COMPOSICIÓN: Cada TABLETA recubierta de AMVAL® H 5/160/12.5 mg contiene amlodipino besilato equivalente a amlodipino base 5 mg, valsartán 160 mg e hidroclorotiazida 12.5 mg tableta.

Cada TABLETA recubierta de AMVAL® H 10/160/12.5 mg contiene amlodipino besilato equivalente a amlodipino base 10 mg, valsartán 160 mg e hidroclorotiazida 12.5 mg tableta.

INDICACIONES: Manejo de la hipertensión arterial que ha logrado controlarse con la combinación independiente de los principios activos del producto.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Valsartán es un antagonista de los receptores de la angiotensina II (Ang II) potente y específico con actividad por vía oral. Actúa selectivamente sobre el receptor subtipo AT1, responsable de las acciones conocidas de la angiotensina II. Los niveles plasmáticos elevados de Ang II tras un bloqueo del receptor AT1 con valsartán pueden estimular al receptor AT2 que no está bloqueado, lo que parece compensar el efecto del receptor AT1. Valsartán no muestra ninguna actividad agonista parcial sobre el receptor AT1 y muestra una afinidad mucho mayor (aproximadamente 20.000 veces mayor) por el receptor AT1 que por el receptor AT2. Valsartán no se une ni bloquea otros receptores hormonales ni canales iónicos conocidos por ser de importancia en la regulación cardiovascular.

Valsartán no inhibe la ECA (también conocida como quininasa II) que transforma la Ang I en Ang II y degrada la bradiquinina. Dado que no hay un efecto sobre la ECA y no se potencia la bradiquinina ni la sustancia P, es poco probable que los antagonistas de la angiotensina II se asocien con la tos.

Amlodipino es un inhibidor de la entrada de iones calcio del grupo de dihidropiridinas (bloqueante de los canales lentos o antagonista del ion calcio) e impide el paso de los iones de calcio a través de la membrana celular en el músculo cardiaco y en el músculo liso vascular.

El mecanismo de acción antihipertensiva de amlodipino se debe a un efecto relajante directo sobre el músculo liso vascular. No se ha determinado totalmente el mecanismo exacto por el que amlodipino alivia la angina, pero amlodipino reduce la carga isquémica total mediante las dos acciones siguientes:

1. Amlodipino dilata las arteriolas periféricas, reduciendo así la resistencia vascular periférica total (postcarga), como la frecuencia cardíaca permanece estable, se reduce el consumo de energía del miocardio, así como las necesidades de aporte de oxígeno.

2. El mecanismo de acción de amlodipino también probablemente implica la dilatación de las grandes arterias coronarias, así como las arteriolas coronarias, tanto en las zonas normales, como en las isquémicas. Esta dilatación aumenta el aporte de oxígeno al miocardio en pacientes con espasmo de las arterias coronarias (angina variante o de Prinzmetal).

En pacientes hipertensos, una administración diaria de amlodipino reduce de forma clínicamente significativa la presión arterial, tanto en posición supina como erecta, a lo largo de 24 horas. Debido a su lento inicio de acción, la hipotensión aguda no es una característica de la administración de amlodipino.

Hidroclorotiazida es una benzotiadiazina (tiazida) diurética. El mecanismo de acción exacto de la hidroclorotiazida aún no está bien aclarado, pero es probablemente multifactorial. El mecanismo del efecto antihipertensivo de las tiazidas puede estar relacionado con la excreción y la redistribución del sodio del organismo: La hidroclorotiazida es un diurético tiazídico que incrementa la excreción urinaria de sodio y agua por inhibir el co-transportador de Na-Cl, y así inhibir la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal. Al aumentar la excreción de sodio en el túbulo renal distal, la hidroclorotiazida incrementa la eliminación de potasio a través de un mecanismo de intercambio sodio-potasio. La hidroclorotiazida, al igual que los otros diuréticos tiazídicos, también disminuye la velocidad de filtración glomerular, lo que reduce la eficacia de estos fármacos en los pacientes con insuficiencia renal. La presión sanguínea podría ser, en principio, reducida debido a una reducción del volumen plasmático y de los fluidos extracelulares, lo que a su vez, ocasionaría una reducción del gasto cardiaco. Cuando el gasto cardíaco retorna a la normalidad y los volúmenes de plasma y fluidos extracelulares son ligeramente menores, las resistencias periféricas se encuentran reducidas y, en consecuencia, la presión arterial también. Usualmente, no afecta la presión arterial cuando ésta es normal.

La hidroclorotiazida aumenta la excreción de sodio, cloruro y agua en la orina y, en menor grado, la excreción de potasio, magnesio y bicarbonato, aumentando así la diuresis y ejerciendo un efecto antihipertensivo. Puede disminuir la eliminación de calcio y de ácido úrico. La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden ocasionar una ligera alcalosis metabólica, aunque la eficacia diurética no es afectada por el equilibrio ácido-base del paciente.

El tiempo hasta que se produce la aparición de la actividad diurética es de aproximadamente 2 horas. La actividad diurética alcanza un máximo a las 4 horas y se mantiene durante 6 a 12 horas. Por encima de una determinada dosis, los diuréticos tiazídicos alcanzan una meseta en cuanto a efecto terapéutico, mientras que las reacciones adversas se multiplican. El tiempo hasta que se produce la aparición de la actividad hipotensora es de aproximadamente 3-4 días.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al amlodipino, el valsartán, la hidroclorotiazida, otras sulfonamidas, a derivados de dihidropiridina o a cualquiera de los excipientes de este medicamento. Está contraindicado en el embarazo.

La combinación de aliskireno con IECA o ARA II en pacientes con insuficiencia renal moderada-grave o diabetes está contraindicada.

Debido a la hidroclorotiazida, está contraindicado en pacientes afectados de insuficiencia hepática grave, insuficiencia renal grave (depuración de creatinina inferior a 30 ml/min.), anuria, hipopotasemia refractaria, hiponatremia, hipercalcemia e hiperuricemia sintomática.

EMBARAZO Y LACTANCIA:

Amlodipino:

Embarazo: No se ha establecido la seguridad de amlodipino durante el embarazo de la especie humana. En estudios con animales, la toxicidad reproductiva se observó a dosis altas. El uso durante el embarazo está únicamente recomendado si no hay otra alternativa segura y cuando la enfermedad en si misma implica un mayor riesgo para la madre y el feto.

Lactancia: Se desconoce si el amlodipino se excreta a través de la leche materna. Se debe decidir si continuar/interrumpir la lactancia o el tratamiento con amlodipino teniendo en cuenta el posible beneficio de la lactancia para el bebé y el posible beneficio del tratamiento para la madre.

Valsartán:

Embarazo: No se debe iniciar ningún tratamiento con Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARAII) durante el embarazo. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con ARAII, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deberán cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con los ARAII y, si procede, iniciar un tratamiento alternativo. Se sabe que la exposición a ARAII durante el segundo y el tercer trimestre induce fetotoxicidad humana (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación craneal) y toxicidad neonatal (fallo renal, hipotensión, hiperpotasemia). Si se produce una exposición a ARAII a partir del segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una prueba de ultrasonidos de la función renal y del cráneo. Los lactantes cuyas madres hayan sido tratadas con ARAII deberán ser cuidadosamente monitorizados por si se produce hipotensión.

Lactancia: No se recomienda el uso de valsartán durante la lactancia ya que no se dispone de información relativa al uso durante la lactancia y son preferibles los tratamientos alternativos que tengan un mejor perfil de seguridad establecido para su uso durante la lactancia, especialmente si el niño es recién nacido o prematuro.

Hidroclorotiazida:

Embarazo: La hidroclorotiazida, como otros diuréticos, puede producir hipoperfusión placentaria. Las tiazidas pueden atravesar la placenta y el uso de tiazidas durante el embarazo está asociado con un riesgo de ictericia o trombocitopenia. Debido a que estos no previenen o altera el curso de EPH (edema, proteinuria, hipertensión)-gestosis (preeclampsia), estos medicamentos no se deben utilizar para tratar hipertensión en mujeres embarazadas. El uso de hidroclorotiazida para otras indicaciones (por ejemplo, enfermedad cardiaca) en el embarazo se debe evitar.

Lactancia: La hidroclorotiazida se excreta por la leche y puede inhibir la lactancia. Evitar su uso en madres lactantes.

REACCIONES ADVERSAS:

Se ordenan las frecuencias estimadas para reacciones adversas de acuerdo con el siguiente criterio: Muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100); raras (≥1/10.000, <1/1.000); muy rara (≥1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Amlodipino:

Frecuentes: Somnolencia, mareo, dolor de cabeza (especialmente al inicio del tratamiento), palpitaciones, rubefacción, dolor abdominal, hinchazón de tobillos, edema, fatiga.

Poco frecuentes: Insomnio, cambios de humor (incluyendo ansiedad), depresión, temblor disgeusia, sincope, hipoestesia, parestesia, alteraciones visuales (incluyendo diplopía), acúfenos, hipotensión, disnea, rinitis, vómitos, dispepsia, alteración del tránsito gastrointestinal (incluyendo diarrea y estreñimiento), sequedad de boca, alopecia, púrpura, cambios de coloración de la piel, hiperhidrosis, prurito, erupción, exantema, artralgia, mialgia, calambres musculares, dolor de espalda, trastornos de la micción, nicturia, aumento de la frecuencia urinaria, dolor torácico, astenia, dolor, malestar general, aumento de peso, pérdida de peso.

Raras: Confusión.

Muy raras: Leucopenia, trombocitopenia, hipersensibilidad (reacción alérgica), hiperglucemia, hipertonía, neuropatía periférica, infarto de miocardio, arritmias (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular y fibrilación auricular), vasculitis, tos, pancreatitis, gastritis, hiperplasia gingival, hepatitis, ictericia, elevación de las enzimas hepáticas, angioedema, eritema multiforme, urticaria, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, edema de Quincke, fotosensibilidad.

Hidroclorotiazida:

Muy frecuentes: Principalmente a dosis mayores, hipopotasemia, aumento de los lípidos en sangre.

Frecuentes: Hiponatremia, hipomagnesemia, hiperuricemia, urticaria y otras formas de erupción, disminución del apetito, náuseas leves, vómitos, hipotensión ortostática que puede agravarse por alcohol, anestésicos o sedantes, impotencia.

Raras: Trombocitopenia a veces con púrpura, hipercalcemia, hiperglucemia, glucosuria, empeoramiento del estado diabético metabólico, cefalea, mareo, trastornos del sueño, depresión, parestesia, insuficiencia visual especialmente en las primeras semanas del tratamiento, reacción de fotosensibilidad, malestar abdominal, estreñimiento, diarrea, colestasis o ictericia, arritmias.

Muy raras: Leucopenia, agranulocitosis, insuficiencia de la médula ósea, anemia hemolítica, reacciones de hipersensibilidad, distrés respiratorio incluyendo neumonitis y edema pulmonar, alcalosis hipoclorémica, vasculitis necrotizante, necrólisis epidérmica tóxica, reacciones del tipo lupus eritematoso cutáneo, reactivación de lupus eritematoso cutáneo, pancreatitis.

Frecuencia no conocida: Fallo renal agudo, trastorno renal, anemia aplásica, eritema multiforme, pirexia, espasmos musculares, astenia, glaucoma de ángulo cerrado.

Valsartán:

En pacientes hipertensos:

Poco frecuentes: Vértigo, tos, dolor abdominal, fatiga.

Frecuencia no conocida: Disminución de la hemoglobina, disminución del hematocrito, neutropenia, trombocitopenia, hipersensibilidad incluyendo enfermedad del suero, aumento del potasio sérico, hiponatremia, vasculitis, elevación de los valores de la función hepática, incluyendo aumento de la bilirrubina sérica, angioedema, dermatitis bullosa, erupción cutánea, prurito, mialgia, insuficiencia y deterioro renal, elevación de la creatinina sérica.

En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio o padecen insuficiencia cardiaca.

Frecuentes: Mareos, mareo postural, hipotensión, hipotensión ortostática, insuficiencia y deterioro renal.

Poco frecuentes: Hiperpotasemia, síncope, cefalea, vértigo, insuficiencia cardiaca, tos, náuseas, diarrea, angioedema, insuficiencia renal aguda, elevación de la creatinina sérica, astenia, fatiga.

Frecuencia no conocida: Trombocitopenia, hipersensibilidad incluyendo enfermedad del suero, aumento del potasio sérico, hiponatremia, vasculitis, elevación de los valores de la función hepática, dermatitis bullosa, erupción cutánea, prurito, mialgia, aumento del nitrógeno ureico en sangre.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Valsartán:

BRA 2, IECAs, o aliskiren: El bloqueo dual del sistema renina angiotensina (SRA) incrementa el riesgo de compromiso en función renal, no se recomienda la administración concomitante de dos fármacos de estos grupos.

Litio: Se han descrito aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y de sus efectos tóxicos durante el uso concomitante de litio con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II incluyendo valsartán. Si la combinación resulta necesaria, se recomienda una monitorización exhaustiva de los niveles séricos de litio. Si también se utiliza un diurético, el riesgo de la toxicidad por litio presumiblemente puede aumentar aún más.

Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio y otras sustancias que puedan aumentar los niveles de potasio: Si se considera necesario el uso de un medicamento que afecte a los niveles de potasio en combinación con valsartán, se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de potasio.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2, ácido acetilsalicílico (>3 g/día) y AINEs no selectivos: Cuando se administran antagonistas de la angiotensina II concomitantemente con AINEs, se puede atenuar el efecto antihipertensivo. Asimismo, la administración concomitante de antagonistas de la angiotensina II y AINEs puede aumentar el riesgo de empeoramiento de la función renal y un aumento del potasio sérico. Por ello, se recomienda monitorizar la función renal al inicio del tratamiento, así como una adecuada hidratación del paciente.

Fármacos inhibidores de transportadores: Los datos in vitro demuestran que valsartán es sustrato del transportador de recaptación hepático OATP1B1/OATP1B3 y del transportador de eflujo hepático MRP2. La relevancia clínica de este hallazgo es desconocida. La co-administración de inhibidores del transportador de recaptación (por ejemplo, rifampicina, ciclosporina) o el transportador de eflujo (por ejemplo, ritonavir) puede aumentar la exposición sistémica de valsartán. Al empezar o terminar un tratamiento concomitante con estos medicamentos debe tenerse especial cuidado.

Otros: En estudios de interacción farmacológica con valsartán, no se han hallado interacciones clínicamente significativas con valsartán ni con ninguna de las siguientes sustancias: Cimetidina, warfarina, furosemida, digoxina, atenolol, indometacina, hidroclorotiazida, amlodipino y glibenclamida.

Efectos de otros medicamentos sobre amlodipino:

Inhibidores de CYP3A4: El uso concomitante de amlodipino con inhibidores potentes o moderados de CYP3A4 (inhibidores de la proteasa, antifúngicos azoles, macrólidos como eritromicina o claritromicina, verapamilo o diltiazem) pueden dar lugar a un aumento significativo en la exposición de amlodipino resultando en un aumento del riesgo de hipotensión. La traducción clínica de estas variaciones de la farmacocinética puede ser más pronunciada en ancianos. Por lo tanto, puede ser necesario un seguimiento clínico y un ajuste de la dosis. La claritromicina es un inhibidor de CYP3A4. Existe un mayor riesgo de hipotensión en pacientes que reciben claritromicina junto con amlodipino. Se recomienda supervisar estrechamente a los pacientes cuando se administra amlodipino de forma conjunta con claritromicina.

Inductores de CYP3A4: No hay información disponible sobre el efecto de los inductores de CYP3A4 sobre amlodipino. El uso concomitante de inductores de CYP3A4 (por ejemplo, rifampicina, Hypericum perforatum) puede conducir a la reducción de la concentración plasmática de amlodipino. Amlodipino se debe utilizar con precaución junto a inductores de CYP3A4.

Toronja o jugo de toronja: No se recomienda la administración de amlodipino con toronja o jugo de toronja, ya que puede aumentarse la biodisponibilidad en algunos pacientes, resultando en un aumento de los efectos reductores de la presión arterial.

Dantroleno (infusión): En animales, se observó fibrilación ventricular letal y colapso cardiovascular en asociación con hipercalemia tras la administración de verapamilo y dantroleno intravenoso. Debido al riesgo de hipercalemia, se recomienda evitar la coadministración de bloqueantes de los canales de calcio como amlodipino en pacientes susceptibles de hipertermia maligna y en el tratamiento de la hipertermia maligna.

Amlodipino:

Antihipertensivos: El efecto hipotensor de amlodipino se suma a los efectos de disminución de la presión arterial de otros medicamentos con propiedades antihipertensivas.

Tacrolimus: Existe el riesgo de presentar niveles sanguíneos elevados de tacrolimus cuando este se administra de forma conjunta con amlodipino. Para evitar la toxicidad del tacrolimus, la administración de amlodipino a un paciente tratado con tacrolimus requiere la monitorización de los niveles sanguíneos de tacrolimus y un ajuste de la dosis de tacrolimus cuando proceda.

Ciclosporina: No se han realizado estudios de interacción farmacológica entre ciclosporina y amlodipino en voluntarios sanos ni en otras poblaciones con la excepción de pacientes sometidos a trasplante renal, donde se observaron aumentos variables de las concentraciones de ciclosporina (media 0%-40%). Deberá considerarse el seguimiento de los niveles de ciclosporina en pacientes sometidos a trasplante renal en tratamiento con amlodipino y deberá reducirse la dosis de ciclosporina cuando sea necesario.

Simvastatina: La coadministración de múltiples dosis de 10 mg de amlodipino con 80 mg de simvastatina, produjo un aumento del 77% en la exposición de simvastatina en comparación con simvastatina sola. La dosis límite de simvastatina en pacientes en tratamiento con amlodipino es 20 mg diarios.

Atorvastatina, digoxina o warfarina: En estudios de interacción clínica, amlodipino no afectó las propiedades farmacocinéticas de estos fármacos.

Hidroclorotiazida: La administración concomitante de los siguientes medicamentos puede interaccionar con hidroclorotiazida.

Litio: Debido a que los diuréticos aumentan los niveles de litio en sangre, éstos se deben monitorizar en pacientes en tratamiento con litio que estén tomando hidroclorotiazida al mismo tiempo. Cuando el litio induce poliuria los diuréticos pueden ejercer un efecto antidiurético paradójico.

Otros medicamentos antihipertensivos: Las tiazidas potencian la acción antihipertensiva de otros medicamentos antihipertensivos (por ej.: Guanetidina, metildopa, betabloqueantes, vasodilatadores, bloqueantes de los canales de calcio, inhibidores ECA, BRA 2 y DRIs).

Relajantes musculoesqueléticos: Las tiazidas, incluyendo hidroclorotiazida, potencian la acción de los relajantes de músculo esquelético tales como derivados de curares.

Medicamentos que afectan los niveles de potasio: El efecto hipocalémico de los diuréticos puede aumentar por la administración concomitante de diuréticos caliuréticos, corticosteroides, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G, derivados del ácido salicílico o antiarrítmicos.

Medicamentos que afectan a los niveles de sodio: El efecto hiponatrémico de los diuréticos se puede ver intensificado por la administración concomitante de medicamentos tales como antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos, etc. Se recomienda precaución en administración a largo plazo de estos medicamentos.

Agentes antidiabéticos: Puede ser necesario ajustar la dosis de insulina y de los agentes antidiabéticos.

Glucósidos digitálicos: La hipopotasemia o hipomagnesemia inducida por tiazidas posiblemente se producen como efecto no deseado y pueden favorecer la aparición de arritmias cardiacas inducidas por digital. La coadministración con digoxina no altera ni los niveles séricos ni el aclaramiento de la digoxina.

AINEs y agentes selectivos de la COX-2: La administración concomitante de AINES (por ejemplo, derivados del ácido salicílico, indometacina) pueden debilitar la actividad antihipertensiva y diurética de hidroclorotiazida. La hipovolemia concurrente puede inducir a un fallo renal agudo.

Alopurinol: La coadministración de tiazidas diuréticas (incluyendo hidroclorotiazida) pueden aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol.

Amantadina: La coadministración de diuréticos tiazídicos (incluyendo hidroclorotiazida) pueden aumentar el riesgo de efectos adversos producidos por amantadina.

Agentes antineoplásicos (p. ej. ciclofosfamida, metotrexato): El uso concomitante de diuréticos tiazídicos puede reducir la excreción renal de agentes citotóxicos y aumentar los efectos mielosupresores.

Agentes anticolinérgicos: La biodisponibilidad de los diuréticos tiazídicos puede aumentar con los agentes anticolinérgicos (por ejemplo, atropina, biperideno), aparentemente debido a una disminución de la motilidad gastrointestinal. A la inversa, los medicamentos procinéticos tales como cisaprida pueden disminuir la biodisponibilidad de diuréticos tiazídicos.

Resinas de intercambio iónico: La absorción de los diuréticos tiazídicos, incluyendo hidroclorotiazida, se ve disminuida por colestiramina y colestipol. Sin embargo, el escalonamiento de la dosis de hidroclorotiazida y de resina de tal manera que hidroclorotiazida se administra al menos 4 h antes o 4 a 6 horas después de la administración de resinas podría potencialmente minimizar la interacción.

Vitamina D: El uso concomitante de diuréticos tiazídicos puede disminuir la excreción urinaria de calcio, y la coadministración de vitamina D puede potenciar el aumento de calcio en sangre.

Medicamentos que contengan calcio: Pueden incrementar los niveles séricos de este ion por disminución de la excreción.

Ciclosporina: El tratamiento concomitante con diuréticos puede aumentar el riesgo de hiperuricemia y complicaciones del tipo de la gota.

Sales de calcio: El uso concomitante de diuréticos del tipo de las tiazidas puede conducir a hipercalcemia por aumento de la reabsorción de calcio tubular.

Diazóxido: Los diuréticos tiazídicos pueden aumentar el efecto hiperglucémico de diazóxido.

Metildopa: En la literatura se han notificado casos de aparición de anemia hemolítica con el uso concomitante de hidroclorotiazida y metildopa.

Alcohol, barbitúricos o narcóticos: La administración concomitante de diuréticos tiazídicos con alcohol, barbitúricos o narcóticos puede potenciar la hipotensión ortostática.

Aminas presoras: La hidroclorotiazida puede reducir la respuesta a las aminas presoras tales como noradrenalina, pero el significado clínico de este efecto no es suficiente para impedir su uso.

Warfarina: La administración concomitante con warfarina no ha producido efectos sobre el tiempo de protrombina.

Alcohol, barbitúricos o narcóticos: Pueden potencializarse los efectos hipotensores de la hidroclorotiazida.

Insulina o antidiabéticos orales: La hidroclorotiazida puede incrementar los niveles sanguíneos de glucosa; los pacientes en tratamiento con insulina o antidiabéticos orales pueden requerir ajuste de las dosis.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:

Amlodipino: No se ha establecido la seguridad y eficacia de amlodipino en crisis hipertensivas.

Pacientes con insuficiencia cardiaca: Se debe tratar con precaución a los pacientes con insuficiencia cardíaca. Los antagonistas de los canales del calcio, incluyendo amlodipino, se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, ya que pueden aumentar el riesgo de futuros eventos cardiovasculares y de mortalidad. No hay estudios de eficacia y seguridad de candesartán más amlodipino en pacientes hipertensos con insuficiencia cardiaca.

Uso en pacientes con insuficiencia hepática: La semivida de amlodipino se prolonga y los valores AUC son mayores en pacientes con insuficiencia hepática; no se han establecido recomendaciones para su dosificación. En consecuencia, el fármaco deberá iniciarse con la dosis más baja del rango y debe ser usado con precaución, tanto al inicio del tratamiento como cuando se aumente la dosis. En pacientes con insuficiencia hepática grave se requiere una elevación lenta de la dosis y una monitorización cuidadosa.

Uso en pacientes de edad avanzada: En pacientes de edad avanzada, los aumentos de dosis se deben realizar con precaución.

Uso en insuficiencia renal: En estos pacientes, amlodipino puede usarse a dosis normales. Las variaciones de las concentraciones plasmáticas de amlodipino no se correlacionan con el grado de afectación renal. Amlodipino no es dializable.

Hidroclorotiazida:

Insuficiencia renal: Utilizar con precaución en enfermedad renal grave (IFG< 30 ml/min). Los diuréticos tiazídicos producir azoemia en pacientes con enfermedad renal crónica. Estos son ineficaces en monoterapia en enfermedad renal grave (IFG<30 ml/min) pero pueden ser útiles cuando se utilizan con la debida precaución en combinación con diuréticos del asa incluso en pacientes con IFG <30 ml/min.

Insuficiencia hepática: No es necesario ajustar la dosis inicial en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada Las tiazidas, como otros diuréticos, pueden producir un desequilibrio electrolítico, encefalopatía hepática y síndrome hepato-renal, cuando se utiliza para tratar ascitis cirrótica. Hidroclorotiazida se debe utilizar con precaución particular en pacientes con insuficiencia hepática grave.

Electrolitos: Los diuréticos tiazídicos pueden producir un nuevo inicio de hipopotasemia o exacerbar la hipopotasemia preexistente.

Los diuréticos tiazídicos se deben administrar con precaución en pacientes en condiciones que implican un aumento de la pérdida de potasio, por ejemplo, nefropatías con pérdida de sal e insuficiencia prerenal (cardiogénica) de la función renal. Se recomienda corregir la hipopotasemia y la hipomagnesemia coexistente antes de comenzar con las tiazidas. Las concentraciones en sangre de potasio y magnesio se deben controlar periódicamente. En todos los pacientes que reciben diuréticos tiazídicos se debe controlar el desequilibrio electrolítico, particularmente el de potasio.

Como con todos los diuréticos tiazídicos, la kaliuresis inducida por hidroclorotiazida es dosis dependiente. Para el tratamiento crónico, las concentraciones de potasio en sangre se deben comprobar inicialmente y luego tras 3 a 4 semanas. Por tanto, si el equilibrio de potasio no está alterado por factores adicionales (por ejemplo, vómitos, diarrea, cambio en la función renal, etc.), las pruebas se deben realizar periódicamente.

Se debe valorar la coadministración de una sal potásica oral (por ejemplo, KCI) puede considerarse en pacientes que reciben digital, en pacientes que muestran síntomas de enfermedad coronaria cardiaca, excepto si están recibiendo algún inhibidor ECA, en pacientes con altas dosis de un agonista β-adrenérgico, y en todos los casos en los que las concentraciones de potasio plasmático son <3,0 mmol/L. Si las preparaciones orales de potasio no se toleran, hidroclorotiazida se puede combinar con un diurético ahorrador de potasio.

En todos los casos de tratamiento combinado, el mantenimiento o normalización del balance de potasio se debe controlar estrechamente. Si la hipopotasemia se ve acompañada por signos clínicos (por ejemplo, debilidad muscular, paresia o alteración del ECG), se debe interrumpir el tratamiento con hidroclorotiazida.

El tratamiento combinado consistente en hidroclorotiazida y una sal de potasio o un diurético ahorrador de potasio debe evitarse en pacientes que estén recibiendo inhibidores ECA, BRA 2 o DRIs.

Los diuréticos tiazídicos pueden producir una nueva aparición de hiponatremia o exacerbar la hiponatremia preexistente. En pacientes con depleción grave de sodio y/o pacientes con depleción de volumen, tales como aquellos que reciben altas dosis de diuréticos, se puede producir hipotensión sintomática en casos raros tras el inicio del tratamiento con hidroclorotiazida. Se ha observado en casos aislados hiponatremia, acompañada por síntomas neurológicos (náuseas, desorientación progresiva, apatía). Los diuréticos tiazídicos solo se deben utilizar tras la corrección de cualquier depleción preexistente del volumen o de sodio. De otra manera, el tratamiento debe empezar bajo estricta supervisión médica. Se recomienda un control regular de las concentraciones de sodio en sangre.

La monitorización de los electrolitos en sangre está indicada particularmente en pacientes de edad avanzada, en pacientes con ascitis debido a cirrosis hepática, y en pacientes con edema debido a síndrome nefrótico. En esta última condición, solo se debe utilizar hidroclorotiazida bajo estrecha supervisión en pacientes normocaliémicos sin síntomas de depleción de volumen o hipoalbuminemia grave.

Como otros diuréticos, hidroclorotiazida puede aumentar los niveles de ácido úrico en sangre debido a una disminución del aclaramiento de ácido úrico y puede producir un aumento de hiperuricemia y producir gota en pacientes susceptibles.

Efectos metabólicos: Las tiazidas, incluyendo hidroclorotiazida, pueden alterar la tolerancia a la glucosa y aumentar los niveles de colesterol y triglicéridos en sangre. Las tiazidas disminuyen la excreción de calcio en orina y pueden producir un leve aumento de la concentración de calcio en ausencia de trastornos del metabolismo del calcio conocidos. Ya que hidroclorotiazida puede aumentar los niveles de calcio en sangre, debe utilizarse con precaución en pacientes con hipercalcemia. Una hipercalcemia marcada sin respuesta a la retirada de tiazidas o ≥12 mg/dl puede ser evidencia de un proceso subyacente de hipercalcemia independiente de tiazidas. Cambios patológicos en la glándula paratiroidea de los pacientes con hipercalcemia e hipofosfatemia se han observado en algunos pacientes en tratamiento con tiazidas prolongada. Si se produce hipercalcemia, es necesaria una clarificación adicional del diagnóstico.

Miopía aguda y glaucoma secundario de ángulo cerrado: La hidroclorotiazida, una sulfonamida, se ha asociado a una reacción idiosincrática resultando en miopía transitoria aguda y glaucoma agudo de ángulo cerrado. Los síntomas incluyen la aparición aguda de una agudeza visual disminuida o dolor ocular y ocurre normalmente entre unas horas hasta unas semanas después del comienzo del tratamiento. El glaucoma agudo de ángulo cerrado puede no tratado puede conducir a una pérdida de visión permanente. El tratamiento inicial es interrumpir el uso de hidroclorotiazida lo antes posible. Se debe considerar el tratamiento médico o quirúrgico inmediato si la presión intraocular permanece descontrolada. Entre los factores de riesgo para desarrollar glaucoma agudo de ángulo cerrado se incluyen antecedentes de alergias a sulfonamidas o penicilina.

Otros: El efecto antihipertensivo de los inhibidores ECA, BRA 2 o DRIs está potenciado por agentes que aumentan la actividad de la renina plasmática (diuréticos). Debe tener precaución cuando un inhibidor ECA (ARB o DRI) se añade a hidroclorotiazida particularmente en pacientes con depleción grave de sodio o depleción de volumen.

Durante el tratamiento con tiazidas, se puede activar el lupus eritematoso.

Las reacciones de hipersensibilidad son más frecuentes en pacientes con alergias y asma.

Valsartán: No utilizar terapia combinada con medicamentos que actúan sobre el SRA (IECA, ARA II o aliskireno), excepto en aquellos casos que se considere imprescindible. En estos casos, el tratamiento debe llevarse a cao bajo la supervisión de un médico con experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes, vigilando estrechamente la función renal, el balance hidroelectrolítico y la tensión arterial.

No se recomienda el uso de la terapia combinada de IECAs con ARA II, en particular en pacientes con nefropatía diabética.

Administrar con cautela en pacientes con insuficiencia renal severa. Se debe tener especial cuidado cuando se administra a pacientes con insuficiencia hepática severa, cirrosis y obstrucción biliar. Precaución en conductores de vehículos u operadores de maquinaria.

Hiperpotasemia: No se recomienda el uso concomitante de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros agentes que puedan aumentar los niveles de potasio (heparina, etc.). Debe realizarse oportunamente la monitorización de los niveles de potasio.

Insuficiencia renal: Actualmente no existe experiencia sobre la seguridad de uso de valsartán en pacientes con una depuración de creatinina <10 ml/min ni en pacientes sometidos a diálisis, por lo que valsartán se debe utilizar con precaución en estos pacientes. No es necesario ajustar la dosis en los enfermos con una depuración de creatinina >10 ml/min.

Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada sin colestasis, valsartán debe utilizarse con precaución.

Pacientes con depleción de sodio y/o volumen: Los pacientes con una depleción grave de sodio y/o volumen, como los que reciben dosis elevadas de diuréticos, pueden experimentar, en casos raros, una hipotensión sintomática después de comenzar el tratamiento con valsartán. La depleción de sodio y/o volumen se debe corregir antes del tratamiento con valsartán; por ejemplo, reduciendo la dosis del diurético.

Estenosis de la arteria renal: No se ha establecido la seguridad de valsartán en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis en pacientes con un único riñón.

La administración a corto plazo de valsartán a doce pacientes con hipertensión renovascular secundaria a estenosis unilateral de la arteria renal no indujo cambios significativos en la hemodinámica renal, la creatinina sérica ni el nitrógeno ureico en sangre (BUN). Sin embargo, dado que otros agentes que alteran el sistema renina-angiotensina pueden incrementar la urea en sangre y la creatinina sérica en los pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal, se recomienda monitorizar la función renal cuando se trata a estos pacientes con valsartán.

Trasplante renal: Actualmente no existe experiencia sobre la seguridad de uso de valsartán en pacientes que hayan sufrido recientemente un trasplante renal.

Hiperaldosteronismo primario: Los pacientes con hiperaldosteronismo primario no deben ser tratados con valsartán ya que su sistema renina-angiotensina no está activado.

Estenosis valvular aórtica y mitral, miocardiopatía hipertrófica obstructiva: Como con todos los vasodilatadores, se recomienda especial precaución en pacientes con estenosis aórtica o mitral, o con miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO).

Historial de angioedema: Se ha detectado angioedema, incluyendo hinchazón de la laringe y la glotis, produciendo obstrucción de las vías aéreas y/o hinchazón de la cara, labios, faringe, y/o lengua en pacientes tratados con valsartán; alguno de estos pacientes experimentó previamente angioedema con otros medicamentos incluyendo inhibidores de la ECA. Se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con valsartán en pacientes que desarrollan angioedema, y no debe readministrarse valsartán.

POSOLOGÍA: Una tableta diaria. La dosis de cada principio activo dependerá de la respuesta individual y tolerabilidad del paciente.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.

PRESENTACIÓN: AMVAL® H se presenta en blíster de aluminio por 14 tabletas recubiertas, cajas por 14 y 28 tabletas recubiertas.

AMVAL® H 5/160/12.5 tabletas recubiertas. CÓDIGO MIPRES 613 (Reg. San. INVIMA 2019M-0018921).

AMVAL® H 10/160/12.5 tabletas recubiertas. CÓDIGO MIPRES 591 (Reg. San. INVIMA 2012 M-0012976, en trámite de renovación).

ABBOTT COLOMBIA

Calle 108 No. 51-45, PBX: 7422525 - Fax: 7424093

Farmacovigilancia: www.prosefar.com

Bogotá, D.C., Colombia

ALMACENAMIENTO: Almacénese en lugar fresco y seco a menos de 30 °C y protegido de la humedad. Manténgase fuera del alcance de los niños.

Vida útil: 2 años a partir de la fecha de fabricación.