CLASE TERAPÉUTICA: Antiretroviral, inhibidor nucleosídico de la transcriptasa reversa.

USO DEL MEDICAMENTO:

• La presentación de la didanosina es en cápsulas de liberación prolongada (acción prolongada), cápsulas de liberación inmediata y tabletas masticables. Este medicamento debe administrarse por vía oral con el estómago vacío, 30 minutos antes o 2 horas después de comer; tome la dosis a la misma hora todos los días.

• Siga atentamente las instrucciones del medicamento recetado y pídale a su médico que le explique cualquier cosa que no entienda. Tome la didanosina según lo indicado. No aumente ni disminuya la dosis, ni la tome con más frecuencia que la indicada por su médico.

• Si está usando las cápsulas de liberación prolongada, tráguelas enteras; no las parta, mastique, triture, rompa ni disuelva. Tampoco las macere para administrar por sonda nasogástrica, de gastrostomía o de yeyunostomía. Dígale a su médico si no puede tragar las cápsulas de liberación prolongada enteras.

• La didanosina controla la infección por el VIH, pero no la cura. Siga tomando la didanosina aunque se sienta bien. No deje de tomar la didanosina sin consultar a su médico ya que, si deja de tomar este medicamento o deja pasar algunas dosis, su afección puede volverse más difícil de tratar o puede sufrir una reacción alérgica cuando vuelva a tomar el medicamento.

• Tome todas las medidas que sean necesarias para no quedarse sin medicamento; en cuanto vea que su reserva de didanosina empieza a escasear, consiga más medicamento con su EPS(6).

INDICACIÓN DEL MEDICAMENTO:

• Esta indicado como terapia de primera línea en pacientes tanto pediátricos (tableta de 100 mg) como adultos con infección con VIH cuando la terapia antirretroviral esté indicada.

• También se usa como coadyuvante en el tratamiento de enfermedad avanzada del VIH que ha desarrollado resistencia o intolerancia a la zidovudina y en pacientes con enfermedad grave por VIH claramente definida y avanzada (2).

• Actúa disminuyendo la cantidad de VIH en la sangre.

• Aunque la didanosina no cura el VIH, puede disminuir su probabilidad de desarrollar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y enfermedades relacionadas con el VIH(6).

• Tomar este medicamento junto con la adopción de prácticas sexuales más seguras y otros cambios en el estilo de vida podría disminuir el riesgo de transmitir el VIH a otras personas.

POBLACIÓN ESPECIAL:

• Embarazo:

— Este medicamento está contraindicado durante el embarazo por la agencia regulatoria local (2).

— Teóricamente, la exposición a didanosina durante la implantación del embrión puede resultar en pérdida del mismo, debido al potencial embriotóxico de este medicamento; sin embargo, esto no ha sido estudiado en humanos.

— Se ha reportado disfunción mitocrondrial en niños expuestos a lamivudina y zidovudina in útero o en la fase post natal(11).

• Lactancia:

— Este medicamento está contraindicado durante la lactancia por la agencia regulatoria local (2).

— Se recomienda que las mujeres infectadas VIH no deben de lactar debido al riesgo de transmisión de VIH, incluso si están bajo tratamiento antirretroviral.

— Esta recomendación dependerá de la disponibilidad y facilidad de uso de fórmulas maternalizadas aptas para los hijos de estas mujeres (1,3).

• Enfermedad Hepática:

— Este medicamento está contraindicado en falla hepática por la agencia regulatoria local (2).

— No requiere ajuste de dosis en esta población.

— Usar con precaución, medicamento hepatotóxico.

— Se debe suspender su uso si se observan signos de descompensación o empeoramiento de la falla hepática(1).

• Enfermedad Renal:

— Este medicamento está contraindicado en falla renal por la agencia regulatoria local (2).

— Los pacientes de esta población tienen mayor riesgo de desarrollar eventos adversos como pancreatitis.

— Requiere ajuste de dosis en esta población (1).

• Interacciones:

— Fármaco – Fármaco (3,5):

- Evite el uso concomitante con estavudina, alopurinol, febuxostat, hidroxiurea y ribavirina.

- Los niveles/efecto de la didanosina puede ser incrementados por el alcohol, ganciclovir, valganciclovir, tenofovir.

- La didanosina disminuye los niveles/efecto de los antifúngicos azólicos, atazanavir, dapsona, indinavir y las quinolonas.

- Los niveles de didanosina son disminuidos por darunavir, lopinavir, metadona, tipranavir.

— Fármaco – Alimento (3):

- La didanosina es inestable en medios ácidos; no se debe tomar o mezclas con jugos u otros líquidos que sean ácidos.

- La administración con comida disminuye en un 19% la biodisponibilidad de las formas farmacéuticas de liberación retardada.

• Adulto Mayor:

— Se debe ajustar la dosis en esta población de acuerdo con la función renal.

— Los efectos adversos son más severos en esta población, se recomienda monitorear de cerca (1).

EFECTOS SECUNDARIOS:

• Informe a su doctor si cualquiera de estos síntomas aparece, se vuelve severo o si no desaparece:

— Diarrea.

— Dolor de cabeza.

— Dolor muscular.

• Si experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato:

— Urticaria.

— Sarpullido.

— Comezón.

— Dificultad para respirar o tragar.

— Entumecimiento, hormigueo, ardor o dolor en las manos o en los pies.

— Visión borrosa.

— Dificultad para ver los colores con claridad (6).

PRECAUCIONES ESPECIALES:

• Antes de usar este medicamento, informe a su médico si usted:

— Es alérgico a la didanosina, a cualquier otro medicamento o a alguno de los componentes de este medicamento.

— Toma alopurinol, ribavirina, estavudina, hidroxiurea y febuxostat. Es posible que su médico le diga que no puede tomar didanosina.

— Tiene o ha tenido:

- Neuropatía periférica; esta se manifiesta con entumecimiento, hormigueo, ardor o sensación de dolor en las manos o en los pies, o disminución de la capacidad para sentir la temperatura o del sentido del tacto en las manos o en los pies.

- Alguna enfermedad en los riñones o el hígado o neuritis óptica (inflamación del nervio óptico) (2,6).

— Está embarazada, tiene planificado embarazarse o está amamantando. No debe lactar mientras toma este medicamento. Hable con su médico acerca de las alternativas para la alimentación de su bebe.

• Informe a su médico qué medicamentos con y sin receta médica, vitaminas, suplementos nutricionales y productos naturales está tomando o tiene planificado tomar. Asegúrese de mencionar cualquiera de los siguientes:

— Ganciclovir, valganciclovir o valaciclovir.

— Metadona.

— Fluconazol, ketoconazol.

— Tenofovir.

— Dapsona.

— Atazanavir.

— Indinavir.

— Ciprofloxacina.

— Lopinavir.

— Tipranavir.

— Es posible que su médico deba ajustar las dosis para evitar que los efectos secundarios reportados aparezcan.

• Asociado al uso de didanosina, se ha reportado la aparición de pancreatitis que en algunos casos ha causado la muerte al paciente. Infórmele a su médico si usted sufre o ha sufrido alguna enfermedad pancreática y si, durante el tratamiento, experimenta dolor intenso en el abdomen superior, náuseas y vómito.

• Pregúntele a su médico si es prudente consumir bebidas alcohólicas mientras esté tomando este medicamento.

• Dígale a su médico si fuma.

• Tenga presente que:

— Mientras esté tomando medicamentos para tratar la infección de VIH, su sistema inmunológico puede debilitarse y empezar a aparecer otras infecciones que ya estaban en su cuerpo, como neumonía, herpes, tuberculosis, hepatitis o infecciones de hongos. Si tiene nuevos síntomas después de iniciar el tratamiento con didanosina, avísele cuanto antes a su médico.

— La grasa de su cuerpo puede aumentar o desplazarse a otras partes del cuerpo, como a la nuca y la parte alta de los hombros (la llamada ‘joroba de búfalo’), al vientre y a los senos. Es posible que pierda grasa de los brazos, las piernas, el rostro y los glúteos. Hable con su médico si advierte cualquiera de estos cambios en la grasa de su cuerpo.

• Si se someterá a una cirugía, incluso una cirugía dental, informe a su médico o dentista que está tomando didanosina.

• Es importante que mantenga una lista escrita de todas las medicinas que está tomando, incluyendo las que recibió con receta médica y las que compró sin receta, las vitaminas y suplementos de dieta. Debe tener la lista cada vez que visita su médico o cuando es admitido a un hospital.

También es una información importante en casos de emergencia (6).

INFORMACIÓN EN EL CONTEXTO LOCAL:

La Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH en niñas y niños menores de 13 años de edad, recomienda (7):

• Medicamentos antirretrovirales como Nelfinavir, inhibidor de proteasa (IP) no reforzado, didanosina (DDI) y estavudina (D4T), son medicamentos que No deben incluirse en los esquemas de tratamiento en niñas y niños menores de 13 años de edad por su potencial de toxicidad, interacciones con otros medicamentos y eficacia virológica.

La Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos, recomienda (8):

• Puntos de buena práctica clínica:

— En general, la mujer que viene recibiendo tratamiento con supresión viral óptima y buena tolerancia, y queda embarazada, debe mantener el mismo esquema antirretroviral, con excepción de la combinación D4T (estavudina) y DDI (didanosina).

• En el manejo de la intolerancia o toxicidad con didanosina como primer tratamiento en personas con diagnóstico de infección por VIH/Sida (Fuerte a favor de la intervención):

— Se recomienda interrupción inmediata y cambiar por TDF (tenofovir) o ABC (abacavir) en personas con 13 años de edad o más y diagnóstico de infección por VIH/Sida y que presenten como efecto secundario hiperlactatemia o pancreatitis asociado a la administración de didanosina.

— Cambiar el INTR, considerar TDF (tenofovir) o ABC (abacavir) cuando se presente como efecto secundario hipertensión portal no cirrótica, en algunos casos con várices esofágicas Esteatosis y fibrosis hepática.

— Cambiar el INTR, excepto por D4T cuando se presente como efecto secundario neuropatía periférica.

• Se recomienda utilizar la genotipificación como estrategia para determinar la mejor alternativa terapéutica después de la primera falla terapéutica en la infección por VIH/Sida:

— Cuando se presente el fracaso terapéutico verifique factores propios del esquema potencialmente relacionados con falla virológica, como su potencia, definida como la rapidez con la cual la carga viral disminuye, la concentración mínima viricida (ó EC50) de los medicamentos incluidos en el mismo y la durabilidad del esquema.

— Dentro de las medidas generales ante el fracaso terapéutico debe evaluarse el cumplimiento por parte del paciente y la dispensación completa y oportuna de los ARV, la satisfacción del paciente, la tolerabilidad, las interacciones medicamentosas y con alimentos, y los factores psicosociales.

— Realice la prueba de resistencia cuando la carga viral de VIH sea mayor de 1.000 copias/ml y el paciente esté recibiendo tratamiento antirretroviral, analice con todos los genotipos disponibles y con la historia de medicamentos antirretrovirales.

— Puede considerarse realizar una prueba de tropismo, con el fin de evaluar más opciones para uso de antirretrovirales tipo antagonistas CCR5.

• Se debe realizar un seguimiento estricto del paciente cuando se cambie el tratamiento según las pautas recomendadas.

• No se debe interrumpir el tratamiento, excepto en forma parcial, si hay alta sospecha de falla con los INNTR.

• Al identificar la falla virológica, se debe cambiar el tratamiento guiado por el genotipo y en compañía de un médico experto, infectólogo, siempre que sea posible, de manera prioritaria evitando la acumulación de mutaciones de resistencia por demorar el inicio del nuevo esquema.

• Al realizar este cambio identifique los posibles esquemas y las posibles combinaciones, utilice mínimo dos, y siempre que sea posible, tres medicamentos antirretrovirales activos en el nuevo esquema, si hay varias opciones disponibles, use el esquema más simple, con menos toxicidad e interacciones y preservando opciones terapéuticas para el futuro.

• Se debe revisar en la guía la interpretación de los resultados del estudio genotípico de resistencia en la tabla 6 en la cual se ofrece la opción terapéutica más adecuada según la mutación o las mutaciones reportadas.

En el Acta 26 de 2010, Numeral 3.6.6, la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora, conceptúa que:

• Todos los productos que contengan Didanosina como principio activo, deben incluir en advertencias, precauciones y reacciones adversas contenidas en las etiquetas, insertos e información para prescribir la información relacionada hipertensión portal no cirrótica, basándose en el informe de seguridad emitido por el grupo de Farmacovigilancia el 1 de Marzo de 2010.

• Este informe recomendaba que se incluyera en la información para prescribir, se informara a profesionales sanitarios y paciente acerca de una complicación rara, pero grave, en el hígado conocida como hipertensión portal no cirrótica en pacientes que utilizan didanosina.

• La FDA considera que los beneficios clínicos de didanosina para ciertos pacientes con VIH siguen siendo superiores a sus riesgos potenciales.

• La decisión de utilizar este medicamento, sin embargo, debe hacerse sobre una base individual entre el médico y el paciente(9).

Con base en la información publicada por laagencia europea de medicamentos (EMA), sobre el riesgo de presentar acidosis láctica y riesgo de presentar síndrome de lipodistrofia o redistribución de la grasa corporal, la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora, recomienda llamar a Revisión de Oficio a todos los productos con principio activo zidovudina, estavudina y didanosina, con el fin de ajustar su información farmacológica así (12):

• Cambios en la grasa corporal:

— La advertencia sobre los cambios en la grasa corporal (lipodistrofia) se introdujo a principios de la década de 2000 a la luz de los hallazgos clínicos en pacientes que tomaban combinaciones de medicamentos disponibles en ese momento.

— El término “lipodistrofia” en este contexto se refiere a los cambios en la cantidad de grasa corporal, así como la distribución de grasa en el cuerpo.

— Los análisis más recientes sugieren que solo algunos medicamentos causan cambios de grasa (zidovudina, estavudina y, probablemente, didanosina), y que estos cambios de grasa se relacionan con la pérdida de grasa subcutánea (lipoatrofia).

— No hay evidencia clara de que los medicamentos contra el VIH causen acumulación de grasa. De acuerdo con la evidencia actual:

- Se está eliminando la advertencia general sobre la lipodistrofia para los medicamentos contra el VIH;

- La advertencia específica relacionada con la pérdida de grasa subcutánea se mantendrá para los medicamentos que contienen zidovudina, estavudina y didanosina.

• Acidosis láctica:

— Del mismo modo, a principios de la década de 2000 se introdujo una advertencia sobre la acidosis láctica, una acumulación nociva de ácido láctico en el cuerpo, para nucleósidos y análogos de nucleótidos.

— Sin embargo, un análisis de estudios, informes de casos y literatura publicada ahora muestra que el riesgo de acidosis láctica difiere sustancialmente entre los medicamentos de la clase.

— En línea con la evidencia actual, la advertencia de clase sobre la acidosis láctica se está eliminando para los medicamentos nucleósidos y análogos de nucleótidos, con excepción de los productos que contienen zidovudina, estavudina y didanosina.

REFERENCIAS:

1. Micromedex Solutions | EvidenceBased Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

2. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea Consultas Publicas Registros Sanitarios.

3. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. LexiComp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

4. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2015. Antimicrobial Therapy; 2015. 238 p.

5. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.

6. MedlinePlus Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html

7. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH en niñas y niños menores de 13 años de edad [Internet]. [cited 2016 Jan 7]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/VIHSida/GPC_completa_VIHpediatrica.pdf

8. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos [Internet]. [cited 2016 Jan 9].Availablefrom:http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/VIHSida/GPC_Comple_VIHADULTOS_web.pdf

9. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA. Alerta INVIMA: Didanosina [Internet]. 2010. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2010/6 DIDANOSINA.pdf

10. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Ficha técnica: Didanosina [Internet]. 2017. Available from: https://www.aemps.gob.es/cima/dochtml/ft/63302/FichaTecnica_63302.html

11. Briggs GG, Freeman RK YSD in P and LARG to F and NR [Internet]. LW W 2011 [cited 2015 A 27]. 1703 p. A from: https://books. google.com/books?id=OIgTE4aynrMC pgis=. Drugs in pregnancy and lactation.

12. INVIMA C revisora de medicamentos. Alerta de seguridad zidovudina, didanosina, estavudina. [Internet]. 2016. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/FV_alertas_18102016.pdf

13. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A MHIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.

MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA