FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

La ampolleta No. 1 contiene:
Clorhidrato de Tiamina 100 mg
Clorhidrato de Piridoxina 100 mg
Vehículo cbp 2 mL

La ampolleta No. 2 contiene:
Diclofenaco Sódico 75 mg
Cianocobalamina 5 mg
Vehículo cbp 1 mL

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Antiinflamatorio con acción analgésica. Antineurítico, lumbalgias, cervicalgias, braquialgias, radiculitis, neuropatías periféricas de diversa etiopatogenia, neuralgias faciales, neuralgia del trigémino, neuralgia intercostal, neuralgia herpética, neuropatía alcohólica, neuropatía diabética, síndrome del conducto del carpo, fibromialgia, espondilitis.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: El Clorhidrato de Tiamina, Clorhidrato de Piridoxina y la Cianocobalamina participan en el metabolismo de todas las células del organismo, pero su actividad predominante se ejerce sobre las células del sistema nervioso, por lo que se les ha denominado vitaminas neurotropas.

Tiamina (Vitamina B1): La absorción gastrointestinal de la Tiamina que se ingiere con los alimentos sucede mediante un mecanismo de transporte activo; y cuando se administra en grandes dosis, se absorbe por difusión pasiva. El límite de absorción máxima es de 8 a 15 mg al día, pero esta cantidad puede ser superada fácilmente cuando se ingiere en dosis fraccionadas con los alimentos.

Los tejidos realizan la degradación total de aproximadamente 1 mg de Tiamina al día. Cuando la ingestión es inferior a esta cantidad, la Tiamina no se excreta por la orina; pero cuando la ingestión excede dicha cantidad, primeramente se saturan los depósitos tisulares y posteriormente, aparece sin modificación o con su catabolito, la pirimidina.

La forma funcionalmente activa de la Tiamina es el pirofosfato de Tiamina, que interviene en el metabolismo de los carbohidratos como factor de las deshidrogenasas (deshidrogenasa cetoácida de cadena ramificada, complejo piruvato deshidrogenasa u alfa-cetoglutarato-deshidrogenasa) y transcetolasas. Entre los procesos metabólicos que resultan afectados durante la deficiencia de tiamina está el aporte energético neuronal al inhibirse la degradación de los carbohidratos, lo que impide la regeneración de la membrana axónica (J Nutr, 1995; 125: 189-194). Además de participar en el procedimiento de síntesis de la acetilcolina, el pirofosfato de Tiamina interviene en la liberación de este neurotransmisor de la membrana presináptica, pues se han encontrado altas concentraciones de tiamina fosforilada en las terminaciones nerviosas colinérgicas (Ann Neurol, 1993; 34: 724-726).

Piridoxina (Vitamina B6): La Piridoxina, el piridoxal y la piridoxamina son rápidamente absorbidas por el sistema gastrointestinal después que son hidrolizadas a sus productos fosforilados. Por lo menos, el 60% de la Vitamina B6 circulante corresponde al fosfato de piridoxal. Se considera que el piridoxal es la forma primaria que atraviesa membranas celulares. El principal producto de excreción es el ácido 4-piridóxico, formado por la acción del aldehído oxidasa hepática sobre el piridoxal libre.

Cianocobalamina (Vitamina B12): La Vitamina B12 que se ingiere con los alimentos se une al factor intrínseco (glicoproteína con masa molecular de 59,000), en presencia de ácido gástrico y proteasas pancreáticas. El Complejo Vitamina B12 factor intrínseco llega al íleon distal, donde interactúa con un receptor específico situado sobre las células de la mucosa ílea y desde ahí, es transportado a la circulación. Además del factor intrínseco se requiere la presencia de bilis y carbonato de sodio (a pH adecuado) para el transporte de la Vitamina B12 a través del íleon. El desarrollo de la deficiencia de Vitamina B12, comúnmente, no proviene de una carencia en la dieta, sino de un defecto en la absorción gastrointestinal.

Una vez absorbida, la Vitamina B12 se une a una beta-globulina plasmática llamada transcobalamina II, para transportarla a los tejidos. La Vitamina B12 unida a la transcobalamina II es rápidamente extraída del plasma y almacenada en las células hepáticas; de tal manera que hasta el 90% de los depósitos corporales de la Vitamina B12 en el adulto normal, o sea, 1 a 10 mg están en el hígado. La Vitamina B12 es almacenada como coenzima activa, con una tasa de recambio de 0.5 a 0.8 mcg por día, dependiendo de la capacidad de los depósitos corporales. El requerimiento mínimo al día de la vitamina es de 1 mcg.

Aproximadamente, 3 mcg de Vitamina B12 son secretados cada día a través de la bilis y 50 a 60% de esa cantidad no está destinada a la reabsorción. Este ciclo enterohepático impide que, durante una enfermedad intestinal, se interfiera con la reabsorción, lo que puede resultar en un vaciamiento continuo de los almacenes hepáticos de la vitamina.

Las formas metabólicamente activas de la Vitamina B12 son la metilcobalamina y la 5-desoxiadenosilcobalamina, las cuales son esenciales para el crecimiento y la replicación celular.

La metilcobalamina participa en la transformación de la homocisteína en metionina y su derivado, la S-adenosilmetionina, así como en la conversión del 5-metiltetrahidrofolato a tetrahidrofolato. La 5-desoxiadenosilcobalamina interviene en la isomerización de la L-metilmalonil coenzima A, a succinil coenzima A, la que favorece la síntesis de ácidos grasos.

Estas acciones metabólicas en el seno del sistema nervioso conducen a la generación de ATP que es necesario para: A) la síntesis del ADN mitocondrial de las neuronas, B) para la formación de la vaina de melanina axónica, C) para proporcionar los componentes bioquímicos de la neurotransmisión y D) para mantener la constancia del medio interno neuronal, necesaria para generar los potenciales de acción y permitir la transmisión en la sinapsis (Neurology, 1995; 45: 11-16).

La combinación de las Vitaminas B1, B6 y B12 posee actividad anticonceptiva, de acuerdo con observaciones clínicas recientes, lo que se traduce en efectos analgésicos sustanciales (Klin Wochenschr, 1990; 68: 103-148).

Diclofenaco Sódico: 20 minutos después de la aplicación intramuscular de 75 mg de Diclofenaco se alcanzan concentraciones plasmáticas de 2.5 mcg/mL (8 micromoles/litro). Las concentraciones plasmáticas son directamente proporcionales a la dosis. El área bajo la curva de concentración que se obtiene al administrarse la misma dosis corresponde aproximadamente al doble de la que se obtiene al aplicarla por vía rectal u oral, ya que el principio activo se metaboliza hasta casi al 50% durante su primer paso por el hígado (efecto del primer paso), cuando se administra por las vías mencionadas. El fármaco se une ampliamente a las proteínas plasmáticas (99.7%), principalmente a la albúmina y su vida media en el plasma es de una a dos horas.

El Diclofenaco se distribuye ampliamente en el organismo de tal manera que su biodisponibilidad sistemática es de sólo 50%, encontrándose las mayores concentraciones en hígado y riñón. El fármaco es metabolizado en el hígado por una isoenzima citocromo P450 de la subfamilia CYP2C a 4-hidroxidiclofenaco como metabolito principal y otras formas hidroxiladas. Después de la glucuronidación y sulfatación, los metabolitos son excretados por la orina (65%) y por la bilis (35%). Las dosis repetidas de diclofenaco no producen acumulación en el adulto normal. La vida media de su excreción es de 1.2 a 2.0 horas.

El Diclofenaco es un inhibidor de la ciclooxigenasa, que es la enzima que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas. Su potencia es sustancialmente más grande que la de la indometacina, naproxeno y otros antiinflamatorios. Las prostaglandinas cuya síntesis es inhibida son la PGE2 (50%), el tromboxano TXB1 (60%) y la PGF (30%). Además, el fármaco parece reducir las concentraciones intracelulares del araquidonato libre en los leucocitos, posiblemente modificando la liberación o la captación de ese ácido graso.

Además de su efecto periférico, el Diclofenaco y otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos pueden tener un efecto anticonceptivo (antálgico) en el sistema nervioso central, actuando sobre la liberación de las prostaglandinas y/o a través de los sistemas neuronales que utilizan a las catecolaminas y a la serotonina como neurotransmisores (Pain, 1994; 57: 197-205).

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Policitemia vera. La Vitamina B12 no debe ser utilizada en la enfermedad temprana de Leber (atrofia hereditaria del nervio óptico).

Úlcera acidopéptica gastroduodenal. En pacientes cuyos ataques de asma bronquial, urticaria o rinitis aguda son provocados por el ácido acetilsalicílico o sus derivados.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se administre durante el embarazo y la lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se han publicado informes aislados de reacciones por la administración parenteral a largo plazo de Tiamina y Vitamina B12, lo que puede deberse, probablemente, a casos raros de hipersensibilidad. La administración de megadosis de Piridoxina puede producir ciertos síndromes neuropáticos sensoriales; sin embargo, los estudios histopatológicos no han demostrado que tales síndromes estén relacionados con algún grado de degeneración neuronal. Cuando se suspende la Piridoxina mejora paulatinamente la difusión neuronal, hasta que los pacientes se recuperan por completo.

Erupción cutánea y otras reacciones de hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la fórmula. Policitemia vera.

Sistema gastrointestinal: Dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, dispepsia, flatulencia, anorexia. Rara vez: hemorragia gastroduodenal, melena, hematemesis, ulceración, perforación, diarrea sanguinolenta.

Ocasionalmente: colitis ulcerativa o proctocolitis de Crohn, gingivoestomatitis, lesiones esofágicas, glositis, estreñimiento.

Sistema Nervioso Central: Vértigo, aturdimiento, cefalalgia, fatiga. Rara vez: parestesias, trastornos de la sensibilidad y de la visión, trastornos de la memoria, desorientación, tinnitus, insomnio, irritaciones psicóticas, alteraciones del gusto.

Piel (casos aislados): Erupciones vesiculares, eccema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, eritrodermia (dermatitis exfoliativa), alopecia, reacciones de fotosensibilidad, púrpura.

Riñón (rara vez): Hipotensión arterial, edema, reacciones anafilácticas.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No existen evidencias de efectos carcinogénicos, mutagénicos, teratogénicos y sobre la fertilidad en el ser humano y en los animales de experimentación.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Se ha informado que la Tiamina puede aumentar el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares, desconociéndose su importancia clínica.

El fosfato de Piridoxal refuerza la descarboxilación periférica del levodopa y reduce su efectividad en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La administra-ción concomitante de carbidopa con levodopa previene este efecto de la Piridoxina. El clorhidrato de Piridoxina no debe ser administrado en dosis superiores a 5 mg al día, a pacientes que reciben levodopa sola. La administración de 200 mg al día, durante un mes, de Clorhidrato de Piridoxina produce disminución en las concentraciones séricas de fenobarbital y fenitoína hasta un 50%.

La cicloserina y la hidralacina son antagonistas de la Vitamina B6 y la administración de la Piridoxina reduce los efectos secundarios neuronales relacionados con el uso de estos compuestos.

La utilización prolongada de penicilamina puede causar deficiencia de la Vitamina B6. Cuando se administra simultáneamente la Piridoxina y la ciclosporina, pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de esta última.

La absorción de la Vitamina B12 en el sistema gastrointestinal puede reducirse por la administración de los fármacos siguientes: aminoglucósidos, colchicina, preparados a base de potasio de liberación prolongada, ácido aminosalicílico y sus sales, anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, primidona), irritación con cobalto en el intestino delgado y por ingesta excesiva de alcohol por más de 2 semanas. La administración concomitante de neomicina y colchicina incrementa la mala absorción de Vitamina B12. El ácido ascórbico puede destruir cantidades importantes de Vitamina B12 y del factor intrínseco, en condiciones in vitro, por lo que esta posibilidad deberá ser considerada cuando se administren grandes dosis de ácido ascórbico de manera concomitante a la Vitamina B12 por vía oral. Se ha informado que la prednisona incrementa la absorción de la Vitamina B12 y la secreción del factor intrínseco, en algunos pacientes con anemia perniciosa, pero no en pacientes con gastrectomía parcial o total. Se desconoce la importancia clínica de estas observaciones. La administración concomitante de cloranfenicol y Vitamina B12 pueden antagonizar la respuesta hematopoyética a la vitamina.

La administración simultánea de Diclofenaco con preparados a base de litio o digoxina o con diuréticos ahorradores de potasio, puede elevar las concentraciones plasmáticas de estos fármacos.

Se recomienda practicar la farmacovigilancia correspondiente. La utilización concomitante con otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, pueden incrementar el riesgo de efectos secundarios adversos.

Se debe practicar vigilancia estrecha en pacientes tratados con anticoagulantes. Se deben suspender los antiinflamatorios no esteroideos 24 horas antes de administrar un tratamiento con metotrexato, para evitar que se eleve la concentración plasmática de citostático y se produzcan efectos tóxicos del mismo.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Al igual que otros medicamentos se aconseja efectuar controles del cuadro hemático, así como de la función hepática y renal.

Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica y aplásica, agranulocitosis.

Se ha informado que con la Piridoxina se puede observar una reacción falsa positiva al urobilinógeno utilizando el reactivo de Ehrlich.

PRECAUCIONES GENERALES:

Diclofenaco: Los preparados con Diclofenaco pueden causar reacciones alérgicas como: inflamación de los párpados, labios, faringe y laringe, urticaria, asma y broncospasmo, algunas veces aumento en la presión arterial. El Diclofenaco como otros medicamentos de su clase pueden causar raramente efectos como sangrado gastrointestinal y muy raramente hepatotoxicidad, los cuales pueden llevar a la hospitalización del paciente. El Diclofenaco es utilizado en el mantenimiento de la artritis, pero su efecto principal es como analgésico.

Tiamina: En ocasiones, la Tiamina administrada en forma individual puede ocasionar hipersensibilidad, especialmente después de dosis repetidas, purito, urticaria, náuseas, cianosis también han sido reportadas. Los pacientes deben ser advertidos de que deben llevar una dieta adecuada, ya que puede haber una recaída al reducir la dosis o al suspenderla.

Piridoxina: La Piridoxina no debe ser administrada a pacientes que están recibiendo levodopa, debido a que es un antagonista de la Piridoxina. Sin embargo, la Piridoxina puede ser administrada ocasionalmente en pacientes que están recibiendo en forma conjunta carbodopa y levodopa. La administración de preparados con Piridoxina pueden causar somnolencia, parestesia y bajos niveles de ácido fólico.

Cianocobalamina: Pacientes con anemia perniciosa deben recibir mensualmente Cianocobalamina para mantener sus niveles, si esto no sucediera puede ocasionar que la anemia se presente nuevamente, en consecuencia se desarrolla una degeneración en los nervios de la espina. Debe advertirse al paciente que al sustituir la Vitamina B12 por ácido fólico, esto podría ocasionar una progresiva degeneración subaguda combinada.

Antes de administrar este medicamento, se deberá investigar el estado de los sistemas digestivo, del hígado y del riñón.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Intramuscular.

Una ampolleta No. 1 (de 2 mL) y una ampolleta No. 2 (de 1 mL), mezcladas en la misma jeringa, una vez al día por 2 días.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Se manifiesta por los efectos nefrotóxicos y ototóxicos descritos en el apartado. No se han descrito casos por sobredosificación por tiamina o por Vitamina B12.

La neuropatía sensorial y los otros síndromes neuropáticos sensoriales producidos por la administración de megadosis de Piridoxina mejoran paulatinamente al descontinuar la vitamina y al cabo de un tiempo prolongado se obtiene la recuperación completa.

En casos de intoxicación aguda con Diclofenaco, se deben aplicar medidas de apoyo sintomáticas. Se desconoce un cuadro específico. Las medidas a tomar son las siguientes: lavado de estómago y administración de carbón activado. Se efectuarán medidas de apoyo contra: hipertensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, irritación gastrointestinal y depresión respiratoria

PRESENTACIONES: Caja de cartón con 1 ampolleta No. 1 (de 2 mL) y 1 ampolleta No. 2 (de 1 mL), en envase de burbuja.

Caja de cartón con 3 ampolletas No. 1 (de 2 mL) y 3 ampolletas No. 2 (de 1 mL) con tres jeringas desechables con agujas estériles, en envases de burbuja.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese o manténgase a no más de 30 °C. Consérvese la caja bien cerrada. Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. Léase instructivo. Si no se administra todo el producto, deséchese el sobrante. No se administre si la solución no es transparente, si contiene partículas en suspensión o sedimentos. No se administre si el cierre ha sido violado. Deséchese la jeringa y la aguja inmediatamente después de su uso. Su venta requiere receta médica. No use TRIBEDOCE COMPUESTO durante el embarazo o lactancia. No se deje al alcance ni a la vista de los niños. No se administre en niños menores de 12 años. El uso de este medicamento puede provocar reacciones secundarias como: rash, náuseas, vómito y en ocasiones choque anafiláctico en personas susceptibles.

Reporte las sospechas de reacción adversa al correo: farmacovigilancia@cofepris.gob.mx y farmacovigilancia@imbruluart.com.

Hecho en México por:

IMPORTADORA Y MANUFACTURERA BRULUART, S.A.

Geranios No. 9, San Francisco Chilpan,

C.P. 54940, Tultitlán, México, México.

Reg. Núm. 326M2001 SSA IV