COMPOSICIÓN

ADACEL [toxoides tetánicos y diftéricos adsorbidos combinados con un componente de la vacuna contra la tos ferina] tal como la suministra Sanofi Pasteur Limited, es una suspensión blanca estéril, uniforme, brumosa, de toxoides tetánicos y diftéricos adsorbidos en fosfato de aluminio, combinados con un componente de la vacuna de la tos ferina y suspendido en agua para inyectables.

El componente de la vacuna contra la tos ferina es una vacuna contra la tos ferina acelular compuesta de cinco antígenos purificados de la tos ferina.

Cada dosis (0,5ml) contiene:

• Toxoide tetánico 5Lf.

• Toxoide diftérico 2Lf.

• Componente de la tos ferina.

• Toxoide pertúsico (PT) 2,5 µg

• Hemaglutinina filamentosa (FHA) 5 µg

• Pertactina (PRN) 3 µg

• Fimbrias de tipos 2 y 3 (FIM) 5 µg

• Fosfato de aluminio (0.33 mg de aluminio) 1,5 µg

• 2-fenoxietanol (no como conservante) 0,6% v/v

• Otros ingredientes son < 5 µg de formaldehído residual y < 50 ?g de glutaraldehído residual.

SANOFI-PASTEUR S.A.

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Telf.: 367-6905 Fax: 367-6906

E-mail: heidi.fuica@sanofipasteur.com

www.sanofipasteur.cl

FORMAS POSOLÓGICAS, COMPOSICIÓN Y ACONDICIONAMIENTO

El tapón del vial para este producto no contiene goma de látex.

Envase de 1 vial de 0,5 ml (dosis única).

Envase de 5 viales de 0,5 ml (dosis única).

INDICACIONES Y USO CLÍNICO

ADACEL [toxoides tetánicos y diftéricos adsorbidos combinados con un componente de la vacuna contra la tos ferina] está indicado como dosis única en la inmunización activa de refuerzo para prevenir el tétanos, la difteria y la tos ferina en niños, adolescentes y adultos de edades comprendidas entre los 4 y los 64 años de edad.

Nota: En niños de 4 a 6 años de edad, ADACEL puede considerarse como una alternativa a la quinta dosis de la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina acelular (DTaP).

Estos niños deben recibir también un refuerzo separado con la vacuna de poliomielitis inactivada (IPV) para completar la serie de vacunas para esta edad, cuando esté indicado.

El tétanos es una enfermedad aguda y a menudo mortal, producida por una neurotoxina extremadamente potente producida por Clostridium tetani. El organismo es ubicuo y su aparición en la naturaleza no se puede controlar.

La inmunización es muy eficaz, proporciona una protección a largo plazo y se recomienda para toda la población. Sólo se informaron de 1 a 7 casos de tétanos anualmente en Canadá durante la década de 1991- 2000. La difteria es una enfermedad comunicable grave producida por cepas toxigénicas de Corynebacterium diphtheriae. El organismo puede alojarse en la nasofaringe, la piel u otras localizaciones de portadores asintomáticos, lo que dificulta la erradicación de la enfermedad.

La inmunización de rutina contra la difteria en la lactancia y la niñez se ha practicado ampliamente en Canadá desde 1930. Ahora se informan menos de 2 casos anualmente en Canadá. La tasa de mortalidad por caso sigue en el 5 al 10%, siendo las mayores tasas se mortalidad en los muy pequeños y ancianos.

La enfermedad se produce con mayor frecuencia en personas no inmunizadas o parcialmente inmunizadas. La tos ferina se produce por una infección aguda de las vías respiratorias por Bordetella pertussis. Las complicaciones más graves y las muertes se producen en lactantes, especialmente los que no han tenido todavía la oportunidad de inmunizarse o no están completamente inmunizados (p. ej., 1 ó 2 dosis). A pesar del uso extendido en Canadá de las vacunas contra la tos ferina resurgió en los años 90.

Se ha observado un patrón de edad progresivamente creciente en los casos y una mayor incidencia entre adolescentes y adultos. Debido al desvanecimiento de la inmunidad, muchos niños vacunados se vuelven susceptibles a contraer la tos ferina en la adolescencia o la edad adulta.

La tos ferina es una causa frecuente de enfermedad con tos, con una mortalidad significativa en adolescentes y adultos, que son una fuente de trasmisión a los lactantes.

Para prevenir la tos ferina en adolescentes y adultos y proteger indirectamente a los lactantes susceptibles, el Comité Asesor Nacional sobre la Inmunización (NACI) recomienda que los adolescentes y los adultos reciban un refuerzo con una formulación de tos ferina acelular para adolescentes/adultos, combinada con la Td (dTap).

Las personas que han contraído el tétanos, la difteria o la tos ferina deben aún así inmunizarse, porque estas infecciones clínicas no siempre confieren inmunidad. ADACEL no debe usarse para el tratamiento de las enfermedades producidas por infecciones por B. pertussis, C. diphtheriae y C. tetani. Como cualquier vacuna, ADACEL puede no proteger al 100% de las personas vacunadas.

Uso pediátrico (< 4 años) No se dispone de datos acerca de niños menores de 4 años.

Uso geriátrico (> 55 años) Se dispone de datos clínicos en personas de hasta 64 años. Profilaxis del tétanos en el tratamiento de las heridas La necesidad de inmunización activa con un preparado que contenga toxoide tetánico contra la vacuna adsorbida Td o ADACEL, con o sin inmunización pasiva mediante inmunoglobulina tetánica, depende tanto del estado de la herida como de la historia de vacunación del paciente (ver Posología y Administración). En personas que tienen previsto viajar a países en desarrollo, puede ser prudente ofrecer un refuerzo precoz del tétanos antes de viajar, si han pasado más de 5 años desde la última dosis.

CONTRAINDICACIONES

La hipersensibilidad sistémica conocida a cualquier componente de ADACEL [toxoides tetánicos y diftéricos adsorbidos combinados con un componente de la vacuna contra la tos ferina] después de la administración previa de la vacuna o una vacuna con las mismas sustancias es la contraindicación a la vacuna (ver Resumen de la información del producto). La encefalopatía (por ej: coma, disminución de niveles de conciencia) no atribuible a otra causa identificable en los 7 días posteriores a la administración de una dosis previa de cualquier vacuna que contenga antígenos de la tos ferina (vacunas de células enteras o acelulares) es una contraindicación a la vacunación. La vacuna de la tos ferina no debe administrarse a personas con trastornos neurológicos progresivos, epilepsia no controlada o encefalopatía no progresiva hasta que se haya establecido un régimen de tratamiento, el problema se haya estabilizado y el beneficio supere claramente al riesgo.

Debe valorarse posponer la vacunación en caso de enfermedad febril o aguda. Sin embargo, una enfermedad febril o no febril menor, como una infección leve de las vías respiratorias superiores no suele ser una razón para posponer la inmunización.

REACCIONES ADVERSAS

Reacciones adversas en ensayos clínicos: Como los ensayos clínicos se realizan bajo condiciones muy variables, los límites de reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos de una vacuna no pueden compararse directamente a los índices en los ensayos clínicos de otra vacuna y pueden no reflejar los índices observadas en la práctica. Sin embargo, la información sobre reacciones adversas de ensayos clínicos aporta una base para identificar los eventos adversos que parecen relacionados con el uso de la vacuna y para aproximar los índices de esos eventos.

Se ha evaluado la seguridad de ADACEL [toxoides tetánicos y diftéricos adsorbidos combinados con un componente de la vacuna contra la tos ferina] en un total de 4.648 participantes que recibieron una dosis única de ADACEL en 5 ensayos clínicos (298 niños >4 años, 1.508 adolescentes y 2.842 adultos).

El dolor en el lugar de la inyección fue el evento adverso local más frecuente. La mayoría de las reacciones en el lugar de la inyección se produjeron en los 3 días posteriores a la vacunación y su duración media fue menor de 3 días. El evento adverso más frecuente fue cansancio en niños y cefalea en adolescentes y adultos. Se informó fiebre en menos del 10%. Estos efectos adversos fueron habitualmente transitorios y de intensidad leve a moderada. Además, en adolescentes y adultos, la incidencia de efectos adversos locales y sistémicos después de la administración de ADACEL fue comparable a la observada con un refuerzo de la vacuna de la Td. En niños, las frecuencias observadas de eventos adversos locales y fiebre después de administrar ADACEL fueron significativamente menores que las observadas con QUADRACEL® (DTaP-IPV) cuando se administra como refuerzo a los 4 a 6 años de edad. Excepto la fiebre, los índices observados de los eventos adversos sistémicos fueron comparables entre las dos vacunas.

En la Tabla 1 se muestra la frecuencia de los eventos adversos locales y sistémicos evaluados sistemáticamente e informados en dos ensayos clínicos.

Tabla 1: frecuencia (%) de eventos adversos evaluados sistemáticamente, observados en 0 a 14 días en ensayos clínicos en niños, adolescentes y adultos, después de una

dosis única de ADACEL

Datos posteriores a la comercialización: Se han informado espontáneamente los siguientes efectos adversos durante el uso de ADACEL. Posterior a la comercialización. Como estos eventos se informan voluntariamente a partir de una población de tamaño incierto, no es posible estimar fiablemente o establecer una relación causal con la exposición a la vacuna. Las decisiones para incluir estos eventos en el etiquetado se basaron en uno o más de los siguientes factores: 1) gravedad del evento, 2) frecuencia de comunicación o 3) fuerza de la conección causal con ADACEL.

Se incluyeron los siguientes efectos adversos de acuerdo con la gravedad, la frecuencia de comunicación y la fuerza de la asociación causal con ADACEL.

• Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la administración: Cardenal en el lugar de la inyección, absceso estéril.

• Trastornos de la piel y los tejidos subcutáneos: - prurito, urticaria: Ha habido informes espontáneos graves de trastornos del sistema nervioso como mielitis, síncope, vasovagal, parestesias, hipoestesias y trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo como miositis y espasmos musculares asociados temporalmente a ADACEL.

• Otros eventos adversos: Se han informado otras reacciones adversas incluidas en esta sección, conjuntamente con la recepción de las vacunas toxoides diftéricos, tetánicos y/o antígenos de la tos ferina.

• Se han informado nódulos persistentes en el lugar de la inyección después del uso de productos adsorbidos.

• Se han informado casos de reacción alérgica o anafiláctica (p. ej., urticaria, hinchazón de la boca, dificultad para respirar, hipotensión o shock) después de recibir algunos preparados con toxoides diftéricos, tetánicos y/o antígenos de la tos ferina. Se ha informado muerte después de una anafilaxia producida por la vacuna.

Se han informado determinados problemas neurológicos en asociación temporal con algunas vacunas con toxoides tetánicos o vacunas con toxoides tetánicos y diftéricos. Una versión por el Institute of Mediciene (IOM) de EE.UU concluyó que las pruebas van a favor de la aceptación de una relación causal entre el toxoide del tétanos y tanto la neuritis braquial como el síndrome Guillain-Barré. Otros problemas neurológicos que se han informado son: enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, mononeuropatías craneales y alteraciones del EEG con encefalopatía (con o sin deterioro permanente intelectual y/o de la función motora). El IOM ha concluido que las pruebas son inadecuadas para aceptar o rechazar una relación causal entre estos problemas y las vacunas con toxoides tetánicos y/o diftéricos. En el diagnóstico diferencial de las polirradiculoneuropatías después de la administración de una vacuna con toxoide tetánico, el toxoide tetánico debe considerarse como una etiología posible.

Los médicos, las enfermeras y los farmacéuticos deben informar cualquier circunstancia adversa relacionada temporalmente con la administración del producto de acuerdo con los requisitos locales y con el Departamento de farmacovigilancia Mundial, Sanofi Pasteur Limited, 1755 Steeles Avanue West, Toronto, ON, M2R 3T4 Canadá. 1-888-621-1146 (teléfono) o 416-667-2435 (fax).

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Las personas inmunodeprimidas (ya sea por la enfermedad o por el tratamiento) pueden no obtener la respuesta inmunitaria esperada. Si es posible debe valorarse retrasar la vacunación hasta después de completar cualquier tratamiento inmunosupresor.

Administración concomitante de vacunas: ADACEL [toxoides tetánicos y diftéricos adsorbidos combinados con un componente de la vacuna contra la tos ferina] puede administrarse simultáneamente con una dosis de vacuna contra la gripe inactivada en lugares separados con jeringas distintas.

Se evaluó el uso concomitante de ADACEL y de la vacuna trivalente inactivada contra la gripe de un ensayo clínico con 696 adultos de 19 a 64 años. Los perfiles de seguridad e inmunogenicidad en adultos que reciben las vacunas simultáneamente fueron comparables a los observados cuando las vacunas se administraron en ocasiones separadas al menos un mes.

ADACEL puede administrarse de forma concomitante con una dosis de vacuna contra la hepatitis B en niños de 11 y 12 años en lugares separados con jeringas distintas.

Se evaluó el uso concomitante de ADACEL y de la vacuna contra la hepatitis B en un ensayo clínico con 269 adolescentes de 11 a 12 años. Los perfiles de seguridad e inmunogenicidad en adultos que reciben la vacuna de forma concomitante fueron comparables a los observados cuando las vacunas se administraron en ocasiones separadas al menos un mes. No se observó ninguna interferencia en la respuesta inmunitaria a ninguno de los antígenos de la vacuna cuando se administra ADACEL y vacunas contra la hepatitis B de forma concurrente por separado.

Según el NACI, las vacunas que contienen tos ferina acelular pueden administrarse en diferentes lugares y de forma concomitantes a otras vacunas inactivas y vivas.

Si se administra cualquier otra vacuna durante la misma visita, deben administrarse en localizaciones separadas y con distintas jeringas.

ADACEL no debe mezclarse en la misma jeringa con otros preparados parenterales.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

No debe administrarse por vía intravenosa.

ADACEL [toxoides tetánicos y diftéricos adsorbidos combinados con un componente de la vacuna contra la tos ferina] no debe administrarse en las nalgas ni por vía intradérmica, porque no se han estudiado estos métodos de administración; se ha observado una respuesta inmunitaria más débil cuando se han usado estas vías de administración con otras vacunas.

Como con todos los demás productos, deben estar disponibles solución de clorhidrato de epinefrina (1:1.000) y otros agentes adecuados para el uso inmediato en caso de que se produzca una reacción anafiláctica o de hipersensibilidad aguda.

Los profesionales sanitarios deben estar familiarizados con las recomendaciones actuales para el tratamiento inicial de la anafilaxia en medios no hospitalarios, incluido el manejo adecuado de las vías aéreas.

Debe evaluarse la posibilidad de reacciones alérgicas en personas sensibles a los componentes de la vacuna.

Pueden producirse reacciones alérgicas después del uso de ADACEL incluso en personas sin antecedentes de hipersensibilidad a los componentes del producto.

Para instrucciones sobre el reconocimiento y el tratamiento de las reacciones anafilácticas, ver la edición actual de la Guía de Inmunización de Canadá o visite el sitio web de Health Canada.

Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad de tipo Arthus, caracterizadas por reacciones locales intensas (que comienzan generalmente de 2 a 8 horas después de la inyección), después de recibirse el toxoide del tétanos. Dichas reacciones pueden asociarse a niveles elevados de antitoxina circulantes en personas que han tenido inyecciones claramente frecuentes del toxoide del tétanos.

Antes de la administración de ADACEL, los profesionales sanitarios deben informar al paciente o al padre o responsable del paciente a inmunizar acerca de los beneficios y riesgos de la inmunización, preguntar acerca del estado de salud reciente del paciente y cumplir cualquier requisito local con respecto a la información a facilitar al paciente antes de la inmunización.

Si se ha producido el síndrome Guillain-Barré dentro de las 6 semanas después de la recepción de una vacuna previa con toxoide tetánico, la decisión de administrar cualquier vacuna con tétanos debe basarse en la vacunación cuidadosa de los posibles beneficios y riesgos.

Es muy importante preguntar al paciente, su padre o su madre o su responsable sobre cualquier síntoma y/o signo de una reacción adversa después de una dosis previa de vacuna (ver Contraindicaciones y reacciones adversas).

Debe utilizarse una técnica aséptica. Use una aguja o jeringa separada o una unidad desechable estéril para cada paciente para prevenir la transmisión de enfermedades. No se debe volver a poner el capuchón a las agujas sino que éstas deben ser descartadas de acuerdo con las directrices sobre residuos con riesgo biológico.

Hematológicas: Debido al riesgo de hemorragia y formación de hematomas después de la inyección I.M., ADACEL debe administrarse con cuidado a personas con cualquier trastorno hemorrágico, como hemofilia o trombocitopenia o a personas que están recibiendo tratamiento anticoagulante. Por lo tanto, no debe ser administrada a menos que el beneficio supere el riesgo de administración.

Inmunitario: Las personas inmunodeprimidas (ya sea por enfermedad o por el tratamiento) pueden o no obtener la respuesta inmunitaria esperada. Si es posible, debe valorarse retrasar la vacunación hasta después de la terminación de cualquier tratamiento inmunosupresor.

Mujeres embarazadas: No se ha evaluado el efecto de ADACEL sobre el desarrollo del embrión y el feto. No se recomienda la vacunación durante el embarazo a menos que haya un riesgo claro de contraer la tos ferina. Como la vacunación está inactivada, el riesgo para el embrión o el feto es muy improbable. Deben evaluarse cuidadosamente los beneficios frente a los riesgos de administrar ADACEL durante el embarazo cuando hay un riesgo probable alto de exposición a un contacto en el hogar o durante un brote en la comunidad.

Mujeres en la lactancia: No se ha evaluado el efecto de la administración de ADACEL durante la lactancia. Como ADACEL está inactivada, cualquier riesgo para la madre o el lactante es muy improbable. El profesional sanitario debe evaluar cuidadosamente los beneficios frente a los riesgos de administrar ADACEL durante la lactancia, especialmente cuando hay un riesgo probable alto de transmisión de la enfermedad a través de la exposición a un contacto en el hogar o durante un brote en la comunidad. Deben evaluarse también los riesgos de transmisión de la enfermedad de la madre infectada al niño lactante que pueda no haber sido plenamente inmunizado.

Duración del efecto: El seguimiento a largo plazo de los niveles de anticuerpo en el suero en adolescentes y adultos que han recibido una dosis única de ADACEL demuestra que los niveles protectores para antitoxina tetánica (>0,01 UI/ml) y antitoxina diftérica (>0,01 UI/ml) persisten en el 100% y el 93,3% de los participantes, respectivamente, después de al menos 5 años. Aunque los niveles protectores contra la tos ferina todavía no se han definido claramente, los niveles de anticuerpos frente a la tos ferina permanecen de 2 a 9 veces mayores que los niveles de preinmunización después de 5 años. Se recomiendan refuerzos con toxoides del tétanos y la difteria cada 10 años, pero no se ha determinado el intervalo óptimo para la administración de dosis posteriores de refuerzo con ADACEL.

ACCIÓN Y FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Mecanismo de acción: La protección frente a la enfermedad atribuible a C. tetani se debe al desarrollo de anticuerpos neutralizantes frente a la toxina tetánica. Un nivel de antitoxina del tétanos sérico de al menos 0,01 U.I./ml, medido mediante ensayo de neutralización, se considera el nivel protector mínimo. La protección frente a la enfermedad atribuible a C. diphtheriae se debe al desarrollo de anticuerpos neutralizadores contra la toxina diftérica. Un nivel de antitoxina diftérica sérica de 0,01UI/ml es el menor nivel que da algún grado de protección.

Los niveles de antitoxina de al menos 0,01 UI/ml se consideran generalmente protectores tanto frente al tétanos como frente a la difteria. Los niveles de 1,0 UI/ml se han asociado a protección a largo plazo. Después de terminar una serie primaria, los anticuerpos circulantes frente a los toxoides tetánicos y diftéricos se reducen gradualmente pero se piensa que persisten a niveles protectores hasta durante los 10 años. Se recomiendan refuerzos de toxoides tetánicos y diftéricos cada 10 años. Se demostró en ensayos clínicos que una dosis única de ADACEL [toxoides tetánicos y diftéricos adsorbidos combinados con un componente de la vacuna contra la tos ferina] confiere altos niveles de protección (= 0,1 UI/ml) frente al tétanos y al difteria.

No se conoce bien el mecanismo de protección frente a B. pertussis. La eficacia de los antígenos a la tos ferina empleados en ADACEL se infirió de acuerdo a una comparación de los niveles de anticuerpos de la tos ferina alcanzados en receptores de una única dosis de refuerzo de ADACEL con los obtenidos en niños después de una serie primaria de 3 dosis con TRIPACEL® (DTaP). En Ensayo de Eficacia Sweden I, se demostró que TRIPACEL® confiere una eficacia protectora del 85,2% (IC del 95%: 80,6%, 88,8%) frente a la tos ferina definida por la OMS (= 21 días de tos paroxística con infección por B. pertussis confirmada por laboratorio). En ensayos clínicos con ADACEL, las concentraciones medias geométricas (CMG) pos-vacunación para todos los anticuerpos frente a la tos ferina tanto en adolescentes como en adultos estuvieron constantemente por encima de TRIPACEL® en el ensayo de Eficacia de Sweden I.

POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN

Dosis recomendada: ADACEL [toxoides tetánicos y diftéricos adsorbidos combinados con un componente de la vacuna contra la tos ferina] debe administrarse como una inyección única de 1 dosis (0,5 ml) por vía intramuscular. El lugar recomendado es el músculo deltoides.

No deben administrarse dosis fraccionarias (dosis < 0,5 ml). No se ha determinado el efecto de la dosis fraccionaria sobre la frecuencia de eventos adversos graves.

Los profesionales sanitarios deben consultar las directrices para la profilaxis del tétanos en la asistencia habitual de rutina que se muestra en Tabla 2.

Tabla 2: uso recomendado de agentes inmunizantes en el tratamiento de las heridas

Debe hacerse un esfuerzo concienzudo por determinar si un paciente ha terminado la inmunización primaria. Las personas que han terminado la inmunización primaria del tétanos y que sufren heridas que son menores y no están contaminadas deben recibir una dosis de refuerzo de un preparado con toxoide tetánico si no han recibido toxoide tetánico dentro de los 10 años precedentes.

En las heridas proclive al tétanos (p. ej., heridas contaminadas con suciedad, heces, arena y saliva, heridas por pinchazos, avulsiones y heridas resultantes de proyectiles, aplastamiento, quemaduras o congelaciones), es adecuado un refuerzo si el paciente no ha recibido un preparado con toxoide tetánico dentro de los 5 años precedentes.

Las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana, tanto asintomáticas como sintomáticas, deben ser inmunizadas contra la difteria, la tos ferina y el tétanos según las pautas estándar.

Administración Inspeccione si hay partículas extrañas y/o decoloración antes del uso. (ver Descrippción). Si estas condiciones existen, el producto no debe administrarse.

Agite bien el vial para distribuir uniformemente la suspensión antes de extraer la dosis. Al administrar una dosis de un frasco con tapón, no retire ni el tapón ni el sello metálico y manténgalo en su lugar. Debe utilizase una técnica aséptica para la extracción de la dosis. (ver Advertencias y precausiones).

Administre la vacuna intramuscularmente.

No debe inyectarse por vía intravenosa o subcutánea.

No se debe volver a poner el capuchón a las agujas sino que éstas deben ser descartadas en forma adecuada.

Para la información sobre la administración de vacunas, véase la edición actual de la Guía de Inmunización de Canadá o visite el sitio web de Health Canada.

Entregue al paciente un registro permanente de inmunización personal. Además, es esencial que el médico o la enfermera registren la historia de inmunización en el historial de cada paciente. Este historial de la consulta debe contener el nombre de la vacuna, la fecha en que se administró, la dosis, el fabricante y el número de lote.

DESCRIPCIÓN

ADACEL [toxoides tetánicos y diftéricos adsorbidos combinados con un componente de la vacuna contra la tos ferina] tal como lo suministra Sanofi Pasteur Limited, es una suspensión blanca estéril, uniforme, brumosa, de toxoides tetánicos y diftéricos adsorbidos en fosfato de aluminio, combinados con un componente de la vacuna contra la tos ferina y suspendidos en agua para inyectables.

El componente de la vacuna contra la tos ferina es una vacuna acelular contra la tos ferina compuesto de 5 antígenos purificados de la tos ferina.

CONSERVACIÓN Y ESTABILIDAD

Debe conservarse entre 2 y 8 ºC (35 º a 46 ºF). No congelar. Deseche el producto si está expuesto a congelación. No lo use después de la fecha de caducidad.