INDICACIONES: Tratamiento de la Depresión del adulto en su fase inicial y como terapia de mantenimiento contra potencial ocurrencia de recidivas.

FARMACOCINÉTICA: Milnacipran ha sido estudiado en animales y en humanos, caracterizándose por presentar una alta absorción por vía oral (alrededor del 90%), sin influencia de la alimentación, alcanzando niveles plasmáticos pico entre las 0,5 y 4 horas (Puozzo, 1987 y 1996). Su biodisponibilidad es elevada, con una muy pequeña variación interindividual. Se une pobremente a las proteínas plasmáticas y no es saturable. Con tomas repetidas, se alcanza el estado de equilibrio en 2 a 3 días con un aumento de las concentraciones de 70 a 100%. Su vida media de eliminación es de 8 horas aproximadamente, eliminándose en un 90% por la vía renal. El principal metabolito es el glucuronoconjugado del milnacipran y a un grado inferior, el N-desalquilado milnacipran ambos inactivos. Se detectan trazas de un metabolito hidroxilado activo (en el humano).

CONTRAINDICACIONES: Este medicamento nunca debe utilizarse en los casos siguientes: hipersensibilidad conocida al milnacipran o algún otro componente de la formulación; niños menores de 15 años; en asociación con inhibidores de la MAO no selectivos, inhibidores selectivos B de la MAO y sumatriptán (véase Interacciones). Generalmente, esta medicación no debe utilizarse en los casos siguientes: en asociación con adrenalina y noradrenalina por vía parenteral, clonidina y sustancias relacionadas, digoxina e inhibidores selectivos A de la MAO (ver Precauciones e Interacciones); en caso de obstáculo a la evacuación vesical (principalmente hipertrofia prostática); en mujeres embarazadas y madres durante la lactancia (ver Embarazo y lactancia).

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas comunicadas durante el tratamiento con MISULVAN se observan principalmente durante la primera o las dos primeras semanas de tratamiento y a continuación ceden, concomitantemente con la mejoría del episodio depresivo. Estos efectos generalmente son leves y sólo raramente ocasionan la interrupción del tratamiento. Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia en monoterapia o en combinación con otros agentes psicotrópicos durante los ensayos clínicos y que aparecen menos frecuentemente en pacientes tratados con placebo, son vértigos, sudoración excesiva, ansiedad, sofocos y disuria. Las reacciones adversas menos frecuentes son náuseas, vómitos, sequedad de boca, estreñimiento, temblores y palpitaciones. En casos raros se puede producir lo siguiente: un síndrome serotoninérgico, cuando se combina con otros fármacos (véase Interacciones); una elevación moderada de las transaminasas, sin impacto clínico. Además, algunas reacciones adversas están relacionadas con la naturaleza de la enfermedad depresiva: eliminación de la inhibición psicomotora, con riesgo de suicidio; cambio de humor, con episodios de manía; reactivación de delirio en pacientes psicóticos; síntomas paroxísticos de ansiedad (con antidepresivos psicoestimulantes).

Efectos sobre la capacidad de conducir vehículos y utilizar maquinaria: Aunque no se han observado alteraciones en la función cognitiva o psicomotora en voluntarios sanos, esta medicación puede disminuir las capacidades mentales y físicas necesarias para realizar algunas funciones peligrosas, tales como utilizar maquinarias o conducir vehículos de motor.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Asociaciones contraindicadas: con inhibidores de la MAO no selectivos (iproniazida): riesgo de síndrome serotoninérgico*. Debe haber un intervalo de dos semanas entre el final del tratamiento con un inhibidor de la MAO y el inicio de la terapia con Misulvan, y como mínimo una semana entre el final del tratamiento con Misulvan y el inicio con un inhibidor de la MAO. *Síndrome serotoninérgico: algunos casos de sobredosificación o ciertas medicaciones (litio) pueden causar un síndrome serotoninérgico que requiere la interrupción inmediata del tratamiento con Misulvan. El síndrome serotoninérgico consiste en el desarrollo simultáneo o secuencial (a veces repentino) de una serie de síntomas que pueden requerir hospitalización o incluso causar la muerte. Se pueden producir los síntomas siguientes: psiquiátricos (agitación, confusión, hipomanía, posiblemente coma); motores (mioclonías, temblor, hiperreflexia, rigidez, hiperactividad); vegetativos (hipo o hipertensión, taquicardia, escalofríos, hipertermia, sudación); gastrointestinales (diarrea). El cumplimiento estricto de la posología prescripta es un factor esencial en la prevención de la aparición de este síndrome. Con inhibidores selectivos B de la MAO (selegilina): riesgo de hipertensión paroxística. Debe haber un intervalo de dos semanas entre el final del tratamiento con un inhibidor selectivo de la MAO y el inicio de la terapia con Misulvan y como mínimo una semana entre el final del tratamiento con Misulvan y el inicio de la terapia con un inhibidor B de la MAO. Con agonistas de 5-HT (sumatriptán): por extrapolación con inhibidores de la recaptación de serotonina. Riesgo de hipertensión, vasoconstricción de las arterias coronarias por efectos serotoninérgicos aditivos. Debe haber un intervalo de una semana entre el final del tratamiento con MISULVAN y el inicio de la terapia con sumatriptán. Asociaciones no recomendables: con adrenalina, noradrenalina (alfa y betasimpaticomiméticos): en caso de acción sistémica por vía parenteral. Hipertensión paroxística con posible arritmia (inhibición de la entrada de adrenalina o noradrenalina con la fibra nerviosa simpática). Con clonidina y sustancias relacionadas (notificados con desipramina e imipramina): inhibición del efecto antihipertensivo de clonidina (antagonismo con receptores adrenérgicos). Con digoxina: riesgo de potenciación de los efectos hemodinámicos, especialmente por vía parenteral. Con inhibidores selectivos A de la MAO (moclobemida, toloxatona): riesgo de desarrollo de un síndrome serotoninérgico*. Si no se puede evitar esta combinación, se requiere una vigilancia muy estricta. Iniciar esta combinación con la dosis mínima recomendada. Asociaciones que requieren precaución en su empleo: con adrenalina, noradrenalina (alfa y betasimpaticomiméticos): cuando se busca la acción hemostática por inyección subcutánea o gingival: hipertensión paroxística con posible arritmia (inhibición de la entrada de adrenalina o noradrenalina en la fibra nerviosa simpática). Limitar la administración, por ejemplo, a menos de 0,1mg de adrenalina en 10 minutos o 0,3mg en una hora, en adultos. Con litio: riesgo de desarrollo de síndrome serotoninérgico*. Realizar un monitoreo clínico regular del paciente.

ADVERTENCIAS: Como en todos los tratamientos antidepresivos, el riesgo de suicidio en los pacientes deprimidos persiste al empezar el tratamiento, ya que el efecto sobre la inhibición psicomotora puede preceder la acción antidepresiva propiamente dicha. La administración de Milnacipran a pacientes tratados con un glucósido cardiotónico requiere una vigilancia especial (véase Interacciones).

PRECAUCIONES: Los pacientes con insomnio o nerviosismo al inicio del tratamiento pueden requerir un tratamiento sintomático transitorio. Si un paciente experimenta un cambio a crisis maníaca, el tratamiento con MISULVAN se debe interrumpir y en la mayoría de los casos prescribir un antipsicótico sedante. Aunque no se han observado interacciones con el alcohol, se recomienda evitar su ingesta al igual que con cualquier otra medicación psicotrópica. Milnacipran debe administrarse con precaución en los casos siguientes: pacientes con insuficiencia renal: la dosis puede tener que reducirse debido a una prolongación de la vida media de eliminación (ver Dosificación); en pacientes con un obstáculo a la evacuación vesical (principalmente hipertrofia prostática): debido al componente noradrenérgico de su mecanismo de acción, se debe controlar la aparición de alteraciones de la micción y tener especial vigilancia sobre los pacientes con hipertensión arterial o enfermedades cardíacas. Se recomienda aumentar el monitoreo clínico, ya que Milnacipran puede aumentar ligeramente la frecuencia cardíaca en algunos pacientes.

Uso durante el embarazo y lactancia: Estudios en animales han demostrado que pequeñas cantidades de Milnacipran atraviesan la placenta y se excretan en la leche materna. En ausencia de un efecto teratogénico demostrado en animales no se esperan malformaciones en los seres humanos. En efecto, hasta la fecha, las sustancias que han causado malformaciones en seres humanos han mostrado ser teratogénicas en estudios en animales, correctamente realizados, en dos especies de animales. Actualmente, no existen datos relevantes que muestren efectos teratogénicos o fetotóxicos de milnacipran cuando se administra durante el embarazo. Por consiguiente, como medida de precaución, es preferible no administrar Milnacipran durante el embarazo. Debido a que se excretan pequeñas cantidades de milnacipran en la leche materna, no se recomienda durante la lactancia.

POSOLOGÍA: La posología recomendada es de 100 mg por día, dividida en dos tomas de 50 mg. La posología es de 1 cápsula por la mañana y 1 cápsula por la noche, preferentemente durante las comidas. Las cápsulas deben tragarse enteras acompañadas con un vaso de agua. En las personas de edad avanzada, no es necesario el ajuste de la posología siempre que la función renal sea normal. En pacientes con insuficiencia renal, es necesario un ajuste de la posología. La dosis recomendada se reduce a 50 o 25 mg dependiendo del grado de alteración de la función renal. El tratamiento de un episodio dura varios meses (normalmente unos 6 meses) para prevenir recaídas. No interrumpir el tratamiento sin orden expresa de su médico, incluso si nota mejoría. En cualquier caso siga las instrucciones de su médico. Tratamientos psicotrópicos asociados: la prescripción concomitante de una medicación ansiolítica sedante puede ser útil al inicio del tratamiento para prevenir la aparición o empeoramiento de los síntomas de ansiedad. Sin embargo, los ansiolíticos no protegen necesariamente al paciente de la supresión de la inhibición.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Milnacipran es un inhibidor mixto de la recaptación de noradrenalina y serotonina, sin efecto sobre la dopamina. Su eficacia inhibidora es similar para las dos primeras (CI50 = 100 nM para noradrenalina y 203 nM para serotonina), lo que le acerca a los antidepresivos tricíclicos y le distingue de los inhibidores selectivos de la recaptación de la noradrenalina o de la serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram). (Moret y cols.,1985; Briley, 1986; Stenger, 1987). Su actividad in vitro ha sido demostrada mediante cortes de tejido cerebral y en plaquetas de sangre humana, siendo 2 a 4 veces superior a la imipramina. Frente al sistema de recaptación de la serotonina, el fármaco se comporta como un inhibidor competitivo como la imipramina, en tanto citalopram y paroxetina actúan por un mecanismo no competitivo. Varios estudios ex vivo realizados en rata, han establecido que el fármaco presenta una actividad parecida a la de los tricíclicos, como la imipramina y que tratamientos previos de 6 semanas no influyen la inhibición de los sistemas de recaptación de serotonina y noradrenalina, lo cual demuestra que no se desarrolla tolerancia en caso de administración repetida (Assié, 1990). Por otra parte, estudios realizados en ratones demuestran que a diferencia de la imipramina y desipramina, en ningún caso ha sido observada una disminución de densidad de receptores ß- adrenérgicos o 5-HT2 serotoninérgicos. En modelos experimentales de depresión comúnmente utilizados, tales como: el test de “desesperación“ de conducta (Porsolt), de resignación adquirida y el modelo de ratón bulbectomizado han dado prueba de la acción farmacológica.

SOBREDOSIS: Se han observado pocos casos de sobredosificación con MISULVAN, nunca han ocasionado la muerte del paciente. Con dosis altas, el efecto emético puede limitar considerablemente el riesgo de sobredosificación. Con una dosis de 200mg, se han observado a menudo los siguientes síntomas (>10%): náuseas, sudoración excesiva y estreñimiento. Con dosis de 800mg a 1g en monoterapia, los principales síntomas observados fueron vómitos, dificultad respiratoria y taquicardia. Tras una dosis masiva (1,9g a 2,8g), en combinación con otros fármacos (especialmente benzodiazepinas), se producen los síntomas adicionales siguientes: somnolencia, hipercapnia y alteraciones de la conciencia. No se ha notificado toxicidad cardíaca.

Tratamiento en caso de sobredosificación: No existe un antídoto específico para Milnacipran. El tratamiento es sintomático, con lavado gástrico lo antes posible tras la administración oral. La monitorización médica durará como mínimo 24 horas. En casos de sobredosis recurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología .

PRESENTACIONES

25 mg: Caja con 14 capsulas.

50 mg: Caja con 30 capsulas.

DRUGTECH

Av. Pedro de Valdivia 295 - Providencia
Teléfono: 350 5200 / Fax: 350 5261 Email: jjarpa@difrecalcine.cl
www.recalcine.com