COMPOSICIÓN CUALICUANTITATIVA: NUVARING contiene 11,7 mg de etonogestrel y 2,7 mg de etinilestradiol.

El anillo libera etonogestrel y etinilestradiol a razón de 0,120 mg y 0,015 mg en promedio, respectivamente, cada 24 horas durante un periodo de 3 semanas.

Para una lista completa de excipientes, ver Listado de excipientes.

FORMA FARMACÉUTICA: Sistema de liberación vaginal.

NUVARING es un anillo flexible, transparente, e incoloro a casi incoloro, con un diámetro externo de 54 mm y un diámetro transversal de 4 mm.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Anticoncepción: NUVARING debe ser utilizado por mujeres en edad fértil. Su seguridad y eficacia fue establecida en mujeres de 18 a 40 años de edad.

EXAMEN MÉDICO/CONSULTA MÉDICA: Antes de iniciar o reinstituir el uso de NUVARING se deberá confeccionar una historia clínica completa (incluidos los antecedentes médicos familiares) y se deberá excluir la posibilidad de embarazo. La presión arterial y el examen físico deberán estar orientados por las contraindicaciones (ver Contraindicaciones) y las advertencias (ver Advertencias y precauciones especiales de uso). Se deberá recomendar a la mujer que lea cuidadosamente el prospecto y que siga las recomendaciones proporcionadas.

La frecuencia y la naturaleza de futuras evaluaciones periódicas deberán basarse en la práctica clínica establecida y adaptarse a cada mujer.

Se debe informar a las mujeres que NUVARING no protege contra las infecciones de trasmisión sexual.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Listado de excipientes: Copolímero de etileno y acetato de vinilo, acetato de vinilo 28%; Copolímero de etileno y acetato de vinilo, acetato de vinilo 9%; Estearato de magnesio.

PROPIEDADES FARMACODINÁMICAS: Grupo farmacoterapéutico anillo vaginal con progestágeno y estrógeno.

NUVARING contiene etonogestrel y etinilestradiol. El etonogestrel es un progestágeno derivado de la progesterona en los órganos blanco. El etinilestradiol es un estrógeno muy utilizado en productos anticonceptivos. El efecto anticonceptivo de NUVARING se basa en varios mecanismos, de los cuales el más importante es la inhibición de la ovulación.

Eficacia: Se realizaron estudios clínicos a nivel mundial (EE.UU., UE Y Brasil) en mujeres entre 18 y 40 años d edad:

La eficacia anticonceptiva pareció ser por lo menos comparable a la conocida para los anticonceptivos orales combinados. La tabla siguiente muestra los índices de Pearl (cantidad de embarazos en 100 mujeres-años de uso) hallados en los estudios clínicos de NUVARING.

Con el uso de AOs de dosis más elevadas (0,050 mg de etinilestradiol) el riesgo de cáncer de endometrio y de ovario disminuye. Aún se debe determinar si esto también se aplica a un anticonceptivo de menor concentración como NUVARING.

Patrón de sangrado: Un estudio comparativo extenso con 150/30 µg de levonorgestrel/etinilestradiol (n=512 vs. n= 518) que evaluó las características del patrón de sangrado vaginal durante 13 ciclos demostró bajas incidencias de sagrado por disrupción o manchado para NUVARING (2,0 - 6,4%). Además el sangrado vaginal se limitó exclusivamente al periodo sin uso del anillo en la mayoría de las mujeres (58,8 - 72,8%).

Efectos sobre la densidad mineral ósea: Se evaluaron los efectos de NUVARING (n=76) sobre la densidad mineral ósea (DMO) en comparación con un dispositivo intrauterino (DIU) no hormonal (n=31) en mujeres durante un periodo de dos años. No se observaron efectos adversos sobre la masa ósea.

PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS:

Etonogestrel:

Absorción: El etonogestrel que libera NUVARING se absorbe rápidamente por la mucosa vaginal. Aproximadamente 1 semana después de la inserción, se alcanzan concentraciones séricas máximas de etonogestrel de alrededor de 1700 pg/mL. Las concentraciones séricas presentan pequeñas fluctuaciones y disminuyen lentamente hasta alrededor de 1400 pg/mL al cabo de 3 semanas. La biodisponibilidad absoluta es de alrededor del 100%, la cual es más elevada que luego de la biodisponibilidad por vía oral. Se midieron los niveles cervicales e intrauterinos de etonogestrel en una pequeña cantidad de mujeres que utilizaron NUVARING y un anticonceptivo oral que contenía 0,150 mg de desogestrel y 0,020 mg de etinilestradiol. Los niveles observados fueron comparables.

Distribución: El etonogestrel se une a la albúmina sérica y a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). El volumen de distribución aparente de etonogestrel es de 2,3 L/kg.

Metabolismo: El etonogestrel se metaboliza por las vías conocidas del metabolismo de esteroides. El clearance aparente del suero es de alrededor de de 3,5 L/h. No se observó interacción directa con la administración concomitante de etinilestradiol.

Eliminación: Los niveles séricos de etonogestrel disminuyen en dos fases. La fase de eliminación terminal se caracteriza por una vida media de aproximadamente 29 horas. El etonogestrel y sus metabolitos se excretan en una relación orina/bilis de alrededor de 1,7:1. La vida media de excreción de metabolitos es de alrededor de 6 días.

Etinilestradiol:

Absorción: El etinilestradiol que libera NUVARING se absorbe rápidamente por la mucosa vaginal.

Aproximadamente 3 días después de la inserción, se alcanzan concentraciones séricas máximas de alrededor de 35 pg/mL y disminuyen a 18 pg/Ml después de 3 semanas. La exposición sistémica mensual al etinilestradiol (AUC0-α) con NUVARING es de 10,9 ng/mL. La biodisponibilidad absoluta es aproximadamente del 56%, la cual es comparable a la administración oral de etinilestradiol. Se midieron los niveles cervicales e intrauterinos de etinilestradiol en una pequeña cantidad de mujeres que utilizaron NUVARING y un anticonceptivo oral que contenía 0,150 mg de desogestrel y 0,020 mg de etinilestradiol. Los niveles observados fueron comparables.

Distribución: El etinilestradiol se une en gran medida pero inespecíficamente a la albúmina sérica. Se determinó un volumen de distribución aparente de alrededor de 15 L/kg.

Metabolismo: El etinilestradiol se metaboliza principalmente por hidroxilación aromática, pero se forma una gran variedad de metabolitos hidroxilados y metilados. Estos están presentes como metabolitos libres y como conjugados glucurónidos y sulfato. El clearance aparente es de alrededor de 35 L/h.

Eliminación: Los niveles séricos de etinilestradiol disminuyen en 2 fases. La fase de eliminación terminal se caracteriza por una gran variación individual en la vida media, lo cual da como resultado una mediana de vida media de aproximadamente 34 horas. La droga no se excreta sin cambios; los metabolitos del etinilestradiol se excretan en una relación orina:bilis de 1.3:1. La vida media de la excreción de metabolitos es de alrededor de 1,5 días.

CONTRAINDICACIONES: NUVARING no deberá ser utilizado en presencia de cualquiera de las condiciones que se enumeran a continuación. En el caso de aparecer por primera vez cualquiera de estas condiciones durante el uso de NUVARING, se lo deberá extraer de inmediato.

— Presencia o antecedentes de trombosis venosa, con o sin compromiso de embolia pulmonar.

— Presencia o antecedentes de trombosis arterial (p. ej.: Accidente cerebrovascular, infarto de miocardio) o pródromos de una trombosis (p. ej.: Angina de pecho o ataque isquémico transitorio).

— Predisposición conocida para trombosis venosa o arterial, con o sin compromiso de hereditario como resistencia a la Proteína C Activada (APC), deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfosfolipídicos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico).

— Antecedentes de migraña con síntomas neurológicos focales.

— Diabetes mellitus con compromiso vascular.

— La presencia de un factor de riesgo severo o de múltiples factores de riesgo para trombosis venosa o arterial también puede constituir una contraindicación (ver en Advertencias y precauciones especiales de uso).

— Pancreatitis o antecedentes de pancreatitis si está asociada con hipertrigliceridemia severa.

— Presencia o antecedentes de enfermedad hepática severa en la medida en que los valores de la función hepática no se hayan normalizado.

— Presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o malignos).

— Conocimiento o sospecha de malignidades de los órganos genitales o las mamas, si son afectadas por los esteroides sexuales.

— Sangrado vaginal no diagnosticado.

— Hipersensibilidad a las sustancias activas o a cualquiera de los excipientes de NUVARING.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE USO:

Advertencias: Si se presentan cualquiera de las condiciones/factores de riesgo mencionados a continuación, se deberán considerar los beneficios del uso de NUVARING frente a los posibles riesgos para cada mujer en particular y discutirlos con la paciente antes de que decida comenzar a utilizarlo. En el caso de que se agrave, exacerbe o aparezca por primera vez cualquiera de estas condiciones o factores de riesgo, la mujer deberá consultar al médico. El médico deberá, entonces, decidir si se debe discontinuar su uso. Todos los datos que se presentan a continuación se basan en datos epidemiológicos obtenidos con anticonceptivos orales combinados (AOC). No hay datos epidemiológicos disponibles sobre la administración de hormonas por vía vaginal, pero se considera que las advertencias también son aplicables al uso de NUVARING.

1. Trastornos circulatorios:

— El uso de anticonceptivos hormonales ha estado asociado con la aparición de trombosis venosa (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) y trombosis arterial y complicaciones asociadas, a veces con consecuencias fatales.

— El uso de cualquier anticonceptivo oral combinado (AOC) conlleva mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en comparación con el no uso. Este riesgo aumentado es inferior al riesgo de TEV asociado con el embarazo, el cual se calcula que es de 60 casos cada 100,000 mujeres embarazadas-año. El TEV es fatal en el 1-2% de los casos.

— Se desconoce la influencia de NUVARING sobre el riesgo en comparación con otros anticonceptivos orales combinados.

— Muy raramente se ha informado casos de trombosis en otros vasos sanguíneos, p. ej., venas y arterias hepáticas, mesentéricas, renales, cerebrales o retinales, en las usuarias de AOCs. No hay consenso acerca de si la aparición de estos eventos está asociada con el uso de AOCs.

— Los síntomas de trombosis venosa o arterial pueden incluir: Dolor y/o endematización unilateral inusual en miembros inferiores; dolor torácico severo repentino, con o sin irradiación al brazo izquierdo; dificultad respiratoria repentina; tos de comienzo súbito; cualquier cefalea inusual, severa prolongada; pérdida repentina de la visión en forma parcial o total; diplopia; lenguaje cercenado a afasia, vértigo, síncope con o sin epilepsia focal, debilidad o entumecimiento muy marcado que afecta repentinamente un lado o una parte del cuerpo, trastornos motores, abdomen ‘agudo’.

— El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) aumenta con:

• El avance de la edad.

• Antecedentes familiares positivos (es decir, un hermano o progenitor que alguna vez haya tenido tromboembolismo venoso a una edad relativamente joven). Si se sospecha predisposición hereditaria, la mujer deberá ser derivada a un especialista para asesoramiento antes de que ella tome una decisión sobre el uso de cualquier anticonceptivo hormonal.

• Inmovilización prolongada, cirugía mayor, cualquier cirugía de miembros inferiores, o trauma mayor. En estos casos, se recomienda interrumpir el uso (en el caso de cirugía electiva por lo menos por cuatro semanas de anticipación) y no reanudarlo hasta dos semanas después de recuperar la movilidad por completo.

• Obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m2).

• Y posiblemente también en el caso de tromboflebitis superficial y venas varicosas. No existe consenso acerca del posible papel de estas condiciones en la etiología de la trombosis venosa.

— El riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales aumenta con:

• El avance de la edad.

• El tabaquismo (el riesgo es mayor cuanto mayor sea el consumo de tabaco y la edad, especialmente en mujeres mayores de 35 años).

• Dislipoproteinemia.

• Obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m2).

• Hipertensión.

• Migraña.

• Cardiopatía valvular.

• Fibrilación auricular.

• Antecedente familiar positivo (es decir, un hermano o progenitor que alguna vez haya tenido trombosis arterial a una edad relativamente joven). Si se sospecha predisposición hereditaria, la mujer deberá ser derivada a un especialista para asesoramiento antes de decidir acerca del uso de cualquier anticonceptivo hormonal.

— Los factores bioquímicos que pueden ser indicio de predisposición hereditaria o adquirida para trombosis venosa o arterial incluyen resistencia a la Proteína C Activada (APC), hiperhomocisteinemia, deficiencia de antitrombina-III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, anticuerpos antifosfolipídicos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico).

— Otras condiciones médicas que han sido asociadas con eventos adversos circulatorios incluyen diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, síndrome urémico hemolítico, enfermedad intestinal inflamatoria crónica (p. ej.: Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa).

— Se debe considerar el mayor riesgo de tromboembolismo durante el puerperio (ver Embarazo y lactancia).

— Un aumento de la frecuencia o la severidad de la migraña (que puede ser prodrómico de un evento cerebrovascular) puede ser una razón para interrumpir de inmediato el uso de NUVARING.

— Se deberá indicar específicamente a las mujeres que usen AOCs que se comuniquen con su médico en el caso de posibles síntomas de trombosis. Ante la sospecha o la confirmación de trombosis, el uso de AOCs deberá ser interrumpido. Se deberá utilizar un método anticonceptivo adecuado debido a la teratogenicidad de la terapia anticoagulante (cumarinas).

2. Tumores:

— Algunos estudios epidemiológicos indican que el uso a largo plazo de anticonceptivos orales presenta un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer cervical en mujeres infectadas con el virus del papiloma humano (HPV). Sin embargo, todavía existe controversia acerca del grado en el cual este hallazgo es afectado por factores confusos (p. ej.: Diferencias en la cantidad de parejas sexuales o en el uso de anticonceptivos de barrera). No hay datos epidemiológicos disponibles sobre el riesgo de cáncer cervical en usuarias de NUVARING (ver examen médico/consulta médica).

— Un metaanálisis de 54 estudios epidemiológicos informó que existe un ligero aumento del riesgo relativo (RR=1,24) de que se diagnostique cáncer de mama de mujeres que actualmente emplean AOCs. Este aumento del riesgo desaparece gradualmente durante el curso de los 10 años posteriores al cese del uso de AOCs. Debido a que el cáncer de mama es raro en mujeres de menos de 40 años, el aumento en el número de diagnósticos de cáncer de mama en usuarias actuales y recientes de AOCs es bajo en relación con el riesgo global de cáncer de mama. Los casos de cáncer de mama diagnosticados en usuarias de AOCs tienden a ser clínicamente menos avanzados que los diagnosticados en mujeres que nunca lo utilizaron. El patrón observado de riesgo aumentado puede deberse a un diagnóstico más precoz de cáncer de mama entre las usuarias de AOCs, a los efectos biológicos de los AOCs, o a una combinación de ambos.

— En raros casos, se ha observado tumores hepáticos benignos y, aún más raramente, malignos, en usuarias de AOCs. En casos aislados, estos tumores han causado hemorragias intraabdominales con riesgo de vida. Por lo tanto, en el diagnóstico diferencial de usuarias de NUVARING que presentan dolor severo en abdomen alto, hepatomegalia o signos de hemorragia intraabdominal, se deberá considerar la existencia de un tumor hepático.

3. Otras condiciones:

— Las mujeres con hipertrigliceridemia, o antecedentes familiares de la misma, pueden tener mayor riesgo de pancreatitis durante el uso de anticonceptivos hormonales.

— Si bien en muchas mujeres que usan anticonceptivos hormonales se han observado pequeños aumentos de la presión arterial, rara vez estos son clínicamente relevantes. No se ha establecido una relación definitiva entre el uso de anticonceptivos hormonales y la hipertensión clínica. Sin embargo, si durante el uso de NUVARING se presenta hipertensión clínicamente significativa de manera sostenida, es prudente que el médico suspenda el uso de anillo y trate la hipertensión. Cuando se considere apropiado, se puede reanudar el uso de NUVARING si se logran valores normales de la presión arterial con el tratamiento antihipertensivo.

— Se ha informado la manifestación o agravamiento de las siguientes condiciones tanto durante el embarazo como durante el uso de anticonceptivos hormonales, aunque no se ha demostrado en forma concluyente una asociación con su uso: Ictericia y/o prurito relacionado con colestasis; formación de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome urémico hemolítico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de la audición con otoesclerosis, angiodema (hereditario).

— Las alteraciones agudas o crónicas de la unción hepática pueden requerir la interrupción del uso de NUVARING hasta que los marcadores de la función hepática se normalicen. La recurrencia de ictericia colestática y/o prurito relacionado con colestasis, que aparecen por primera vez durante el embarazo o coinciden con el uso previo de esteroides sexuales requiere la discontinuación del anillo.

— Si bien los estrógenos y los progestágenos pueden tener un efecto sobre la resistencia periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa no se ha demostrado la necesidad de alterar el régimen terapéutico en pacientes con diabetes que utilizan anticonceptivos hormonales. Sin embargo, las mujeres con diabetes que usan NUVARING deberán ser monitoreadas con cuidado, especialmente durante los primeros meses de uso.

— Se ha informado agravamiento de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa asociado con el uso de anticonceptivos hormonales.

— Ocasionalmente pueden presentarse cloasma, en especial en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico. Las mujeres con tendencia al cloasma deberán evitar la exposición al sol o los rayos ultravioleta durante el uso de NUVARING.

— Si una mujer padece cualquiera de las siguientes condiciones, no podrá insertarse NUVARING en forma correcta o podrá de hecho perder el anillo: Prolapso del cuello del útero, cístocele y/o rectocele, constipación severa o crónica.

— Muy rara vez se informó inserción accidental de NUVARING en la uretra con una posible localización final en la vejiga. Por lo tanto, en el caso de síntomas de síntomas de cistisis, se deberá considerar la colocación incorrecta en el diagnóstico diferencial.

— Durante el uso de NUVARING, las mujeres ocasionalmente pueden experimentar vaginitis. No existen indicios de que la eficacia de NUVARING se vea afectada por el tratamiento de la vaginitis, ni que el uso de NUVARING afecte el tratamiento de la vaginitis. (ver Interacción con otros productos medicinales y otras formas de interacción: Interacciones).

DESVIACIONES DEL RÉGIMEN RECOMENDADO: La eficacia anticonceptiva y el control del ciclo pueden verse comprometidos si la mujer se desvía del régimen recomendado. Para evitar la pérdida de la eficacia anticonceptiva en el caso de desviación, se puede recomendar lo siguiente:

— Qué hacer en caso de un intervalo prolongado sin uso del anillo: La mujer deberá insertarse un nuevo anillo apenas lo recuerde. Además, durante los 7 días siguientes deberá utilizar un método de barrera, como p. ej., un condón. Si ha mantenido relaciones sexuales durante el intervalo sin uso de anillo, se deberá considerar la posibilidad de un embarazo. Cuanto mayor sea el intervalo sin uso del anillo, mayor es el riesgo de embarazo.

— Qué hacer si el anillo estuvo temporalmente fuera de la vagina: NUVARING deberá permanecer en la vagina en forma continua durante un periodo de 3 semanas. Si el anillo es expulsado accidentalmente, se le deberá enjuagar con agua fría a tibia (no caliente) y deberá ser reinsertado de inmediato.

Si NUVARING ha estado fuera de la vagina durante menos de 3 horas, no disminuye la eficacia anticonceptiva. La mujer deberá volver a inserta el anillo cuanto antes, pero antes de las 3 horas.

Si NUVARING ha estado fuera de la vagina, o se sospecha que ha estado fuera de la vagina más de 3 horas en la primera o segunda semana de uso, la eficacia puede disminuir. La mujer deberá volver a insertar ese anillo apenas lo recuerde. Se deberá utilizar un método de barrera, como p. ej., un condón, hasta que NUVARING haya permanecido en la vagina en forma continua durante 7 días. Cuanto mayor sea el tiempo que NUVARING haya estado fuera de la vagina y cuanto más cerca esté del intervalo sin uso del anillo, mayor es el riesgo de embarazo.

Si NUVARING ha estado fuera de la vagina, o se sospecha que ha estado fuera de la vagina por más de 3 horas durante la tercera semana del periodo de uso de tres semanas, la eficacia anticonceptiva puede disminuir. La mujer deberá desechar ese anillo y elegir una de las siguientes dos opciones:

1. Insertar un nuevo anillo inmediatamente.

Nota: La inserción de un nuevo anillo dará inicio al siguiente periodo de uso de 3 semanas. La mujer puede no experimentar sangrado por supresión del ciclo anterior. Sin embargo, puede ocurrir manchado o sangrado por disrupción.

2. Tener sangrado por supresión e insertar un nuevo anillo en un lapso no superior a 7 días después (7 x 24 horas) de la extracción o la expulsión del anillo anterior.

Nota: Sólo se deberá elegir esta opción si el anillo fue utilizado en forma continua durante los 7 días precedentes.

— Qué hacer en el caso de prolongación del periodo del uso del anillo: Si bien éste no es el régimen recomendado, siempre y cuando NUVARING haya sido utilizado durante 4 semanas como máximo, la eficacia anticonceptiva continúa siendo adecuada. La mujer puede mantener su intervalo de una semana sin uso del anillo y posteriormente insertarse uno nuevo. Sí NUVARING ha estado colocado durante más de 4 semanas, la eficacia anticonceptiva puede disminuir y se deberá excluir la posibilidad de embarazo antes de insertar un nuevo NUVARING.

Si la mujer no ha cumplido con el régimen recomendado y posteriormente no se presenta hemorragia por supresión en el siguiente intervalo sin uso del anillo, se deberá excluir la posibilidad de embarazo antes de insertar un nuevo NUVARING.

Cómo cambiar periodo o retrasar un periodo: Si en casos excepcionales es necesario retrasar un periodo, la mujer puede insertar un nuevo anillo sin dejar un intervalo de descanso. Nuevamente, el siguiente anillo puede ser utilizado hasta 3 semanas. La mujer puede experimentar sangrado o manchado. A continuación, se reanuda el uso habitual de NUVARING después del intervalo usual sin uso del anillo.

Para cambiar su periodo a otro día de la semana diferente al que la mujer está habituada con su esquema actual, se le debe recomendar que acorte el siguiente intervalo sin anillo cuantos días desee. Cuanto más corto sea el intervalo sin anillo, mayor será el riesgo de no tener sangrado por supresión y experimentar sangrado por disrupción y manchado durante el uso del siguiente anillo.

EXPULSIÓN: Se ha informado expulsión de NUVARING, p. ej., si el anillo no fue insertado correctamente, al extraer un tampón, durante la relación sexual, o en el caso de constipación severa crónica. La expulsión prolongada puede dar como resultado fracaso anticonceptivo y/o sangrado de disrupción. Por lo tanto, para asegurar la eficacia, se deberá recomendar a la mujer verificar regularmente la presencia de NUVARING.

Si NUVARING es expulsado accidentalmente y permanece fuera de la vagina durante menos de 3 horas, la eficacia anticonceptiva no disminuye.

Si NUVARING ha estado fuera de la vagina o se sospecha que ha estado fuera de la vagina durante más de 3 horas, la eficacia anticonceptiva puede disminuir.

En este caso se deberá seguir la recomendación correspondiente proporcionada en Posología y modo de administración: Qué hacer si el anillo estuvo temporalmente fuera de la vagina.

EMBARAZO Y LACTANCIA: NUVARING no está indicado durante el embarazo. En el caso de que se produzca un embarazo con NUVARING in situ, se deberá extraer el anillo. Los estudios epidemiológicos extensos no revelaron un aumento de riesgo de defectos de nacimiento en los hijos de mujeres que usaban AOCs antes del embarazo, ni de efecto teratogénico cuando los AOCs fueron utilizados en forma inadvertida durante los primeros meses de embarazo.

Un estudio clínico en una pequeña cantidad de mujeres demostró que a pesar de que se administra por vía intravaginal, es probable que las concentraciones intrauterinas de los esteroides anticonceptivos con NUVARING sean similares a los niveles observados en las usuarias de AOCs (ver Propiedades Farmacocinéticas). No se ha informado experiencia clínica sobre los resultados de embarazos expuestos a NUVARING.

Los estrógenos pueden influir en la lactancia debido a que estos pueden reducir la cantidad de leche materna y modificar su composición. Por consiguiente, en general no se deberá recomendar el uso de NUVARING hasta finalizar el periodo de lactancia materna. Pueden excretarse en la leche materna pequeñas cantidades de los esteroides anticonceptivos y/o sus metabolitos; sin embargo, no se ha demostrado que ello afecte de manera adversa la salud del lactante.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR VEHÍCULOS Y OPERAR MAQUINARIA: Sobre la base del perfil farmacodinámico, se espera que la influencia de NUVARING sobre la capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria sea insignificante o nula.

EFECTOS NO DESEADOS: Los efectos no deseados informados con mayor frecuencia en los estudios clínicos con NUVARING fueron cefaleas e infecciones vaginales y secreción vaginal, cada uno de ellos informado en 5-6% de las mujeres.

En la tabla siguiente se enlistan las reacciones adversas al fármaco informadas en los estudios clínicos realizados con NUVARING. Para describir un determinado efecto adverso se lista el término más apropiado del MedDRA (versión 9.1).

En casos raros, las parejas de mujeres que utilizaban NUVARING informaron trastornos peneanos en la vigilancia postmarketing.

En mujeres que utilizaron anticonceptivos orales combinados se ha informado varios efectos no deseados, los cuales se discuten en mayor detalle en advertencias y precauciones especiales de uso.

Estos incluyen:

— Tromboembolismo venoso.

— Tromboembolismo arterial.

— Hipertensión.

— Tumores hormonodependientes (p. ej.: Tumores hepáticos, cáncer de mama).

— Cloasma.

DISMINUCIÓN DEL CONTROL DE LOS CICLOS: Durante el uso de NUVARING puede producirse sangrado irregular (manchado o sangrado por disrupción). Si se producen irregularidades del sangrado después de ciclos previamente regulares durante el uso de NUVARING de acuerdo con el régimen recomendado, entonces se deberán considerar causas no hormonales, y se indica aplicar medidas diagnósticas adecuadas para excluir una malignidad o embarazo. Estas pueden incluir legrado.

Durante el periodo sin anillo, puede no presentarse sangrado por supresión en algunas mujeres. Si NUVARING ha sido utilizado de acuerdo con las instrucciones descritas en posología y modo de administración, es improbable que la mujer esté embarazada. Sin embargo, si NUVARING no ha sido utilizado siguiendo estas instrucciones antes de la primera falta de sangrado por supresión o si se han producido dos faltas, se debe excluir la posibilidad de embarazo antes de continuar con el uso de NUVARING.

INTERACCIÓN CON OTROS PRODUCTOS MEDICINALES Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN:

Interacciones: Las interacciones entre anticonceptivos hormonales y otros productos medicinales puede dar lugar a hemorragia inesperada y/o falla anticonceptiva. Se han comunicado las siguientes interacciones en la literatura.

Metabolismo hepático: pueden producirse interacciones con productos medicinales que inducen enzimas microsomales, lo cual puede dar como resultado un aumento del clearance de las hormonas sexuales (p. ej.: Fenitoína, fenobarbital, primidona, carbamazepina, rifampicina, y posiblemente también oxacarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos que contienen hierba de San Juan).

Las mujeres en tratamiento con algunos de estos fármacos deberán utilizar temporalmente un método de barrera además de NUVARING o elegir otro método anticonceptivo. Con fármacos inductores de enzimas microsomales, se deberá utilizar un método de barrera durante el tiempo de administración de la droga concomitante y durante 28 días después de su discontinuación.

Si la administración concomitante del fármaco se extiende más allá de las 3 semanas de un ciclo con anillo, se debe insertar el siguiente anillo de inmediato sin dejar el periodo habitual sin uso del anillo.

También se han informado fallas del anticonceptivo con el uso de antibióticos como las penicilinas y las tetraciclinas. Aún no se han elucidado el mecanismo de ese efecto. En un estudio de interacción farmacocinética, la administración oral de amoxicilina (875 mg, dos veces al día) o doxiciclina (200 mg el día 1, seguidos por 100 mg diarios) durante 10 días con el uso de NUVARING, no afectó significativamente la farmacocinética del etonogestrel y el EE. Las mujeres que reciben tratamiento de antibióticos (excepto amoxicilina y doxiciclina) deberán utilizar un método de barrera hasta 7 días después de la discontinuación. Si la administración concomitante del fármaco se extiende más allá de las 3 semanas de un ciclo con anillo, se debe insertar el siguiente anillo de inmediato sin dejar el periodo habitual sin uso del anillo.

Sobre la mesa de los datos farmacocinéticas, es improbable que la administración vaginal de antimicóticos y espermicidas afecte la eficacia anticonceptiva y la seguridad de NUVARING. Durante el uso concomitante con óvulos antimicóticos, la posibilidad de rotura del anillo puede ser ligeramente mayor. (Ver Advertencias y precauciones especiales de uso: Rotura del anillo).

Los anticonceptivos hormonales pueden interferir con el metabolismo de otros fármacos. Por consiguiente, las concentraciones plasmáticas y tisulares pueden o bien aumentar (p. ej., ciclosporina) o bien disminuir (p. ej., lamotrigina).

Se deberá consultar la información para prescribir de las medicaciones concomitantes para identificar posibles interacciones.

DISMINUCIÓN DE LA EFICACIA: La eficacia de NUVARING puede disminuir en el caso de incumplimiento (ver Posología y modo de administración), o medicación concomitante (ver Interacción con otros productos medicinales y otras formas de interacción).

DATOS DE SEGURIDAD PRECLÍNICOS: Los datos no clínicos con etonogestrel y etinilestradiol no revelaron peligros especiales para los seres humanos de acuerdo con los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad de dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxicidad reproductiva.

PRUEBAS DE LABORATORIO: El uso de esteroides anticonceptivos puede incidir en los resultados de determinadas pruebas de laboratorio, incluyendo los parámetros bioquímicos de las funciones hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos de proteínas transportadoras (p. ej., globulina transportadora de corticosteroides y globulina transportadora de hormonas sexuales), fracciones lipídica/lipoproteicas, parámetros del metabolismo de los carbohidratos y parámetros de la coagulación y fibrinólisis. En general, los cambios permanecen dentro del rango de valores de laboratorio normales.

Interacción con tampones: Los datos farmacocinéticos demuestran que el uso de tampones no afecta la absorción sistémica de las hormonas liberadas por NUVARING. En raras ocasiones NUVARING podría ser expulsado al retirar un tampón (ver Posología y modo de administración: Qué hacer si el anillo estuvo temporalmente fuera de la vagina).

EXPOSICIÓN MASCULINA A ETINILESTRADIOL Y ETONOGESTREL: No se ha estudiado el grado y el posible papel farmacológico de la exposición de las parejas sexuales masculinas al etinilestradiol y al etonogestrel a través de la absorción peneana.

ROTURA DEL ANILLO: Muy raramente se ha informado rotura de NUVARING durante el uso (ver Interacción con otros productos medicinales y otras formas de interacción: Interacciones). Se deberá recomendar a la mujer que retire el anillo roto y lo reemplace por uno nuevo lo antes posible y que utilice un método de barrera adicional, como un condón, durante los 7 días siguientes. Se deberá considerar la posibilidad de embarazo y la mujer deberá comunicarse con su médico.

POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN:

Cómo usar NUVARING: NUVARING puede ser insertado en la vagina por la misma mujer. El médico deberá informar a la mujer respecto de la forma de insertar y extraer NUVARING. La mujer deberá elegir la posición que le sea más cómoda para su inserción, p. ej., de pie con una pierna levantada, en cuclillas o recostada. Deberá comprimir el anillo NUVARING e insertarlo en la vagina hasta que lo sienta cómodo. La posición exacta de NUVARING en la vagina no es decisiva para el efecto anticonceptivo del anillo. (ver Figuras 1 - 4).

Una vez que NUVARING haya sido insertado (ver Cómo iniciar el uso de NUVARING) se lo deja en la vagina en forma continua durante 3 semanas. Es un buen hábito que la mujer verifique regularmente la presencia de NUVARING. Si NUVARING es expulsado accidentalmente, la mujer deberá seguir las instrucciones proporcionadas en posología y modo de administración: Qué hacer si el anillo estuvo temporalmente fuera de la vagina (para más información ver Advertencias y precauciones especiales de uso: Expulsión). NUVARING debe ser extraído durante 3 semanas de uso el mismo día de la semana en el que el anillo fue insertado. Después de un periodo de una semana sin usar el anillo, se inserta otro anillo (p. ej., si NUVARING se inserta el miércoles alrededor de las 22, el anillo deberá ser extraído también un miércoles, 3 semanas después, aproximadamente a las 22. El miércoles siguiente se deberá insertar un nuevo anillo). NUVARING puede ser extraído enganchando el anillo con el dedo índice o sujetando el anillo entre los dedos índice y medio y tirando del mismo (Figura 5). El anillo usado deberá ser colocado en el sobre (mantener fuera del alcance de los niños y mascotas) y ser desechado como se describe en instrucciones de uso, eliminación y otro tipo de manipulación. El sangrado por supresión usualmente comienza dos a tres días después de la extracción de NUVARING y puede no haber finalizado completamente antes de insertar el siguiente anillo.

— Retirar nuvaring del sobre (Figura 1).

Figura 1.

— Comprimir el anillo (Figura 2).

Figura 2.

— Elegir una posición cómoda para insertar el anillo (Figura 3).

Figura 3.

— Insertar el anillo en la vagina con una mano (Figura 4A).

Figura 4A.

— Si es necesario, los labios pueden ser separados con la otra mano. Empujar el anillo hacia el interior de la vagina hasta que lo sienta cómodo (Figura 4B).

Figura 4B.

— Dejar el anillo insertado durante 3 semanas (Figura 4C).

Figura 4C.

— NUVARING puede ser extraído enganchando el anillo con el dedo índice o sujetando el anillo entre los dedos índice y medio y tirando del mismo (Figura 5).

Figura 5.

Cómo iniciar el uso de NUVARING:

Sin uso de anticonceptivo hormonal en el ciclo precedente: NUVARING debe ser insertado el primer día del ciclo natural de la mujer (es decir, el primer día de la menstruación). Se puede comenzar los días 2-5, pero durante el primer ciclo se recomienda el uso adicional de un método de barrera durante los primeros 7 días del uso de NUVARING.

Cambio de un anticonceptivo oral combinado: La mujer deberá insertar NUVARING como máximo al día siguiente del intervalo usual sin comprimidos, sin parche o con placebo del anticonceptivo hormonal combinado anterior.

Si la mujer ha utilizado su método anterior en forma constante y correcta y si está razonablemente segura de no estar embarazada, también puede cambiar de su anticonceptivo hormonal combinado anterior cualquier día del ciclo.

El intervalo sin uso de hormonas del método anterior nunca deberá prolongarse más allá de su duración recomendada.

Cambio de un método con progestágeno solo (minipíldora, implante o inyección), o de un sistema intrauterino [SIU] que libera progestágeno: En el caso de la píldora, la mujer puede cambiar cualquier día (en el caso de un implante o el SIU el día de su extracción, en el caso de un inyectable, cuando se debería aplicar la siguiente inyección) pero en todos estos casos, deberá utilizar un método de barrera adicional durante los primeros 7 días del uso de NUVARING.

Después de un aborto en el primer trimestre: La mujer puede empezar inmediatamente. En este caso, no es necesario tomar medidas anticonceptivas adicionales. Si se considera que un cambio inmediato no es aconsejable, la mujer deberá seguir las recomendaciones proporcionadas en el punto ‘sin uso de anticonceptivo hormonal en el ciclo precedente’. Mientras tanto, se le deberá recomendar el uso de un método alternativo.

Luego de un parto o de un aborto en el segundo trimestre: En el caso de mujeres que amamantan, ver Embarazo y lactancia.

Se deberá recomendar a las mujeres que comiencen durante la cuarta semana posterior al parto o a un aborto en el segundo trimestre. Si se empieza más tarde, se deberá recomendar a la mujer que use un método de barrera adicional durante los primeros 7 días de uso de NUVARING. Sin embargo, si ya ha tenido relaciones sexuales, deberá excluirse la posibilidad de embarazo o la mujer debe esperar hasta su primer periodo menstrual, antes de comenzar a usar NUVARING.

SOBREDOSIS: No se han informado efectos nocivos serios luego de una sobredosis. Los síntomas que pueden presentarse en este caso son: Náuseas, vómitos y, en jovencitas, hemorragia vaginal leve. No existen antídotos y el tratamiento deberá ser sintomático.

PRECAUCIONES ESPECIALES DE ALMACENAMIENTO:

Antes de la dispensación: 36 meses, almacenar en la heladera (2° C - 8° C).

Al momento de la dispensación: 4 meses, no almacenar a temperatura >30° C. Conservar en el envase original.

Naturaleza y contenido del envase: Sobre que contiene un NUVARING. El sobre está hecho de papel de aluminio con una capa interior de polietileno de baja densidad y una capa exterior de polietileno-tereftalato (PET). El sobre es resellable y a prueba de agua. El sobre está envasado junto con el prospecto en una caja de cartón impreso. Cada caja contiene 1 anillo.

Instrucciones de uso, eliminación y otro tipo de manipulación: Ver Posología y modo de administración. La persona a cargo de la dispensación debe indicar la fecha de venta del envase. Para la presentación de 3 anillos se recomienda indicar esta fecha en la caja así como también en el sobre. NUVARING no deberá ser insertado después de trascurridos 4 meses desde la fecha de venta o la fecha de vencimiento, lo cual ocurra primero.

Después de su extracción, NUVARING deberá se colocado nuevamente en el sobre resellable. NUVARING deberá ser colocado en el sobre resellable y eliminado en el cesto de basura común para evitar el contacto accidental. NUVARING no deberá ser arrojado al inodoro.

Si requiere mayor información solicítela a la Dirección Médica al Teléfono: (507) 282-7200