COMPOSICIÓN

Cada TABLETA DE LIBERACIÓN CONTROLADA contiene: Levodopa 200 mg; Carbidopa 50 mg.

INDICACIONES: Enfermedad de Parkinson idiopática. Parkinsonismo post-encefalítico. Parkinsonismo sintomático (por intoxicación con monóxido de carbono o con manganeso). Pacientes con enfermedad de Parkinson o parkinsonismo que están tomando productos vitamínicos que contienen piridoxina. Para reducir el tiempo "off" en pacientes tratados anteriormente con levodopa sola o combinada con un inhibidor de la descarboxilasa que han presentado fluctuaciones motoras caracterizadas por deterioro al cesar el efecto de cada dosis (fenómeno de "disipación" del efecto), discinesias durante el efecto máximo, acinesia o signos similares de trastornos motores de corta duración.

ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antiparkinsoniano.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA: SINEMET CR es una combinación de carbidopa, MSD, inhibidor de la descarboxilasa de los aminoácidos aromáticos, y levodopa, MSD, el precursor metabólico de la dopamina, en una formulación en tabletas de liberación controlada basada en un polímero, para el tratamiento de la enfermedad y del síndrome de Parkinson. SINEMET CR es particularmente útil para reducir el tiempo de suspensión del efecto terapéutico ("off") en los pacientes tratados previamente con una combinación convencional de levodopa y un inhibidor de la descarboxilasa que han presentado discinesias predecibles durante el efecto máximo de cada dosis y fluctuaciones motoras impredecibles. Los pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con productos que contienen levodopa pueden presentar fluctuaciones motoras caracterizadas por reaparición de los síntomas al cesar el efecto de cada dosis, discinesia durante el efecto máximo, y acinesia. La forma avanzada de las fluctuaciones motoras (el fenómeno "on off") se caracteriza por cambios impredecibles de movilidad a inmovilidad. Aunque aún no se comprenden totalmente las causas de estas fluctuaciones motoras, se ha demostrado que pueden ser atenuadas por regímenes terapéuticos que produzcan concentraciones estables de levodopa en el plasma. La levodopa mejora los síntomas de la enfermedad de Parkinson al ser transformada en dopamina en el cerebro por descarboxilación. La carbidopa que no atraviesa la barrera hematoencefálica, inhibe la descarboxilación de la levodopa sólo fuera del cerebro, por lo que deja más levodopa disponible para ser transportada al cerebro y transformada posteriormente en dopamina. Usualmente esto elimina la necesidad de administrar dosis altas de levodopa a intervalos cortos, y esa dosificación menor reduce o puede ayudar a evitar los efectos colaterales gastrointestinales y cardiovasculares, especialmente los atribuibles a la formación de dopamina en los tejidos extracerebrales. SINEMET CR está formulado para liberar los ingredientes activos en un período de cuatro a seis horas. Con esta formulación, las concentraciones plasmáticas de levodopa sufren menos variaciones y alcanzan un valor máximo 60% menor que con el SINEMET convencional. En los estudios clínicos, el tiempo de suspensión del efecto terapéutico ("off") en los pacientes que presentaban fluctuaciones motoras fue menor con SINEMET CR que con SINEMET.

CONTRAINDICACIONES: Está contraindicado el uso de SINEMET CR junto con inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa (MAO). Se tiene que suspender la administración de dichos inhibidores por lo menos dos semanas antes de iniciar el tratamiento con SINEMET CR. Con una dosis recomendada por el fabricante, se puede administrar, al mismo tiempo, SINEMET CR y un inhibidor de la MAO, con selectividad por la MAO tipo B (por ej:. clorhidrato de selegilina) (Véase Interacciones Medicamentosas). SINEMET CR está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes o con glaucoma de ángulo estrecho. Como la levodopa puede activar un melanoma maligno, no se debe administrar SINEMET CR a pacientes con lesiones cutáneas sospechosas o con antecedentes de melanoma.

EFECTOS COLATERALES: En estudios clínicos controlados en pacientes con fluctuaciones motoras moderadas o intensas, SINEMET CR no provocó efectos colaterales exclusivos de la formulación de liberación controlada. El efecto colateral observado con más frecuencia fue discinesia (una forma de movimientos involuntarios anormales). La frecuencia de las discinesias fue algo mayor con SINEMET CR que con SINEMET, debido a la sustitución de tiempo "off" (que es disminuido por SINEMET CR) por tiempo "on" (que a veces va acompañado de discinesias).

Otros efectos colaterales notificados con frecuencia (mayor de 2%) fueron: náusea, alucinaciones, confusión, mareo, corea, y sequedad de boca. Fueron menos frecuentes (1-2%) sueños anormales, distonía, somnolencia, insomnio, depresión, astenia, vómito y anorexia.

Otros efectos colaterales reportados en estudios clínicos o en experiencias post-mercadeo incluyen:

• Cuerpo completo: dolor de pecho, síncope.

• Cardiovasculares: palpitaciones, efectos ortostáticos incluyendo epidodios de hipotensión.

• Gastrointestinales: estreñimiento, diarrea, dispepsia, dolor gastrointestinal, coloración oscura de la saliva.

• Hipersensibilidad: angioedema, urticaria, prurito.

• Metabólico: Pérdida de peso.

• Sistema Nervioso/Psiquiátricos: síndrome neuroléptico maligno, (Véase Precauciones), agitación, ansiedad, disminución de la agudeza mental, parestesia, desorientación, fatiga, cefalea, desórdenes extrapiramidales y de movimiento, caídas, anormalidades al caminar, calambres musculares, fenómeno on-off, aumento de la libido, episodios psicóticos incluyendo ilusiones e ideación paranoica, somnolencia (que puede ser súbita).

• Respiratorios: Disnea.

• Cutáneos: Rubefacción, alopecia, sarpullido, coloración oscura del sudor.

• Organos de los sentidos: Visión borrosa.

• Genitourinarios: Coloración oscura de la orina.

Otros efectos colaterales que han sido observados con levodopa sola o con combinaciones de levodopa y carbidopa y que pueden ser efectos colaterales potenciales de SINEMET CR se enumeran a continuación:

• Cardiovasculares: irregularidades cardíacas, hipertensión, flebitis.

• Gastrointestinales: sabor amargo, sialorrea, disfagia, bruxismo, hipo, sangrado gastrointestinal, flatulencia, sensación de ardor en la lengua, úlcera duodenal.

• Hematológicos: leucopenia, anemia hemolítica y no hemolítica, trombocitopenia, agranulocitosis.

• Sistema nervioso/psiquiátricos: ataxia, adormecimiento, aumento del temblor de las manos, fibrilaciones musculares, blefaroespasmo, trismo, activación del síndrome de Horner latente. Euforia y demencia, depresión con tendencias suicidas.

• Cutáneos: aumento de la sudoración.

• Organos de los sentidos: diplopía, midriasis, crisis oculógiras.

• Genitourinarios: retención urinaria, incontinencia urinaria, priapismo.

• Otros: aumento de peso, edema, debilidad, síncopes, ronquera, malestar general, bochornos, sensación de estimulación, patrones respiratorios bizarros, melanoma maligno (véase Contraindicaciones), púrpura de Henoch-Schonlein. Han ocurrido convulsiones, pero no se les ha encontrado relación causal con la levodopa ni con las combinaciones de levodopa y carbidopa.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Se debe tener precaución al emplear SINEMET CR al mismo tiempo que los siguientes medicamentos:

• Agentes antihipertensivos: al añadir combinaciones de levodopa y un inhibidor de la descarboxilasa al tratamiento con algunos medicamentos antihipertensivos aparecieron síntomas de hipotensión postural. Por lo tanto, al iniciar el tratamiento con SINEMET CR puede ser necesario reajustar la dosificación del medicamento antihipertensivo.

• Antidepresivos: ha habido raros casos de reacciones adversas, incluyendo hipertensión y discinesia, al usar al mismo tiempo antidepresivos tricíclicos y combinaciones de carbidopa y levodopa. (Respecto a los pacientes que están tomando inhibidores de la monoaminooxidasa, véase Contraindicaciones).

• Hierro: estudios demostraron una disminución en la biodisponibilidad de la carbidopa y/o la levodopa cuando ésta es ingerida con sulfato ferroso o gluconato ferroso.

• Anticolinérgicos: los anticolinérgicos pueden afectar la absorción del fármaco y por lo tanto la respuesta del paciente.

• Otros medicamentos: las fenotiazinas y las butirofenonas pueden reducir los efectos terapéuticos de la levodopa, y se ha informado que la fenitoína y la papaverina anulan los efectos beneficiosos de la levodopa en la enfermedad de Parkinson. Por lo tanto, se debe vigilar cuidadosamente la pérdida de respuesta terapéutica en los pacientes que reciban esos medicamentos al mismo tiempo que SINEMET CR.

PRECAUCIONES: No usar en pacientes con psicosis severa, si el riesgo del tratamiento dopaminérgico excede su beneficio en esos pacientes En los pacientes que ya están recibiendo levodopa sola, se debe suspender la administración de esta última por lo menos 8 horas antes de iniciar el tratamiento con SINEMET CR (por lo menos 12 horas antes si estaban recibiendo levodopa sola de liberación lenta). En los pacientes tratados previamente con levodopa sola pueden aparecer discinesias, porque la carbidopa permite que llegue al cerebro más levodopa y, por lo tanto, que se forme más dopamina. La aparición de discinesias puede hacer necesario reducir la dosificación. Como la levodopa sola, SINEMET CR puede causar movimientos involuntarios y trastornos mentales. Se cree que estas reacciones son debidas a un aumento de dopamina en el cerebro tras la administración de levodopa. Puede ser necesario reducir la dosificación. En todos los pacientes se debe vigilar cuidadosamente la posible aparición de depresión con tendencias suicidas concomitantes. Se debe tratar con precaución a los pacientes con psicosis pasadas o presentes. SINEMET CR debe ser empleado con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares o pulmonares graves, asma bronquial, trastornos renales, hepáticos u hormonales, o antecedentes de úlcera péptica o de convulsiones. Se debe tener precaución al administrar SINEMET CR a pacientes con antecedentes de infarto del miocardio reciente que tengan arritmias residuales auriculares, nodales o ventriculares. En estos pacientes se debe vigilar con especial cuidado la función cardiaca durante el período inicial de administración y ajuste de la dosificación. Los pacientes que sufren glaucoma crónico de ángulo abierto pueden ser tratados con SINEMET CR con precaución, siempre y cuando se controle bien la presión intraocular y se vigilen cuidadosamente los cambios de dicha presión durante el tratamiento. Se ha observado la aparición de un conjunto de síntomas semejante al síndrome neuroléptico maligno, con rigidez muscular, aumento de la temperatura corporal, cambios mentales y aumento de la fosfocinasa de la creatina en el suero, al suspender bruscamente la administración de medicamentos antiparkinsonianos. Por lo tanto, si se reduce o se suspende bruscamente la administración de una combinación de carbidopa y levodopa, se debe vigilar cuidadosamente al paciente, en especial si éste está recibiendo neurolépticos. La levodopa ha sido asociada con somnolencia y episodios de adormecimiento. Adormecimiento repentino durante las actividades diarias, en algunos casos sin conciencia de signos de advertencia, ha sido reportado muy raramente. Los pacientes deben ser informados de esto y advertidos de tener precaución mientras conducen u operan maquinaria durante el tratamiento con levodopa. Pacientes quienes han experimentado somnolencia y/o un episodio de adormecimiento repentino deben abstenerse de conducir u operar maquinarias. No se recomienda emplear SINEMET CR para tratar reacciones extrapiramidales causadas por medicamentos. Durante el tratamiento prolongado se recomienda evaluar periódicamente las funciones hepática, hematopoyética, cardiovascular y renal.

Pruebas de laboratorio: durante el empleo de combinaciones de carbidopa y levodopa se han observado anormalidades en diversas pruebas de laboratorio, que también pueden ocurrir con SINEMET CR. Esas anormalidades han incluido aumentos en las pruebas de funcionamiento hepático como la fosfatasa alcalina, las transaminasas glutámica oxalacética (aspartatoamino-transferasa, AST) y glutámica pirúvica (alanina- aminotransferasa, ALT), la deshidrogenasa láctica, la bilirrubina y la urea en sangre, y prueba de Coombs positiva. Se ha reportado disminución en la hemoglobina y hematocrito; elevación de la glucosa en suero, y leucocitos, bacterias y sangre en orina. Las combinaciones de carbidopa y levodopa pueden causar una reacción falsa positiva en la determinación de cuerpos cetónicos en la orina (cetonuria) mediante cinta reactiva. Hervir la muestra de orina no evitará dicha reacción. También se pueden obtener resultados falsos negativos en las pruebas de glucosuria por métodos basados en la oxidasa de la glucosa.

Embarazo: aunque se desconocen los efectos de SINEMET CR en el embarazo humano, tanto la levodopa como combinaciones de carbidopa y levodopa han causado malformaciones viscerales y esqueléticas en conejos (véase Teratología y estudios sobre la reproducción). Por lo tanto, el empleo de SINEMET CR en mujeres que pueden embarazarse requiere comparar los beneficios que se espera obtener del medicamento con los posibles riesgos si la paciente se embaraza.

Madres en período de lactancia: no se sabe si la carbidopa o la levodopa son excretadas con la leche humana. Debido a que muchos medicamentos si son excretados por esa vía y a la posibilidad de reacciones adversas graves en los lactantes, se debe decidir si la madre deja de amamantar o de tomar SINEMET CR, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para ella.

Uso pediátrico: no se han determinado la seguridad y la eficacia de SINEMET CR en lactantes y niños, y no se recomienda su uso en pacientes menores de 18 años.

POSOLOGÍA: Los comprimidos de SINEMET CR contienen carbidopa y levodopa en proporción de 1:4. SINEMET CR 50/200 contiene 50 mg de carbidopa y 200 mg de levodopa por tableta, y la dosificación diaria se debe determinar mediante un cuidadoso ajuste. Durante el período de ajuste de la dosificación se debe vigilar estrechamente a los pacientes, en particular respecto a la aparición o empeoramiento de náuseas o de movimientos involuntarios anormales como discinesias, corea o distonía. SINEMET CR 50/200 se puede administrar en comprimidos enteros o en medios comprimidos. Para que los comprimidos conserven su propiedad de liberación controlada del producto, no se deben masticar ni triturar. Durante el empleo de SINEMET CR se pueden seguir administrando otros medicamentos antiparkinsonianos usuales distintos de la levodopa, aunque es posible que haya que ajustar su dosificación. Como la carbidopa evita que la piridoxina anule los efectos de la levodopa, se puede administrar SINEMET CR a pacientes que están tomando piridoxina (vitamina B6).

Dosificación inicial

• Pacientes que no han sido tratados antes con levodopa: la dosificación inicial recomendada es de una tableta de SINEMET CR 50/200 2 ó 3 veces al día. La dosificación inicial no debe ser mayor de 600 mg de levodopa al día, y los intervalos entre las dosis no deben ser menores de seis horas.

• Pacientes que están tomando una combinación convencional de levodopa y un inhibidor de la descarboxilasa: se debe sustituir el medicamento actual con una dosificación de SINEMET CR 50/200 que proporcione aproximadamente 10% más levodopa por día, aunque es posible que haya que administrar hasta 30% más levodopa por día, dependiendo de la respuesta clínica (véase más adelante ajuste de la dosificación). Los intervalos entre las dosis de SINEMET CR 50/200 deben ser de 4 a 8 horas durante la vigilia. (Véase farmacocinética de SINEMET CR en la sección Farmacología clínica).

La tabla siguiente proporciona una guía para cambiar de otra combinación levodopa/inhibidor de la descarboxilasa a SINEMET CR 50/200:

Para las dosis no incluidas en esta tabla síganse las instrucciones que aparecen al principio de esta sección sobre los pacientes que están tomando una combinación convencional de levodopa y un inhibidor de la descarboxilasa.

• Pacientes que están tomando levodopa sola: se debe suspender la administración de levodopa por lo menos 8 horas antes de iniciar la de SINEMET CR 50/200. En los pacientes con enfermedad leve a moderada, la dosificación inicial recomendada es de una tableta de SINEMET CR 50/200 2 ó 3 veces al día.

Ajuste de la dosificación: una vez iniciado el tratamiento, se pueden aumentar o disminuir las dosis y los intervalos entre ellas según la respuesta terapéutica. En la mayoría de los casos ha resultado adecuado el tratamiento con dos a ocho tabletas de SINEMET CR 50/200 al día, distribuidas en dosis a intervalos que han variado entre 4 y 12 horas durante las horas de vigilia. Se han empleado dosificaciones mayores (hasta 12 tabletas al día) e intervalos más cortos entre las dosis (menos de 4 horas), pero no se suelen recomendar. Cuando las dosis de SINEMET CR 50/200 se administran a intervalos menores de 4 horas o no son iguales entre sí, se recomienda administrar las dosis menores al final del día. En algunos pacientes, el efecto de la primera dosis de la mañana puede tardar en aparecer hasta 1 hora más con SINEMET CR que con SINEMET. Se recomienda dejar pasar por lo menos 3 días entre un ajuste de la dosificación y otro.

Mantenimiento: como la enfermedad de Parkinson es progresiva, se recomienda hacer evaluaciones clínicas periódicas, y puede ser necesario ajustar la dosificación de SINEMET CR.

Adición de otros medicamentos antiparkinsonianos: se pueden asociar al tratamiento con SINEMET CR agentes anticolinérgicos, agonistas de la dopamina, o amantadina. Al añadir estos medicamentos al tratamiento establecido con SINEMET CR, puede ser necesario ajustar la dosificación de este último.

Interrupción del tratamiento: si es necesario reducir o suspender bruscamente la administración de SINEMET CR, se debe observar cuidadosamente al paciente, en especial si está recibiendo neurolépticos (véase Precauciones). Si es necesario aplicar anestesia general, se puede continuar la administración de SINEMET CR mientras el paciente pueda tomar medicamentos por vía oral. Si se interrumpe temporalmente el tratamiento, se debe volver a administrar la dosificación usual tan pronto como el paciente pueda ingerir medicamentos.

SOBREDOSIFICACIÓN: El tratamiento de la sobredosificación aguda de SINEMET CR es básicamente el mismo que el de la sobredosificación aguda de levodopa; sin embargo, la piridoxina no es eficaz para contrarrestar las acciones de SINEMET CR. Se debe instalar un monitor electrocardiográfico y vigilar cuidadosamente la posible aparición de arritmias; si es necesario, adminístrese el tratamiento antiarrítmico apropiado. Se debe tener en cuenta la posibilidad de que el paciente haya tomado otros medicamentos además de SINEMET CR. Hasta ahora, no se ha notificado ninguna experiencia con empleo de la diálisis, por lo que se ignora su valor en el tratamiento de la sobredosificación de SINEMET CR.

PRESENTACION: Envase conteniendo 30 comprimidos de liberación prolongada.

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