medicamentos concomitantes. Se deberá suspender la claritromicina de forma inmediata si se presentan signos y síntomas de hepatitis como anorexia, ictericia, orina oscura, prurito o sensibilidad abdominal.

El uso de cualquier terapia antimicrobiana, como claritromicina, para tratar la infección por H. pylori puede seleccionar organismos resistentes al medicamento.

Se recomienda precaución en relación con la administración concomitante de claritromicina y triazolbenzodiazepinas como triazolam y midazolam (véase Interacciones medicamentosas y de otro género).

Debido al riesgo de prolongación del QT, claritromicina deberá usarse con precaución en pacientes con procesos médicos asociados que tienden a incrementar la prolongación del QT y torsade de pointes.

Neumonía: Debido a la emergencia de resistencia de Streptococus pneumoniae a los macrólidos, es importante realizar una prueba de sensibilidad cuando se prescriba claritromicina para la neumonía adquirida en la comunidad. En la neumonía intrahospitalaria, claritromicina deberá usarse en combinación con antibióticos adicionales apropiados.

Infecciones leves a moderadas de la piel y tejido blando: Estas infecciones son frecuentemente causadas por Staphylococus aureus y Streptococus pyogenes, los cuales pueden ser resistentes a macrólidos, por lo que es importante realizar prueba de sensibilidad. En casos en los que no se pueden utilizar los antibióticos beta-lactámicos (ej., alergia), otros antibióticos como la clindamicina pueden ser los medicamentos de elección. Actualmente, los macrólidos son considerados para algunas infecciones de la piel y tejido blando, como las causadas por Corynebacterium minutissimum (eritrasma), acné vulgaris y erisipelas así como en situaciones en las que no se puede utilizar tratamiento con penicilina.

En casos de reacciones agudas severas de hipersensibilidad como la anafilaxis, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y rash farmacológico con eosinofilia y síntomas sistémicos (RFESS), y púrpura de Henoch-Schönlein, la terapia con claritromicina deberá suspenderse de inmediato y el tratamiento apropiado deberá iniciarse de forma urgente.

Claritromicina deberá usarse con precaución cuando se administra de forma concomitante con medicamentos que inducen la enzima del citocromo CYP3A4 (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

Debe considerarse la posibilidad de resistencia cruzada entre eritromicina y otros macrólidos como lincomicina y clindamicina.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

La dosis usual recomendada de claritromicina en adultos y niños mayores de 12 años es de 250 mg vía oral (una tableta) cada 12 horas, o bien 500 mg, vía oral cada 12 horas en infecciones más severas. La duración del tratamiento es de 5 a 14 días, excluyendo el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad y en la sinusitis, que requieren de 6 a 14 días.

La dosis inicial recomendada en pacientes con infecciones por MAC es de 500 mg cada 12 horas, si no hay respuesta clínica o bacteriológica cambiar a 1000 mg cada 12 horas. Basado en los datos actuales, la duración del tratamiento es variable y debe continuarse hasta que se siga viendo mejoría. Se debe usar claritromicina junto con otros agentes antimicrobianos. La dosis para la profilaxis de MAC en adultos es de 500 mg cada 12 horas.

Dosificación en insuficiencia renal: Se debe considerar el ajuste de dosis o del intervalo de dosificación en todos los sujetos que cursen con insuficiencia renal. En aquellos con una depuración de creatinina < 30 mL/min, no se debe usar la claritromicina de liberación modificada. La dosificación de claritromicina debe reducirse a la mitad y su uso no ha de prolongarse más allá de 14 días. Las tabletas de claritromicina no deben fragmentarse ni masticarse.

En el tratamiento de infecciones odontogénicas, la dosis de claritromicina es de una tableta de 250 mg dos veces al día durante cinco días.

Para la erradicación de H. pylori hay dos esquemas de dosis:

Régimen de terapia triple: Claritromicina 500 mg cada 12 horas, junto con lansoprazol 30 mg cada 12 horas, más amoxicilina 1000 mg cada 12 horas, durante 10 días.

Régimen de terapia doble: Claritromicina, 500 mg cada 12 horas, junto con lansoprazol 60 mg al día por 14 días.

Información adicional: Helicobacter pylori está asociado intensamente con la enfermedad ulcerosa péptica. De 90% al 100% de los pacientes con úlceras duodenales están infectados con ese patógeno. Se ha demostrado que la erradicación del H. pylori reduce la frecuencia de recurrencia de la úlcera duodenal; por tanto, reduce la necesidad de mantener el tratamiento antisecretor.

Tratamiento triple de la enfermedad ulcerosa duodenal: En un estudio doble-ciego, controlado, los pacientes con úlcera duodenal infectada recibieron triple tratamiento de claritromicina 500 mg cada 12 horas, amoxicilina 1000 mg cada 12 horas y omeprazol 20 mg cada 24 horas, todos durante 10 días; o un tratamiento doble con claritromicina 500 mg cada 8 horas y omeprazol 40 mg cada 24 horas, ambos fármacos durante 14 días. El H. pylori fue erradicado en 90% de los pacientes que recibieron la claritromicina en tratamiento triple y en 60% de los pacientes que recibieron el tratamiento doble.

En un estudio independiente de pacientes infectados por H. pylori recibieron un tratamiento de erradicación con claritromicina 500 mg cada 12 horas junto con amoxicilina 1000 mg cada 12 horas y omeprazol 20 mg cada 6 horas (Grupo A) u omeprazol 20 mg cada 12 horas (Grupo B) durante siete días. En aquellos pacientes que no han recibido previamente tratamiento para H. pylori, éste fue erradicado en 88% de los pacientes del Grupo A y 86% de pacientes del grupo B.

En un estudio abierto los pacientes infectados con H. pylori y con úlcera duodenal o dispepsias sin úlcera (DSU) recibieron tratamiento de erradicación con claritromicina 500 mg cada 12 horas, lansoprazol 30 mg cada 12 horas más amoxicilina 1000 mg cada 12 horas, durante 10 días.

En el análisis de todos los pacientes tratados, H. pylori fue erradicado en el 91% de los pacientes.

Tratamiento doble de la enfermedad ulcerosa duodenal: En estudios doble-ciego, bien controlados, los pacientes con úlcera duodenal infectados con H. pylori, recibieron tratamiento de erradicación con claritromicina 500 mg cada 8 horas y omeprazol 40 mg cada 24 horas, durante 14 días, seguidos de omeprazol 40 mg (Estudio A) o de omeprazol 20 mg (Estudios B, C y D) diariamente, durante 14 días adicionales; los pacientes en cada grupo control recibieron omeprazol sólo durante 28 días. En el Estudio A, el H. pylori fue erradicado hasta en 80% de los pacientes que recibieron claritromicina y omeprazol, y sólo en 1% de los pacientes que únicamente recibieron omeprazol. En los estudios B, C y D, el índice de erradicación combinado fue hasta el 70% en los pacientes que recibieron claritromicina y omeprazol, y menos del 1% en los pacientes que recibieron omeprazol solo. En cada estudio, la proporción de recurrencia de la úlcera a los seis meses fue menor desde el punto de vista estadístico en los pacientes tratados con claritromicina y omeprazol, respecto a los pacientes que sólo recibieron omeprazol.

En un estudio en que el investigador fue "cegado", los pacientes infectados con H. pylori recibieron tratamiento de erradicación con claritromicina 500 mg cada 8 horas, junto con lansoprazol 60 mg/día, en una sola dosis o en dosis divididas, durante 14 días. El porcentaje de erradicación combinado fue hasta de 60%.

El uso de claritromicina liberación inmediata no se ha estudiado en niños menores de 12 años.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Tras la ingestión de grandes cantidades de claritromicina se puede esperar la producción de síntomas gastrointestinales. En un paciente con trastorno bipolar que ingirió 8 gramos de claritromicina se presentaron alteraciones del estado mental, conducta paranoide, hipocaliemia e hipoxemia. Debe intentarse la pronta eliminación del medicamento no absorbido. Asimismo, se deben practicar las medidas adecuadas de mantenimiento vital y corregirse de manera apropiada las reacciones alérgicas que acompañen a una sobredosis. Al igual que con otros macrólidos, no se espera que los niveles séricos claritromicina sean reducidos, de manera significativa, por hemodiálisis o diálisis peritoneal.

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PRESENTACIONES:

Caja con 10 o 14 tabletas de 500 mg.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consérvese la caja bien cerrada a no más de 30 °C.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Su venta requiere receta médica. Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. ANTIBIÓTICO: El uso incorrecto de este producto puede causar resistencia bacteriana. No se use en el embarazo y la lactancia.

En caso de presentar alguna sospecha de reacción adversa al medicamento, favor de reportarla a los correos: farmacovigilancia@cofepris.gob.mx

y farmacovigilancia@weserpharma.com.mx