COMPOSICIÓN:

Isoniazida 100 mg:

Cada TABLETA contiene: Isoniazida 100 mg

Isoniazida 300 mg:

Cada TABLETA contiene: Isoniazida 300 mg

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Isoniazida 100 mg e Isoniazida 300 mg, se recomiendan para todas las formas de tuberculosis en las que los organismos son susceptibles. Sin embargo, la tuberculosis activa debe tratarse con múltiples medicamentos antituberculosos de modo concomitante para prevenir la aparición de resistencia farmacológica. El tratamiento de la tuberculosis activa con un solo medicamento (monoterapia), con Isoniazida o con cualquier otro fármaco, es una terapia inadecuada.

Isoniazida 100 mg E Isoniazida 300 mg, se recomiendan como terapia preventiva para los siguientes grupos, independientemente de la edad. (Nota: el criterio para una reacción positiva a una prueba cutánea (en milímetros de induración) para cada grupo se presenta entre paréntesis):

Personas con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (mayor o igual a 5 mm) y personas con factores de riesgo para infección por VIH, cuyo estado de infección por VIH es desconocido, pero de los que existe sospecha de tener infección por VIH. La terapia preventiva se puede considerar para personas infectadas por VIH con reacción negativa a tuberculina pero que pertenecen a grupos en los que la prevalencia de infección por tuberculosis es alta. Los candidatos para terapia preventiva con infección por VIH deben tener un mínimo de 12 meses de tratamiento.

• Contactos cercanos de personas con tuberculosis infecciosa recientemente diagnosticada (mayor o igual a 5 mm). En adición, los niños y adolescentes con tuberculina negativa (menos de 5 mm) que han estado en contacto cercano con personas infectadas en los últimos 3 meses son candidatos para terapia preventiva hasta que se repita la prueba cutánea de tuberculina 12 semanas después del contacto con la fuente infecciosa. Si al repetir la prueba cutánea el resultado es positivo (más de 5 mm), la terapia debe continuarse.

• Convertidores recientes, como lo indica una prueba cutánea de tuberculina (incremento mayor o igual a 10 mm dentro de un período de 2 años para aquellos menores de 35 años; incremento mayor o igual a 15 mm para aquellos de 35 o más años). En esta categoría se incluyen todos los bebés y niños menores de 4 años con una prueba cutánea superior a 10 mm.

• Personas con radiografías de tórax anormales que muestran lesiones fibróticas que posiblemente representan una tuberculosis antigua que se ha curado (mayor o igual a 5 mm). Los candidatos para terapia preventiva que tienen lesiones pulmonares fibróticas consistentes con tuberculosis curada o que tienen silicosis pulmonar deben recibir 12 meses de Isoniazida o 4 meses de Isoniazida y rifampicina, concomitantemente.

• Usuarios de drogas intravenosas de los que se sabe que son VIH-seronegativos (más de 10 mm).

• Personas con las siguientes condiciones médicas de las que se ha reportado un mayor riesgo de tuberculosis (mayor o igual a 10 mm): silicosis, diabetes mellitus, terapia prolongada con adrenocorticosteroides, terapia inmunosupresora, algunas enfermedades hematológicas y reticuloendoteliales como leucemia o enfermedad de Hodgkin; enfermedad renal en etapa terminal, situaciones clínicas asociadas con una pérdida de peso rápida sustancial o desnutrición crónica (se incluye: cirugía de derivación intestinal para la obesidad, estado post-gastrectomía [con o sin pérdida de peso], enfermedad por úlcera péptica crónica, síndromes de malabsorción crónica y carcinomas de orofaringe y tracto gastrointestinal superior que impidan la ingesta nutricional adecuada). Los candidatos para terapia preventiva que tienen lesiones pulmonares fibróticas consistentes con tuberculosis curada o que tienen silicosis pulmonar deben recibir 12 meses de Isoniazida o 4 meses de Isoniazida y rifampicina, concomitantemente.

• Adicionalmente, en ausencia de cualquiera de los factores de riesgo anteriormente mencionados, las personas menores de 35 años con una reacción a prueba cutánea de tuberculina de 10 mm o más también son candidatos apropiados para la terapia preventiva si son miembros de cualquiera de los siguientes grupos de alta incidencia:

1. Personas nacidas en el extranjero en países de alta prevalencia que nunca recibieron la vacuna BCG.

2. Poblaciones de bajos ingresos que carecen de atención médica incluyendo poblaciones de alto riesgo racial o minorías étnicas, especialmente afrodescendientes, hispanos y nativos americanos.

3. Residentes de instalaciones para cuidados a largo plazo (por ejemplo, instituciones correccionales, hogares geriátricos e instituciones mentales).

Los niños menores de 4 años de edad son candidatos a la terapia preventiva con Isoniazida si tienen una induración superior a 10 mm en una prueba cutánea de tuberculina PPD Mantoux.

Finalmente, las personas menores de 35 años que a) no tienen ninguno de los factores de riesgo anteriores; b) no pertenecen a ninguno de los grupos de alta incidencia y c) tienen una reacción a prueba cutánea de tuberculina de 15 mm o más, son candidatos apropiados para terapia preventiva.

El riesgo de hepatitis debe sopesarse frente al riesgo de tuberculosis en reactores positivos a tuberculina mayores de 35 años. Sin embargo, se recomienda el uso de Isoniazida para aquellos con los factores de riesgo adicionales listados anteriormente y de forma individual, en situaciones donde existe la posibilidad de consecuencias serias para los contactos que puedan infectarse.

PROPIEDADES FARMACODINÁMICAS:

Grupo farmacoterapéutico: Antimicobacteriano, medicamento para el tratamiento de la tuberculosis.

Código ATC: J04AC01.

Mecanismo de acción: Isoniazida inhibe la síntesis de ácidos micólicos, un componente esencial de la pared celular bacteriana. A niveles terapéuticos, Isoniazida es bactericida contra el crecimiento activo intracelular y extracelular de organismos de Mycobacterium tuberculosis.

Resistencia: La resistencia a Isoniazida ocurre debido a mutaciones en los genes katG, inhA, kasA y ahpC. La resistencia en M. tuberculosis se desarrolla rápidamente cuando se administra monoterapia con Isoniazida.

Microbiología: Se dispone de dos métodos de susceptibilidad in vitro estandarizados para probar Isoniazida contra organismos de M. tuberculosis. El método de proporción de agar (CLSI, M24-A2) utiliza medio middlebrook 7H10 o 7H11 impregnado con Isoniazida en dos concentraciones finales, 0.2 mcg/mL y 1.0 mcg/mL y bacilos tuberculosos a una dilución de 10-2 a 10-4 de 0.5 a 1.0 estándares de turbidez de McFarland. Los valores de MIC99 se calculan comparando la cantidad de organismos que crecen en el medio que contiene el fármaco con los cultivos de control. El crecimiento de micobacterias en presencia de fármaco mayor o igual al 1% del control indica resistencia.

El método de caldo radiométrico emplea la máquina BACTEC 460 para comparar el índice de crecimiento de cultivos de control sin tratar a los cultivos crecidos en presencia de 0.2 mcg/mL y 1 mcg/mL de Isoniazida. Se requiere un cumplimiento estricto de las instrucciones del fabricante para el procesamiento de la muestra y la interpretación de los datos para este ensayo.

Los aislados de M. tuberculosis con un MIC99 menor o igual a 0.2 mcg/mL se consideran susceptibles a Isoniazida. Los resultados de la prueba de susceptibilidad obtenidos por los dos métodos diferentes discutidos anteriormente no pueden compararse a menos que se evalúen concentraciones equivalentes del fármaco.

No se ha determinado la relevancia clínica de la susceptibilidad in vitro para especies de micobacterias distintas de M. tuberculosis usando BACTEC o el método de proporción.

PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS: En un lapso de 1 a 2 horas después de la administración oral, Isoniazida produce niveles máximos en la sangre que declinan al 50% o menos dentro de 6 horas. Se difunde fácilmente en todos los fluidos corporales (líquido cefalorraquídeo, pleural y ascítico), tejidos, órganos y excretas (saliva, esputo y heces). El medicamento también pasa a través de la barrera placentaria y pasa a la leche materna en concentraciones comparables a las del plasma. Del 50 al 70% de una dosis de Isoniazida se excreta en la orina en 24 horas.

Isoniazida se metaboliza principalmente por acetilación y deshidrazinación. La tasa de acetilación está determinada genéticamente. Aproximadamente el 50% de los afrodescendientes y caucásicos son “inactivadores lentos” y el resto son “inactivadores rápidos”; la mayoría de los esquimales y orientales son “inactivadores rápidos”.

La tasa de acetilación no altera significativamente la eficacia de Isoniazida. Sin embargo, la acetilación lenta puede llevar a niveles más altos en sangre del medicamento y, por lo tanto, a un aumento en las reacciones tóxicas.

La deficiencia de piridoxina (vitamina B6) a veces es observada en adultos con altas dosis de Isoniazida y es considerada, probablemente, debido a su competencia con fosfato de piridoxal para la enzima apotriptofanasa.

CONTRAINDICACIONES: Isoniazida está contraindicada en pacientes que desarrollan reacciones de hipersensibilidad severas, incluyendo hepatitis inducida por fármacos, lesión hepática previa asociada a Isoniazida, reacciones adversas severas a Isoniazida como fiebre a medicamentos, escalofríos, artritis, y enfermedad hepática aguda de cualquier etiología.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Se han notificado casos de hepatitis severa y, algunas veces fatal, asociada con el tratamiento con Isoniazida que pueden ocurrir o pueden desarrollarse incluso después de muchos meses de tratamiento. El riesgo de desarrollar hepatitis está relacionado con la edad. Las tasas aproximadas de casos por edad son: menos de 1 por 1.000 para personas menores de 20 años, 3 por 1.000 para personas en el grupo de 20 a 34 años, 12 por 1.000 para personas en el grupo de 35 a 49 años, 23 por 1.000 para personas en el grupo de edad de 50 a 64 años y 8 por 1.000 para personas mayores de 65 años. El riesgo de hepatitis aumenta con el consumo diario de alcohol. No se dispone de datos precisos para proporcionar una tasa de fatalidad para hepatitis relacionada a Isoniazida; sin embargo, en un estudio de vigilancia del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, de 13.838 personas que tomaron Isoniazida, hubo 8 muertes entre 174 casos de hepatitis. Por lo tanto, los pacientes que reciben Isoniazida deben ser cuidadosamente monitorizados y entrevistados a intervalos mensuales. Para personas de 35 años y mayores, en adición a las revisiones mensuales de los síntomas, las enzimas hepáticas (específicamente, AST y ALT [anteriormente SGOT y SGPT, respectivamente]) deben medirse antes de comenzar el tratamiento con Isoniazida y periódicamente a lo largo del tratamiento. Usualmente, la hepatitis asociada con Isoniazida ocurre durante los primeros tres meses de tratamiento. Por lo general, los niveles de enzimas vuelven a la normalidad a pesar de la continuación del fármaco, pero en algunos casos ocurre una disfunción hepática progresiva. Otros factores asociados con un mayor riesgo de hepatitis incluyen el consumo diario de alcohol, enfermedad hepática crónica y uso de drogas inyectables. Un reporte reciente sugiere un mayor riesgo de hepatitis fatal asociada con Isoniazida entre las mujeres, especialmente afrodescendientes e hispanas. El riesgo también puede incrementarse en el período posterior al parto. Se debe considerar un monitoreo más cuidadoso en estos grupos, posiblemente incluyendo un monitoreo de laboratorio más frecuente. Si las anomalías de la función hepática exceden de tres a cinco veces el límite superior de normalidad, se debe considerar seriamente la interrupción de Isoniazida. Las pruebas de la función hepática no son un sustituto para una evaluación clínica a intervalos mensuales o para la evaluación rápida de signos o síntomas de reacciones adversas que ocurren entre las evaluaciones programadas regularmente. Se debe indicar a los pacientes que notifiquen inmediatamente signos o síntomas compatibles con daño hepático u otros efectos adversos. Estos incluyen cualquiera de los siguientes: anorexia inexplicable, náuseas, vómitos, orina oscura, ictericia, erupción cutánea, parestesias persistentes de las manos y pies, fatiga persistente, debilidad o fiebre de más de 3 días de duración y/o sensibilidad abdominal, especialmente malestar en el cuadrante superior derecho. Si aparecen estos síntomas o si se detectan signos que sugieran daño hepático, Isoniazida debe suspenderse de inmediato, ya que se ha reportado que el uso continuado del medicamento en estos casos causa una forma más grave de daño hepático. Los pacientes con tuberculosis que tienen hepatitis atribuida a Isoniazida deben recibir un tratamiento apropiado con medicamentos alternativos. Sí debe restablecerse el tratamiento con Isoniazida, debe hacerse solo después de que los síntomas y las anomalías de laboratorio hayan desaparecido. El medicamento debe reiniciarse en dosis muy pequeñas y gradualmente crecientes; además, debe retirarse inmediatamente si hay algún indicio de compromiso hepático recurrente. El tratamiento preventivo debe ser diferido en personas con enfermedades hepáticas agudas.

Precauciones generales: Todos los medicamentos deben interrumpirse y debe realizarse una evaluación al primer signo de una reacción de hipersensibilidad. Si la terapia con Isoniazida debe ser restablecida, el medicamento debe administrarse solo después de que los síntomas hayan desaparecido. El medicamento debe reiniciarse en dosis muy pequeñas y gradualmente crecientes; además, debe retirarse inmediatamente si hay algún indicio de reacción de hipersensibilidad recurrente.

El uso de Isoniazida debe ser monitorizado cuidadosamente en los siguientes casos:Consumidores diarios de alcohol. La ingesta diaria de alcohol puede estar asociada con una mayor incidencia de hepatitis por Isoniazida.

Pacientes con enfermedad hepática crónica activa o disfunción renal grave.

Edad mayor de 35 años.

Uso concurrente de cualquier medicamento de administración crónica.

Antecedentes de discontinuación previa de Isoniazida.

Existencia de neuropatía periférica o condiciones que predisponen a neuropatía.

Embarazo.

Uso de drogas inyectables.

Mujeres pertenecientes a grupos minoritarios, particularmente en el período posparto.

Pacientes VIH-seropositivos.

Pruebas de laboratorio: Debido a que hay una mayor frecuencia de hepatitis asociada con Isoniazida entre ciertos grupos de pacientes, incluyendo mayores de 35 años, consumidores diarios de alcohol, enfermedad hepática crónica, uso de drogas inyectables y mujeres pertenecientes a grupos minoritarios, en particular en el período postparto, las mediciones de transaminasas deben obtenerse antes de comenzar y mensualmente durante la terapia preventiva o más frecuentemente según sea necesario. Si alguno de los valores excede de tres a cinco veces el límite superior de normalidad, se debe suspender temporalmente Isoniazida y se debe considerar la posibilidad de reiniciar la terapia.

Advertencias sobre excipientes: Este medicamento contiene Edetato disódico. Debe tenerse en cuenta en los pacientes con una dieta baja en sodio.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Efectos teratogénicos:

Categoría de embarazo C: Se ha demostrado que Isoniazida tiene un efecto embriocida en ratas y conejos cuando se administra por vía oral durante el embarazo. Isoniazida no fue teratogénica en estudios de reproducción en ratones, ratas y conejos. No existen estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas. Isoniazida debe usarse como tratamiento para la tuberculosis activa durante el embarazo cuando el beneficio justifique el potencial riesgo para el feto. El beneficio de la terapia preventiva también debe sopesarse contra un posible riesgo para el feto. Por lo general, la terapia preventiva debe iniciarse después del parto para evitar poner al feto en riesgo de exposición; los bajos niveles de Isoniazida en la leche materna no amenazan al neonato. Dado que se sabe que Isoniazida atraviesa la barrera placentaria, los neonatos de madres tratadas con Isoniazida deben ser observados cuidadosamente para detectar cualquier evidencia de efectos adversos.

Efectos no teratogénicos: Dado que se sabe que Isoniazida atraviesa la barrera placentaria, debe observarse cuidadosamente a los neonatos de madres tratadas con Isoniazida para detectar cualquier evidencia de efectos adversos.

Madres lactantes: Las pequeñas concentraciones de Isoniazida en la leche materna no producen toxicidad en el recién nacido que está amamantando; por lo tanto, no se debe invitar a suspender la lactancia materna. Sin embargo, debido a que los niveles de Isoniazida son tan bajos en la leche materna, no se puede confiar en ellos para la profilaxis o la terapia de lactantes.

EFECTO EN LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: Isoniazida en grandes dosis puede producir visión borrosa y/o mareos.

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones más frecuentes son las que afectan al sistema nervioso y al hígado.

Reacciones del sistema nervioso: La neuropatía periférica es el efecto tóxico más común. Está relacionado con la dosis, ocurre con mayor frecuencia en pacientes desnutridos y en aquellos predispuestos a neuritis (por ejemplo, alcohólicos y diabéticos) y suele ir precedida de parestesias en los pies y las manos. La incidencia es mayor en “inactivadores lentos”.

Otros efectos neurotóxicos, que son poco comunes con las dosis convencionales son: convulsiones, encefalopatía tóxica, neuritis óptica y atrofia, deterioro de la memoria y psicosis tóxica.

Reacciones hepáticas: Ver el recuadro de advertencias. Transaminasa sérica elevada (SGOT, SGPT), bilirrubinemia, bilirrubinuria, ictericia y, ocasionalmente, hepatitis severa y fatal algunas veces. Los síntomas prodrómicos comunes de hepatitis son anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, malestar y debilidad. La disfunción hepática leve, evidenciada por una elevación leve y transitoria de los niveles de transaminasas séricas, ocurre en el 10 al 20 % de los pacientes que toman Isoniazida. Esta anomalía generalmente aparece en los primeros 1 a 3 meses de tratamiento, pero puede ocurrir en cualquier momento durante la terapia. En la mayoría de los casos, los niveles de enzimas vuelven a la normalidad y, en general, no es necesario interrumpir la medicación durante el período de elevación leve de transaminasas séricas. En casos ocasionales, ocurre daño hepático progresivo con los síntomas que lo acompañan. Si el valor de SGOT excede de tres a cinco veces el límite superior de normalidad, se debe considerar seriamente la interrupción de Isoniazida. La frecuencia de daño hepático progresivo aumenta con la edad. Es infrecuente en personas menores de 20 años, pero ocurre hasta en el 2.3 % de las personas mayores de 50 años.

Reacciones gastrointestinales: Náuseas, vómitos, malestar epigástrico y pancreatitis.

Reacciones hematológicas: Agranulocitosis, anemia hemolítica, sideroblástica o aplásica, trombocitopenia y eosinofilia.

Reacciones de hipersensibilidad: Fiebre, erupciones cutáneas (morbiliformes, maculopapulares, purpúricas o exfoliativas), linfadenopatía, vasculitis, necrólisis epidérmica tóxica y reacción al fármaco con síndrome de eosinofilia (DRESS).

Reacciones metabólicas y endocrinas: Deficiencia de piridoxina, pelagra, hiperglucemia, acidosis metabólica y ginecomastia.

Reacciones varias: Síndrome reumático y síndrome como el de lupus eritematoso sistémico.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Alimentos: Isoniazida no debe administrarse con los alimentos. Estudios han demostrado que la biodisponibilidad de Isoniazida se reduce significativamente cuando se administra con los alimentos. Deben evitarse los alimentos que contienen tiramina e histamina en pacientes que reciben Isoniazida. Dado que Isoniazida tiene cierta actividad inhibidora de monoaminooxidasa, puede ocurrir una interacción con alimentos que contienen tiramina (queso, vino tinto). La diamina oxidasa también se puede inhibir, causando una respuesta exagerada (por ejemplo, dolor de cabeza, sudoración, palpitaciones, rubor, hipotensión) a los alimentos que contienen histamina (por ejemplo, listado, atún y otros peces tropicales).

Acetaminofén: Se notificó un reporte de toxicidad grave con acetaminofén en un paciente que recibió Isoniazida. Se cree que la toxicidad puede haber resultado de una interacción no reconocida previamente entre Isoniazida y acetaminofén, y se ha propuesto una base molecular para esta interacción. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que Isoniazida induce P-450IIE1, una enzima oxidasa de función mixta que parece generar metabolitos tóxicos en el hígado. Además, se ha propuesto que Isoniazida dio lugar a la inducción de P-450IIE1 en el hígado del paciente, lo que, a su vez, dio lugar a que una mayor proporción del acetaminofén ingerido se convirtiera en metabolitos tóxicos. Estudios han demostrado que el tratamiento previo con Isoniazida potencia la hepatotoxicidad de acetaminofén en ratas.

Carbamazepina: Se sabe que Isoniazida disminuye el metabolismo de carbamazepina y aumenta sus niveles séricos. Los niveles de carbamazepina deben determinarse antes de la administración concomitante con Isoniazida, los signos y síntomas de toxicidad por carbamazepina deben monitorizarse estrechamente y debe realizarse un apropiado ajuste de la dosis del anticonvulsivo.

Ketoconazol:

Puede existir una posible interacción de ketoconazol e Isoniazida. Cuando se administra ketoconazol en combinación con Isoniazida y rifampicina, el AUC de ketoconazol disminuye hasta en un 88% después de 5 meses de terapia concomitante con Isoniazida y rifampicina.

Fenitoína: Isoniazida puede aumentar los niveles séricos de fenitoína. Para evitar la intoxicación por fenitoína, se debe realizar un ajuste apropiado del anticonvulsivo.

Teofilina: Un estudio reciente ha demostrado que la administración concomitante de Isoniazida y teofilina puede causar niveles plasmáticos elevados de teofilina y, en algunos casos, un ligero descenso en la eliminación de Isoniazida. Dado que el rango terapéutico de teofilina es estrecho, los niveles séricos de teofilina deben controlarse estrechamente y deben realizarse ajustes apropiados de la dosis de teofilina.

Valproato: Un estudio de caso reciente ha demostrado un posible aumento en el nivel plasmático de valproato cuando se administra concomitantemente con Isoniazida. La concentración de valproato en plasma debe monitorizarse cuando se coadministren Isoniazida y valproato y se deben realizar ajustes apropiados de la dosis de valproato.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Para tratamiento de la tuberculosis: Isoniazida se usa junto con otros agentes antituberculosos efectivos. Se deben realizar pruebas de susceptibilidad a los medicamentos en los organismos inicialmente aislados de todos los pacientes con tuberculosis diagnosticada recientemente. Si los bacilos se vuelven resistentes, la terapia debe cambiarse a agentes a los que los bacilos sean susceptibles.

Dosis oral usual (dependiendo del régimen utilizado):

Adultos: 5 mg/kg hasta 300 mg diarios en una sola dosis ó 15 mg/kg hasta 900 mg/día, dos o tres veces/semana

Niños: 10 mg/kg a 15 mg/kg hasta 300 mg diarios en una sola dosis ó 20 mg/kg a 40 mg/kg hasta 900 mg/día, dos o tres veces/semana

Pacientes con tuberculosis pulmonar sin infección por VIH:

Existen 3 opciones de régimen para el tratamiento inicial de tuberculosis en niños y adultos:

Opción 1: Isoniazida, rifampicina y pirazinamida diariamente por 8 semanas, seguido por 16 semanas de Isoniazida y rifampicina diariamente o de 2 a 3 veces por semana. Debe agregarse etambutol o estreptomicina al régimen inicial hasta que se demuestre sensibilidad a Isoniazida y rifampicina. La adición de un cuarto medicamento es opcional si la prevalencia relativa de aislados de Mycobacterium tuberculosis resistentes a Isoniazida en la comunidad es menor o igual al 4%.

Opción 2: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol diariamente por 2 semanas, seguido de la administración de los mismos medicamentos dos veces por semana durante 6 semanas, posteriormente Isoniazida y rifampicina dos veces a la semana por 16 semanas.

Opción 3: Tres veces por semana con Isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina por 6 meses.

*Todos los regímenes administrados dos veces a la semana o 3 veces a la semana deben administrarse mediante terapia por observación directa [ver también Terapia por Observación Directa (DOT)].

Los lineamientos de tratamiento anteriores se aplican solo cuando la enfermedad es causada por organismos que son susceptibles a los agentes antituberculosos estándar. Debido al impacto de la resistencia a Isoniazida y rifampicina en la respuesta a la terapia, es esencial que los médicos que inician el tratamiento para la tuberculosis estén familiarizados con la prevalencia de farmacorresistencia en sus comunidades. Se sugiere no usar etambutol en niños cuya agudeza visual no pueda ser monitorizada.

Pacientes con tuberculosis pulmonar e infección por VIH: La respuesta de un paciente con trastorno inmunológico al tratamiento puede no ser tan satisfactoria como la de una persona con capacidad de respuesta normal. Por esta razón, las decisiones terapéuticas para el paciente afectado deben ser individualizadas. Dado que los pacientes coinfectados con VIH pueden tener problemas con la malabsorción, el examen de los niveles del medicamento antimicobacteriano, especialmente en pacientes con enfermedad por VIH avanzada, puede ser necesario para prevenir la aparición de tuberculosis polifarmacorresistente.

Pacientes con tuberculosis extrapulmonar: Los principios básicos en los que se basa el tratamiento de la tuberculosis pulmonar también se aplican a las formas extrapulmonares de la enfermedad. Aunque no se han efectuado los mismos tipos de ensayos controlados, realizados cuidadosamente para el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar que, para la enfermedad pulmonar, el aumento de la experiencia clínica indica que un régimen de corta duración de 6 a 9 meses es efectivo. Debido a los datos insuficientes, la tuberculosis miliar, la tuberculosis ósea/articular y la meningitis tuberculosa en bebés y niños deben tratarse con terapia de 12 meses.

La evaluación bacteriológica de la tuberculosis extrapulmonar puede estar limitada por la inaccesibilidad relativa de los sitios de la enfermedad. Por lo tanto, la respuesta al tratamiento a menudo se debe juzgar con base en los hallazgos clínicos y radiográficos.

El uso de terapias complementarias, como la cirugía y los corticosteroides, es más comúnmente requerido en la tuberculosis extrapulmonar que en la enfermedad pulmonar. La cirugía puede ser necesaria para obtener muestras para el diagnóstico y tratar procesos como la pericarditis constrictiva y la compresión de la médula espinal de la enfermedad de Pott. Se ha demostrado que los corticosteroides son beneficiosos para prevenir la constricción cardíaca causada por la pericarditis tuberculosa y para disminuir las secuelas neurológicas de todas las etapas de la meningitis tuberculosa, especialmente cuando se administran en una etapa temprana de la enfermedad.

Pacientes embarazadas con tuberculosis: Las opciones listadas anteriormente deben ajustarse para pacientes embarazadas. Estreptomicina interfiere con el desarrollo intrauterino del oído y puede causar sordera congénita. El uso rutinario de pirazinamida tampoco se recomienda en el embarazo debido a datos de teratogenicidad inadecuados. El régimen de tratamiento inicial debe consistir en Isoniazida y rifampicina. Etambutol debe incluirse, a menos que la resistencia primaria a Isoniazida sea improbable (la tasa de resistencia a Isoniazida documentada es menor al 4%).

Tratamiento de pacientes con tuberculosis polifarmacorresistente (MDRTB):

La tuberculosis polifarmacorresistente (es decir, resistencia a al menos Isoniazida y rifampicina) presenta problemas de tratamiento difíciles. El tratamiento debe ser individualizado y basado en estudios de susceptibilidad. En tales casos, se recomienda la consulta con un experto en tuberculosis.

Terapia por observación directa (DOT): Una de las principales causas de la tuberculosis farmacorresistente es el incumplimiento del tratamiento por parte del paciente. El uso de DOT puede ayudar a asegurar el cumplimiento del paciente con la terapia farmacológica. DOT es la observación del paciente por parte de un proveedor de atención médica u otra persona responsable mientras el paciente ingiere los medicamentos contra la tuberculosis. La DOT se puede lograr con regímenes diarios de dos veces por semana o de tres veces por semana y se recomienda para todos los pacientes.

Para la terapia preventiva de la tuberculosis: Antes de iniciar la terapia preventiva con Isoniazida, debe excluirse la tuberculosis bacteriológicamente positiva o radiográficamente progresiva. Se deben realizar evaluaciones apropiadas si existe sospecha de tuberculosis extrapulmonar.

Adultos sobre los 30 kg: 300 mg por día en una sola dosis.

Bebés y niños: 10 mg/kg (hasta 300 mg diarios) en una sola dosis. En situaciones en las que no se puede asegurar la adherencia a la terapia preventiva diaria, 20 mg/kg a 30 mg/kg (sin exceder los 900 mg) dos veces por semana bajo observación directa de un trabajador de atención médica al momento de la administración.

La administración continua de Isoniazida por un período suficiente es una parte esencial del régimen porque las tasas de recaída son más altas si la quimioterapia se detiene prematuramente. En el tratamiento de la tuberculosis, los organismos resistentes pueden multiplicarse y la aparición de organismos resistentes durante el tratamiento puede requerir un cambio en el régimen.

Para seguir el cumplimiento del paciente: la prueba de Potts-Cozart, un método colorimétrico simple para verificar la presencia de Isoniazida en la orina, es una herramienta útil para asegurar el cumplimiento del paciente, que es esencial para el control efectivo de la tuberculosis. Adicionalmente, tiras de evaluación para Isoniazida también están disponibles para verificar el cumplimiento del paciente.

Se recomienda la administración concomitante de piridoxina (B6) en personas desnutridas y en aquellas predispuestas a la neuropatía (por ejemplo, alcohólicos y diabéticos).

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Signos y síntomas:

La sobredosis de Isoniazida produce signos y síntomas dentro de los 30 minutos a 3 horas después de la ingestión. Náuseas, vómitos, mareos, dificultad para hablar, visión borrosa y alucinaciones visuales (incluyendo colores brillantes y diseños extraños) se encuentran entre las manifestaciones tempranas. Con una sobredosis marcada se espera dificultad respiratoria y depresión del SNC, con progresión rápida de estupor a coma profundo, junto con convulsiones graves e intratables. Acidosis metabólica grave, acetonuria e hiperglucemia son los hallazgos típicos de laboratorio.

Tratamiento:

Los casos no tratados o tratados inadecuadamente de altas sobredosis de Isoniazida, de 80 mg/kg a 150 mg/kg, pueden causar neurotoxicidad y terminar fatalmente, pero se ha reportado una buena respuesta en la mayoría de los pacientes sometidos a un tratamiento adecuado dentro de las primeras horas después de la ingestión del medicamento.

Para el paciente asintomático:

La absorción de fármacos desde el tracto gastrointestinal puede disminuirse al administrarse carbón activado. El vaciamiento gástrico también debe emplearse en pacientes asintomáticos. Proteger las vías respiratorias del paciente cuando se empleen estos procedimientos. Los pacientes que ingieren de forma aguda más de 80 mg/kg deben ser tratados con piridoxina por vía intravenosa en una base de gramo por gramo igual a la dosis de Isoniazida. Si se ingiere una cantidad desconocida de Isoniazida, considerar una dosis inicial de 5 gramos de piridoxina administrada durante 30 a 60 minutos en adultos o de 80 mg/kg de piridoxina en niños.

Para el paciente sintomático:

Asegurar una ventilación adecuada, apoyar el gasto cardíaco y proteger las vías respiratorias mientras se tratan las convulsiones y se intenta limitar la absorción. Si se conoce la dosis de Isoniazida, el paciente debe tratarse inicialmente con un bolo intravenoso lento de piridoxina, durante 3 a 5 minutos, en una base de gramo por gramo igual a la dosis de Isoniazida. Si se desconoce la cantidad de ingestión de Isoniazida, considerar un bolo intravenoso inicial de piridoxina de 5 gramos en adultos o de 80 mg/kg en niños. Si continúan las convulsiones, se puede repetir la dosis de piridoxina. Es poco probable que se necesiten más de 10 gramos de piridoxina. Se desconoce la dosis máxima segura de piridoxina en intoxicación por Isoniazida. Si el paciente no responde a piridoxina, se puede administrar diazepam. Fenitoína debe usarse con precaución, ya que Isoniazida interfiere con el metabolismo de fenitoína.

General:

Obtener muestras de sangre para la determinación inmediata de gases, electrolitos, BUN, glucosa, etc., así como pruebas cruzadas y tipo de sangre en la preparación para una posible hemodiálisis.

Control rápido de la acidosis metabólica:

Es probable que los pacientes con este grado de intoxicación por INH tengan hipoventilación. La administración de bicarbonato de sodio en estas circunstancias puede causar exacerbación de hipercarbia. La ventilación debe ser monitoreada cuidadosamente, midiendo los niveles de dióxido de carbono en sangre con apoyo mecánico si existe insuficiencia respiratoria.

Diálisis:

Tanto la diálisis peritoneal como la hemodiálisis se han usado en el tratamiento de sobredosis de Isoniazida. Es probable que estos procedimientos no sean necesarios si el control de las convulsiones y la acidosis se logra con piridoxina, diazepam y bicarbonato.

Junto con las medidas basadas en la determinación inicial y repetida de gases en sangre y otras pruebas de laboratorio, según sea necesario, utilizar cuidados respiratorios minuciosos y otros cuidados intensivos para proteger contra hipoxia, hipotensión, aspiración, neumonitis, etc.

PRESENTACIÓN:

ISONIAZIDA 100 MG:

Naturaleza y contenido del envase: Blíster por 10 tabletas. Caja de cartón plegadizo por 10, 30, 50 y 100 tabletas.

Registro de producto No.:

Panamá: 93193

Costa Rica: Medicamento huérfano

República Dominicana: 2016-1759

Honduras: Medicamento huérfano

El Salvador: Medicamento huérfano

Nicaragua: Medicamento huérfano

Código ATC: J04AC01

ISONIAZIDA 300 MG:

Naturaleza y contenido del envase: Blíster (papel de aluminio liso / PVC blanco opaco recubierto con PVDC); blíster por 10 tabletas. Caja de cartón plegadizo por 100 tabletas.

Registro de producto No.:

Panamá: 86863

Costa Rica: M-IN-15-00527.

República Dominicana: 2016-0242.

Honduras: Medicamento huérfano.

El Salvador: Medicamento huérfano.

Nicaragua: Medicamento huérfano

Código ATC: J04AC01

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Almacénese protegido de la luz en su envase y empaque original a temperatura inferior a 30°C.

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