COMPOSICIÓN Y PRESENTACIÓN

Envase con 30 cápsulas blandas de 0.25 mcg de calcitriol.

Envase con 30 cápsulas blandas de 0.50 mcg de calcitriol.

La vitamina d juega un importante papel en el metabolismo del calcio y fósforo. para ejercerlo debe ser previamente activada metabólicamente en el hígado y riñón mediante procesos de hidroxilación que transforman a la vitamina D3, o colecalciferol, en 1, 25-dihidroxicolecalciferol o calcitriol.

El calcitriol es la forma más activa de vitamina D3 que se conoce y no requiere de procesos metabólicos posteriores para ejercer su acción cuando se administra por vía oral o parenteral.

La vitamina D es esencial para promover la absorción y utilización del calcio y fósforo y para una normal calcificación de los huesos. La vitamina D, junto con la calcitonina y la hormona paratiroidea regulan las concentraciones séricas de calcio, estimulando la absorción desde el intestino delgado y movilizándolo desde el hueso.

La vitamina D3, o colecalciferol, es formada en la piel por acción de los rayos ultravioleta, posteriormente es transportado al hígado donde se transforma en 25-hidroxicalciferol, o calcifediol, el cual es posteriormente transformado a 1, 25-dihidroxicolecalciferol, o calcitriol en el riñón.

El calcitriol actúa, aparentemente, uniéndose a un receptor específico del citoplasma de las células de la mucosa del intestino delgado, desde donde es posteriormente incorporado al núcleo, donde, aparentemente, da lugar a la formación de una proteína que se une al calcio y que resulta en una aumentada absorción de calcio desde el intestino. Por otra parte, el calcitriol puede regular la transferencia de ion calcio desde el hueso y estimula la reabsorción de calcio en el túbulo renal distal.

INDICACIONES

Calcitriol está indicado para el tratamiento de la hipocalcemia en pacientes con osteodistrofia renal, hipoparatiroidismo quirúrgico, idiopático y pseudohipoparatiroidismo. También está indicado para el tratamiento de raquitismo resistente a la vitamina D o dependiente de ésta.

En pacientes con insuficiencia renal crónica moderada a severa (clearance de creatinina entre 15 y 55 ml/min.), que no están sometidos a diálisis y en aquellos sometidos a diálisis, el calcitriol está indicado en el manejo del hipoparatiroidismo secundario y su resultante enfermedad ósea metabólica.

FARMACOCINÉTICA

El calcitriol es rápidamente absorbido desde el intestino, alcanzando el máximo de concentración plasmática luego de 3 a 6 horas después de su ingestión.

El inicio de su acción farmacológica se encuentra en el rango de 2 a 6 horas luego de su absorción y tiene una duración de 3 a 5 días.

El calcitriol se une fuertemente a proteínas plasmáticas, circulando en el plasma unido a una alfa-globulina.

El calcitriol es metabolizado por 2 vías, una de las cuales lo transforma en un derivado ácido y la otra lo transforma en una lactona, la cual es el principal metabolito encontrado en humanos. Los metabolitos de calcitriol son eliminados principalmente por las heces y, en menor medida por la orina. Su vida media de eliminación se encuentra en el rango de 3 a 6 horas.

CONTRAINDICACIONES: Calcitriol está contraindicado en:

• Pacientes con hipersensibilidad al medicamento.

• Pacientes con evidencia de toxicidad por vitamina D.

• Pacientes con hipercalcemia.

• Pacientes con osteodistrofia y que presentan hiperfosfatemia. En estos casos, el tratamiento con calcitriol puede ser iniciado una vez que se ha normalizado el nivel sérico de fosfato.

REACCIONES ADVERSAS

Los efectos adversos producidos por calcitriol son, en general, similares a aquellos encontrados con la ingesta excesiva de vitamina D.

Se han descrito las siguientes reacciones adversas cuya aparición requiere de atención médica:

• Síntomas tempranos de toxicidad por vitamina D asociados con hipercalcemia: Dolor óseo, constipación, diarrea, somnolencia, sequedad de la boca, dolor de cabeza continuo, sed aumentada, aumento de la frecuencia o volumen urinario especialmente en la noche, latidos cardíacos irregulares, pérdida del apetito, sabor metálico, dolor muscular, náuseas o vómitos, prurito, cansancio o debilidad inusuales.

• Síntomas tardíos de toxicidad por vitamina D asociados con hipercalcemia: Dolor óseo, turbidez de la orina, conjuntivitis, disminución de la líbido, calcificación ectópica, fiebre alta, aumento de la presión sanguínea, sensibilidad aumentada de los ojos a la luz o irritación ocular, latidos cardíacos irregulares, prurito, letargia, pérdida del apetito, dolor muscular, náuseas o vómitos y pancretitis, psicosis manifiesta, rinorrea, pérdida de peso.

INTERACCIONES

Dentro de las interacciones descritas, las de mayor significancia clínica son:

• Colestiramina, colestipol, orlistat y vaselina líquida: la administración conjunta puede producir una disminución de la absorción intestinal de calcitriol.

Los pacientes deben ser instruidos para que dejen un intervalo prolongado entre ambas administraciones.

• Diuréticos tiazídicos: la administración concurrente en pacientes con hipoparatiroidismo puede producir hipercalcemia, la que puede ser pasajera y autolimitada o requerir de la discontinuación del calcitriol. Esta hipercalcemia inducida por tiazida puede ser debida a un aumento de la liberación de calcio de los huesos.

• Suplementos de calcio en altas dosis pueden producir una hipercalcemia.

• Glucócidos cardíacos: al ser usados concomitantemente pueden producir arritmias cardíacas.

• Otros análogos de vitamina D: al ser usados concomitantemente se pueden presentar efectos aditivos y aumentar el riesgo de toxicidad.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Se deberá evaluar la conveniencia de utilizar calcitriol si existen los siguientes antecedentes médicos:

• Arterioesclerosis o problemas de la función cardíaca: estas condiciones pueden ser exacerbadas debido a posibilidad de hipercalcemia y concentraciones elevadas de colesterol.

• Hiperfosfatemia.

• Hipersensibilidad a los efectos de la vitamina D.

• Embarazo: No se han documentado problemas con la ingestión de cantidades normalmente recomendadas en humanos. Sin embargo, debido a que no existen trabajos suficientes ni adecuados en mujeres embarazadas, el calcitriol sólo debe ser usado en esta condición si los potenciales beneficios son mayores al potencial riesgo fetal.

• Lactancia: El calcitriol puede ser eliminado por la leche materna, por lo que podrían producirse efectos adversos serios en el lactante. Debido a esto las mujeres no deberían amamantar miestras estén en tratamiento con calcitriol.

• Pediatría: La eficacia y seguridad del calcitriol en pacientes pediátricos dializados se ha establecido en forma indirecta a partir de datos obtenidos en estudios realizados en adultos dializados. No se ha establecido régimen de dosificación en niños menores de 1 mes que presentan hipoparatiroidismo ni para niños menores de 6 años y que presentan pseudohipoparatiroidismo.

• Geriatría: No se ha establecido la seguridad y eficacia en estos pacientes.

• Se recomienda realizar mediciones de calcio sérico al menos una vez a la semana en la primera etapa de tratamiento para ajustar la dosificación a la menor efectiva.

POSOLOGÍA

Calcitriol se administra por vía oral, en una dosis diaria.

La dosis de calcitriol dependerá de la naturaleza y severidad de la hipocalcemia y debe ser individualizada en cada paciente para mantener concentraciones séricas de calcio entre 9 a 10 mg/dl. Para esto, se recomienda que durante el período inicial de ajuste de dosis y luego de cada cambio de dosificación, se midan las concentraciones de calcio séricas 2 veces a la semana. Posteriormente se recomienda hacerlo una vez a la semana durante los 3 primeros meses y luego una vez al mes.

En general, las posologías usuales son las siguientes:

Pacientes dializados: La dosis inicial en adultos es de 0.25 mcg al día, incluso en algunos pacientes con niveles séricos de calcio normales o ligeramente disminuidos pudieran ser suficientes 0.25 mcg día por medio. si con esta dosis no se alcanza respuesta clínica y bioquímica adecuada, esta puede ser aumentada en 0.25 mcg diarios cada 4 a 8 semanas. La mayoría de los pacientes responden a dosis en el rango de 0.25 a 1 mcg diarios, pudiendo ser necesario hasta 3 mcg diarios. En niños sometidos a diálisis, se han utilizado entre 0.25 a 2 mcg diarios para aumentar las concentraciones séricas de calcio y disminuir las de hormona paratiroidea. Si durante el período de ajuste de dosis se presentara hipercalcemia, se deberá suspender la administración de calcitriol hasta que se alcancen niveles normales de calcio sérico y luego restituir el tratamiento con la dosis menor a aquella que indujo hipercalcemia.

Pacientes con insuficiencia renal severa a moderada y que no están sometidos a diálisis: En aquellos pacientes que presentan un clearance de creatinina entre 15 a 55 ml/min. La dosis inicial de calcitriol es de 0.25 mcg 1 vez al día.

Si es necesario, esta puede ser aumentada a 0.50 mcg al día.

En pacientes pediátricos menores de 3 años, la dosis inicial usual de calcitriol 0.01 a 0.015 mcg/kg 1 vez al día.

Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo: La dosis inicial usual para adultos y niños mayores de 1 año es de 0.25 mcg de calcitriol 1 vez al día.

Si con esta dosis no se alcanza respuesta clínica y bioquímica adecuada, ésta puede ser aumentada en 0.25 mcg diarios cada 2 a 4 semanas. La mayoría de los adultos y niños mayores de 6 años responden a dosis en el rango de 0.5 a 2 mcg diarios. La mayoría de los niños entre 1 a 5 años que presentan hipoparatiroidismo responden a dosis en el rango de 0.25 a 0.75 mcg diarios. Debido al bajo número de pacientes pediátricos menores de 6 años de edad que presentan pseudohipoparatiroidismo, no existen recomendaciones específicas de dosificación. En pediatría, también se han utilizado dosis diarias de 0.04 a 0.08 mcg/kg. Si durante el período de ajuste de dosis se presentara hipercalcemia, se deberá suspender la administración de calcitriol hasta que se alcancen niveles normales de calcio sérico y luego restituir el tratamiento con la dosis menor a aquella que indujo hipercalcemia. En estos casos, también se debe considerar la disminución de la ingesta dietaria de calcio.

Raquitismo dependiente de vitamina D: En adultos y niños con raquitismo dependiente de vitamina D, se utilizan dosis orales de calcitriol de 1 mcg diarios para controlar el calcio sérico y tratar el raquitismo u osteomalacia.

Raquitismo resistente a vitamina D: En adultos con hipofosfatemia familiar o Raquitismo resistente a vitamina D, la dosis inicial de calcitriol por vía oral es de 0.25 mcg, pudiendo ser aumentada en incrementos de 0.25 mcg hasta alcanzar 2 mcg diarios.

SOBREDOSIS

La administración de calcitriol en exceso al requerimiento diario puede producir hipercalcemia, hipercalciuria e hiperfosfatemia. Lo mismo puede ocurrir con la ingestión concomitante de suplementos altos en calcio y fósforo.

Tratamiento de hipercalcemia y sobredosis en pacientes dializados e hiperparatiroideos: Se define como hipercalcemia a un aumento del nivel sérico de calcio de 1 mg/dl por sobre el límite normal. El tratamiento general consiste en la discontinuación inmediata del calcitriol, de los suplementos de calcio y la instauración de una dieta baja en calcio. Se deben determinar los niveles séricos de calcio una vez al día hasta alcanzar los niveles normales. Generalmente la hipercalcemia se resuelve entre 2 a 7 días. una vez alcanzados los niveles normales de calcio sérico, el tratamiento con calcitriol se restituye con una dosis de 0.25 mcg menor a aquella que se estaba utiizando y se deben determinar los niveles séricos de calcio dos veces a la semana hasta que se establece la nueva titulación de dosis. En pacientes dializados con niveles de calcio sérico persistente o marcadamente elevados, la corrección puede ser realizada por diálisis con un dializado libre de calcio.

Tratamiento de hipercalcemia y sobredosis en pacientes no dializados: Si se produce hipercalcemia, la dosis de calcitriol debe ser reducida de 0.50 mcg diarios a 0.25 mcg diarios hasta alcanzar normocalcemia. Si el paciente está recibiendo 0.25 mcg diarios, se debe suspender la administración de calcitriol hasta alcanzar normocalcemia. Los suplementos de calcio deben ser suspendidos. A la semana se debe determinar el nivel sérico de calcio.

Si se ha retornado a la normalidad, se restituye la terapia con calcitriol con 0.25 mcg diarios en aquellos pacientes que anteriormente utilizaban 0.50 mcg diarios y con 0.25 mcg día por medio en aquellos que anteriormente utilizaban 0.25 mcg diarios. Si aun persiste la hipercalcemia a esta dosis reducidas, se debe determinar la hormona paratiroidea plasmática. Si ésta se encuentra en rangos normales, se debe discontinuar la terapia con calcitriol y evaluar al paciente después de 3 meses.

Tratamiento de hiperfosfatemia en pacientes no dializados: Si los niveles de fósforo exceden los 5.0 a 5.5 mg/dl, se debe administrar junto a los alimentos un agente que contenga calcio y que se una al fosfato como carbonato de calcio o acetato de calcio.

Tratamiento de una sobredosis accidental: El tratamiento de una sobredosis aguda consiste en medidas generales de soporte. Si ha transcurrido poco tiempo luego de la ingestión, la inducción de vómitos y lavado gástrico pueden ser de utilidad para evitar la absorción. Si el calcitriol ya se encuentra en el intestino, la administración de vaselina líquida puede ayudar a su eliminación por las heces. Se deben hacer determinaciones de electrolitos plasmáticos, velocidad de excreción urinaria de calcio y evaluar anormalidades electrocardiográficas. Debido a la corta duración del efecto farmacológico del calcitriol, generalmente no son necesarias medidas posteriores, sin embargo si los niveles de calcio son persistentes y marcadamente elevados, se pueden utilizar fosfatos y corticoides, así como diuresis forzada o diálisis peritoneal con dializado libre de calcio para disminuirlos.

ALMACENAMIENTO: Almacenar en lugar fresco y seco, a menos de 25 ºC.

Mantener fuera del alcance de los niños.

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