FORMA FARMACÉUTICA
Y FORMULACIÓN:

Cada frasco ámpula de SOLUCIÓN contiene:

Ácido zoledrónico monohidratado equivalente a 4 mg
de ácido zoledrónico

Vehículo, c.b.p. 5 ml.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: El ácido zoledrónico es un regulador del metabolismo óseo.

Prevención de la pérdida de masa ósea inducida por el tratamiento hormonal en pacientes con cáncer de próstata o cáncer de mama.

Prevención de complicaciones óseas (fracturas patológicas, compresión medular, irritación o cirugía del hueso, o de la hipercalcemia inducida por tumor) en pacientes con neoplasias malignas avanzadas que afectan al hueso.

Tratamiento de la hipercalcemia de neoplasia maligna (HNM).

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS:

La administración de infusiones únicas o repetidas de 2, 4, 8 y 16 mg de ácido zoledrónico durante 5 ó 15 minutos a 64 pacientes con metástasis óseas permitió obtener los siguientes datos farmacocinéticos, que resultaron ser independientes de la dosis.

Tras comenzar la infusión de ácido zoledrónico, las concentraciones plasmáticas del fármaco aumentan rápidamente y alcanzan un valor máximo hacia el final de la infusión, seguido por un descenso rápido < 10% del máximo después de cuatro horas y < 1% del máximo después de 24 horas, con un periodo ulterior prolongado de concentraciones muy bajas que no superan 0.1% del máximo antes de la segunda infusión de fármaco al vigésimo octavo día.

El ácido zoledrónico administrado por vía intravenosa se elimina mediante un proceso trifásico: desaparición bifásica rápida de la circulación general, con semividas de 0.24 (t½ a) y de 1.87 (t½ ß) horas, seguido por una fase de eliminación larga con una semivida de eliminación terminal de 146 horas (t½ g).

No se observa acumulación de fármaco en el plasma tras la administración de dosis múltiples cada 28 días. El ácido zoledrónico no se metaboliza y se excreta inalterado por vía renal.

Durante las primeras 24 horas, 39 ± 16% de la dosis administrada se recupera en la orina, mientras que el resto permanece unido principalmente al tejido óseo.

Desde el tejido óseo se libera de nuevo con gran lentitud en la circulación general y se elimina por vía renal. La depuración corporal total es de 5.04 ± 2.5 L/h, independientemente de la dosis, del sexo, de la edad, de la raza y del peso corporal.

Un aumento del tiempo de infusión de 5 a 15 minutos produce una disminución de 30% de la concentración de ácido zoledrónico al final de la infusión, pero no ejerce efecto alguno sobre el área bajo la curva de concentraciones plasmáticas con el tiempo (ABC).

No se tienen datos farmacocinéticos del ácido zoledrónico en pacientes con hipercalcemia o insuficiencia hepática.

El ácido zoledrónico no inhibe las enzimas del citocromo P-450 humano in vitro, no se biotransforma y, en los estudios con animales, menos de 3% de la dosis administrada pudo recuperarse en las heces, lo cual indica que la función hepática no desempeña un papel importante en la farmacocinética del ácido zoledrónico.

La depuración renal del ácido zoledrónico se correlaciona de forma significativamente positiva con la depuración de la creatinina, siendo la depuración renal 75 ± 33% de la depuración de la creatinina, cuya media fue de 84 ± 29 ml/min (de 22 a 143 ml/min) en los 64 pacientes con cáncer estudiados.

El análisis poblacional demostró que un paciente con una depuración de creatinina de 20 ml/min (insuficiencia renal grave) o de 50 ml/min (insuficiencia moderada), presentaría una depuración de ácido zoledrónico de 37 ó 72%, respectivamente, de la de un paciente cuya depuración de creatinina fuera de 84 ml/min.

Sólo se dispone de datos farmacocinéticos escasos en pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 ml/min).

El ácido zoledrónico carece de afinidad por los componentes celulares de la sangre y la unión a proteínas plasmáticas es reducida (cerca de 56%) e independiente de la concentración de ácido zoledrónico.

Propiedades farmacodinámicas: El ácido zoledrónico pertenece a una nueva clase de bisfosfonatos de gran potencia que actúan principalmente en el hueso. Es uno de los inhibidores más potentes de la resorción ósea osteoclástica que se conocen. La acción selectiva de los bisfosfonatos en el hueso está basada en su extrema afinidad por el hueso mineralizado, pero el mecanismo molecular preciso que conduce a la inhibición de la actividad osteoclástica todavía no se conoce a ciencia cierta.

En los estudios con animales a largo plazo, el ácido zoledrónico inhibe la resorción ósea sin perjudicar la formación, la mineralización ni las propiedades mecánicas del hueso.

El ácido zoledrónico además de ser un inhibidor muy potente de la resorción ósea, tiene propiedades antitumorales que pueden contribuir a su eficacia global que se observa durante el tratamiento de las osteopatías metastásicas.

Los estudios preclínicos han evidenciado las siguientes propiedades:

In vivo: Inhibición de la resorción ósea por osteoclastos, que altera el microentorno medular haciéndolo menos propicio para el crecimiento de células tumorales, actividad antiangiogénica y actividad analgésica.

In vitro: Inhibición de la proliferación de osteoblastos, actividad citostática directa y proapoptósica en células tumorales, efecto citostático sinérgico con otros fármacos contra el cáncer, actividad antiadhesiva/antiinvasiva.

Resultados de los estudios clínicos de prevención de complicaciones óseas en pacientes con neoplasias malignas avanzadas que afectan al hueso:

Se comparó ácido zoledrónico con el placebo con respecto a la capacidad de prevenir las complicaciones óseas en pacientes con cáncer de próstata (214 varones recibieron 4 mg de ácido zoledrónico, y 208 placebo).

Después de los primeros 15 meses de tratamiento, 186 pacientes continuaron recibiendo el fármaco 9 meses más, con lo que la duración total del tratamiento con doble-ciego fue de 24 meses.

Ácido zoledrónico en dosis de 4 mg demostró aventajar de forma significativa al placebo en cuanto a la proporción de pacientes que experimentó por lo menos una complicación ósea (38% de pacientes en el grupo de ácido zoledrónico 4 mg frente a 49% de pacientes en el grupo de placebo, p = 0.028), retrasó el tiempo medio hasta observar la primera complicación ósea (488 días en el grupo de ácido zoledrónico 4 mg frente a 321 días en el grupo de placebo, p = 0.009), y redujo la incidencia anual de complicaciones por paciente (tasa de morbilidad ósea: 0.77 en el grupo de ácido zoledrónico 4 mg frente a 1.47 en el grupo de placebo, p = 0.005).

Un análisis multieventos evidenció 36% de reducción del riesgo de desarrollo de complicaciones óseas en el grupo de ácido zoledrónico, en comparación con el grupo de placebo (p = 0.002).

El dolor se evaluó antes de comenzar el ensayo y de forma periódica durante el mismo. Los pacientes tratados con ácido zoledrónico comunicaron un menor aumento de dolor que los que recibían placebo, y las diferencias fueron significativas en los meses 3, 9, 21 y 24.

Menos pacientes del grupo de ácido zoledrónico sufrieron fracturas patológicas. Los efectos del tratamiento fueron menos pronunciados en los pacientes con lesiones blásticas. Los resultados de la eficacia se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Resultados de eficacia (pacientes con cáncer de próstata que reciben tratamiento hormonal)

* Incluye fracturas vertebrales y no vertebrales.

** Da cuenta de todas las complicaciones óseas, tanto del número total como del tiempo transcurrido hasta observar cada complicación durante el ensayo.

NR = No alcanzada.

NA = No aplica.

En un segundo estudio, ácido zoledrónico redujo el número de complicaciones óseas y prolongó la mediana de tiempo hasta observar una complicación ósea en más de dos meses en la población de pacientes con otros tumores sólidos con afectación ósea, cuya mediana de supervivencia fue de sólo seis meses (134 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, 123 con otros tumores sólidos tratados con ácido zoledrónico frente a 130 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, 120 con otros tumores sólidos tratados con placebo).

Tras los primeros 9 meses de tratamiento, 101 pacientes ingresaron en la fase de prolongación del estudio de 12 meses de duración y 26 completaron los 21 meses.

Ácido zoledrónico 4 mg redujo la proporción de pacientes con complicaciones óseas (39% en el grupo de ácido zoledrónico 4 mg frente a 48% en el grupo de placebo, p = 0.039), retrasó la mediana de tiempo hasta observar la primera complicación ósea (236 días en el grupo de ácido zoledrónico 4 mg frente a 155 días en el grupo de placebo, p = 0.009), y redujo la incidencia anual de complicaciones por paciente (tasa de morbilidad ósea: 1.74 en el grupo de ácido zoledrónico 4 mg frente a 2.71 en el del placebo, p = 0.012).

Un análisis multieventos evidenció 30.7% de reducción del riesgo de desarrollo de complicaciones óseas en el grupo de ácido zoledrónico en comparación con el grupo de placebo (p = 0.003). El efecto del tratamiento en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas tendió a ser inferior al observado en pacientes con otros tumores sólidos. Los resultados de la eficacia se resumen en la tabla 2.

Tabla 2. Resultados de eficacia (tumores sólido del cáncer de próstata o de mama)

* Incluye fracturas vertebrales y no vertebrales.

** Da cuenta de todas las complicaciones óseas, tanto del número total como del tiempo transcurrido hasta observar cada complicación durante el ensayo.

NR = No alcanzada.

NA = No aplica.

Además, en un tercer ensayo de fase III, aleatorizado, con doble-ciego en el que se comparó ácido zoledrónico (4 mg) con pamidronato (90 mg), 1,122 pacientes (564 con ácido zoledrónico, 4 mg; 558 con pamidronato, 90 mg) con mieloma múltiple o cáncer de mama y al menos una lesión ósea, recibieron 4 mg de ácido zoledrónico 90 mg de pamidronato cada 3 ó 4 semanas. Ocho pacientes fueron excluidos de los análisis de eficacia por incumplimiento de la buena práctica clínica. 606 pacientes ingresaron en la fase de prolongación con diseño de doble ciego y de 12 meses de duración. El tratamiento duró en total 24 meses. Los resultados indicaron que en la prevención de las complicaciones óseas, 4 mg de ácido zoledrónico resultaron tan eficaces como 90 mg de pamidronato. El análisis multieventos reveló una reducción significativa del riesgo igual a 16% (p = 0.030) en los pacientes tratados con ácido zoledrónico 4 mg. Los resultados de la eficacia se proporcionan en la tabla 3.

Tabla 3. Resultados de eficacia (pacientes con cáncer de mama y con mieloma múltiple)

* Incluye fracturas vertebrales y no vertebrales.

** Da cuenta de todas las complicaciones óseas, tanto del número total como del tiempo transcurrido hasta observar cada complicación durante el ensayo.

NR = No alcanzada.

NA = No aplica.

En los ensayos clínicos realizados en pacientes con metástasis óseas o lesiones osteolíticas, generalmente las reacciones adversas de los grupos de tratamiento (4 mg de ácido zoledrónico, 90 mg de pamidronato y placebo) eran similares en clase y gravedad.

Ácido zoledrónico también fue objeto de un ensayo con un diseño comparativo con placebo, con doble ciego y aleatorizado, en 228 pacientes con metástasis óseas documentadas, provocadas por cáncer de mama. El propósito fue evaluar su efecto en la razón de incidencias de eventos relacionados con el esqueleto (ERE), que se calculó como el número total de ERE (excluyendo la hipercalcemia y realizando el ajuste por fracturas anteriores), dividido por el periodo total de exposición al riesgo. Las pacientes fueron distribuidas equitativamente entre los grupos para recibir 4 mg de ácido zoledrónico el placebo cada cuatro semanas durante un año.

Después de un año, la razón de incidencias de ERE fue de 0.61, lo que indica que el tratamiento con ácido zoledrónico redujo 39% la frecuencia de ERE frente al placebo (p = 0.027). La proporción de pacientes que presentaron por lo menos un ERE (excluyendo la hipercalcemia) fue de 29.8% en el grupo tratado con ácido zoledrónico frente a 49.6% en el grupo del placebo (p = 0.003). La mediana del tiempo hasta el inicio del primer ERE no se había alcanzado para el final del estudio en el grupo tratado con ácido zoledrónico y fue significativamente mayor que con el placebo (p = 0.007). Según el análisis de eventos múltiples, ácido zoledrónico redujo 41% el riesgo de ERE frente al placebo (razón de riesgos de 0.59, p = 0.019).

En el grupo tratado con ácido zoledrónico disminuyeron las puntuaciones medidas con el inventario abreviado del dolor (IAD) a partir de las 4 semanas y en cada intervalo analítico posterior del estudio, mientras que en el grupo del placebo no se modificaron o aumentaron con respecto a las puntuaciones iniciales (figura 1).

Figura 1. Cambio medio de las puntuaciones medidas con el inventario abreviado del dolor (IAD) respecto a las iniciales por grupo tratado y según el tiempo de participación en el estudio

Ácido zoledrónico impidió que empeoraran las puntuaciones de consumo de analgésicos más que el placebo.

Por otra parte, 71.8% de los pacientes tratados con ácido zoledrónico frente a 63.1% con el placebo mostraron una mejoría o ningún cambio en la escala de desempeño del ECOG aplicada en la última observación.

Resultados de los ensayos clínicos en el tratamiento de la HNM: Los estudios clínicos en la hipercalcemia de la neoplasia maligna (HNM) indicaron que el ácido zoledrónico se caracteriza por disminuir el calcio sérico y la excreción urinaria de calcio.

Para evaluar los efectos de ácido zoledrónico frente a los de 90 mg de pamidronato, se planificó de forma anticipada un análisis de los resultados conjuntos de dos estudios multicéntricos cruciales (pivotales) en pacientes con HNM. Los resultados indicaron que las dosis de 4 y 8 mg de ácido zoledrónico fueron estadísticamente superiores a 90 mg de pamidronato en lo que respecta a la proporción de pacientes con respuestas completas al 7o. y 10o. día.

Hubo una normalización más rápida del calcio sérico corregido al 4o. día con la dosis de 8 mg de ácido zoledrónico y al 7o. día con las dosis de 4 y 8 mg de ácido zoledrónico.

Se observaron las tasas de respuesta siguientes:

La mediana de tiempo hasta la normocalcemia fue de 4 días. Hacia el 10o. día, la tasa de respuesta era de 87-88% en los grupos tratados con ácido zoledrónico, frente a 70% para el grupo que recibió 90 mg de pamidronato. La mediana de tiempo hasta la recidiva (nuevo aumento del calcio sérico corregido por la albúmina ? 2.9 mmol/l) fue de 30 ó 40 días para los pacientes tratados con ácido zoledrónico frente a 17 días en los pacientes tratados con 90 mg de pamidronato. Los resultados indicaron que ambas dosis de ácido zoledrónico fueron estadísticamente superiores a 90 mg de pamidronato respecto al tiempo hasta la recidiva. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambas dosis de ácido zoledrónico.

En los ensayos clínicos realizados en pacientes con hipercalcemia de la neoplasia maligna (HNM), los acontecimientos adversos observados en los tres grupos terapéuticos (4 y 8 mg de ácido zoledrónico y 90 mg de pamidronato) fueron similares en tipo y gravedad.

CONTRAINDICACIONES: Ácido zoledrónico está contraindicado en el embarazo, en las mujeres en periodo de lactancia y en los pacientes con hipersensibilidad clínicamente significativa al ácido zoledrónico, a otros bisfosfonatos y a cualquiera de los excipientes de la formulación.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: En los estudios de reproducción animal, el ácido zoledrónico se administró por vía subcutánea a ratas y conejos y fue teratógeno en dosis ? 0.2 mg/kg de peso corporal en ratas. En los conejos no se observó teratogenicidad, fetotoxicidad, pero sí se encontró toxicidad materna. Ácido zoledrónico no debe utilizarse durante el embarazo.

No se sabe si el ácido zoledrónico se excreta en la leche materna. Las madres lactantes no deben utilizar ácido zoledrónico (véase Contraindicaciones).

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las frecuencias de reacciones adversas observadas con ácido zoledrónico 4 mg se basan principalmente en los datos de los tratamientos crónicos. Las reacciones adversas a ácido zoledrónico son generalmente leves y transitorias y semejantes a las que se observan con otros bisfosfonatos. Cabe esperar que ocurran esas reacciones en aproximadamente un tercio de los pacientes que reciben ya sea ácido zoledrónico o bien 90 mg de pamidronato. La administración intravenosa se ha asociado comúnmente a un síndrome seudogripal en cerca de 9% de los pacientes, con manifestaciones de dolor óseo, fiebre, fatiga y escalofríos. En algunas ocasiones se han registrado casos de artralgia y mialgia en alrededor de 3% de pacientes.

La reducción de la excreción renal de calcio suele acompañarse de un descenso de la concentración del fosfato sérico en alrededor de 20% de pacientes, que es asintomático y no requiere tratamiento. El calcio sérico puede descender a concentraciones hipocalcémicas asintomáticas en cerca de 3% de los pacientes.

Se han registrado reacciones gastrointestinales, como náuseas (5.8%) y vómitos (2.6%), tras la infusión intravenosa de ácido zoledrónico.

En ocasiones también se observaron reacciones locales en el sitio de infusión, como enrojecimiento o hinchazón o dolor, en menos de 1% de los pacientes.

Se registraron casos de anorexia en 1.5% de los pacientes tratados con 4 mg de ácido zoledrónico.

Se han observado unos pocos casos de exantema o prurito (inferior a 1%). Lo mismo que con otros bisfosfonatos, se han registrado casos de conjuntivitis en un porcentaje aproximado de 1%.

Ha habido informes de insuficiencia renal (2.3%); no obstante, en esta población de pacientes enfermos, pueden haber influido otros factores de riesgo.

Un análisis conjunto de los estudios controlados con placebo indicó anemia grave (Hb < 8.0 g/dl) en 5.2% de pacientes tratados con ácido zoledrónico 4 mg frente a 4.2% que recibió el placebo.

En los estudios clínicos, después de la administración de un tratamiento generalmente crónico con ácido zoledrónico, se observaron las siguientes reacciones adversas:

Las reacciones adversas se han listado por orden de frecuencia, primero las más frecuentes y luego las menos frecuentes, según la convención siguiente: Muy frecuentes (? 1/10), frecuentes (? 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (? 1/1,000 a < 1/100); raras (? 1/10,000 a < 1/1,000); muy raras (< 1/10,000) incluidas las comunicaciones aisladas.

Trastornos de los sistemas circulatorio y linfático:

Frecuente: anemia.

Poco frecuentes: trombocitopenia, leucopenia.

Rara: pancitopenia.

Trastornos del sistema nervioso:

Frecuente: cefalea.

Poco frecuentes: mareo, parestesia, disgeusia, hipoestesia, hiperestesia, temblor.

Trastornos psiquiátricos:

Poco frecuentes: ansiedad, insomnio.

Rara: confusión.

Trastornos oculares:

Frecuente: conjuntivitis.

Poco frecuentes: vista borrosa.

Muy rara: uveítis, episcleritis.

Trastornos gastrointestinales:

Frecuente: náusea, vómitos, anorexia.

Poco frecuentes: diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, dispepsia, estomatitis, boca seca.

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:

Poco frecuentes: disnea, tos.

Trastornos cutáneos y subcutáneos:

Infrecuente: prurito, exantema (incluido el exantema eritematoso y el maculoso), aumento de la transpiración.

Trastornos músculo esqueléticos, del tejido conectivo y óseo:

Frecuentes: dolor óseo, mialgia, artralgia, dolor generalizado.

Poco frecuentes: calambres musculares.

Trastornos cardiovasculares:

Poco frecuentes: hipertensión, hipotensión.

Rara: bradicardia.

Trastornos renales y urinarios:

Frecuente: insuficiencia renal.

Infrecuente: insuficiencia renal aguda, hematuria, proteinuria.

Trastornos del sistema inmunitario:

Poco frecuentes: reacción de hipersensibilidad.

Rara: edema angioneurótico.

Trastornos generales y afecciones en el sitio de la administración:

Frecuentes: fiebre, síndrome seudogripal (con inclusión de: fatiga, escalofríos, malestar y rubefacción o sofocos).

Poco frecuentes: astenia, edema periférico, reacciones en el sitio de inyección (con inclusión de: dolor, irritación, hinchazón, induración), dolor torácico, aumento de peso.

Anomalías de laboratorio:

Muy frecuente: hipofosfatemia.

Frecuentes: urea y creatinina sanguíneas elevadas, hipocalcemia.

Poco frecuentes: hipomagnesemia, hipopotasemia.

Rara: hiperpotasemia, hiponatremia.

En los pacientes asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico, la administración de otros bisfosfonatos, pero no de ácido zoledónico, se ha asociado con episodios de broncoconstricción.

Experiencia posterior a la comercialización: Se han descrito casos de osteonecrosis (especialmente de las mandíbulas) en pacientes tratados con bisfosfonatos. Muchos presentaban signos de infección local, por ejemplo, osteomielitis. La mayor parte de los informes se refieren a pacientes con cáncer que han sido objeto de extracciones de dientes o de otras intervenciones dentales. La osteonecrosis de las mandíbulas comporta múltiples factores de riesgo bien documentados, entre ellos, el diagnóstico de cáncer, los tratamientos concomitantes (por ejemplo, quimioterapia, radioterapia, corticosteroides) y los cuadros comórbidos (por ejemplo, anemia, coagulopatías, infección, enfermedad bucal preexistente). Aunque no se pueden determinar sus causas, conviene evitar la cirugía dental, pues la recuperación puede ser prolongada (véase Precauciones generales). En casos muy raros, se han reportado los siguientes eventos: la hipotensión dio lugar a un síncope o colapso circulatorio, sobre todo en pacientes con factores de riesgo subyacentes, somnolencia y broncoconstricción.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

Toxicidad aguda:

La mayor dosis intravenosa no letal y única administrada fue de 10 mg/kg de peso corporal en los ratones y de 0.6 mg/kg en las ratas.

Toxicidad subcrónica y crónica: El ácido zoledrónico fue bien tolerado cuando se administró por vía subcutánea (ratas) o intravenosa (perros) en dosis diarias de hasta 0.02 mg/kg durante 4 semanas. También fue bien tolerada la administración subcutánea de 0.001 mg/kg/día (ratas) y la administración intravenosa de 0.005 mg/kg/día (perros) durante 52 semanas.

Toxicidad en la reproducción: El ácido zoledrónico fue teratógeno en ratas en dosis subcutáneas ? 0.2 mg/kg. No se observó teratogenicidad o fetotoxicidad en los conejos, pero sí toxicidad materna.

Poder cancerígeno y mutágeno: Las pruebas de mutagenia y de carcinogenia evidenciaron que el ácido zoledrónico no es mutágeno y que carece asimismo de poder cancerígeno.

Tolerancia local: La prueba de tolerancia local en los conejos reveló que la administración intravenosa es bien tolerada.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: En los estudios clínicos, ácido zoledrónico se ha administrado al mismo tiempo que los agentes antineoplásicos, diuréticos, antibióticos y analgésicos habituales sin que se observaran interacciones aparentes desde el punto de vista clínico. El ácido zoledrónico no se une de forma considerable a las proteínas plasmáticas y no inhibe las enzimas del citocromo P-450 de los humanos in vitro (véase Farmacocinética), aunque no se han efectuado estudios clínicos de interacción propiamente dichos. Se aconseja proceder con cautela cuando se administren bisfosfonatos, como ácido zoledrónico junto con aminoglucósidos, dado que ambos agentes pueden ejercer un efecto aditivo, lo cual reduce la concentración sérica de calcio más tiempo de lo necesario.

Se debe tener precaución cuando se utilice ácido zoledrónico con algún fármaco potencialmente nefrotóxico. También hay que estar atentos a la posible manifestación de hipomagnesemia durante el tratamiento.

En los pacientes con mieloma múltiple puede aumentar el riesgo de disfunción renal cuando se utilizan bisfosfonatos intravenosos, como ácido zoledrónico, con la talidomida.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se ha observado muy frecuentemente hipofosfatemia; frecuentemente urea y creatinina sanguíneas elevadas e hipocalcemia; poco frecuentes, hipomagnesemia e hipopotasemia, y raramente, hiperpotasemia e hipernatremia.

PRECAUCIONES GENERALES:

Generales: Antes de administrar ácido zoledrónico, el paciente debe estar suficientemente hidratado. Tras iniciar el tratamiento se debe controlar cuidadosamente las variables metabólicas convencionales asociadas a la hipercalcemia, como la concentración sérica de calcio, fosfato y magnesio y la creatinina sérica.

Si se observa hipocalcemia, hipofosfatemia o hipomagnesemia, puede ser necesario un tratamiento complementario de corta duración. Los pacientes con hipercalcemia que no han recibido tratamiento presentan generalmente un cierto grado de insuficiencia renal y ello puede exigir la supervisión cuidadosa de la función renal.

No se ha determinado la inocuidad ni la eficacia de ácido zoledrónico en los pacientes pediátricos.

Insuficiencia renal: Los pacientes con HNM y signos de deterioro de la función renal deben ser evaluados de forma apropiada, sopesando los posibles riesgos y beneficios del tratamiento continuo con ácido zoledrónico.

A la hora de decidir si se va a administrar tratamiento a los pacientes con metástasis óseas con vistas a prevenir las complicaciones óseas, téngase en cuenta que el efecto terapéutico comienza a percibirse a los dos o tres meses.

Los bisfosfonatos se han asociado con casos de disfunción renal. Los factores que pueden acrecentar el deterioro de la función renal, son la deshidratación, la insuficiencia renal preexistente, los ciclos múltiples de ácido zoledrónico u otros bisfosfonatos, así como el consumo de medicamentos nefrotóxicos o la administración de infusiones más rápido de lo que actualmente se recomienda.

Aunque el riesgo es reducido cuando se administra la dosis de 4 mg de ácido zoledrónico en menos de 15 minutos, aún se puede producir un deterioro de la función renal.

El deterioro de la función renal, la progresión a falla renal y la diálisis han sido reportados en pacientes después de la administración de una dosis inicial o simple de ácido zoledrónico.

Durante la administración crónica de ácido zoledrónico a las dosis que se recomiendan para prevenir las complicaciones óseas se observan asimismo, aumentos de la creatinina sérica en algunos pacientes, pero menos frecuentemente.

Antes de administrar una dosis de ácido zoledrónico se debe valorar la concentración de creatinina sérica del paciente. Tras el inicio del tratamiento, se recomienda administrar dosis inferiores de ácido zoledrónico en los pacientes con metástasis óseas e insuficiencia renal leve o moderada.

Si el paciente presenta indicios de un deterioro de la función renal durante el tratamiento, sólo se reanudará la administración de ácido zoledrónico cuando la concentración de creatinina vuelva a estar dentro de un intervalo de valores que no se apartan más de 10% de la cifra inicial (véase Dosis y vía de administración).

Sabiendo que los bisfosfonatos, como ácido zoledrónico, son capaces de afectar la función renal, y en vista de la ausencia de suficientes datos clínicos de toxicidad en los pacientes con insuficiencia renal grave al comienzo del estudio (que en los ensayos clínicos se definió como una cifra de creatinina sérica ? 400 µmol/L o ? 4.5 mg/dl en los pacientes con HNM, ? 265 µmol/L o ? 3.0 mg/dl en los pacientes con cáncer y metástasis óseas, respectivamente) y de que se dispone de insuficientes datos farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia renal grave inicial (depuración de la creatinina < 30 ml/min), no se recomienda la utilización de ácido zoledrónico en los pacientes con insuficiencia renal grave.

Insuficiencia hepática: Como los datos clínicos obtenidos en pacientes con insuficiencia hepática grave son escasos, no se pueden hacer recomendaciones específicas en esta población de pacientes.

Osteonecrosis de la mandíbula: Se han reportado casos de osteonecrosis de la mandíbula en pacientes con cáncer tratados con bisfosfonatos, incluyendo ácido zoledrónico. Muchos de estos pacientes recibían asimismo quimioterapia y corticosteroides. La mayoría de los casos notificados se han asociado con procedimientos quirúrgicos dentales, como puede ser la extracción dental. Muchos presentaban signos de infección local, por ejemplo, osteomielitis.

Es importante llevar a cabo un examen dental con las medidas dentales apropiadas antes de iniciar un tratamiento con bisfosfonatos en los pacientes con factores de riesgo acompañantes (por ejemplo, cáncer, quimioterapia, corticosteroides, higiene dental deficiente).

Mientras que dure el tratamiento, y siempre que sea posible, estos pacientes deberían evitar cualquier intervención dental traumática. Si los pacientes desarrollan una osteonecrosis de mandíbula en el curso del tratamiento con bisfosfonatos, la cirugía dental puede agravar la situación.

No hay datos disponibles que indiquen si la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos reduce el riesgo de osteonecrosis de mandíbula en los pacientes que necesitan intervenciones dentales.

El criterio clínico del médico terapeuta debe proporcionar orientación sobre el plan terapéutico de cada paciente, sobre la base de un balance individual de los beneficios y los riesgos.

Dolor músculo esquelético: En la experiencia posterior a la comercialización se ha comunicado la aparición de dolor intenso y en ocasiones incapacitante de huesos, articulaciones o músculos en los pacientes tratados con bisfosfonatos. No obstante, tales comunicaciones han sido poco frecuentes. Este grupo de fármacos incluye el ácido zoledrónico. El tiempo transcurrido hasta la aparición de los síntomas oscilaba entre un día y varios meses después del inicio del tratamiento. La mayoría de los pacientes notificaron un alivio de los síntomas después de la interrupción del tratamiento. Un subgrupo presentó una recidiva sintomática tras la reexposición al mismo fármaco o a otro bisfosfonato.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Intravenosa por infusión.

Precaución de la pérdida de masa ósea inducida por el tratamiento hormonal, pacientes con cáncer de próstata o mama:

La dosis recomendada en pacientes con cáncer de próstata con pérdida de masa ósea inducida por el tratamiento hormonal es de 4 mg de ácido zoledrónico.

La infusión intravenosa de 4 mg se administra en 15 minutos cada 3 meses.

La dosis recomendada en pacientes con cáncer de mama, con pérdida de masa ósea inducida por tratamiento hormonal es de 4 mg de ácido zoledrónico.

La infusión intravenosa de 4 mg se administra en 15 minutos cada 6 meses.

Prevención de complicaciones óseas en pacientes con neoplasias malignas avanzadas que afectan al hueso:

Adultos y ancianos: La dosis recomendada en prevención de las complicaciones óseas en pacientes con neoplasias malignas avanzadas que afectan al hueso es de 4 mg de ácido zoledrónico. La solución inyectable para infusión se diluye con 100 ml de solución de glucosa a 5% p/v o de cloruro de sodio a 0.9% p/v, y se administra como infusión intravenosa durante no menos de 15 minutos cada 3 ó 4 semanas. Los pacientes también deben recibir diariamente un suplemento oral de 500 mg de calcio y de 400 U.l. de vitamina D.

Tratamiento de la hipercalcemia:

Adultos y ancianos: La dosis recomendada en la hipercalcemia (calcio sérico, corregido según la albúmina, ³ 12.0 mg/dl o 3.0 mmol/L) es de 4 mg de ácido zoledrónico. La solución inyectable para infusión se diluye en 100 ml de solución de glucosa a 5% p/v o de cloruro de sodio a 0.9% p/v y se administra como infusión intravenosa única durante no menos de 15 minutos. Se debe mantener al paciente bien hidratado antes y después de la administración de ácido zoledrónico.

Insuficiencia renal: En los pacientes con hipercalcemia maligna (HNM) e insuficiencia renal grave sólo se tomará en consideración el tratamiento con ácido zoledrónico después de sopesar los riesgos y los beneficios del tratamiento. Los pacientes con creatinina sérica superior a 400 µmol/L o > 4.5 mg/dl fueron excluidos de los estudios clínicos realizados con ácido zoledrónico.

No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con HNM y creatinina sérica inferior a 400 µmol/L o < 4.5 mg/dl (véase Precauciones generales).

Prevención de complicaciones óseas en pacientes con neoplasias malignas avanzadas que afectan al hueso:

Cuando se instaura un tratamiento con ácido zoledrónico en pacientes con mieloma múltiple o lesiones óseas metastásicas de tumores sólidos, se deben determinar las concentraciones de creatinina sérica y la depuración de creatinina (DCr). La depuración de creatinina se calcula mediante la fórmula de Cockcroft-Gault a partir de las concentraciones séricas de la creatinina. El tratamiento con ácido zoledrónico no se recomienda en los pacientes con insuficiencia renal grave previa al inicio de la terapia, definida, en esos pacientes, como una depuración de creatinina inferior a 30 ml/min. Los pacientes con creatinina sérica superior a 265 µmol/L o > 3.0 mg/dl fueron excluidos de los estudios clínicos realizados con ácido zoledrónico.

Para los pacientes con metástasis óseas con insuficiencia renal leve o moderada antes de iniciar la terapia, definida, en esa población, como una depuración de creatinina igual a 30-60 ml/min, se recomiendan las siguientes dosis de ácido zoledrónico (véase Precauciones generales).

* Las dosis se han calculado presuponiendo una ABC teórico de 0.66 (mg/h/L) (DCr = 75 ml/min). Cabe esperar que las dosis reducidas de los pacientes con insuficiencia renal obtengan el mismo ABC que el que se observa en los pacientes con depuración de creatinina de 75 ml/min.

Una vez iniciado el tratamiento, se debe medir la concentración de la creatinina sérica antes de administrar cada dosis de ácido zoledrónico, debiéndose suspender el tratamiento en caso de deterioro de la función renal. En los ensayos clínicos, el deterioro de la función renal se definió de la siguiente manera:

• En los pacientes con concentraciones de creatinina sérica normales inicial (< 1.4 mg/dl), un aumento ³ 05 mg/dl.

• En los pacientes con concentraciones de creatinina sérica anómalas inicial (> 1.4 mg/dl), un aumento ³ 1.0 mg/dl; en los estudios clínicos, el tratamiento con ácido zoledrónico se reanudó únicamente cuando la concentración de creatinina volvió a estar en el intervalo de valores que no se apartaban más de 10% del valor inicial (véase Precauciones generales).

La administración de ácido zoledrónico debe reanudarse a la misma dosis que se administraba antes de la interrupción del tratamiento:

Instrucciones para preparar dosis reducidas de ácido zoledrónico: Extraiga un volumen apropiado de la solución inyectable para infusión, por ejemplo:

4.4 ml para la dosis de 3.5 mg.

4.1 ml para la dosis de 3.3 mg.

3.8 ml para la dosis de 3.0 mg.

La cantidad extraída de solución inyectable para infusión debe diluirse en 100 ml de una solución estéril de cloruro de sodio a 0.9% p/v o de una solución estéril de glucosa a 5% p/v. Se ha de administrar la dosis como una infusión intravenosa durante al menos 15 minutos.

Modo de empleo: Ácido zoledrónico 4 mg/5 ml, solución inyectable para infusión, es para uso intravenoso únicamente.

Antes de la administración, se deben diluir 5.0 ml de la solución inyectable para infusión (frasco ámpula) o el volumen necesario de solución inyectable para infusión con 100 ml de una solución de infusión exenta de calcio (solución de cloruro de sodio a 0.9% p/v o solución de glucosa a 5% p/v). Sí la solución se ha refrigerado, debe alcanzar la temperatura ambiente antes de su administración.

Incompatibilidades: Los estudios con frascos de vidrio y distintos tipos de bolsas y guías de infusión de cloruro de polivinilo, polietileno y polipropileno (llenados previamente con una solución de cloruro de sodio a 0.9% p/v o una solución de glucosa a 5% p/v), no evidenciaron incompatibilidades con ácido zoledrónico.

Para evitar posibles incompatibilidades, la solución inyectable para infusión de ácido zoledrónico se ha de diluir con una solución de glucosa a 5% p/v o de cloruro de sodio a 0.9% p/v. La solución inyectable para infusión de ácido zoledrónico no debe mezclarse con soluciones que contengan calcio, como la solución de Ringer.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No se tienen antecedentes de intoxicación aguda con ácido zoledrónico. Se ha de vigilar cuidadosamente a los pacientes que han recibido dosis superiores a las recomendadas. Si se produce una hipocalcemia clínicamente significativa, ésta puede revertir con una infusión de gluconato de calcio.

PRESENTACIONES:

Cajas con 1, 4, 10 ó 20 frascos ámpula con 4 mg/5 ml.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: La solución inyectable para infusión de ácido zoledrónico es estable durante 24 horas a una temperatura entre 2 y 8°C después de diluirse con 100 ml de solución fisiológica salina o de glucosa a 5% p/v.

Después de la dilución aséptica, es preferible usar de inmediato el producto diluido. Si el producto no se usa inmediatamente, la duración y la conservación del mismo antes del uso es responsabilidad del médico.

No deben transcurrir más de 24 horas entre la dilución, la conservación en refrigeración a 2-8°C y la terminación de la administración del producto.

Ácido zoledrónico no debe utilizarse después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use en el embarazo ni en la lactancia. No se administre si la solución no es transparente, si contiene partículas en suspensión o sedimentos. No se administre si el cierre ha sido violado. Léase instructivo anexo.

LABORATORIOS KENDRICK, S. A.

Reg. Núm. 078M2010, SSA