COMPOSICIÓN: SINEMET* CR TABLETAS (cada tableta contiene 50 mg de carbidopa y 200 mg de levodopa).

INDICACIONES:

— Enfermedad de Parkinson idiopática.

— Parkinsonismo postencefalítico.

— Parkinsonismo sintomático (por intoxicación con monóxido de carbono o con manganeso).

— Pacientes con enfermedad de Parkinson o parkinsonismo que están tomando productos vitamínicos que contienen piridoxina.

Para reducir el tiempo “apagado” en pacientes tratados anteriormente con levodopa sola o combinada con un inhibidor de la descarboxilasa que han presentado fluctuaciones motoras caracterizadas por deterioro al cesar el efecto de cada dosis (fenómeno de “disipación” del efecto), discinesias durante el efecto máximo, acinesia o signos similares de trastornos motores de corta duración.

FARMACOCINÉTICA: La farmacocinética de la levodopa tras la administración de SINEMET* CR 50/200 se ha estudiado en voluntarios sanos, jóvenes y ancianos. El tiempo promedio para el pico de concentración plasmática de levodopa después de SINEMET* CR 50/200 fue aproximadamente de dos horas comparado con 0,75 horas con SINEMET*. La media de los niveles máximos de levodopa en plasma fue de 60% menos con SINEMET* CR 50/200 que con SINEMET*. La absorción in vivo de la levodopa tras la administración de SINEMET* CR 50/200 fue continua durante 4 a 6 horas. En estos estudios, como ocurre con los pacientes, las concentraciones plasmáticas de levodopa fluctuan en un rango más estrecho que con SINEMET*. Debido a que la biodisponibilidad de levodopa de SINEMET* CR 50/200, en relación con SINEMET*, es de aproximadamente 70%, la dosis diaria de levodopa en la formulación de liberación controlada, por lo general será mayor que con las formulaciones convencionales. No hubo evidencia de que SINEMET* CR 50/200 liberara sus ingredientes en forma rápida o no controlada.

La farmacocinética de la levodopa tras la administración de SINEMET* CR 25/100 se estudió en pacientes con enfermedad de Parkinson. Dosis crónicas de tres meses, de etiqueta abierta, del doble de la dosis única diaria de SINEMET* CR 25/100 (rango: 50 mg de carbidopa y 200 mg de levodopa hasta carbidopa 150 mg, 600 mg de levodopa por día) no resultó en una acumulación plasmática de levodopa. La biodisponibilidad de la dosis ajustada para una tableta de SINEMET* CR 25/100 fue equivalente a la de un comprimido de SINEMET* CR 50/200. La concentración máxima promedio de levodopa tras la administración de un comprimido de SINEMET* CR 25/100 fue superior al 50% tras la administración de un comprimido de SINEMET* CR 50/200 tableta. La media de tiempo de los niveles plasmáticos a pico puede ser un poco menor para SINEMET* CR 25/100 que para SINEMET* CR 50/200.

CONTRAINDICACIONES: No se deben dar al mismo tiempo SINEMET* CR e inhibidores de la monoaminooxidasa excepto dosis bajas de inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa B (por ejemplo: selegilina hidrocloruro) (ver Interacciones con otros medicamentos); y se debe suspender la administración de dichos inhibidores por lo menos dos semanas antes de iniciar el tratamiento con SINEMET* CR.

SINEMET* CR está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes o con glaucoma de ángulo estrecho.

Como la levodopa puede activar un melanoma maligno, no se debe administrar SINEMET* CR a pacientes con lesiones cutáneas sospechosas o con antecedentes de melanoma.

PRECAUCIONES: En los pacientes que ya están recibiendo levodopa sola, se debe suspender la administración de esta última por lo menos ocho horas antes de iniciar el tratamiento con SINEMET* CR (por lo menos 12 horas antes si estaban recibiendo levodopa sola de liberación lenta).

En los pacientes tratados previamente con levodopa sola pueden aparecer discinesias, porque la carbidopa permite que llegue al cerebro más levodopa y, por lo tanto, que se forme más dopamina. La aparición de discinesias puede hacer necesario reducir la dosificación.

Como la levodopa sola, SINEMET* CR puede causar movimientos involuntarios y trastornos mentales. Se cree que estas reacciones son debidas a un aumento de dopamina en el cerebro tras la administración de levodopa. Puede ser necesario reducir la dosificación. En todos los pacientes se debe vigilar cuidadosamente la posible aparición de depresión con tendencias suicidas concomitantes. Se debe tratar con precaución a los pacientes con psicosis pasadas o presentes.

SINEMET* CR debe ser empleado con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares o pulmonares graves, asma bronquial, trastornos renales, hepáticos u hormonales, o antecedentes de úlcera péptica o de convulsiones.

Se debe tener precaución al administrar SINEMET* CR a pacientes con antecedentes de infarto del miocardio reciente que tengan arritmias residuales auriculares, nodales o ventriculares. En estos pacientes se debe vigilar con especial cuidado la función cardiaca durante el periodo inicial de administración y ajuste de la dosificación.

Los pacientes que sufren glaucoma crónico de ángulo abierto pueden ser tratados con SINEMET* CR con precaución, siempre y cuando se controle bien la presión intraocular y se vigilen cuidadosamente los cambios de dicha presión durante el tratamiento.

Se ha observado la aparición de un conjunto de síntomas semejante al síndrome neuroléptico maligno, con rigidez muscular, aumento de la temperatura corporal, cambios mentales y aumento de la fosfocinasa de la creatina en el suero, al suspender bruscamente la administración de medicamentos antiparkinsonianos. Por lo tanto, si se reduce o se suspende bruscamente la administración de carbidopa y levodopa, se debe vigilar cuidadosamente al paciente, en especial si éste está recibiendo neurolépticos.

Se ha relacionado el uso de la levodopa con cuadros de somnolencia y episodios de sueño. Raras veces se han reportado episodios de sueño repentino durante las actividades diarias, algunos de manera conciente o con señales de aviso. Se debe advertir a los pacientes de tener precaución a la hora de conducir y operar maquinaria durante el tratamiento con levodopa. Pacientes que han experimentado los síntomas anteriormente mencionados deberán abstenerse de conducir y operar maquinaria.

No se recomienda emplear SINEMET* CR para tratar reacciones extrapiramidales causadas por medicamentos.

Durante el tratamiento prolongado se recomienda evaluar periódicamente las funciones hepática, hematopoyética, cardiovascular y renal.

Melanoma: Estudios epidemiológicos han demostrado que pacientes con Parkinson tiene un mayor riesgo (2 a 6 veces más) de desarrollar melanoma que la población en general. No es claro si el aumento del riesgo es debido a la enfermedad de Parkinson o a otros factores como los medicamentos para tratar dicha enfermedad.

Debido a las razones mencionadas anteriormente, es importante asesorar tanto a pacientes como a los médicos de monitorear frecuentemente la presencia de melanomas si se está en tratamiento con SINEMET* CR. Idealmente, se recomienda la revisión periódica de la piel por dermatólogos calificados.

Se han reportado casos de apuesta patológica, hipersexualidad y aumento en la libido en pacientes tratados con agonistas de dopamina para el tratamiento del Parkinson.

Embarazo: Aunque se desconocen los efectos de SINEMET* CR en el embarazo humano, tanto la levodopa como combinaciones de carbidopa y levodopa han causado malformaciones viscerales y esqueléticas en conejos. Por lo tanto, el empleo de SINEMET* CR en mujeres que pueden embarazarse requiere comparar los beneficios que se espera obtener del medicamento con los posibles riesgos si la paciente se embaraza.

Madres en periodo de lactancia: No se sabe si la carbidopa es excretada en la leche humana. En un estudio de madres lactantes con Parkinson, se reportó excreción de levodopa en la leche humana. Debido a que muchos medicamentos sí son excretados por esa vía y a la posibilidad de reacciones adversas graves en los lactantes, se debe decidir si la madre deja de amamantar o de tomar SINEMET* CR, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para ella.

Empleo en niños: No se han determinado la seguridad y la eficacia de SINEMET* CR en lactantes y niños, y no se recomienda su uso en pacientes menores de 18 años.

Si se requiere de anestesia general, se debe continuar con la terapia de SINEMET* CR siempre y cuando el paciente pueda tomar medicación vía oral. Si la terapia se interrumpe temporalmente, se debe continuar con la dosis usual en el momento que el paciente pueda tomar medicación oral.

EFECTOS COLATERALES: En ensayos clínicos controlados en pacientes con fluctuaciones motoras moderadas o intensas, SINEMET* CR no provocó efectos colaterales exclusivos de la formulación de liberación controlada.

El efecto colateral observado con más frecuencia fue discinesia (una forma de movimientos involuntarios anormales). La frecuencia de las discinesias fue algo mayor con SINEMET* CR que con SINEMET*, debido a la sustitución de tiempo “apagado” (que es disminuido por SINEMET* CR) por tiempo “encendido” (que a veces va acompañado de discinesias).

Otros efectos colaterales notificados con frecuencia (mayor de 2%) fueron: Náusea, alucinaciones, confusión, mareo, corea y sequedad de boca.

Efectos colaterales que fueron menos frecuentes (1-2%): Sueños anormales, distonía, somnolencia incluyendo muy rara vez somnolencia excesiva en el día y episodios repentinos de sueño, insomnio, depresión, astenia, vómitos, y anorexia.

Otros efectos colaterales reportados en los estudios clínicos y en la experiencia postcomercialización son:

Cuerpo en general: Dolor en el pecho, síncope.

Cardiovascular: Palpitaciones, efectos ortostáticos incluyendo episodios de hipotensión.

Gastrointestinal: Estreñimiento, diarrea, dispepsia, dolor gastrointestinal, saliva oscura.

Hipersensibilidad: Edema angioneurótico, urticaria, prurito.

Metabólico: Pérdida de peso.

Sistema nervioso/psiquiátrico: Síndrome neuroléptico maligno (ver Precauciones), agitación, ansiedad, disminución de agudeza mental, parestesias, desorientación, fatiga, cefalea, trastornos extrapiramidales y de circulación, desvanecimiento, anormalidades de paso, calambres musculares, fenómeno “encendido-apagado”, el aumento de la libido, episodios psicóticos incluyendo delirios e ideación paranoide.

Durante el uso postcomercialización raras veces se reportaron casos de apuesta patológica (compulsiva) en pacientes tratados con antagonistas receptores de levodopa y/o dopamina.

Respiratoria: Disnea.

Cutáneos: Bochornos, alopecia, erupción cutánea, sudor oscuro.

Órganos de los sentidos: Visión borrosa.

Urogenital: Orinas oscuras.

Otros efectos colaterales que han sido observados con levodopa sola o con combinaciones de levodopa y carbidopa y que pueden ser efectos colaterales potenciales de SINEMET* CR son:

Cardiovasculares: Irregularidades cardiacas, hipertensión, flebitis.

Hematológicos: Leucopenia, anemia hemolítica o no hemolítica, trombocitopenia, agranulocitosis.

Sistema nervioso/psiquiátrico: Ataxia, entumecimiento, aumento del temblor de las manos, fibrilaciones musculares, blefarospasmo, trismo, activación de síndrome de Horner latente, euforia, y demencia, depresión con tendencias suicidas.

Cutáneos: Aumento de la sudoración.

Órganos de los sentidos: Diplopía, midriasis, crisis oculógiras.

Genitourinarios: Retención urinaria, incontinencia urinaria, priapismo.

Misceláneos: Aumento de peso, edema, debilidad, desmayos, ronquera, malestar general, bochornos, sensación de estimulación, ritmo respiratorio peculiar, melanoma maligno (ver Contraindicaciones), púrpura Henoch-Schonlein.

Han ocurrido convulsiones, pero no se les ha encontrado relación causal con la levodopa ni con las combinaciones de levodopa y carbidopa.

Se han encontrado abnormalidades en la creatinina, ácido úrico, fosfatasa alcalina, SGOT (aspartato aminotransferasa, AST), SGPT (alanina aminotransferasa, ALT), deshidrogenasa láctica, bilirrubina, nitrógeno ureico en sangre y prueba de Coombs.

Han sido reportados: Disminución de hemoglobina, hematocrito, glucosa sérica elevada, y glóbulos blancos en la sangre, bacterias y orina en la sangre.

Las combinaciones de carbidopa y levodopa pueden causar una reacción en la determinación de cuerpos cetónicos en la orina cuando una prueba de medición es usada para determinar la cetonuria. Esta reacción no será alterada por hervir la muestra de orina. También se pueden obtener resultados falsos negativos en las pruebas de glucosuria por métodos basados en la oxidasa de la glucosa.

INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS: Se debe tener precaución al emplear SINEMET* CR al mismo tiempo que los siguientes medicamentos:

Agentes antihipertensivos: Al añadir combinaciones de levodopa y un inhibidor de la descarboxilasa al tratamiento con algunos medicamentos antihipertensivos, aparecieron síntomas de hipotensión postural. Por lo tanto, al iniciar el tratamiento con SINEMET* CR puede ser necesario reajustar la dosificación del medicamento antihipertensivo.

Antidepresivos: Ha habido raros casos de reacciones adversas, incluyendo hipertensión y discinesia, al usar al mismo tiempo antidepresivos tricíclicos y combinaciones de carbidopa y levodopa.

Respecto a los pacientes que están tomando inhibidores de la monoaminooxidasa, ver Contraindicaciones.

Hierro: Estudios han demostrado una disminución en la biodisponibilidad del carbidopa y/o levodopa cuando esta ingestada simultáneamente con sulfato ferroso o gluconato ferroso.

Otros medicamentos: Los antagonistas receptores de dopamina D2 (por ejemplo: las fenotiacinas, las butirofenonas y risperidona) y las isoanicidas pueden reducir los efectos terapéuticos de la levodopa, y se ha informado que la fenitoína y la papaverina anulan los efectos beneficiosos de la levodopa en la enfermedad de Parkinson. Por lo tanto, se debe vigilar cuidadosamente la pérdida de respuesta terapéutica en los pacientes que reciban esos medicamentos al mismo tiempo que SINEMET* CR.

La terapia concomitante con selegilina y carbidopa-levodopa puede estar asociada con hipotensión ortostática severa que no se atribuye a regímenes de solo carbidopa-levodopa (ver Contraindicaciones).

La levodopa se absorbe en el intestino delgado a través de un mecanismo de transportación que compite con los aminoácidos de la dieta. Por lo tanto, los altos niveles de proteína en la dieta pueden disminuir el efecto terapéutico de la levodopa y por otra parte, una dieta baja en proteínas puede incrementar el efecto terapéutico.

La administración conjunta de SINEMET* CR con medicamentos anticolinérgicos pueden incrementar la toxicidad del sistema nervioso central. Además los medicamentos anticolinérgicos disminuyen el tiempo de vaciado gástrico lo cual interfiere con la absorción de levodopa en el intestino delgado lo que puede provocar una disminución de la efectividad del producto.

DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN: Las tabletas de SINEMET* CR contienen carbidopa y levodopa en proporción de 1:4. SINEMET* CR 50/200 contiene 50 mg de carbidopa y 200 mg de levodopa por tableta. La dosificación diaria se debe determinar mediante un cuidadoso ajuste. Durante el periodo de ajuste de la dosificación se debe vigilar estrechamente a los pacientes, en particular respecto a la aparición o empeoramiento de náusea o de movimientos involuntarios anormales como discinesias, corea o distonía.

SINEMET* CR 50/200 se puede administrar en tabletas enteras o en medias tabletas. Para que las tabletas conserven su propiedad de liberación controlada del producto, no se deben masticar ni triturar.

Durante el empleo de SINEMET* CR se pueden seguir administrando otros medicamentos antiparkinsonianos usuales distintos de la levodopa, aunque es posible que haya que ajustar su dosificación.

Como la carbidopa evita que la piridoxina anule los efectos de la levodopa, se puede administrar SINEMET* CR a pacientes que están tomando piridoxina (vitamina B6).

Dosificación inicial:

Pacientes que no han sido tratados antes con levodopa: Cuando sea apropiado, el tratamiento con levodopa se puede iniciar con SINEMET* CR 50/200. La dosificación inicial recomendada es de una tableta de SINEMET* CR 50/200 dos o tres veces al día. La dosificación inicial no debe ser mayor de 600 mg de levodopa al día, y los intervalos entre las dosis no deben ser menores de seis horas.

Pacientes que están tomando una combinación convencional de levodopa y un inhibidor de la descarboxilasa: Se debe sustituir el medicamento actual con una dosificación de SINEMET* CR 50/200 que proporcione aproximadamente 10% más levodopa por día, aunque es posible que haya que administrar hasta 30% más levodopa por día, dependiendo de la respuesta clínica (ver Dosis y administración). Los intervalos entre las dosis de SINEMET* CR 50/200 deben ser de cuatro a ocho horas durante la vigilia.

La tabla siguiente proporciona una guía para cambiar de otra combinación levodopa/inhibidor de la descarboxilasa a SINEMET* CR 50/200:

Guía para cambiar de otra combinación levodopa/inhibidor de la descarboxilasa a SINEMET* CR 50/200

Pacientes que están tomando levodopa sola: Se debe suspender la administración de levodopa por lo menos ocho horas antes de iniciar la de SINEMET* CR 50/200. En los pacientes con enfermedad leve a moderada, la dosificación inicial recomendada es de una tableta de SINEMET* CR 50/200 dos o tres veces al día.

Ajuste de dosificación: Una vez iniciado el tratamiento, se pueden aumentar o disminuir las dosis y los intervalos entre ellas según la respuesta terapéutica. En la mayoría de los casos ha resultado adecuado el tratamiento con dos a ocho tabletas de SINEMET* CR 50/200 al día, distribuidas en dosis a intervalos que han variado entre cuatro y doce horas durante las horas de vigilia. Se han empleado dosificaciones mayores (hasta 12 tabletas al día) e intervalos más cortos entre las dosis (menos de cuatro horas), pero no se suelen recomendar.

Cuando las dosis de SINEMET* CR 50/200 se administran a intervalos menores de cuatro horas o no son iguales entre sí, se recomienda administrar las dosis menores al final del día. En algunos pacientes, el efecto de la primera dosis de la mañana puede tardar en aparecer hasta una hora más con SINEMET* CR que con SINEMET*.

Se recomienda dejar pasar por lo menos tres días entre un ajuste de la dosificación y otro.

Mantenimiento: Como la enfermedad de Parkinson es progresiva, se recomienda hacer evaluaciones clínicas periódicas, y puede ser necesario ajustar la dosificación de SINEMET* CR.

Adición de otros medicamentos antiparkinsonianos: Se pueden asociar al tratamiento con SINEMET* CR agentes anticolinérgicos, agonistas de la dopamina, o amantadita. Al añadir estos medicamentos al tratamiento establecido con SINEMET* CR, puede ser necesario ajustar la dosificación de este último.

Interrupción del tratamiento: Si es necesario reducir o suspender bruscamente la administración de SINEMET* CR, se debe observar cuidadosamente al paciente, en especial si está recibiendo neurolépticos (ver Precauciones).

Si es necesario aplicar anestesia general, se puede continuar la administración de SINEMET* CR mientras el paciente pueda tomar medicamentos por vía oral. Si se interrumpe temporalmente el tratamiento, se debe volver a administrar la dosificación usual tan pronto como el paciente pueda ingerir medicamentos.

SOBREDOSIFICACIÓN: El tratamiento de la sobredosificación aguda de SINEMET* CR es básicamente el mismo que el de la sobredosificación aguda de levodopa; sin embargo, la piridoxina no es eficaz para contrarrestar las acciones de SINEMET* CR.

Se debe instalar un monitor electrocardiográfico y vigilar cuidadosamente la posible aparición de arritmias; si es necesario, adminístrese el tratamiento antiarrítmico apropiado. Se debe tener en cuenta la posibilidad de que el paciente haya tomado otros medicamentos además de SINEMET* CR. Hasta ahora, no se ha notificado ninguna experiencia con el empleo de la diálisis, por lo que se ignora su valor en el tratamiento de la sobredosificación de SINEMET* CR.

DESCRIPCIÓN: SINEMET* CR es una combinación de carbidopa, inhibidor de la descarboxilasa de los aminoácidos aromáticos, y levodopa, el precursor metabólico de la dopamina, en una formulación en tabletas de liberación controlada basada en un polímero, para el tratamiento de la enfermedad y del síndrome de Parkinson. SINEMET* CR es particularmente útil para reducir el tiempo de suspensión del efecto terapéutico (“apagado”) en los pacientes tratados previamente con una combinación convencional de levodopa y un inhibidor de la descarboxilasa que han presentado discinesias predecibles durante el efecto máximo de cada dosis y fluctuaciones motoras impredecibles.

Los pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con productos que contienen levodopa pueden presentar fluctuaciones motoras caracterizadas por reaparición de los síntomas al cesar el efecto de cada dosis, discinesia durante el efecto máximo, y acinesia. La forma avanzada de las fluctuaciones motoras (el fenómeno “encendido-apagado”) se caracteriza por cambios impredecibles de movilidad a inmovilidad. Aunque aún no se comprenden totalmente las causas de estas fluctuaciones motoras, se ha demostrado que pueden ser atenuadas por regímenes terapéuticos que produzcan concentraciones estables de levodopa en el plasma.

La levodopa mejora los síntomas de la enfermedad de Parkinson al ser transformada en dopamina en el cerebro por descarboxilación. La carbidopa, que no atraviesa la barrera hematoencefálica, inhibe la descarboxilación de la levodopa fuera del cerebro, con lo que deja más levodopa disponible para ser transportada al cerebro y transformada posteriormente en dopamina. Usualmente esto elimina la necesidad de administrar dosis altas de levodopa a intervalos cortos, y esa dosificación menor reduce o puede ayudar a evitar los efectos colaterales gastrointestinales y cardiovasculares, especialmente los atribuibles a la formación de dopamina en los tejidos extracerebrales.

SINEMET* CR está formulado para liberar los ingredientes activos en un periodo de cuatro a seis horas. Con esta formulación, las concentraciones plasmáticas de levodopa sufren menos variaciones y alcanzan un valor máximo de 60% menor que con el SINEMET* convencional.

En los ensayos clínicos, el tiempo de suspensión del efecto terapéutico (“apagado”) en los pacientes que presentaban fluctuaciones motoras fue menor con SINEMET* CR que con SINEMET*. Las evaluaciones globales de la mejoría y de las actividades cotidianas en los estados “encendido” y “apagado” hechas tanto por los pacientes como por los médicos fueron mejores con SINEMET* CR que con SINEMET* Los pacientes consideraron que SINEMET* CR tuvo mejor efecto sobre sus fluctuaciones clínicas, y lo prefieren a SINEMET*. En los pacientes sin fluctuaciones motoras, en condiciones controladas SINEMET* CR proporcionó el mismo beneficio terapéutico que SINEMET*, con menos dosis al día.

PRESENTACIÓN: SINEMET* CR Tabletas (cada tableta contiene 50 mg de carbidopa y 200 mg de levodopa) está disponible en cajas de 30 tabletas.

Si requiere mayor información solicítela a la Dirección Médica al Teléfono: (507) 282-7200

ALMACENAMIENTO: Debe almacenarse a una temperatura de 30 °C, debe protegerse de la luz.