FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:

Levotiroxina sódica 25 µg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Levotiroxina sódica 50 µg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Levotiroxina sódica 75 µg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Levotiroxina sódica 88 µg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Levotiroxina sódica 100 µg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Levotiroxina sódica 112 µg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Levotiroxina sódica 125 µg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Levotiroxina sódica 137 µg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Levotiroxina sódica 150 µg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Levotiroxina sódica 175 µg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Levotiroxina sódica 200 µg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: SYNTHROID® se utiliza para las siguientes indicaciones:

Hipotiroidismo: Como terapia de reemplazo o suplementaria en hipotiroidismo congénito o adquirido de cualquier etiología, excepto hipotiroidismo transitorio durante la fase de recuperación de tiroiditis sub-aguda. Las indicaciones específicas incluyen: hipotiroidismo primario (tiroideo), secundario (pituitario) y terciario (hipotalámico) e hipotiroidismo sub-clínico. El hipotiroidismo primario podría resultar de deficiencia funcional, atrofia primaria, ausencia congénita parcial o total de la glándula tiroidea o de los efectos de cirugía, radiación o fármacos con o sin la presencia de bocio.

Supresión de TSH de pituitaria: En el tratamiento o prevención de varios tipos de bocios eutiroideos (ver Precauciones generales), incluyendo nódulos tiroideos (ver Precauciones generales), tiroiditis linfocítica sub-aguda o crónica (tiroiditis de Hashimoto), bocio multinodular (ver Precauciones generales) y como un adyuvante a cirugía y terapia con yodo radiactivo en el manejo de cáncer tiroideo bien diferenciado dependiente de tirotropina.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Propiedades farmacocinéticas:

Absorción: La absorción de T4 administrado oralmente en el tracto gastrointestinal (GI) oscila entre 40 y 80%. La mayor parte de la dosis de levotiroxina se absorbe en el yeyuno e íleo superior. La biodisponibilidad relativa de las tabletas de SYNTHROID®, en comparación con una dosis nominal idéntica de solución de levotiroxina sódica oral, es aproximadamente de 93%. La absorción de T4 aumenta en el ayuno y disminuye en síndromes de mala absorción, así como con ciertos alimentos como fórmula para infantes de soya. La fibra dietética disminuye la biodisponibilidad de T4. La absorción también podría disminuir con la edad. Además, muchos fármacos y alimentos afectan la absorción de T4 (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

Distribución: Las hormonas tiroideas circulantes se unen a proteínas plasmáticas en más de 99% , incluyendo la globulina fijadora de tiroxina (TBG), la prealbúmina fijadora de tiroxina (TBPA), y la albúmina (TBA), cuyas capacidades y afinidades varían para cada hormona. La mayor afinidad de TBG y TBPA por T4 explica parcialmente los niveles séricos mayores, la depuración metabólica más lenta y la vida media más prolongada de T4 en comparación con T3. Las hormonas tiroideas unidas a proteína están en equilibrio inverso con pequeñas cantidades de hormona libre. Sólo la hormona no unida es metabólicamente activa. Muchos fármacos y condiciones fisiológicas afectan la unión de las hormonas tiroideas a las proteínas séricas (ver Interacciones medicamentosas y de otro género). Las hormonas tiroideas no cruzan fácilmente la barrera placentaria (ver Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia).

Metabolismo: T4 se elimina lentamente (ver tabla 3). La vía principal de metabolismo de hormona tiroidea es a través de desyodinación secuencial. Aproximadamente ochenta por ciento de la T3 circulante se deriva de la T4 periférica por monodesyodinación. El hígado es el sitio principal de degradación para T4 y T3, aunque la desyodinación de T4 también ocurre en varios sitios adicionales, incluyendo los riñones y otros tejidos. Aproximadamente 80% de la dosis diaria de T4 se desyodina para producir cantidades equitativas de T3 y T3 reversa (r T3). T3 y r T3 se desyodinan adicionalmente a diyodotironina. Las hormonas tiroideas también se metabolizan por vía de conjugación con glucurónidos y sulfatos y se excretan directamente en la bilis y estómago en donde sufren recirculación entero-hepática.

Eliminación: Las hormonas tiroideas se eliminan principalmente a través de los riñones. Una porción de la hormona conjugada llega al colon sin cambios y se elimina en las heces. Aproximadamente 20% de la T4 se elimina por heces. La excreción urinaria de T4 disminuye con la edad.

Tabla 3: Parámetros farmacocinéticos de hormonas tiroideas en pacientes eutiroideos

1 Tres a cuatro días en hipertiroidismo, nueve a diez días en hipotiroidismo.

2 Incluye TBG, TBPA y TBA.

Propiedades farmacodinámicas: La síntesis y secreción de hormona tiroidea están reguladas por el eje hipotálamo pituitaria tiroides. La hormona de liberación de tirotropina (TRH) liberada por el hipotálamo estimula la secreción de la hormona estimuladora de tiroides, TSH, en la pituitaria anterior. TSH, a su vez, es el estímulo fisiológico para la síntesis y secreción de hormonas tiroideas, L-tiroxina (T4) y L-triyodotironina (T3), por la glándula tiroidea. Los niveles de T3 y T4 en suero circulante ejercen un efecto de retroalimentación sobre la secreción de TRH y TSH. Cuando los niveles de T3 y T4 en suero incrementan, la secreción de TRH y TSH disminuye. Cuando los niveles de la hormona tiroidea disminuyen, aumenta la secreción de TRH y TSH.

Los mecanismos mediante los cuales las hormonas tiroideas ejercen sus acciones fisiológicas no se comprenden por completo, pero se cree que sus efectos principales se ejercen a través del control de la transcripción del ADN y síntesis de proteína. Las hormonas T3 y T4 se difunden en el núcleo celular y se unen a proteínas receptoras tiroideas adheridas al ADN. Este complejo receptor nuclear-hormona, activa la transcripción del gen y la síntesis del ARN mensajero y proteínas citoplásmicas.

Las hormonas tiroideas regulan procesos metabólicos múltiples y juegan un papel esencial en el crecimiento y desarrollo normal y en la maduración normal del sistema nervioso central y de los huesos. Las acciones metabólicas de las hormonas tiroideas incluyen aumento de la respiración celular y la termogénesis, así como del metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos. Los efectos anabólicos protéicos de las hormonas tiroideas son esenciales para el crecimiento y desarrollo normales. Las acciones fisiológicas de las hormonas tiroideas se producen predominantemente por T3, la mayoría de las cuales (aproximadamente 80%) se deriva de T4 por desyodinación en tejidos periféricos.

La levotiroxina, a dosis individualizadas de acuerdo a la respuesta del paciente, es eficaz como terapia de reemplazo o suplementaria en hipotiroidismo de cualquier etiología, excepto hipotiroidismo transitorio durante la fase de recuperación de tiroiditis sub-aguda.

La levotiroxina también es eficaz en la supresión de la secreción de TSH en la pituitaria en el tratamiento o prevención de varios tipos de bocio eutiroideo, incluyendo nódulos tiroideos, tiroiditis de Hashimoto, bocio multinodular y como terapia adyuvante en el manejo de cáncer tiroideo bien diferenciado dependiente de tirotropina (ver Indicaciónes terapéuticas, Precauciones generales y Dosis y vía de administración).

CONTRAINDICACIONES: La levotiroxina está contraindicada en pacientes con tirotoxicosis sub-clínica no tratada (nivel de TSH en suero suprimido con niveles T3 y T4 normales) o tirotoxicosis evidente de cualquier etiología y en pacientes con infarto agudo de miocardio.

La levotiroxina está contraindicada en pacientes con insuficiencia suprarrenal no corregida ya que las hormonas tiroideas podrían precipitar una crisis suprarrenal aguda al incrementar la depuración metabólica de glucocorticoides (ver Precauciones generales).

SYNTHROID® está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes inactivos.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Los estudios en mujeres que han recibido levotiroxina sódica durante el embarazo no han mostrado un incremento en el riesgo de anormalidades congénitas. Por lo tanto, la posibilidad de daño fetal parece ser remota. SYNTHROID® no debe de descontinuarse durante el embarazo y se debe de tratar con prontitud el hipotiroidismo diagnosticado durante el embarazo.

El hipotiroidismo durante el embarazo se asocia con una mayor frecuencia de complicaciones, incluyendo aborto espontáneo, preeclampsia, muerte fetal y parto prematuro. El hipotiroidismo materno podría tener un efecto adverso sobre el crecimiento y desarrollo fetal y de la niñez. Durante el embarazo, los niveles de T4 en suero podrían disminuir y los niveles de TSH en suero incrementar a valores fuera del rango normal. Debido a que podrían ocurrir elevaciones en TSH en suero tan pronto como a las 4 semanas de gestación, las mujeres embarazadas que toman SYNTHROID® deben de medir su TSH durante cada trimestre. Un nivel de TSH en suero elevado debe de corregirse mediante un incremento en la dosis de SYNTHROID®. Debido a que los niveles de TSH posparto son similares a los valores pre concepción, la dosis de SYNTHROID® debe de regresar a la dosis pre-embarazo inmediatamente después del parto. Se debe de obtener un nivel de TSH en suero 6 a 8 semanas posparto.

Las hormonas tiroideas atraviesan la barrera placentaria hasta cierto grado, de acuerdo a lo evidenciado por niveles en la sangre del cordón umbilical de fetos atiroideos, siendo éstos aproximadamente un tercio en los niveles maternos. La transferencia de hormona tiroidea de la madre al feto, sin embargo, podría no ser adecuada para prevenir hipotiroidismo in utero.

Madres lactantes: Aunque las hormonas tiroideas se excretan sólo mínimamente por la leche humana, se debe de tener cuidado cuando SYNTHROID® se administre a una madre lactante. Sin embargo, generalmente se requieren dosis de reemplazo adecuadas de levotiroxina para mantener una lactancia normal.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas asociadas con terapia de levotiroxina son principalmente aquellas de hipertiroidismo debido a sobredosis terapéutica (ver Precauciones generales y Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental). Éstas incluyen lo siguiente:

General: Fatiga, incremento del apetito, pérdida de peso, intolerancia al calor, fiebre, sudoración excesiva.

Sistema nervioso central: Cefalea, hiperactividad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, insomnio.

Músculo-esquelético: Temblores, debilitamiento muscular.

Cardiovascular: Palpitaciones, taquicardia, arritmias, incremento de la frecuencia del pulso y de la presión arterial, insuficiencia cardiaca, angina, infarto del miocardio, paro cardiaco.

Respiratorio: Disnea.

Gastrointestinal: Diarrea, vómito, calambres abdominales y elevación en las pruebas de función hepática.

Dermatológico: Pérdida de cabello, ruborización.

Endocrino: Disminución de densidad mineral ósea.

Reproductivo: Irregularidades menstruales, trastornos de la fertilidad.

Se ha reportado pseudo-tumor cerebral y desplazamiento de la cabeza de la epífisis femoral en niños que están recibiendo tratamiento con levotiroxina. El sobre-tratamiento podría resultar en craneosinostosis en infantes y cierre prematuro de las epífisis en niños, resultando en compromiso de la estatura adulta.

Rara vez se han reportado convulsiones al iniciar la terapia con levotiroxina.

Una dosificación de levotiroxina inadecuada producirá hipotiroidismo o no aminorará los signos y síntomas del hipotiroidismo.

Han ocurrido reacciones de hipersensibilidad a ingredientes inactivos en pacientes tratados con productos de hormona tiroidea. Éstas incluyen urticaria, prurito, erupción cutánea, ruborización, angioedema, varios síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, náusea, vómito y diarrea), fiebre, artralgia, enfermedad de suero y sibilancias. Se desconoce que ocurra hipersensibilidad a levotiroxina.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

Carcinogénesis, mutagénesis y deterioro de fertilidad: No se han realizado estudios en animales para evaluar el potencial carcinogénico, potencial mutagénico o efecto sobre la fertilidad de levotiroxina. La T4 sintética de SYNTHROID® es idéntica a aquella producida naturalmente por la glándula tiroidea humana.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Muchos fármacos afectan la farmacocinética y el metabolismo de la hormona tiroidea (por ejemplo, absorción, síntesis, secreción, catabolismo, unión a proteínas y respuesta del tejido sensible) y podrían alterar la respuesta terapéutica a SYNTHROID®. Además, las hormonas tiroideas y el estatus tiroideo pueden afectar la farmacocinética y acciones de otros fármacos. En la tabla 2 se presenta un listado de las interacciones de fármacos con el eje tiroideo.

La lista de interacciones de fármacos con el eje tiroideo en la tabla 2 podría no ser completa debido a la introducción de nuevos fármacos que interactúan con el eje tiroideo o el descubrimiento de interacciones previamente desconocidas. El médico prescriptor debe de estar consciente de este hecho y debe de consultar fuentes de referencia apropiadas (por ejemplo, insertos de empaque de fármacos recientemente aprobados, literatura médica) en busca de información adicional si se sospecha una interacción fármaco-fármaco con levotiroxina.

Tabla 2: Interacciones de fármacos con el eje tiroideo

Anticoagulantes orales: La levotiroxina incrementa la respuesta a la terapia anticoagulante oral. Por lo tanto, puede justificarse una disminución en la dosis del anticoagulante con corrección del estado hipotiroideo o cuando se incrementa la dosis de SYNTHROID®. Debe supervisarse estrechamente el tiempo de protrombina para hacer ajustes de dosis apropiados y oportunos (ver la tabla 2).

Glucósidos digitálicos: La levotiroxina sódica puede reducir los efectos terapéuticos de los glucósidos digitálicos. Los niveles de los glucósidos digitálicos en suero pueden disminuir cuando un paciente hipotiroideo se vuelve eutiroideo, requiriendo un incremento en la dosis de los glucósidos de digital (consultar la tabla 2).

Interacciones entre el fármaco y los alimentos: El consumo de ciertos alimentos puede afectar la absorción de levotiroxina requiriendo así ajustes en la dosificación. La harina de soya (fórmula para infante), harina de semilla de algodón, nueces de castilla, calcio y jugo de naranja fortificado con calcio y fibra dietética pueden disminuir la absorción de levotiroxina sódica por el tracto gastrointestinal.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

Interacciones entre el fármaco y pruebas de laboratorio: Deben de considerarse los cambios en la concentración de TBG cuando se interpreten los valores de T4 y T3, que requieren medición y evaluación de la hormona no unida (libre) y/o la determinación del índice de T4 libre (FT4). En el embarazo, la hepatitis infecciosa, el uso de estrógenos, anticonceptivos orales que contienen estrógeno y la porfiria intermitente aguda, incrementan las concentraciones de TBG. Se observa disminución en las concentraciones de TBG en nefrosis, hipoproteinemia severa, enfermedad hepática severa, acromegalia y después de terapia con andrógenos o corticosteroides (consultar también la tabla 2). Se han descrito globulinemias familiares híper- o hipo-fijadoras de tiroxina, con una incidencia de deficiencia de TBG de aproximadamente 1 en 9,000.

PRECAUCIONES GENERALES: Las hormonas tiroideas, incluyendo SYNTHROID®, solas o con otros agentes terapéuticos, no deben de utilizarse para el tratamiento de la obesidad o para perder peso. En pacientes eutiroideos, las dosis dentro del rango de requerimientos hormonales diarios son ineficaces para la reducción de peso. Dosis mayores podrían producir manifestaciones serias de toxicidad o inclusive poner en riesgo la vida, particularmente cuando se administran en asociación con aminas simpático-miméticas, tales como aquellas utilizadas por sus efectos anoréxicos.

Levotiroxina no debe de utilizarse en el tratamiento de la infertilidad de hombres o mujeres a menos que esta afección se asocie con hipotiroidismo.

General: La levotiroxina tiene un índice terapéutico estrecho. Independientemente de la indicación para su uso, es necesaria la titulación cuidadosa de la dosis para evitar las consecuencias de sobre o subtratamiento. Estas consecuencias incluyen, entre otras, efectos sobre el crecimiento y el desarrollo, función cardiovascular, metabolismo óseo, función reproductiva, función cognitiva, estado emocional, función gastrointestinal y metabolismo de glucosa y lípidos. Muchos fármacos interactúan con la levotiroxina sódica requiriendo ajustes en la dosificación, requiriendo de vigilancia clínica y parámetros de laboratorio para mantener la respuesta terapéutica adecuada (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

Efectos sobre la densidad mineral ósea: En mujeres, la terapia con levotiroxina a largo plazo se ha asociado con incremento en la resorción ósea, disminuyendo así la densidad mineral ósea, especialmente en mujeres posmenopáusicas que reciben dosis mayores a las de reemplazo o en mujeres que están recibiendo dosis supresoras de levotiroxina sódica. El incremento en la resorción ósea puede asociarse con incremento en los niveles en suero y en la excreción urinaria de calcio y fósforo, elevación de fosfatasa alcalina ósea y supresión de los niveles de hormona paratiroidea en suero. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes que reciban levotiroxina sódica reciban la dosis mínima necesaria para alcanzar la respuesta clínica y bioquímica deseada.

Pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente: Es importante tener cuidado cuando se administre levotiroxina sódica a pacientes con trastornos cardiovasculares y a sujetos de edad avanzada en quienes existe un mayor riesgo de enfermedad cardiaca oculta. En estos pacientes, la terapia con levotiroxina sódica debe de iniciarse a dosis menores a las recomendadas en individuos más jóvenes o en pacientes sin enfermedad cardiaca (ver Precauciones generales, Dosis y vía de administración). Si se desarrollan o empeoran síntomas cardiacos, se debe reducir o suspender la dosis de levotiroxina sódica durante una semana y posteriormente reiniciar con cuidado con una dosis menor. El sobretratamiento con levotiroxina sódica podría tener efectos cardiovasculares adversos tales como un incremento en la frecuencia cardiaca, en el grosor de la pared cardiaca y en la contractilidad cardiaca, y podría precipitar angina o arritmias. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria que están recibiendo tratamiento con levotiroxina sódica deben supervisarse de manera estrecha durante procedimientos quirúrgicos, ya que la posibilidad de precipitar arritmias cardiacas podría ser mayor en aquellos tratados con levotiroxina. La administración concomitante de levotiroxina y agentes simpático-miméticos a pacientes con enfermedad arterial coronaria podrían precipitar insuficiencia coronaria.

Pacientes con bocio difuso no tóxico o enfermedad tiroidea nodular: En pacientes con bocio difuso no tóxico o enfermedad tiroidea nodular, particularmente los sujetos de edad avanzada o aquellos con enfermedad cardiovascular subyacente, está contraindicada la terapia con levotiroxina si el nivel de TSH en suero ya está suprimido, debido al riesgo de precipitar tirotoxicosis evidente (ver Contraindicaciones). Si el nivel de TSH en suero no está suprimido, SYNTHROID® debe de utilizarse con cuidado en conjunto con supervisión cuidadosa del funcionamiento tiroideo para detectar evidencia de hipertiroidismo y supervisión clínica para detectar posibles signos cardiovasculares adversos asociados y síntomas de hipertiroidismo.

Trastornos endocrinos asociados:

Deficiencias de hormonas hipotalámicas/pituitarias: En pacientes con hipotiroidismo secundario o terciario, se debe tomar en consideración la deficiencia de hormonas pituitarias/hipotalámicas adicionales y si se diagnostican deben de tratarse por insuficiencia suprarrenal (ver Precauciones generales, Síndrome poliglandular autoinmune).

Síndrome poliglandular autoinmune: Ocasionalmente, podría ocurrir tiroiditis autoinmune crónica en asociación con otros trastornos autoinmunes como insuficiencia suprarrenal, anemia perniciosa y diabetes mellitus dependiente de insulina. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal concomitante deben de tratase con glucocorticoides de reemplazo antes del inicio del tratamiento con levotiroxina sódica. De no hacerlo así, se puede precipitar una crisis suprarrenal aguda al iniciar la terapia con hormona tiroidea, debido al incremento en la depuración metabólica de glucocorticoides inducido por la hormona tiroidea. Los pacientes con diabetes mellitus podrían requerir ajustes ascendentes de sus regímenes terapéuticos antidiabéticos cuando se tratan con levotiroxina sódica (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

Otras afecciones médicas asociadas: Los infantes con hipotiroidismo congénito parecen estar en mayor riesgo de otras anomalías congénitas, siendo las anomalías cardiovasculares (estenosis pulmonar, defecto septal auricular y defecto septal ventricular) la asociación más común.

Pruebas de laboratorio:

General: El diagnóstico de hipotiroidismo se confirma por medición de los niveles de TSH utilizando una prueba sensible (sensibilidad de prueba de segunda generación menor o igual a 0.1 mIU/L o sensibilidad de prueba de tercera generación menor o igual a 0.01 mIU/L) y medición de T-4 libre.

La terapia adecuada se determina por evaluación periódica de pruebas de laboratorio y evaluación clínica apropiada. La elección de pruebas de laboratorio depende de varios factores incluyendo la etiología de la enfermedad tiroidea subyacente, la presencia de afecciones médicas concomitantes, incluyendo embarazo, y el uso de medicamentos concomitantes (ver Interacciones medicamentosas y de otro género). La evidencia clínica y de laboratorio de hipotiroidismo persistente a pesar de una dosis de reemplazo aparentemente adecuada de SYNTHROID® podría indicar una absorción oral inadecuada, apego deficiente, interacciones farmacológicas, o disminución de la potencia de T4 del medicamento.

Adultos: En pacientes adultos con hipotiroidismo primario (tiroideo), los niveles de TSH en suero (utilizando una prueba sensible) solos podrían utilizarse para supervisar la terapia. La frecuencia de la supervisión de TSH durante la titulación de dosis de SYNTHROID® depende de la situación clínica pero generalmente se recomienda a intervalos de 6 a 8 semanas hasta su normalización. Para pacientes que recientemente iniciaron terapia con SYNTHROID® y cuyo TSH en suero se ha normalizado o en pacientes que cambiaron su dosis o marca de levotiroxina, la concentración de TSH en suero debe de medirse después de 8 a 12 semanas. Cuando se haya alcanzado la dosis de reemplazo óptima, podría realizarse supervisión clínica (examen físico) y bioquímica cada 6 a 12 meses, dependiendo de la situación clínica y cada vez que haya un cambio en el estado del paciente. Se recomienda que se realice un examen físico y una medición de TSH en suero al menos anualmente en pacientes que reciban SYNTHROID® (ver Precauciones generales y Dosis y vía de administración).

Pediátricos: En pacientes con hipotiroidismo congénito, se debe de evaluar lo adecuado de la terapia de reemplazo mediante la medición de TSH en suero (utilizando una prueba sensible) y T4 total o libre. Durante los primeros tres años de vida, se debe de mantener el nivel de T4 en suero total o libre en todo momento en la mitad superior del rango normal. Aunque el objetivo de la terapia también es normalizar el nivel de TSH en suero, esto no siempre es posible en un porcentaje pequeño de pacientes, particularmente en los primeros meses de terapia. La TSH podría no normalizarse debido a una reconfiguración del umbral de retroalimentación pituitaria-tiroides como un resultado de hipotiroidismo in utero. Si la T4 en suero no aumenta en la mitad superior del rango normal dentro de las 2 semanas de haber iniciado la terapia con SYNTHROID® y/o el nivel de TSH en suero no disminuye por debajo de 20 mU/L dentro de cuatro semanas, debe sospecharse la posibilidad de que el niño no esté recibiendo la terapia adecuada. Se debe de realizar una investigación cuidadosa con respecto al apego, la dosis del medicamento administrada, y el método de administración antes de incrementar la dosis de SYNTHROID®.

La frecuencia recomendada para la supervisión de TSH y T4 total o libre en niños es la siguiente: a la segunda y cuarta semanas después del inicio del tratamiento; cada uno a dos meses durante el primer año de vida; cada dos a tres meses entre uno y tres años de edad; y cada 3 a 12 meses posteriormente hasta que se haya completado el crecimiento. Podrían ser necesarios intervalos de supervisión más frecuentes si se sospecha apego deficiente o si se obtienen valores anormales. Se recomienda que los niveles de TSH y T4, y un examen físico, si está indicado, se midan o realicen dos semanas después de cualquier cambio en la dosis de SYNTHROID®. Se debe de realizar un examen clínico rutinario, incluyendo evaluación del crecimiento y desarrollo mental y físico y maduración ósea, a intervalos regulares (ver Precauciones generales, uso pediátrico y Dosis y vía de administración).

Hipotiroidismo secundario (pituitario) y terciario (hipotalámico): Lo adecuado de la terapia debe de evaluarse mediante la medición de los niveles de T4 libre en suero, que deben de mantenerse en la mitad superior del rango normal en estos pacientes.

Uso pediátrico:

General: El objetivo del tratamiento en pacientes pediátricos con hipotiroidismo es alcanzar y mantener un crecimiento y desarrollo físico e intelectual normales. La dosis inicial de levotiroxina varía con la edad y peso corporal (ver Dosis y vía de administración, tabla 1). Los ajustes de dosificación se basan en una evaluación de los parámetros de laboratorio y clínicos de los pacientes de forma individual (ver Precauciones generales, Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio).

En niños en quienes no se ha establecido un diagnóstico de hipotiroidismo permanente, se recomienda que se descontinúe la administración de SYNTHROID® durante un periodo de prueba de 30 días, pero sólo después de que el niño tenga al menos tres (3) años de edad. Posteriormente deberán obtenerse los niveles de TSH y T4 en suero. Si la T4 es baja y la TSH está elevada, se establece el diagnóstico de hipotiroidismo permanente y se debe instaurar la terapia con SYNTHROID®. Si los niveles de T4 y TSH son normales, podría asumirse eutiroidismo y, por lo tanto, podría considerarse que el hipotiroidismo fue transitorio. En este caso, sin embargo, el médico debe de supervisar con cuidado al niño y repetir las pruebas de funcionamiento tiroideo si se desarrollan signos o síntomas de hipotiroidismo. En este contexto, el médico debe de tener un índice alto de sospecha de recaída. Si los resultados de la prueba de descontinuación de SYNTHROID® no son concluyentes, será necesaria una supervisión cuidadosa y una prueba subsecuente.

Debido a que algunos niños más severamente afectados podrían convertirse clínicamente en hipotiroideos cuando el tratamiento se descontinúa por 30 días, un método alterno es reducir la dosis de reemplazo de SYNTHROID® a la mitad durante el periodo de prueba de 30 días. Si, después de 30 días, el nivel de TSH en suero se eleva por encima de 20 mU/L, se confirma el diagnóstico de hipotiroidismo permanente, y se debe de reanudar la terapia de reemplazo completa. Sin embargo, si la l TSH en suero no ha aumentado a más de 20 mU/L, el tratamiento de SYNTHROID® debe descontinuarse por otros 30 días de prueba, seguido por determinación de T4 y TSH en suero.

La presencia de afecciones médicas concomitantes debe de considerarse en ciertas circunstancias clínicas y si están presentes, se deben de tratar apropiadamente (consultar Precauciones generales).

Hipotiroidismo congénito: (ver Precauciones generales, Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio y Dosis y vía de administración). La restauración rápida de las concentraciones normales de T4 en suero es esencial para prevenir los efectos adversos de hipotiroidismo congénito sobre el desarrollo intelectual así como sobre el crecimiento y maduración física en general. Por lo tanto, la terapia con SYNTHROID® debe de iniciarse inmediatamente después del diagnóstico y generalmente se continúa de por vida.

Durante las primeras dos (2) semanas de terapia con SYNTHROID®, los infantes deben de supervisarse de manera estrecha en busca de sobrecarga cardiaca, arritmias, y aspiración durante el amamantamiento ávido.

Se deberá supervisar al paciente de manera estrecha para evitar sub-tratamiento o sobre-tratamiento. El sub-tratamiento podría tener efectos deletéreos sobre el desarrollo intelectual y crecimiento lineal. El sobre-tratamiento se ha asociado con craneosinostosis en infantes, y podría afectar adversamente el tiempo de maduración cerebral y acelerar la edad ósea con el resultante cierre prematuro de las epífisis y afectar la estatura adulta.

Hipotiroidismo adquirido en pacientes pediátricos: Se debe supervisar al paciente de manera estrecha para evitar sub-tratamiento o sobre-tratamiento. El sub-tratamiento podría resultar en desempeño escolar deficiente debido al deterioro de la concentración y retrasar la actividad mental y provocar estatura adulta reducida. El sobre-tratamiento podría acelerar la edad ósea y resultar en el cierre prematuro de las epífisis y afectar la estatura adulta.

Los niños tratados podrían manifestar un periodo de recuperación del crecimiento, que podría ser adecuado en algunos casos para normalizar la estatura adulta. En niños con hipotiroidismo severo o prolongado, la recuperación del crecimiento podría no ser adecuado para normalizar la estatura adulta.

Uso geriátrico: Debido al incremento en la prevalencia de enfermedad cardiovascular entre los sujetos de edad avanzada, no debe iniciarse el tratamiento con levotiroxina con la dosis de reemplazo completa (ver Precauciones generales y Dosis y vía de administración).

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Principios generales: El objetivo de la terapia de reemplazo es alcanzar y mantener un estado eutiroideo clínico y bioquímico. El objetivo de la terapia supresora es inhibir el crecimiento y/o función del tejido tiroideo anormal. La dosis de SYNTHROID® que es adecuada para alcanzar estas metas depende de una variedad de factores incluyendo la edad del paciente, el peso corporal, el estatus cardiovascular, las afecciones médicas concomitantes, incluyendo embarazo, medicamentos concomitantes, y la naturaleza específica de la afección que se está tratando (ver Precauciones generales). Por lo tanto, las siguientes recomendaciones sirven únicamente como directrices de dosificación. La dosificación debe de individualizarse y se deben de realizar ajustes basándose en la evaluación periódica de la respuesta clínica y los parámetros de laboratorio del paciente (ver Precauciones generales, Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio).

SYNTHROID® se administra como una dosis diaria única, preferentemente media hora a una hora antes del desayuno. SYNTHROID® debe de tomarse con al menos cuatro (4) horas de diferencia de fármacos que se sabe interfieren con su absorción (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

Debido a la vida media prolongada de levotiroxina, el efecto terapéutico máximo a una dosis dada de SYNTHROID® quizás no se alcance sino hasta cuatro a seis semanas.

Se debe tener precaución cuando se administre SYNTHROID® a pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente, a sujetos de edad avanzada y a aquellos con insuficiencia suprarrenal concomitante (ver Precauciones generales).

Poblaciones específicas de pacientes:

Hipotiroidismo en adultos y en niños en quienes está completo el crecimiento y la pubertad: (ver Precauciones generales, Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio).

La terapia podría comenzar con dosis de reemplazo completas en individuos de otra manera saludables menores a 50 años de edad y en aquellos mayores a 50 años de edad que recientemente hayan sido tratados para hipertiroidismo o quienes han sido hipotiroideos durante sólo un periodo corto (tal como unos cuantos meses). La dosis de reemplazo completa promedio de SYNTHROID® es aproximadamente 1.7 mcg/kg/día (por ejemplo, 100 a 125 mcg/día para un adulto de 70 kg). Pacientes de mayor edad podrían requerir menos de 1 mcg/kg/día. Rara vez se requieren dosis de SYNTHROID® mayores a 200 mcg/día. Una respuesta inadecuada a dosis diarias mayores o iguales a 300 mcg/día es rara y podría indicar cumplimiento deficiente, mala absorción, y/o interacciones farmacológicas.

Para la mayoría de los pacientes mayores a 50 años de edad o para pacientes menores a 50 años de edad con enfermedad cardiaca subyacente se recomienda una dosis inicial de 25 a 50 mcg/día de SYNTHROID® con incrementos graduales en la dosis a intervalos de 6 a 8 semanas, según se requiera. La dosis inicial recomendada de SYNTHROID® en pacientes de edad avanzada con enfermedad cardiaca es 12.5 a 25 mcg/día, con incrementos de dosis graduales a intervalos de 4 a 6 semanas. La dosis de SYNTHROID® generalmente se ajusta en incrementos de 12.5 a 25 mcg hasta que el paciente con hipotiroidismo primario sea clínicamente eutiroideo y se normalice la TSH en suero.

En pacientes con hipotiroidismo severo, la dosis de SYNTHROID® inicial recomendada es 12.5 a 25 mcg/día con incrementos de 25 mcg/día cada 2 a 4 semanas, acompañada por evaluación clínica y de laboratorio, hasta que se normalice el nivel de TSH.

En pacientes con hipotiroidismo secundario (pituitaria) o terciario (hipotalámico), se debe titular la dosis de SYNTHROID® hasta que el paciente sea clínicamente eutiroideo y el nivel de T4 libre en suero se restaure a la mitad superior del rango normal.

Dosificación pediátrica-hipotiroidismo congénito o adquirido: (ver Precauciones generales, Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio).

Principios generales: En general, la terapia de SYNTHROID® debe de instituirse a dosis de reemplazo completas tan pronto como sea posible. Los retrasos en diagnóstico e instauración de la terapia podrían tener efectos deletéreos sobre el desarrollo y crecimiento físico e intelectual de los niños.

Debe de evitarse el sub-tratamiento o el sobre-tratamiento (ver Precauciones generales, Uso pediátrico).

SYNTHROID® podría administrarse a infantes y niños que no pueden tragar tabletas intactas triturando la tableta y suspendiendo la tableta recientemente triturada en una cantidad pequeña (5 a 10 mL o una a dos cucharadas) de agua potable, leche materna o fórmula no basada en soya. Esta suspensión puede administrarse mediante cuchara o gotero. NO ALMACENAR LA SUSPENSIÓN. Los alimentos o fórmulas que contienen grandes cantidades de fibra de soya o hierro no deben de utilizarse para administrar levotiroxina sódica (ver Interacciones medicamentosas y de otro género, Interacciones de fármacos-alimentos). La tableta triturada también puede dispersarse sobre una cantidad pequeña de alimento, tal como cereal cocido o papilla de manzana.

Para asegurar la máxima absorción, se recomienda que SYNTHROID® se tome media hora a una hora antes del desayuno. Sin embargo, si el horario de dieta/sueño/actividad del niño es tal que no se puede tomar de esta manera, es clave ser consistente. Si SYNTHROID® se administra con alimentos, tomarlo todos los días con alimentos consistentemente. Si se cambia la administración para tomarlo con el estómago vacío, entonces se deberá de realizar otra prueba de TSH aproximadamente seis a ocho semanas después de haber iniciado la ingesta con alimento, para asegurar que el niño esté recibiendo la cantidad apropiada de levotiroxina.

Neonatos: La dosis inicial recomendada de SYNTHROID® en infantes neonatos es 10 a 15 mcg/kg/día. Se debe de tomar en consideración una dosis inicial menor (por ejemplo, 25 mcg/día) en infantes en riesgo de sufrir insuficiencia cardiaca, y la dosis debe de incrementarse en cuatro a seis semanas según se requiera, basándose en la respuesta clínica y de laboratorio al tratamiento. En infantes con concentraciones de T4 muy bajas (menos de 5 mcg/dL) o indetectables, la dosis inicial recomendada es 50 mcg/día de SYNTHROID®.

Infantes y niños: Usualmente se inicia la terapia con SYNTHROID® a dosis de reemplazo completas, con la dosis recomendada por peso corporal disminuyendo con la edad (consultar tabla 1). Sin embargo, en niños con hipotiroidismo crónico severo se recomienda una dosis inicial de 25 mcg/día de SYNTHROID® con incrementos de 25 mcg cada dos a cuatro semanas hasta que se alcance el efecto deseado.

Se puede minimizar la hiperactividad en un niño mayor, si la dosis inicial es un cuarto de la dosis de reemplazo completa recomendada, posteriormente se incrementa la dosis semanalmente en una cantidad igual a un cuarto de la dosis de reemplazo recomendada completa, hasta que se alcance la dosis de reemplazo recomendada completa.

Tabla 1: Guía de dosificación de levotiroxina sódica para hipotiroidismo pediátrico

a La dosis debe de ajustarse basándose en los parámetros de laboratorio y respuesta clínica (ver Precauciones generales, Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio y Uso pediátrico).

Embarazo: El embarazo podría incrementar los requerimientos de levotiroxina (ver Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia).

Hipotiroidismo sub-clínico: Si se trata esta afección, podría ser adecuada una dosis de SYNTHROID® menor a la utilizada para reemplazo completo para normalizar el nivel de TSH en suero (por ejemplo, 1 mcg/kg/día). Los pacientes que no se tratan, deben de supervisarse anualmente para cambios en el estado clínico y parámetros de laboratorio tiroideos.

Supresión de TSH en nódulos tiroideos y cáncer tiroideo bien diferenciado: No se ha establecido el nivel objetivo para la supresión de TSH en estas condiciones con estudios controlados. Además, la eficacia de la supresión de TSH para enfermedad nodular benigna es controversial. Por lo tanto, la dosis de SYNTHROID® utilizada para la supresión de TSH, debe de individualizarse basándose en la enfermedad específica y el paciente que se está tratando.

En el tratamiento del cáncer tiroideo bien diferenciado (papilar y folicular), la levotiroxina se utiliza como terapia adyuvante a la cirugía y la terapia con yodo radiactivo. Generalmente, la TSH se suprime a menos de 0.1 mU/L, y esto usualmente requiere una dosis de SYNTHROID® mayor a 2 mcg/kg/día. Sin embargo, en pacientes con tumores de alto riesgo, el nivel objetivo para supresión de TSH podría ser menor a 0.01 mU/L.

En el tratamiento de los nódulos benignos y el bocio multinodular no tóxico, generalmente se suprime la TSH a un objetivo mayor a aquel utilizado para el tratamiento de cáncer tiroideo (por ejemplo, 0.1 a 0.5 o 1.0 mU/L). La levotiroxina sódica está contraindicada si la TSH en suero ya está suprimida, debido al riesgo de precipitar tirotoxicosis evidente (consultar Contraindicaciones y Precauciones generales).

Coma mixedematoso: El coma mixedematoso es una urgencia posiblemente fatal, caracterizada por circulación deficiente e hipometabolismo y podría resultar en absorción impredecible de levotiroxina sódica por el tracto gastrointestinal. Por lo tanto, no se recomiendan los medicamentos de hormona tiroidea por vía oral, tal como SYNTHROID®, para tratar esta afección. Se deben de administrar productos de hormona tiroidea formulados para su administración intravenosa.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Los signos y síntomas de la sobredosis son los mismos del hipertiroidismo (ver Precauciones generales y Reacciones secundarias y adversas). Además, podría ocurrir confusión y desorientación. Se han reportado embolismo cerebral, choque, coma y muerte. Han ocurrido convulsiones en un niño que ingirió 18 mg de levotiroxina. Los síntomas podrían no ser necesariamente evidentes o podrían no aparecer hasta varios días después de la ingesta de levotiroxina sódica.

Tratamiento de sobredosis: Si ocurren signos o síntomas de sobredosis, se debe reducir la dosis de SYNTHROID® o descontinuarse temporalmente.

Sobredosificación masiva aguda: Ésta puede ser una urgencia que ponga en riesgo la vida, por lo tanto, se debe instituir terapia sintomática y de respaldo inmediatamente. Si no está contraindicado (por ejemplo, por convulsiones o pérdida del reflejo de arqueo), debe de vaciarse el estómago por emesis o lavado gástrico para disminuir la absorción gastrointestinal. También pueden utilizarse carbón activado o colestiramina para disminuir la absorción. El incremento de la actividad simpática central y periférica puede tratarse mediante la administración de antagonistas de los receptores beta, por ejemplo, propranolol, siempre y cuando no haya contraindicaciones médicas para su uso. Suministrar soporte respiratorio según se requiera; controlar la insuficiencia cardiaca congestiva y las arritmias; controlar la fiebre, la hipoglucemia y la pérdida de líquidos según sea necesario. Se pueden administrar dosis grandes de fármacos anti-tiroideos (por ejemplo, metimazol, carbimazol, o propiltiouracilo) seguidas, después de una a dos horas, de dosis grandes de yodo para inhibir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas. Se pueden administrar glucocorticoides para inhibir la conversión de T4 a T3. La plasmaféresis, la hemoperfusión de carbón y la transfusión de intercambio se han reservado para casos en los cuales ocurre deterioro clínico continuo a pesar de la terapia convencional. Debido a que T4 se une altamente a proteínas, se eliminará muy poco fármaco por diálisis.

PRESENTACIONES:

Caja con 30 o 50 tabletas de 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175 y 200 µg.

Caja con 100 tabletas de 100 µg.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 25°C y en lugar seco. Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere
receta médica. No se deje al alcance de los niños.
Dependiendo de la concentración este medicamento
puede contener colorante amarillo Núm. 6, y azul Núm. 1
que pueden provocar reacciones de hipersensibilidad.

Reporte las sospechas de reacción adversa al correo: farmacovigilancia@cofepris.gob.mx

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Calz. de Tlalpan No. 3092 Col. Ex Hacienda Coapa, C.P. 04980 Deleg. Coyoacán, D.F., México

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