FÓRMULAS: ALACIR 30:

Cada COMPRIMIDO RECUBIERTO GASTRORRESISTENTE contiene: Duloxetina (como duloxetina clorhidrato) 30 mg; Exc. c.s.

ALACIR 60:

Cada COMPRIMIDO RECUBIERTO GASTRORRESISTENTE contiene: Duloxetina (como duloxetina clorhidrato) 60 mg; Exc. c.s.

INDICACIONES: Duloxetina está indicado en el tratamiento de la depresión mayor. También en el tratamiento del dolor crónico especialmente de tipo neuropático diabético.

ACCIÓN TERAPÉUTICA: La duloxetina es un antidepresivo inhibidor dual de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

CONTRAINDICACIONES: La duloxetina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida al producto o alguno de sus excipientes. La duloxetina está contraindicada en pacientes que padecen alguna enfermedad hepática severa.

No se deberá utilizar en combinación con inhibidores irreversibles y no selectivos de la monoaminooxidasa (IMAO). Tampoco debe ser utilizado en combinación con inhibidores del CYP1A2, como fluvoxamina, ciprofloxacino y enoxacino, ya que la combinación genera concentraciones plasmáticas elevadas de duloxetina.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Duloxetina aumenta el riesgo de elevación de los niveles de transaminasas en suero.

En ensayos controlados de pacientes con neuropatía periférica de origen diabético (DPN), se observaron aumentos de transaminasas, de más de tres veces el límite superior del rango normal en 1.68% de los pacientes tratados con duloxetina y en 0% de los pacientes del grupo de placebo.

Efecto sobre la presión arterial: En ensayos clínicos con algunos pacientes, el tratamiento con duloxetina se asoció con aumentos en la presión arterial, con un promedio de 2 mm de Hg sistólica y 0.5 mm Hg diastólica. La presión arterial se debe medir antes de iniciar el tratamiento y periódicamente durante todo el tratamiento.

Activación de manía/hipomanía: Duloxetina se debe utilizar con cautela en pacientes con antecedentes de manía.

Glaucoma de ángulo estrecho controlado: En ensayos clínicos, duloxetina se asoció con un aumento del riesgo de midriasis; por lo tanto, debe usarse con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, controlado.

Convulsiones: Duloxetina no se ha evaluado sistemáticamente en todos los pacientes y estos pacientes se excluyeron de los estudios clínicos. En los ensayos clínicos controlados con placebo en algunos pacientes, se produjeron convulsiones en 0.1% de los pacientes tratados con duloxetina .

Se han producido informes espontáneos de eventos adversos con la interrupción de estas drogas particularmente cuando fue abrupta tales como los siguientes: Estado de ánimo disfórico, irritabilidad, excitación, mareos, trastornos sensoriales (por ejemplo, parestesias tales como sensaciones de descarga eléctrica), ansiedad, confusión, dolor de cabeza, letargo, labilidad emocional, insomnio, hipomanía, tinitus y convulsiones. Aunque estos eventos son generalmente autolimitantes, algunos se han informado como graves. Se debe controlar estos síntomas en los pacientes cuando se interrumpe el tratamiento con duloxetina. Siempre que sea posible, se recomienda realizar una reducción gradual de la dosis en lugar de una interrupción abrupta. Si se producen síntomas intolerables después de disminuir la dosis o al discontinuar el tratamiento, se debe considerar la reanudación de la dosis previamente prescrita, luego de lo cual el médico podrá continuar disminuyendo la dosis pero a un ritmo más gradual.

Uso en pacientes con enfermedades concomitantes: La experiencia clínica con duloxetina en pacientes con enfermedades sistémicas concomitantes es limitada. Como la duloxetina se hidroliza rápidamente en medio ácido a naftol, se recomienda tener cuidado en el uso de duloxetina en pacientes con condiciones que puedan demorar el vaciado gástrico (por ejemplo, en algunos diabéticos).

Duloxetina no se ha evaluado sistemáticamente en pacientes con antecedentes recientes de infarto de miocardio o enfermedad de las arterias coronarias inestable. Los pacientes con estos diagnósticos generalmente se excluyeron de los estudios clínicos durante la prueba del producto antes del lanzamiento al mercado.

Se producen mayores concentraciones de duloxetina en plasma, y especialmente de sus metabolitos, en pacientes con enfermedad renal terminal (que requieren diálisis). Por este motivo, duloxetina no se recomienda para tratar pacientes con enfermedad renal terminal o deficiencia renal grave (eliminación de creatinina <30 mL/min) Se produce una exposición marcadamente mayor a la duloxetina en pacientes con insuficiencia hepática, de modo que duloxetina no se debe administrar a estos pacientes.

Embarazo y lactancia: Categoría C. No se aconseja su uso, potencialmente riesgosa no existen datos del uso de duloxetina en mujeres embarazadas.

No se recomienda el uso de duloxetina durante la lactancia materna.

REACCIONES ADVERSAS Y EFECTOS COLATERALES: Las reacciones adversas más frecuentemente aparecidas en pacientes con depresión tratados con duloxetina fueron náuseas, sequedad de boca y estreñimiento. La mayoría de las reacciones adversas más frecuentes fueron de una intensidad de leve a moderada, aparecieron al inicio del tratamiento y la mayoría desaparecieron con la continuación del mismo. Se ha reportado que hasta aproximadamente un 10% de pacientes abandonan el tratamiento con duloxetina por efectos adversos.

Las reacciones adversas más frecuentes en pacientes con dolor neuropático diabético tratados con duloxetina, fueron náuseas, somnolencia, mareos, estreñimiento y fatiga.

Tras suspender el tratamiento bruscamente con duloxetina se han comunicado casos de síntomas de discontinuación, como mareo, náuseas, insomnio, dolor de cabeza y ansiedad. Por esta razón se recomienda, en tratamientos con duración superior a una semana, disminuir la dosis gradualmente durante dos semanas antes de la interrupción del tratamiento. Durante este período es aconsejable reducir la dosis a la mitad o administrarla en días alternos.

Se han observado aumentos clínicamente no significativos de las cifras de transaminasas, FA y CPK de carácter transitorio y de manera poco frecuente.

Duloxetina puede afectar la resistencia uretral. En ensayos clínicos controlados con placebo se ha observado un 1% de casos de retención urinaria en hombres.

En pacientes con dolor neuropático diabético tratados con duloxetina se ha observado aumento de las cifras de glucemia estadísticamente no significativos.

Se han comunicado casos de comportamientos e ideación suicida durante el tratamiento con duloxetina o justo después de la interrupción del tratamiento.

En aquellos pacientes con antecedentes de manía o diagnóstico de trastorno bipolar y/o convulsiones, duloxetina debe emplearse con precaución.

Se han descrito casos de midriasis asociadas al tratamiento con duloxetina. Por esta razón debe tenerse cuidado cuando se prescriba duloxetina a pacientes con presión intraocular elevada o con riesgo de desarrollar glaucoma de ángulo estrecho.

En pacientes con hipertensión y/u otros trastornos cardíacos conocidos, se recomienda un seguimiento clínico adecuado de la presión arterial. No se han observado diferencias clínicamente significativas para los intervalos QT, PR, QRS o QTR entre los pacientes tratados con duloxetina. Se observaron ligeros incrementos de los niveles de glucemia en ayunas.

Se han comunicado casos de hiponatremia, fundamentalmente en pacientes de edad avanzada, con la administración de duloxetina.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: La CYP1A2 y la CYP2D6 son responsables del metabolismo de la duloxetina.

Inhibidores de CYP1A2: Cuando se administra duloxetina junto con fluvoxamina, un potente inhibidor de la CYP1A2 el valor Cmáx aumenta aproximadamente 2.5 veces y el valor t½ de la duloxetina aumenta aproximadamente tres veces. Otras drogas que inhiben el metabolismo de CYP1A2 incluyen la cimetidina y los antimicrobianos derivados de la quinolona, tales como la ciprofloxacina y la enoxacina.

Inhibidores de CYP2D6: Debido a que la CYP2D6 interviene en el metabolismo de la duloxetina, es de esperar y así sucede que el uso concomitante de duloxetina con inhibidores potentes de la CYP2D6 den como resultado concentraciones mayores de la droga.

Estudios con benzodiacepinas:

Lorazepam: En condiciones de estado estable para la duloxetina (60 mg cada 12 horas) y lorazepam (2 mg cada 12 horas), la farmacocinética de la duloxetina no se vio afectada por la coadministración.

Temazepam: En condiciones de estado estable para la duloxetina (20 mg antes de dormir) y temazepam (30 mg antes de dormir), la farmacocinética de la duloxetina no se vio afectada por la coadministración.

Efectos potenciales de la duloxetina sobre otras drogas:

Drogas metabolizadas por CYP1A2: Los estudios in vitro de interacción de la droga demuestran que la duloxetina no induce la actividad de la CYP1A2. Por lo tanto, si bien no se han realizado estudios clínicos de inducción, no se anticipa un aumento en el metabolismo de sustratos CYP1A2 (por ejemplo, teofilina y cafeína) resultante de la inducción. Aunque la duloxetina es un inhibidor de la isoforma CYP1A2 en estudios in vitro, la farmacocinética de la teofilina, un sustrato de la CYP1A2, no se vio afectada significativamente por la coadministración con duloxetina (60 mg dos veces por día). Por lo tanto, no es de esperar que la duloxetina tenga un efecto clínicamente significativo sobre el metabolismo de sustratos de CYP1A2.

Drogas metabolizadas por CYP2D6: La duloxetina es un inhibidor moderado de la CYP2D6 y aumenta los valores de AUC y Cmáx de las drogas metabolizadas por CYP2D6. Por lo tanto, la coadministración de duloxetina con otras drogas que son metabolizadas en gran parte por esta isoenzima y que poseen un índice terapéutico estrecho debe enfocarse con cautela.

Drogas metabolizadas por CYP2C9: La duloxetina no inhibe la actividad enzimática in vitro de la CYP2C9. Por lo tanto, si bien no se han realizado estudios clínicos, no se anticipa la inhibición del metabolismo de los sustratos de CYP2C9.

Drogas metabolizadas por CYP3A: Los resultados de los estudios in vitro demuestran que la duloxetina no inhibe ni induce la actividad de la CYP3A. Por lo tanto, si bien no se han realizado estudios clínicos, no se anticipa un aumento o una disminución del metabolismo de los sustratos de CYP3A (por ejemplo, anticonceptivos orales y otros agentes esteroideos) resultantes de la inducción o inhibición.

Drogas con alta afinidad por la proteína plasmática: Debido a que la duloxetina tiene una alta afinidad por la proteína plasmática, la administración de duloxetina a pacientes que estén tomando otra droga con alta afinidad por las proteínas puede causar mayores concentraciones libres de la otra droga y potencialmente causar eventos adversos.

Alcohol: Cuando duloxetina y etanol se administraron con una diferencia de varias horas de forma tal que coincidieran las concentraciones máximas de cada uno, duloxetina no aumentó la deficiencia de las habilidades mentales y motrices causadas por el alcohol.

En la base de datos de los ensayos clínicos con duloxetina, tres pacientes tratados con duloxetina tuvieron lesión hepática manifestada por el aumento de los valores de transaminasas y de bilirrubina total, con evidencia de obstrucción. El uso sustancial y concomitante de etanol estuvo presente en cada uno de estos casos y esto puede haber contribuido con las anormalidades observadas.

Drogas que actúan sobre el sistema nervioso central: Dados los efectos primarios de duloxetina sobre el sistema nervioso central, debe usarse con precaución cuando se toma en combinación con drogas que actúan sobre el sistema nervioso central o cuando es sustituido por éstas, incluso drogas que tienen un mecanismo de acción similar.

Interacción potencial con drogas que afectan la acidez gástrica: Duloxetina se presenta en comprimidos gastrorresistentes lo que le permite llegar intacta a un segmento del tracto gastrointestinal donde el pH es superior a 5.5. En condiciones extremadamente ácidas, duloxetina, sin la protección del recubrimiento entérico, puede sufrir hidrólisis y formar naftol. Se aconseja precaución en el uso de duloxetina en pacientes con condiciones que puedan demorar el vaciado gástrico (por ejemplo, en algunos diabéticos). Las drogas que aumentan el pH gastrointestinal pueden causar una liberación temprana de la duloxetina. Sin embargo, la coadministración de duloxetina con antiácidos que contienen aluminio y magnesio (51 mEq) o duloxetina con famotidina no tuvo ningún efecto significativo en el grado o alcance de absorción de duloxetina después de la administración de una dosis oral de 40 mg. Se desconoce si la administración concomitante de inhibidores de la bomba de protones afecta la absorción de duloxetina.

POSOLOGÍA: La dosis usual es de 60 mg una vez al día. El efecto tiene una latencia de aproximadamente 2 a 4 semanas. El retiro debe ser gradual para evitar efecto rebote.

SOBREDOSIS Y CONDUCTA A SEGUIR: En caso de ingesta por sobredosificación acudir al centro médico más cercano.

Los principales signos de toxicidad esperados reflejan una exageración de la farmacología conocida de la duloxetina. Estos incluirían efectos sobre el sistema nervioso central tales como temblores, convulsiones clónicas, ataxia, emesis y disminución del apetito. No existe un antídoto específico para duloxetina. En caso de producirse una sobredosis aguda, el tratamiento deberá constar de aquellas medidas generales empleadas en el manejo de la sobredosis de cualquier droga: establecer una vía aérea, oxigenación y ventilación adecuadas, monitoreo del ritmo cardíaco y los signos vitales. No se recomienda inducir a emesis. Se puede indicar el lavado gástrico con un tubo orogástrico de gran calibre con protección apropiada para las vías aéreas, en caso necesario, si se realiza inmediatamente después de la ingestión. El empleo de carbón activado puede ser útil para limitar la absorción de duloxetina por parte del tracto gastrointestinal. Debido al gran volumen de distribución de esta droga, es poco probable que la diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión y la transfusión de intercambio sean beneficiosas.

PRESENTACIONES:

ALACIR 30: Envases conteniendo 14 comprimidos recubiertos gastrorresistentes.

ALACIR 60: Envases conteniendo 14 y 28 comprimidos recubiertos gastrorresistentes.

Producto medicinal. Manténgase fuera del alcance de los niños. Conservar en lugar seco a temperatura ambiente inferior a 30 ºC.

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