FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada GRAGEA CON CAPA ENTÉRICA contiene:

Diclofenaco sódico 50 mg

Fosfato do codeína 50 mg

Excipiente, c.b.p. 1 gragea.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Para el tratamiento a corto plazo (máximo 2 semanas) de:

• Dolor oncológico, particularmente los que afectan el esqueleto y aquellos condicionados por edemas peritumorales inflamatorios.

• Dolor severo debido a exacerbaciones de enfermedades degenerativas de las articulaciones como osteoartritis de la rodilla.

• Dolor posquirúrgico de moderado a severo.

Nota: El uso de VOLTARÉN® FORTE para exacerbaciones de enfermedad degenerativa de las articulaciones (osteoartritis de la rodilla) fue investigado en un ensayo controlado de 7 días. No hay experiencia en la eficacia de esta indicación más allá del marco especificado.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS:

Farmacocinética

Diclofenaco sódico:

Absorción: VOLTARÉN® FORTE contiene diclofenaco sódico en una formulación de liberación inmediata. Después de la administración oral de VOLTARÉN® FORTE, se alcanzan los niveles plasmáticos máximos después de 1 hora en promedio.

Distribución: El diclofenaco sódico se une hasta 99.7% en las proteínas del suero, principalmente a la albúmina (99.4%). Su volumen de distribución es 0.12-0.17 l/kg.

El diclofenaco entra al liquido sinovial, donde se miden las concentraciones máximas 2 a 4 horas después de que se alcanzan los niveles plasmáticos máximos. La vida media de eliminación del líquido sinovial es de 3 a 6 horas. Dos horas después de que se han alcanzado los niveles plasmáticos máximos, la concetración de la sustancia activa en el líquido sinovial es todavía mayor que en el plasma, y permanece así hasta por 12 horas.

Biotransformación: El diclofenaco es metabolizado rápidamente y casi por completo. Se conoce a los metabolitos. La biotransformación del diclofenaco se efectúa en parte por glucuronación de la molécula intacta, pero ante todo por hidroxilacíón simple y múltiple resultando en la generación de varios metabolitos fenólicos (3’-hidroxi-, 4’-hidroxi-, 4’,5-dihidroxi-y 3’-hidroxi-4’-metoxi-diclofenaco), los cuales después son aItamente conjugados con ácido glucorónico. Dos de estos metabolitos fenólicos son farmacológicamente activos, pero en un grado menor que el diclofenaco.

Eliminación: El diclofenaco es eliminado del plasma con una frecuencia de 263 ± 56 ml/min. La vida media terminal es de 1 a 3 horas.

Cuatro de los metabolitos, incluyendo a los dos activos, también tienen vidas medias cortas de 1 a 3 horas. El metabolito virtuamente inactivo 3’hidroxi-4’-metoxi-diclofenaco tiene una vida media mucho más larga.

Menos de 1% se excreta por los riñones como sustancia inalterada. Como metabolitos, alrededor de 60% de la dosis administrada se excreta con la orina, el resto de la dosis se elimina por la bilis en las heces.

La farmacocinética del diclofenaco no cambia depués de su administración repetida. No ocurre acumulación si se administra en los intervalos de dosis recomendadas. No se han observado diferencias relevantes por la edad en la absorción, metabolismo ni eliminación.

Estudios con dosis I.V. simples de diclofenaco sódico indican que de manera poco frecuente se da la acumulación de sustancia activa inalterada en pacientes con daño en los riñones. Los estudios sugieren que los niveles de metabolitos en el plasma aumentan después de la administración repetida de diclofenaco sódico a pacientes con daño renal, aunque esto aparentemente no tiene consecuencias clínicas de acuerdo a la evidencia disponible.

En pacientes con daño hepático (hepatitis crónica, cirrosis sin descompensación), la cinética y el metabolismo son los mismos que en pacientes sin daño hepático.

Fosfato de codeína:

Absorción: La codeína se absorbe rápidamente después de la administración oral de VOLTARÉN® FORTE. La biodisponibilidad absoluta después de la dosis oral es de 70%. Los niveles plasmáticos (aproximadamente 93 ng/ml) se alcanzaron después de 1 hora (administración oral, 60 mg de codeína base, 11 sujetos hombres jóvenes).

Distribución: La unión a proteínas está por debajo de 10%.

Bíotransformación: La codeína es metabolizada extensivamente en el hígado mediante grandes diferencias interindividuales. Los metabolitos principales en el plasma son morfina, norcodeína y los conjugados de morfina y codeína, por tanto las concentraciones de conjugados sustancialmente más altas que las de las sustancias de salida.

Eliminación: El valor medio de eliminación de codeína para adultos sanos es de entre 3 y 5 horas, para aquellos con insuficiencia renal entre 9 y 18 horas. La eliminación también es prolongada en los ancianos.

La eliminación es principalmente por vía renal en forma de conjugados de morfina y codeína. Alrededor de 10% de la codeína es secretada sin modificaciones.

La codeína sobrepasa la circulación fetal.

Se alcanzan grandes concentraciones de relevancia farmacológica en la leche materna después de la toma de dosis altas de codeína.

Un estudio de biodisponibilidad realizado en 12 sujetos en 1994 arrojó los siguientes resultados para el diclofenaco y la codeína después de la administración oral de VOLTARÉN® FORTE:

Los resultados se presentan como promedio ± desviación estándar.

Gráfico-concentración contra tiempo mostrando los niveles plasmáticos promedio de diclofenaco y codeína:

Farmacodinamia:

Grupo farmacoterapéutico: combinación, analgésico opioide, código ATC: N02AA59.

VOLTARÉN® FORTE es la combinación de diclofenaco sódico de liberación inmediata, un analgésico/antiinflamatorio de ataque periférico bastante efectivo, así como de fosfato de codeína, un analgésico de efecto central preponderante.

El diclofenaco sódico es un medicamento antiinflamatorio no esteroideo cuya eficacia, mediada por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, ha sido demostrada en los modelos inflamatorios de animales. En humanos el diclofenaco reduce el dolor por inflamación, sudación y fiebre. También inhibe la agregación inducida de ADP y colágeno de plaquetas.

El fosfato de codeína inhibe las vías de dolor en distintos planos del sistema nervioso central mediante la inhibición de la liberación de neurotransmisores y la activación de vías inhibitorias. Sus efectos son parcialmente mediados por el metabolito morfina.

Gracias a los distintos puntos de ataque de ambos componentes de esta combinación, se logra una verdadera sinergia que permite lograr un mayor efecto analgésico, por lo que VOLTARÉN® FORTE es apropiado especialmente para el tratamiento de dolores fuertes y muy fuertes causados por enfermedades degenerativas de las articulaciones, después de intervenciones quirúrgicas y para cáncer.

Para medir la eficacia clínica y la tolerabilidad de VOLTARÉN® FORTE para el manejo del dolor en enfermedades degenerativas de las articulaciones como osteoartritis de la rodilla, se llevó a cabo un estudio doble ciego, multicéntrico, aleatorio, de actividad controlada y de grupo paralelo en 238 pacientes con osteoartritis descompensada de rodilla con mucho dolor. El objetivo principal del estudio fue demostrar la superioridad de VOLTARÉN® FORTE frente al diclofenaco sólo (50 mg, 3 veces al día) en términos de tiempo de inicio de la acción, definido como una reducción de la intensidad de dolor cuando menos por 30% del dolor máximo. Durante el tratamiento con VOLTARÉN® FORTE, 24.8% de los pacientes mostraron una respuesta al mismo en el día 1 comparado con 19.3% en el grupo control de diclofenaco. Esta diferencia en el tratamiento estadísticamente significativa ha aumentado para el día 6 a 61.8% en pacientes tratados con VOLTARÉN® FORTE contra 51.6% en aquellos tratados con diclofenaco.

El análisis de reacciones adversas en este estudio mostró un mayor número de eventos adversos en el grupo tratado con VOLTARÉN® FORTE que en el grupo tratado con diclofenaco (34% versus 19% de los pacientes) y una mayor taza de no adherencia debida a las reacciones adversas (5.3% versus 0.9% de los pacientes). Las reacciones adversas involucran con mayor frecuencia al sistema gastrointestinal, seguido por el sistema nervioso central, el cuerpo por completo, músculos y articulaciones.

CONTRAINDICACIONES: VOLTARÉN® FORTE no debe usarse en los casos siguientes:

• Hipersensibilidad conocida a las sustancias activas diclofenaco y/o codeína, o a alguno de los excipientes.

• Pacientes a quienes el ácido acetiIsalicílico (aspirina) u otro medicamento cuyo efecto inhibidor de la síntesis de prostaglandina haya provocado ataques de asma, reacciones en la piel o rinitis.

• Úlceras gástricas o intestinales.

• Melena.

• Desórdenes inexplicables hematopoyéticos y de coagulación.

• Sangrado activo gastrointestinal, cerebrovascular o de otro tipo.

• Falla respiratoria.

• Ataques de asma agudos.

• Coma.

• Embarazo y parto.

Niños y adolescentes no deben tomar VOLTARÉN® FORTE ya que la experiencia disponible no es suficiente.

VOLTARÉN® FORTE sólo debe usarse después de una evaluación cuidadosa del balance riesgo-beneficio en los siguientes casos;

• Porfiria inducible.

• Lupus sistémico eritematoso y enfermedad del tejido conjuntivo mixto.

• Dependencia opioide.

• Conciencia nublada.

• Desórdenes respiratorios centrales y disfunción respiratoria.

• Presión intracraneal elevada.

• Durante la lactancia.

A dosis altas:

• En Hipotensión por hipovolemia.

Se requiere monitoreo médico más cuidadoso:

• Si existe enfermedad de los riñones.

• Pacientes de edad avanzada.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La experiencia disponible respecto a la seguridad del uso de diclofenaco en mujeres embarazadas, es insuficiente. El efecto de inhibición en la síntesis de prostaglandina durante el embarazo no ha sido elucidado.

Por su parte, la codeína ha mostrado indicios de proporciones significativamente elevadas de malformaciones por su empleo durante el primer trimestre del embarazo (malformaciones de las vías respiratorias, ligero incremento en la formación de hendiduras en paladar y labios). En el tercer trimestre una terapia con codeína puede conducir a síntomas de supresión en recién nacidos (también para el feto por interrupción de la terapia antes del nacimiento), por lo que además está contraindicado su empleo durante el tercer trimestre.

Debido al ingrediente activo (codeína), VOLTARÉN® FORTE está contraindicado durante el embarazo así como en el momento del nacimiento, ya que la codeína cruza la barrera placentaria y puede provocar una depresión respiratoria en el recién nacido (los neonatos son particularmente sensibles a los opioides). Basado en su mecanismo de acción, el diclofenaco puede provocar inhibición de la actividad uterina, cierre prematuro del conducto arterioso, aumento en la tendencia hemorrágica en la madre y el niño, y aumento en la formación de edemas en la madre.

El diclofenaco pasa en cantidades pequeñas a la leche materna (después de una toma oral diaria de 150 mg hasta alrededor de 0.1 mg/l), del mismo modo la codeína (después de una toma única de 60 mg de fosfato de codeína se encontró todavía 0.1% de esta cantidad en un lapso de 48 horas en la leche materna). Los lactantes amamantados muestran los efectos de la codeína, cuando las madres toman codeína en dosis altas.

Debe ser evitado en lo posible el empleo de VOLTARÉN® FORTE durante la lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Declaraciones de frecuencia: Muy frecuente: ³1%; frecuente: ³1% - <10%; poco frecuente: ³0.1% - <1%; raro: >0.01% - 0.1%: muy raro: < .01%, incluyendo los casos aislados.

Con las siguientes reacciones adversas debe tenerse en mente que son dependientes de la dosis y que varían entre los individuos.

Las formas de dosis orales de liberación prolongada pueden provocar aumento en la intolerancia gastrointestinal. Esto aplica especialmente a la combinación con codeína. Particularmente, el riesgo de hemorragia gastrointestinal (úlceras, defectos en la mucosa, gastritis) depende del rango de dosis y el periodo de uso.

Tracto digestivo:

Muy frecuentes: molestia gastrointestinal como náusea, vómito, diarrea y estreñimiento, así como pérdida ligera de sangre gastrointestinal, lo cua! puede provocar anemia en casos excepcionales.

Frecuentes: dispepsia, flatulencia, calambres abdominales, anorexia, úlceras gástricas o intestinales, a veces con sangrado y perforación.

Poco frecuentes: hematemesis, melena o diarrea con sangre. Se debe indicar al paciente que interrumpa el medicamento y consulte a un médico de inmediato si presenta alguno de estos síntomas.

Raros y muy raros: estomatitis aftosa, glositis, lesiones oseofageales, contracciones intestinales tipo diafragma, síntomas abdominales menores (por ejemplo, colitis hemorrágica no específica y exacerbación de colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn).

Sistema nervioso central:

Muy frecuentes: cefaleas, somnolencia.

Frecuentes: excitación, irritabilidad, insomnio, fatiga, mareo y vértigo.

Raros y muy raros: sensaciones anormales, daño en la memoria, desorientación, convulsiones, ansiedad, pesadillas, temblor, depresión y otras reacciones psicóticas.

En casos aislados: signos y síntomas de meningitis aséptica han sido observados durante el uso de diclofenaco, con rigidez del cuello, dolor de cabeza, náusea, vómito, fiebre o conciencia nublada. Pacientes con enfermedad autoinmunitaria (lupus sistémico eritematoso y enfermedad del tejido conjuntivo mixto) parecen estar predispuestos. Los pacientes susceptibles de esto que tomen altas dosis pueden experimentar dependencia a la dosis, deterioro en la coordinación visuomotora y molestias visuales y/o desarrollo de depresión respiratoria y euforia.

Alteraciones de los sentidos:

Raros y muy raros: molestia visual (visión doble o borrosa), tinitus y daño auditivo reversible, alteración en el sentido del gusto.

Piel:

Frecuentes: reacciones de hipersensibilidad como erupciones cutáneas y prurito.

Poco frecuentes: urticaria o caída del cabello.

Raros y muy raros: erupciones cutáneas, eccema, eritema, hipersensibilidad a la luz, hemorragias cutáneas de manchas pequeñas (incluidas las alérgicas) y formas de desarrollo graves de reacciones cutáneas síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, eritrodermia).

Riñones:

Raros y muy raros: daño en el tejido renal (nefritis intersticial, necrosis papilar), la cual puede asociarse a insuficiencia renal aguda (falla renal), proteinuria y/o hematuria.

En casos aislados: síndrome nefrótico.

La función renal debe ser regularmente monitoreada.

Hígado:

Frecuentes: elevación de las transaminasas séricas (AST [SGOT] y ALT [SGPT]).

Poco frecuentes: lesiones hepáticas, incluyendo hepatitis con o sin ictericia.

En casos aislados: hepatitis fulminante, aun sin síntomas prodromales.

Se deben hacer exámenes periódicos de la función hepática.

Páncreas:

Raros y muy raros: pancreatitis.

Sangre:

Poco frecuentes: desórdenes de hematopoyesis (trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica). Los primeros signos pueden ser fiebre, garganta lastimada, heridas superficiales en la lengua, síntomas tipo resfriado, cansancio severo, epistaxis y sangrado cutáneo.

Raros y muy raros: anemia hemolítica.

Durante tratamientos de larga duración debe checarse el conteo sanguíneo regularmente.

Sistema cardiovascular:

Raros y muy raros: palpitaciones, dolor en el pecho, hipertensión y fallo cardiaco.

Otros:

Poco frecuentes: edemas periféricos, especialmente en pacientes con hipertensión o insuficiencia renal, reacciones de hipersensibilidad como edemas faciales, inflamación en la lengua, hinchazón laríngea con angostamiento de las vías respiratorias, broncospasmos severos, dispnea incluyendo ataques de asma con o sin hipotensión, taquicardia, hipotensión incluyendo choque que amenaza la vida. Pacientes que desarrollen estas reacciones, las cuales pueden ocurrir aun cuando se usa por primera vez, requieren asistencia médica inmediata.

Acortamiento del aliento, sequedad de la boca.

Raros: alergias severas.

En casos aislados: por su uso a altas dosis terapéuticas o por intoxicación (sobredosis), se pueden producir síncopes y cuadros de hipotensión arterial; así como, edema pulmonar (especialmente en pacientes con daño previo de la función pulmonar).

Raros y muy raros: incrementos de peso, vasculitis y neumonitis.

La codeína puede aumentar el tono de la musculatura lisa, especialmente cuando las dosis simples exceden 60 mg.

En casos aislados: Exacerbación de inflamación no efectiva (por ejemplo, desarrollo de fascitis necrótica) que ha sido descrita en asociación temporal con el uso sistémico de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Esto puede estar relacionado al mecanismo de acción de estos medicamentos. Entonces se les aconseja a los pacientes contactar a su doctor de inmediato si aparecen o empeoran los signos de infección durante el uso de diclofenaco. Se debe determinar cuándo se indica tratamiento antiinefectivo/antibiótico.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

Toxicidad aguda: La prueba de toxicidad aguda del diclofenaco en diversas especies animales no ha presentado ninguna sensibilidad especial. Síntomas de intoxicación (véase Manifestaciones y manejo de la sobredosis o ingesta accidental).

En estudios de toxicidad aguda fue determinada para la codeína la LD50 oral en diversas especies animales con 237-640 mg/kg. Con una dosis total de 0.5-1 g de base de codeína aparecerán clínicamente en el adulto efectos tóxicos, en los niños a partir de 2 mg/kg de base de codeína. LD50 orales agudas y estudios de potenciación con VOLTARÉN® FORTE en ratones, ratas y monos produjeron perforaciones de úlceras, adherencias en el abdomen y hemorragias en la mucosa gástrica.

Toxicidad crónica: Se estudió la toxicidad crónica del diclofenaco en ratas, perros y monos. En el ámbito tóxico-variable según las especies a partir de dosis por encima de 0.5 y 2.0 mg/kg se presentaron ulceraciones en el tracto gastrointestinal y, en consecuencia, secuelas como peritonitis, anemia y leucocitosis.

Los estudios de toxicidad crónicos y subcrónicos con VOLTARÉN® FORTE en dosis orales de 1.2 y 4 mg/kg del peso corporal en ratas no produjo muertes ni síntomas manifiestos ni modificaciones clínico-químicas o hematológicas. En los casos de administración oral de 6 ó 12 mg de VOLTARÉN® FORTE/kg del peso corporal en ratas se registraron síntomas clínicos y modificaciones clínico-químicas, hematológicas y patológicas, tal como se conocen en relación con la formación de una úlcera del estómago; en casos aislados se llegó a la muerte. Además, en algunas ratas de sexo masculino se observó con dosis orales de 12 mg de VOLTARÉN® FORTE/kg de peso corporal una ligera proliferación de la glándula mamaria.

En el experimento con animales se observó un incremento de la acción gastrointestinal irritante de la combinación frente a las sustancias individuales.

Potencial carcinogénico y mutagénico: Aparentemente se encuentra excluido un efecto mutagénico de diclofenaco de acuerdo con resultados de pruebas in vitro e in vivo. Los estudios sobre cancerogenicidad en la rata no brindaron puntos de referencia para efectos carcinogénicos. La codeína fue analizada solamente en forma insuficiente respecto de la mutagenicidad. Sin embargo, las investigaciones realizadas hasta el momento no presentaron indicios de un potencial mutagénico.

No se realizaron pruebas con la combinación.

Los estudios a largo plazo en ratas y ratones no produjeron evidencia de que la codeína tenga potencial mutagénico. Hiperplasia tiroidea folicular y epitelial ocurrió en ratones con aumento en la frecuencia dependiendo de la dosis.

Toxicología de la reproducción: Se estudió el potencial embriotóxico del diclofenaco en tres clases de animales (rata, ratón, conejo). Muerte de la cría y retraso en el crecimiento se registraron en dosis en el ámbito tóxico-materno. No se observaron malformaciones.

La duración de la gestación y del alumbramiento fue prolongada por el diclofenaco. No se registró un efecto perjudicial sobre la fertilidad. Las dosis por debajo del límite tóxico-materno no tuvieron ninguna influencia sobre el desarrollo prenatal de la cría.

Para la codeína hay indicios de un potencial teratogénico/embriotóxico.

No se cuenta con estudios sobre la toxicidad en la reproducción de la combinación.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Litio/digoxina/fenitoína: El empleo simultáneo de VOLTARÉN® FORTE aumenta los niveles de litio, digoxina o fenitoína en la sangre.

Diuréticos/antihipertensivos: Es posible una disminución del efecto terapéutico de diuréticos y de agentes antihipertensivos.

Para un tratamiento simultáneo con diuréticos ahorradores de potasio es necesario un control especial de los niveles de potasio, ya que VOLTARÉN® FORTE puede conducir bajo ciertas circunstancias a un incremento del mismo en la sangre (hipercalemia).

Inhibidores ACE: El diclofenaco puede reducir el efecto de los inhibidores ACE. El riesgo de desarrollar daño renal también puede aumentar durante el uso concomitante.

Probencida/sulfinpirazona:

Medicamentos que contengan probencida o sulfinpirazona pueden retrasar la eliminación del diclofenaco, potencialmente resultando en la acumulación de diclofenaco con elevación de sus efectos indeseables.

Metotrexato: Se recomienda precaución cuando se empleen antirreumáticos menos de 24 horas antes o después de la toma de metotrexato, ya que se eleva la concentración de metotrexato en la sangre y con esto se puede incrementar su efecto tóxico.

Ciclosporina: El efecto de los antiinflamatorios no esteroideos en las prostaglandinas renales pueden aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina.

Antibióticos/quinolonas: Ha habido reportes aislados de convulsiones posiblemente atribuibles a la coadministración de quinolonas y antiinflamatorios no esteroideos.

Anticoagulantes: Aun cuando las investigaciones clínicas no proporcionan ningún indicio a favor de que el diclofenaco influencie el efecto del proceso inhibidor de la coagulación, existen informes aislados acerca de un riesgo elevado de hemorragias por el empleo simultáneo de diclofenaco y medicamentos inhibidores de la coagulación. Por tanto se recomienda que tales pacientes sean sometidos a un estrecho monitoreo.

Antidiabéticos: Los estudios clínicos han mostrado que el diclofenaco puede ser administrado simultáneamente con antidiabéticos orales, sin que su efecto clínico sea afectado. Sin embargo, se reportó aisladamente sobre reacciones de incremento y decremento de azúcar en la sangre después de la toma de diclofenaco, las que hicieron necesario un ajuste en la dosis de los hipoglucemiantes.

El empleo simultáneo de codeína y otros fármacos centrales suaves puede conducir a una intensificación del efecto sedativo y depresor de la respiración. La codeína junto con el alcohol disminuye la capacidad psicomotora con mayor intensidad que los componentes por separado.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado.

PRECAUCIONES GENERALES: VOLTARÉN® FORTE contiene como compañero combinado una fórmula de liberación inmediata de diclofenaco. Esta forma de dosificación puede provocar un aumento en la intolerancia gastrointestinal, especialmente en combinación con codeína, requiriendo monitoreo médico particular. La duración del tratamiento no debe excederse de 2 semanas.

Pacientes con fiebre del heno, pólipos nasales o enfermedad crónica de obstrucción de las vías respiratorias y pacientes hipersensibles a otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, pueden usar VOLTARÉN® FORTE sólo bajo ciertas precauciones y supervisión médica directa, ya que tienen mayor riesgo de desarrollar reacciones alérgicas.

Esto puede tomar la forma de ataques de asma, angioedema o urticaria. Se debe tener cuidado especial en pacientes alérgicos a otras sustancias, ya que corren con el riesgo de desarrollar reacciones de hipersensibilidad al utilizar VOLTARÉN® FORTE.

Pacientes con evidencia de úlceras gástricas o intestinales previas, o con molestias gastrointestinales, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, daño hepático, hipertensión y/o falla cardiaca, requieren supervisión médica cuidadosa.

Como otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Los pacientes con desórdenes de coagulación deben ser cuidadosamente monitoreados.

Debido a la importancia de la prostaglandina en el mantenimiento del flujo sanguíneo renal, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal, aquellos que están tomando diuréticos y que siguen inmediatamente a una cirugía mayor, VOLTARÉN® FORTE debe ser usado con precaución especial en estos casos.

Si durante el tratamiento con VOLTARÉN® FORTE se dan casos raros de ulceración o sangrado gastrointestinal, la disfunción hepática persiste o empeora, los signos clínicos indican enfermedad del hígado, o si aparece alguna otra manifestación (por ejemplo, eosinofilia o salpullido), el producto debe ser descontinuado.

Durante tratamientos a largo plazo es importante revisar regularmente el conteo sanguíneo y las funciones hepáticas y renales.

Consideraciones médicas fundamentales dictan tener precaución en la senectud.

La codeína puede generar dependencia. Se desarrolla tolerancia y dependencia física o psicológica por el empleo prolongado a dosis altas. Se ha demostrado tolerancia cruzada con otros opiáceos.

En pacientes con antecedentes de dependencia opiácea (incluyendo aquellos en remisión), se puede esperar una rápida recaída. La codeína es considerada por los dependientes de la heroína como sustancia de reemplazo. También los dependientes al alcohol y sedantes se inclinan hacia el mal empleo y dependencia a la codeína.

El uso prolongado de altas dosis de analgésicos diferente al intencionado puede provocar dolores de cabeza, los cuales no deben ser tratados con dosis aumentada del producto.

Generalmente, el uso habitual de medicamentos para el dolor, que involucren principalmente combinación de varios agentes analgésicos, pueden provocar daño permanente del riñon con riesgo de fallo renal (nefropatía analgésica).

Efectos en la habilidad de conducir y utilizar máquinas: Este medicamento ocasionalmente puede provocar reacciones adversas en el sistema nervioso central, como fatiga, mareo, vértigo o, en casos aislados, molestias visuales. Por esta razón la habilidad para conducir o utilizar máquinas puede ser perjudicada en algunos individuos. Esto aplica particularmente en conjunto con el alcohol.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Dosis: La dosis de VOLTARÉN® FORTE queda determinada por la severidad de las condiciones.

La dosis recomendada para adultos es de: 1 a 3 grageas al día (correspondiendo a 50-150 mg cada una de diclofenaco de sodio y fosfato de codeína diario).

Las dosis individuales deben ser separados por lo menos 6 horas.

La dosis máxima diaria no debe exceder 3 grageas de VOLTARÉN® FORTE, correspondiendo a 150 mg cada una de diclofenaco de sodio y fosfato de codeína.

La toma después de la comida puede conducir a una absorción retardada de la sustancia activa hacia el torrente sanguíneo. Por esto las grageas deben ser tomadas de preferencia antes de los alimentos tragadas y con líquidos.

VOLTARÉN® FORTE está hecho para uso por periodos cortos (máximo 2 semanas). El médico decidirá el periodo de uso.

Via de administración: Oral.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

a) Síntomas de intoxicación:

Diclofenaco: Los síntomas posibles de una sobredosis son alteraciones del sistema nervioso central (mareo, dolores de cabeza, hiperventilación, trastornos mentales, en los niños también espasmos mioclónicos), del tracto gastrointestinal (náuseas, vómito, dolores estomacales, hemorragias) así como trastornos funcionales de hígado y riñones.

Codeína: La característica de una sobredosís es la depresión respiratoria extrema. Los síntomas son en gran parte idénticos al envenenamiento con morfina con somnolencia progresiva, estupor, flacidez muscular, bradicardia, hipotensión pudiendo llegar al coma. El cuadro se puede acompañar de miosis, frecuentemente con vómito, dolores de cabeza, retención de orina y deposiciones, cianosis, hipoxia, piel fría, arreflexia y ocasionalmente sobre todo en niños, espasmos sin otros síntomas.

b) Terapia de intoxicaciones:

No existe un antídoto específico contra diclofenaco. La sobredosis es tratada sintomáticamente con el monitoreo de las funciones vitales. El manejo de complicaciones como hipotensión, fallo renal, convulsiones, irritación gastrointestinal y depresión respiratoria, es soportable y normalmente sintomática. Medidas específicas como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión no son de mucha ayuda para eliminar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos debido a su fuerte enlace a las proteínas.

El efecto de la codeína puede ser revertido con antagonistas del opio como el clorhidrato de naloxona. La toma del clorhidrato de naloxona debe ser repetida, ya que la duración del efecto de la codeína es más larga. Si no se puede usar naloxona, se indican medidas sintomáticas, principalmente recobrar la posición lateral estable, ventilación y tratamiento del choque.

En adultos, la dosis de naloxona indicada es: 0.4 a 2.0 mg vía intravenosa.

Si no hay naloxona disponible se puede usar levalorfan (2 mg I.V. para casos severos en adultos).

PRESENTACIONES:

Cajas con 10, 20, 30 y 60 grageas con capa entérica para venta al público.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C en lugar fresco y seco.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Su venta requiere receta médica, la cual se retendrá en la farmacia. Su uso prolongado aun a dosis terapéuticas puede causar dependencia. No se deje al alcance de los niños. No se use en el embarazo, lactancia ni en niños menores de 12 años.

Para mayor información comuníquese al Centro de Atención a Clientes de Novartis Farmacéutica, S. A. de C. V., Calzada de Tlalpan No. 1779, Col. San Diego Churubusco, Coyoacán, C.P. 04120, tel.: 5420-8685, en el interior de la República 01 800 718-5459.

Hecho en Brasil por:

Novartis Biociéncias, S. A.

Distribuido por:

NOVARTIS FARMACÉUTICA, S. A. de C. V.

Reg. Núm. 315M2002, SSA II

BPI: Oct. 2006.