CLASE TERAPÉUTICA: Sistema nervioso, antidepresivo tricíclico.

USO DEL MEDICAMENTO:

• Este medicamento está disponible en tabletas convencionales (de liberación no modificada) y tabletas de liberación prolongada, para administración por vía oral.

• Lo más aconsejable es tomarlo con las comidas o con leche, con el fin de reducir algunos efectos adversos gastrointestinales indeseables.

• Su médico le formulará su dosis exacta y le indicará la frecuencia para tomarla.

• Tome el medicamento a la misma hora todos los días según le indique su médico.

• Su médico le podría indicar que tome el medicamento a la hora de acostarse para evitar la somnolencia (sensación de sueño) durante el día.

• No aumente ni disminuya la dosis prescrita, ni tome el medicamento con una frecuencia mayor o menor que la indicada por su médico. Es probable que el médico le formule al principio una dosis baja de clomipramina y la aumente de manera gradual.

• Use todo el medicamento prescrito y no deje de tomarlo sin antes hablar con su médico, aunque ya se sienta bien.

• No suspenda este medicamento repentinamente, si lo hace usted puede experimentar síntomas como mareos, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, debilidad, problemas para dormir, fiebre, e irritabilidad. Es probable que su médico disminuya su dosis poco a poco antes de suspender el medicamento por completo.

• Puede que pasen algunas semanas o más tiempo, antes de que sienta el beneficio total del medicamento.

• Consulte con su médico todas las dudas que tenga con respecto al medicamento, haga preguntas y exteriorice sus preocupaciones.

• Si olvida una dosis de su medicamento, tómela lo más pronto posible. Si es casi hora de su próxima dosis, omita la dosis olvidada y tome la dosis regular en su horario habitual. No tome medicamento adicional para reponer la dosis que olvidó.

• Siga al detalle las instrucciones de su médico, asista a todas sus citas de control y cumpla con todos los exámenes de laboratorio que se le indiquen (6).

INDICACIÓN DEL MEDICAMENTO:

• Pertenece a una clase de medicamentos llamados antidepresivos tricíclicos.

• Funciona al incrementar la cantidad de serotonina, una sustancia natural en el cerebro, que es necesaria para mantener el equilibrio mental.

• Se utiliza para el tratamiento de la depresión, el trastorno obsesivo compulsivo (un trastorno que provoca pensamientos repetitivos indeseados y la necesidad de repetir ciertos comportamientos una y otra vez), la cataplejía asociada a narcolepsia (ataques durante los cuales se pierde el control de los músculos y el movimiento). También se utiliza para tratar la enuresis nocturna en los niños (orinar involuntariamente en la noche durante el sueño) (4,6).

POBLACIÓN ESPECIAL:

• Embarazo:

— Los efectos teratogénicos no pueden descartarse con ningún antidepresivo(5).

• Lactancia:

— El riesgo en lactantes no se puede descartar (1).

• Enfermedad Hepática:

— Administrar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática, debido al riesgo de hepatotoxicidad(1).

• Enfermedad Renal:

— Administrar con precaución en pacientes con insuficiencia renal significativa (1).

• Interacciones:

— Fármaco – Fármaco:

- La administración concomitante con un IMAO o el uso dentro de los 14 días desde la descontinuación del IMAO, puede causar reacciones serias (crisis hiperpirética, convulsiones severas, muerte).

- El uso simultáneo con etanol puede aumentar la depresión del sistema nervioso central y el deterioro de las habilidades motoras.

- El uso concomitante con fármacos serotoninérgicos (como los triptanos, antidepresivos tricíclicos, fentanilo, litio, tramadol, triptófano, buspirona, hierba de San Juan) aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico (1).

- Los fármacos que inhiben o inducen la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 pueden afectar el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos y producir alteraciones marcadas en sus concentraciones plasmáticas.

- Los efectos adversos pueden aumentarse por los fármacos antimuscarínicos o por depresores del SNC, incluyendo el alcohol. Los barbitúricos y otros inductores enzimáticos tales como rifampicina y algunos antiepilépticos pueden aumentar el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos y disminuir las concentraciones plasmáticas, reduciendo la respuesta antidepresiva.

- El metilfenidato, los antipsicóticos y los antagonistas del calcio pueden reducir el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos, lo que lleva a la posibilidad de aumento de las concentraciones plasmáticas y la subsecuente toxicidad.

- Los pacientes que toman preparaciones tiroideas pueden mostrar una respuesta acelerada a los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, el uso de antidepresivos tricíclicos con hormonas tiroideas puede precipitar arritmias cardíacas.

- Los efectos antihipertensivos de la clonidina se pueden reducir por los antidepresivos tricíclicos.

- Los efectos vasopresores de los simpaticomiméticos, especialmente de adrenalina y noradrenalina, se pueden aumentar por los antidepresivos tricíclicos; sin embargo, no hay evidencia clínica de interacciones peligrosas entre anestésicos locales que contengan adrenalina y los antidepresivos tricíclicos.

- Los fármacos que prolongan el intervalo QT, incluyendo antiarrítmicos como la amiodarona, algunos antipsicóticos (en particular tioridazina), y la halofantrina, pueden aumentar el riesgo de arritmias ventriculares cuando se toman con antidepresivos tricíclicos. Esto puede verse exacerbado cuando el fármaco a interactuar (como algunos antipsicóticos) también reduce el metabolismo tricíclico (2).

- Efectos anticolinérgicos pronunciados en caso de tratamiento concomitante con otros medicamentos con efectos anticolinérgicos.

- Hay un aumento del riesgo de hiponatremia con la administración simultánea de diuréticos (5).

— Fármaco – Alimento:

- La ingestión de jugo de toronja (pomelo) puede resultar en un mayor riesgo de toxicidad asociada a clomipramina (1).

• Adulto Mayor:

— Usar con precaución en esta población, y empezar la terapia con la dosis más baja del rango de dosificación (1).

EFECTOS SECUNDARIOS:

• Los efectos secundarios son efectos no deseados causados por las medicinas. La mayoría son leves, y se van después de dejar de tomar el medicamento, pero otros pueden ser más graves.

• Si experimenta alguno de estos síntomas, contacte a su médico de inmediato o busque asistencia médica de emergencia:

— Señales de reacción alérgica, tales como picazón o ronchas, hinchazón en la cara o en las manos, hinchazón o cosquilleo en la boca o garganta, opresión en el pecho, dificultad para respirar o para tragar.

— Agitación, confusión, depresión, irritabilidad, problemas de memoria.

— Ansiedad, inquietud, fiebre, transpiración, espasmos musculares, náusea, vómito, diarrea, ver o escuchar cosas que no existen (alucinaciones).

— Dolor en el pecho o latidos cardíacos rápidos y fuertes.

— Sentirse más emocionado o energético que de costumbre, pensamiento acelerado, dificultad para dormir o para permanecer dormido.

— Desvanecimiento, mareos o desmayos.

— Convulsiones o temblores.

— Aparición o empeoramiento de la depresión.

— Pensamientos de quitarse la vida, planear o intentar hacerlo.

— Pensamientos de hacerse daño a sí mismo o a otros, comportamiento inusual o agresivo.

— Preocupación extrema.

— Ataques de pánico.

— Irritabilidad.

— Temblor incontrolable de alguna parte del cuerpo.

— Dificultad para orinar o pérdida del control de la vejiga.

— Dificultad para respirar o respiración más rápida que lo normal.

— Rigidez muscular grave.

— Cansancio extraño o debilidad.

— Dolor de garganta, fiebre y otros signos de una posible infección.

— Coloración amarillenta en la piel o la parte blanca de los ojos.

• Informe a su médico si cualquiera de estos síntomas aparece, se vuelve grave o es persistente:

— Tos, dolor de garganta, congestión o flujo nasal.

— Sequedad en la boca, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, falta de apetito, malestar o dolor estomacal.

— Dolor en los ojos, cambios en la vista, ver aureolas alrededor de las luces.

— Dolor de cabeza.

— Aumento de la sudoración, calor o enrojecimiento en su cara, cuello, brazos o parte superior del pecho.

— Problemas con la eyaculación o disminución del rendimiento sexual (impotencia).

— Aumento o pérdida de peso.

— Somnolencia (sueño).

— Nerviosismo.

— Disminución de la memoria o la concentración.

— Cambios en el apetito.

— Congestión nasal.

• Si experimenta cualquier síntoma inusual desde que empezó a tomar el medicamento, contacte a su médico de inmediato(1,6).

PRECAUCIONES ESPECIALES:

• Antes de usar este medicamento, informe a su médico si usted:

— Es alérgico a la clomipramina, a otros antidepresivos tricíclicos o a cualquier otro medicamento.

— Tiene o alguna vez ha tenido:

- Enfermedades de los riñones o el hígado.

- Enfermedad del corazón o si recientemente tuvo un ataque cardíaco.

- Tumor en la glándula adrenal (como neuroblastoma).

- Problemas o dificultad para orinar.

- Problemas de la próstata.

- Trastornos de la presión arterial.

- Convulsiones.

- Glaucoma.

- Problemas de la tiroides (como hipertiroidismo).

- Esquizofrenia.

- Depresión.

- Trastornos del estado del ánimo o enfermedades mentales.

- Si ha pensado en suicidarse o en hacerse daño, si sufre de alcoholismo o bebe alcohol en grandes cantidades.

— Si usted ha comenzado a ser tratado con terapia de electroshocks (un procedimiento en el cual son administrados pequeños choques eléctricos al cerebro para tratar algunas enfermedades mentales).

— Está embarazada, si tiene planes para quedar en embarazo, o si está amamantando. Si queda en embarazo mientras toma el medicamento, infórmelo a su doctor de inmediato.

— Dígale a su médico si usted fuma ya que esto puede reducir la eficacia de este medicamento.

• Informe a su médico qué medicamentos con y sin receta médica, vitaminas, suplementos nutricionales y productos naturales está tomando o tiene planificado tomar. No olvide mencionar si consume alguno de los siguientes:

— Informe si toma medicamentos antidepresivos de tipo inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), como selegilina, linezolida o azul de metileno, o si los ha tomado durante los últimos 14 días.

— Buspirona.

— Clonidina.

— Digoxina.

— Fentanilo.

— Haloperidol.

— Litio.

— Metilfenidato.

— Hierba de San Juan.

— Triptófano.

— Otros medicamentos para la depresión como fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina o sertralina.

— Medicamentos para problemas del ritmo cardíaco como propafenona.

— Medicamentos para la tiroides, como levotiroxina.

— Medicamentos para las convulsiones como fenobarbital o fenitoína.

— Tioridazina.

— Anticoagulantes como la warfarina.

— Sedantes, píldoras para dormir o tranquilizantes.

— Medicamentos que le puedan producir sueño como aquellos para las alergias, antigripales, o medicamentos narcóticos para el dolor como el tramadol.

— Medicamentos para la enfermedad de Parkinson como levodopa.

— Medicamentos para los dolores de cabeza y la migraña.

— Medicamentos para las náuseas o los mareos.

— Píldoras anticonceptivas.

— Vitaminas.

• Si tiene programada una cirugía, incluso una cirugía dental, informe a su médico u odontólogo que está tomando este medicamento.

• Este medicamento puede producirle mareos o sueño. Es recomendable que no maneje automóvil, use máquinas, ni haga ninguna otra tarea que pueda ser peligrosa, o que requiera coordinación y ánimo vigilante, hasta que sepa cómo lo afecta este medicamento.

• Evite consumir alcohol mientras esté tomando clomipramina. El alcohol puede aumentar la somnolencia que este medicamento provoca y empeorar sus efectos secundarios.

• En algunos niños, adolescentes y adultos jóvenes, este medicamento puede aumentar los problemas mentales o emocionales, lo cual podría conducir a ideas suicidas y violencia. Hable con su médico inmediatamente si usted tiene alguna idea o cambios en su conducta que lo preocupen. Dígale a su médico si usted o alguien de su familia tiene trastorno bipolar o ha tratado suicidarse.

• Revise el icono interacciones fármacoalimento y evite consumir los que se listan en esta sección.

• Es posible que su médico deba cambiar las dosis de sus medicamentos y supervisarle atentamente para evitar que sufra cualquiera de los efectos secundarios reportados (6).

INFORMACIÓN EN EL CONTEXTO LOCAL:

La Guía de Práctica Clínica para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos (7), recomienda:

• Tratamiento farmacológico en fase aguda:

• La tercera línea de tratamiento incluye: imipramina, clomipramina, paroxetina, escitalopram, citalopram, fluvoxamina, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, trazodona y bupropion. Recomendación fuerte a favor de la intervención.

La Guía de Práctica Clínica (GPC) para para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol (8), recomienda:

• No se recomienda el uso rutinario de benzodiacepinas para el tratamiento de la dependencia del alcohol más allá de su uso para la asistencia de la abstinencia programada o no programada. No se recomienda el uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin comorbilidades.

• Recomendación fuerte en contra de las intervenciones.

• (Recomendación adaptada CG 115 de NICE).

• Calidad de la evidencia NICE115: moderada y alta (GRADE).

La ficha resumen sobre la evidencia del uso de paroxetina, escitalopram y fluvoxamina en depresión moderada y severa en adultos comparados entre ellos, con fluoxetina, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina) y con placebo, reportada en la Guía de Práctica Clínica (GPC) de Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos (9), concluye:

• Efectividad: los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) son más eficaces que el placebo para que haya respuesta clínica en depresiones moderadas y severas. Los ISRS comparados con placebo tienen un efecto estadísticamente significativo sobre la mejoría de los síntomas depresivos, con una calidad moderada de la evidencia. No se encontraron diferencias en calidad de vida, entre los ISRS. No se presenta información específica de la efectividad de paroxetina, escitalopram y fluvoxamina frente a otros antidepresivos o entre ellos.

• Seguridad: con todos los antidepresivos hay una mayor frecuencia de eventos adversos que con el placebo. Las tasas de abandono por cualquier razón son más bajas en los ISRS en comparación con otros antidepresivos como los antidepresivos tricíclicos (ATC), con una calidad de la evidencia alta. No se presenta información específica de la seguridad de la paroxetina, escitalopram y fluvoxamina frente a otros antidepresivos o entre ellos.

• Costo-efectividad: las estrategias más costoefectivas para el tratamiento del episodio depresivo mayor son la fluoxetina y la amitriptilina.

El reporte no. 128, sobre la efectividad y seguridad del escitalopram y la risperidona comparado con fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina, imipramina y psicoterapia en pacientes con trastorno de pánico (10), concluyó:

• Efectividad: los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) son más eficaces que el placebo para que haya respuesta clínica en depresiones moderadas y severas. Los ISRS comparados con placebo tienen un efecto estadísticamente significativo sobre la mejoría de los síntomas depresivos, con una calidad moderada de la evidencia. No se encontraron diferencias en calidad de vida, entre los ISRS. No se presenta información específica de la efectividad de paroxetina, escitalopram y fluvoxamina frente a otros antidepresivos o entre ellos.

• Seguridad: con todos los antidepresivos hay una mayor frecuencia de eventos adversos que con el placebo. Las tasas de abandono por cualquier razón son más bajas en los ISRS en comparación con otros antidepresivos como ATC, con una calidad de la evidencia alta. No se presenta información específica de la seguridad de la paroxetina, escitalopram y fluvoxamina frente a otros antidepresivos o entre ellos.

El reporte No. 129, sobre la efectividad y seguridad del escitalopram comparado paroxetina fluvoxamina, clomipramina para pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo (11), concluyó:

• Efectividad: escitalopram es más efectivo que el placebo. Hay pocos estudios que demuestren la superioridad de escitalopram frente a otros inhibidores de la recpatcaión de serotina. Es más frecuente que sean evaluados como grupo.

• Seguridad: escitalopram es bien tolerado por personas con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo, cuando es administrado en terapias de largo tiempo.

REFERENCIAS:

1. Micromedex Solutions | EvidenceBased Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.

2. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.

3. AEMPS::CIMA [Internet]. [cited 2015 Sep 18]. Available from: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm.

4. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea Consultas Publicas [Internet]. [cited 2015 Sep 18]. Available from: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp.

5. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.

6. MedlinePlus Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html.

7. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica (GPC) Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente [Internet]. 2013 [cited 2017 Jan 21]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_td/GPC_td_completa.aspx

8. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica (GPC) para para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol [Internet]. 2013 [cited 2017 Jan 21]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_ada/GPC_ada_completa.aspx

9. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Ficha resumen sobre la evidencia del uso de paroxetina, escitalopram y fluvoxamina en depresión moderada y severa en adultos [Internet]. 2013 [cited 2017 Jan 21]. Available from: http://www.iets.org.co/reportesiets/Documentacin Reportes/Paroxetina, escitalopram y fluvoxamina.pdf

10. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Reporte No. 128. Efectividad y seguridad del escitalopram y la risperidona comparado con fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina, imipramina y psicoterapia en pacientes con trastorno de pánico. 2014 [cited 2017 Jan 21]; Available from: http://www.iets.org.co/reportesiets/Documentacin Reportes/Reporte escitalopram_risperidona TP.pdf

11. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Reporte No. 129. Efectividad y seguridad del escitalopram comparado paroxetina fluvoxamina, clomipramina para pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo. 2014 [cited 2017 Jan 21]; Available from: http://www.iets.org.co/reportesiets/Documentacin Reportes/Reporte escitalopram.pdf

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