COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada TABLETA contiene propranolol clorhidrato equivalente a 40 mg de propranolol.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

(i) Control de la hipertensión.

(ii) Manejo de la angina de pecho.

(iii) Profilaxis a largo plazo después de la recuperación de infarto agudo del miocardio.

(iv) Control de arritmias cardiacas.

(v) Profilaxis de la migraña.

(vi) Manejo del tremor esencial.

(vii) Coadyuvante en el alivio de los síntomas autonómicos asociados a la ansiedad.

(viii) Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal alta en pacientes con hipertensión portal y várices esofágicas.

(ix) Manejo auxiliar de la tirotoxicosis y crisis tirotóxica.

(x) Manejo de la cardiopatía hipertrófica obstructiva y de la tetralogía de Fallot.

(xi) Manejo del feocromocitoma (INDERAL® debe ser iniciado solamente en la presencia de un efectivo bloqueador a).

(xii) Manejo del glaucoma.

CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS

Incompatibilidades: No procede.

Almacenamiento: Almacenar a temperatura no mayor de 30 °C.

FORMA FARMACÉUTICA: Tabletas.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

Propiedades farmacodinámicas: INDERAL® es un antagonista competitivo de los receptores adrenérgicos ß1 y ß2. No tiene actividad agonista en el receptor ß, pero posee actividad estabilizadora de membrana a concentraciones superiores a 1-3 mg/L, aunque tales concentraciones no se suelen alcanzar durante tratamientos orales. El bloqueo ß-adrenérgico ha sido demostrado en el hombre mediante un desplazamiento paralelo hacia la derecha, en la curva de respuesta dosis-frecuencia cardiaca, con los agonistas ß como isoprenalina.

El propranolol como otros ß-bloqueadores, tiene efectos inotrópicos negativos y está por lo tanto, contraindicado en insuficiencia cardiaca no controlada (ver Advertencias y precauciones).

INDERAL® es una mezcla racémica y la forma activa es el isómero S(-) de propranolol. Con excepción de la inhibición en la conversión de tiroxina a triiodotironina, no es probable que aumenten los diferentes efectos terapéuticos debido a alguna propiedad secundaria adicional de R(+) propranolol, en comparación con la mezcla racémica.

INDERAL® es efectivo y bien tolerado en la mayoría de las poblaciones étnicas, aunque la respuesta puede ser menor en los pacientes negros.

Propiedades farmacocinéticas: Después de la administración intravenosa la vida media plasmática de propranolol es de aproximadamente dos horas y la cantidad de los metabolitos en relación con el medicamento original en sangre es más baja que después de la administración oral. En particular, 4-hidroxipropranolol no está presente después de la administración intravenosa. Propranolol es completamente absorbido después de la administración oral y las concentraciones pico plasmáticas se presentan 1-2 horas después de la administración oral en pacientes en ayuno. El hígado remueve hasta el 90% de la dosis oral con una vida media de eliminación de 3-6 horas. Propranolol se distribuye amplia y rápidamente a través del cuerpo con los niveles máximos en el pulmón, hígado, riñón, cerebro y corazón. Propranolol tiene una alta afinidad de unión a las proteínas (80%-95%).

CONTRAINDICACIONES: Asma bronquial o broncoespasmo, hipoglicemia, acidosis metabólica, bradicardia sinusal o bloqueo cardiaco parcial, embarazo, lactancia, insuficiencia cardiaca, incipiente o manifiesta, a menos que el paciente haya sido previamente digitalizado.

INDERAL® no debe ser utilizado en pacientes con asma bronquial o broncoespasmo.

El broncoespasmo puede ser fácilmente revertido mediante broncodilatadores agonistas ß2 tales como salbutamol. Se pueden requerir altas dosis de broncodilatadores ß2 para lograr disminuir el bloqueo ß producido por propranolol y la dosis deberá ser titulada de acuerdo a la respuesta clínica; ambas vías de administración intravenosa e inhalatoria deben ser consideradas. El uso de aminofilina intravenosa y/o el uso de ipratropio, (administrado por nebulizador), puede también ser considerado. Se ha reportado también la administración de glucagón (1 a 2 mg administrado por vía intravenosa) como productor de un efecto broncodilatador en los pacientes asmáticos. Puede ser requerida la ventilación artificial o la administración de oxígeno en casos severos.

INDERAL® como otros ß-bloqueadores no debe ser utilizado en pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: hipersensibilidad conocida a la sustancia, bradicardia, choque cardiogénico, hipotensión, acidosis metabólica, después de ayuno prolongado, alteraciones severas de la circulación arterial periférica, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, síndrome del seno enfermo, feocromocitoma no tratado (con un antagonista del receptor a adrenérgico), insuficiencia cardiaca no controlada, angina de Prinzmetal.

INDERAL® no debe ser utilizado en pacientes propensos a hipoglucemia, es decir, aquellos que han ayunado durante un tiempo prolongado o aquellos pacientes con mecanismos reguladores deficientes.

EMBARAZO Y LACTANCIA

Embarazo: Tal como ocurre con otros medicamentos, INDERAL® no debe utilizarse durante el embarazo, a menos que su uso sea esencial. No existe evidencia de teratogenicidad con INDERAL®. Sin embargo, los betabloqueadores reducen la perfusión placentaria, lo que puede originar muerte fetal intrauterina, inmadurez y partos prematuros. Además, se pueden producir ciertas reacciones adversas (especialmente hipoglucemia y bradicardia en el neonato y bradicardia en el feto). Existe un mayor riesgo de complicaciones cardiacas y pulmonares en el neonato durante el periodo post-natal.

Lactancia: La mayoría de los ß-bloqueadores, particularmente los compuestos lipofílicos, pasan a la leche materna aunque a una cantidad variable. La alimentación de pecho materno por lo tanto, no es recomendable después de la administración de estos compuestos.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR O UTILIZAR MÁQUINAS: El uso de INDERAL® no produce ninguna alteración en la habilidad de los pacientes para manejar y operar maquinaria. Aunque debe tenerse en consideración que ocasionalmente se pueden presentar mareos o fatiga.

REACCIONES ADVERSAS: INDERAL® es usualmente bien tolerado. En estudios clínicos las posibles reacciones adversas reportadas son usualmente atribuibles a las acciones farmacológicas de propranolol.

Se han reportado, las siguientes posibles reacciones adversas, listadas por sistemas:

Se debe considerar el descontinuar el medicamento si, de acuerdo al juicio clínico, el bienestar del paciente es afectado por cualquiera de las reacciones anteriores. La suspensión de la terapia con un ß-bloqueador debe ser gradual. En el raro caso de intolerancia, manifestado como bradicardia e hipotensión, el medicamento debe ser suspendido y si es necesario, se recurrirá a un tratamiento para sobredosificación.

INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: INDERAL® modifica la taquicardia de la hipoglucemia. Se debe tener precaución con el uso concurrente de INDERAL® y la terapia hipoglucémica en los pacientes diabéticos. INDERAL® puede prolongar la respuesta hipoglucémica a insulina (ver Contraindicaciones y Advertencias y precauciones).

La administración simultánea de rizatriptan y propranolol puede aumentar el ABC y el Cmáx de rizatriptan en un 70-80% aproximadamente. Se cree que el aumento de la exposición de rizatriptan puede ser causado por una inhibición del metabolismo de primer paso de rizatriptan mediante la inhibición de la monoaminooxidasa-A. Si van a utilizarse ambos medicamentos, se recomienda una dosis de rizatriptan de 5 mg.

Antiarrítmicos de Clase I (como disopiramida) y amiodarona pueden potenciar los efectos sobre el tiempo de conducción auricular e inducir un efecto inotropo negativo.

Glucósidos digitálicos en asociación con ß-bloqueadores pueden incrementar el tiempo de conducción atrioventricular.

El uso combinado de ß-bloqueadores con bloqueadores de los canales de calcio con efectos inotrópicos negativos (ejm: verapamil, diltiazem) pueden producir una exageración de estos efectos, particularmente en pacientes con función ventricular alterada y/o anormalidades en la conducción senoauricular o atrioventricular. Esto puede resultar en hipotensión severa, bradicardia e insuficiencia cardiaca. Ningún ß-bloqueador o bloqueador de los canales de calcio debe ser administrado intravenosamente en un periodo de 48 horas de la suspensión de cualquiera de ellos.

La terapia concomitante con bloqueadores de los canales de calcio del tipo dihidropiridínicos como por ejemplo nifedipino, puede incrementar el riesgo de hipotensión e insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca latente.

El uso concomitante de agentes simpaticomiméticos como adrenalina, puede contrarrestar el efecto de los ß-bloqueadores. Se debe tener precaución en la administración parenteral de preparaciones que contienen adrenalina a pacientes que toman ß-bloqueadores ya que se pueden presentar en raros casos, vasoconstricción, hipertensión y bradicardia.

La administración de INDERAL® durante la infusión de lidocaína puede incrementar la concentración plasmática de lidocaína hasta en un 30%. Los pacientes que ya estén recibiendo INDERAL® tienden a presentar niveles de lidocaína más elevados que los controles. La combinación debe ser evitada.

Los niveles plasmáticos de propranolol pueden incrementarse con el uso concomitante de cimetidina o hidralazina, y la ingesta concomitante de alcohol podría aumentar los niveles plasmáticos de propranolol.

Los ß-bloqueadores pueden exacerbar la hipertensión de rebote que puede presentarse con la suspensión de clonidina. Si los dos medicamentos están siendo administrados en forma concomitante, el ß-bloqueador deberá ser suspendido varios días antes de suspender la administración de clonidina. Si clonidina va a ser sustituida por el tratamiento con un ß-bloqueador, la introducción de éste, deberá ser retardada algunos días después de que la administración de clonidina haya sido suspendida.

Es necesario tener precaución si ergotamina, dehidroergotamina o componentes relacionados son dados en combinación con INDERAL®, ya que en pocos pacientes se han visto reacciones vasoespásticas.

El uso concomitante de medicamentos inhibidores de sintetasa de prostaglandina como ibuprofeno e indometacina, pueden disminuir los efectos hipotensores de INDERAL®.

La administración concomitante de INDERAL® y cloropromazina puede ocasionar un incremento en los niveles plasmáticos de ambas drogas. Esto puede llevar a un aumento en el efecto antipsicótico de cloropromazina y a un incremento en el efecto antihipertensivo de INDERAL®.

Se deben tomar precauciones cuando se usan agentes anestésicos con INDERAL®. El anestesiólogo debe ser informado y el anestésico elegido deberá tener la menor actividad inotrópica negativa como sea posible. El uso de ß-bloqueadores con medicamentos anestésicos puede resultar en una atenuación de la taquicardia refleja y un incremento en el riesgo de hipotensión. Los agentes anestésicos que causan depresión miocárdica deben ser evitados.

Los estudios farmacocinéticos han mostrado que los siguientes agentes pueden interactuar con propranolol debido a los efectos en los sistemas enzimáticos en el hígado, los cuales metabolizan al propranolol y estos agentes son: quinidina, propafenona, rifampicina, teofilina, warfarina, tioridazina y bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos tales como nifedipino, nisoldipino, nicardipino, isradipino y lacidipino. Teniendo en cuenta que las concentraciones sanguíneas de cualquiera de estos agentes pueden ser afectadas, se requerirá ajustar la dosificación de acuerdo al juicio clínico (ver las interacciones anteriormente mencionadas relativas a la terapia concomitante con los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos).

DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: El propranolol es un fármaco del que se ha obtenido una extensa experiencia clínica.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: INDERAL® como otros ß-bloqueadores:

• Aunque está contraindicado en insuficiencia cardiaca no controlada (ver Contraindicaciones), puede ser utilizado en pacientes cuyos signos de insuficiencia cardiaca han sido controlados. Se debe tener precaución en pacientes cuya reserva cardiaca es pobre.

• Aunque está contraindicado en pacientes con alteraciones de insuficiencia arterial periférica (ver Contraindicaciones), puede también agravar las alteraciones menos severas de insuficiencia arterial circulatoria.

• Debido a su efecto negativo en el tiempo de conducción, se debe tener precaución si se proporciona a pacientes con bloqueo cardiaco de primer grado.

• Puede encubrir/modificar los signos y síntomas de la hipoglucemia (especialmente la taquicardia). INDERAL® ocasionalmente causa hipoglucemia, aún en pacientes no diabéticos por ejemplo, neonatos, infantes, niños, pacientes de edad avanzada, pacientes en hemodiálisis o pacientes que sufren de enfermedad crónica del hígado así como pacientes que sufren de sobredosis. La hipoglucemia severa asociada con INDERAL® ha presentado en raras ocasiones convulsiones y/o coma en pacientes aislados. Debe tenerse precaución con el uso concurrente de INDERAL y la terapia hipoglucémica en pacientes diabéticos. INDERAL puede prolongar la respuesta hipoglucémica a la insulina.

• Puede enmascarar los signos de tirotoxicosis.

• Reducirá la frecuencia cardiaca como resultado de su acción farmacológica. En raras circunstancias, cuando un paciente tratado desarrolle síntomas que puedan ser atribuibles a una baja frecuencia cardiaca, la dosis puede ser reducida.

• No debe ser descontinuado abruptamente en pacientes que sufran de cardiopatía isquémica. Se sustituirá con una dosificación equivalente de otro ß-bloqueador o se suspenderá en forma gradual la dosificación de INDERAL®.

• Los pacientes con historia de reacción anafiláctica a una variedad de alergenos, pueden tener una reacción más severa después de repetidas exposiciones. Dichos pacientes pueden no responder a las dosis usuales de adrenalina empleadas para tratar las reacciones alérgicas.

INDERAL® debe ser utilizado con precaución en pacientes con cirrosis descompensada.

En pacientes con insuficiencia renal o hepática debe tenerse cuidado al seleccionar la dosis inicial y su efecto al comenzar el tratamiento.

En pacientes con hipertensión portal, la función hepática puede deteriorarse y se puede presentar encefalopatía hepática. Han existido reportes sugiriendo que el tratamiento con propranolol puede incrementar el riesgo de desarrollar encefalopatía hepática.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: En pacientes con insuficiencia renal o hepática debe ponerse cuidado al seleccionar la dosis inicial y su efecto al comenzar el tratamiento debido al incremento de la vida media.

Adultos

Hipertensión: Una dosis inicial de 80 mg dos veces al día que se puede aumentar a intervalos semanales de acuerdo con la respuesta. La dosis usual oscila entre 160 y 320 mg al día y la dosis máxima diaria no debe exceder de 640 mg al día (ver Tabla 1). Con la administración simultánea de un diurético o de otros medicamentos antihipertensivos, se puede conseguir una reducción adicional de la presión arterial.

Angina, ansiedad, migraña, tremor esencial y glaucoma: Una dosis inicial de 40 mg dos o tres veces al día, puede ser aumentada por la misma cantidad a intervalos semanales, de acuerdo con la respuesta del paciente. Se observa una respuesta adecuada en ansiedad, la migraña y el tremor esencial, generalmente a dosis de 80 a 160 mg/día, en glaucoma en el rango de 80 a 240 mg/día y en angina de pecho por el orden de 120 a 240 mg/día. La dosis máxima diaria no debe exceder para la migraña de 240 mg, para glaucoma 320 mg y para angina 480 mg (ver Tabla 1).

Arritmias, taquicardia de ansiedad, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y tirotoxicosis: Una dosis de 10 a 40 mg tres o cuatro veces al día, suele proveer la respuesta adecuada. La dosis máxima diaria para el caso de arritmias, no debe exceder de 240 mg (ver Tabla 1).

Postinfarto del miocardio: El tratamiento debe comenzar entre cinco y 21 días después del infarto del miocardio, con una dosis inicial de 40 mg cuatro veces al día durante dos o tres días. Con el objeto de asegurar el cumplimiento de la dosis diaria total se puede administrar en dos tomas de 80 mg diarios (ver Tabla 1).

Hipertensión portal/várices esofágicas: Con la dosis administrada se debe lograr reducir la frecuencia cardiaca en reposo en un 25%. La dosis inicial deberá ser de 40 mg dos veces al día, incrementando hasta 80 mg dos veces al día, dependiendo de la respuesta de la frecuencia cardiaca. Si es necesario la dosis se puede aumentar hasta un máximo de 160 mg dos veces al día (ver Tabla 1).

Feocromocitoma: (INDERAL® debe ser utilizado solo en presencia de un bloqueador a efectivo).

Preoperatorio: Se recomiendan 60 mg por día durante tres días. Casos malignos no operables: 30 mg diarios (ver Tabla 1).

Tabla 1. Resumen de la dosificación de INDERAL® Adultos (en dosis diarias divididas)

Pacientes de edad avanzada: La evidencia que existe relacionando niveles sanguíneos y edad, es conflictiva. Con relación a la edad avanzada, la dosis óptima se determinará individualmente de acuerdo a la respuesta clínica.

Niños: La dosificación será determinada individualmente y la siguiente sugerencia es solo una guía:

Arritmias, feocromocitoma, tirotoxicosis: 0,25-0,5 mg/kg tres o cuatro veces diariamente, como se requiera.

Migraña: Oral: menores de 12 años de edad, 20 mg dos o tres veces al día.

Mayores de 12 años de edad, dosis para adultos.

Tetralogía de Fallot: La utilidad de INDERAL® está relacionada con la reducción del corto circuito del flujo ventricular derecho. Es también útil para el tratamiento de las arritmias asociadas y angina. La dosis debe ser determinada individualmente y la siguiente es solo una guía.

Hasta 1 mg/kg se repite tres o cuatro veces al día, como sea requerido.

SOBREDOSIS: Los síntomas de sobredosificación pueden incluir bradicardia, hipotensión, insuficiencia cardiaca aguda y broncoespasmo.

El tratamiento general debe incluir supervisión continua, tratamiento en una unidad de cuidado intensivo, el uso de lavado gástrico utilizando carbón activado y laxantes para prevenir la absorción de cualquier medicamento aún presente en el tracto gastrointestinal, el uso de plasma o substitutos de plasma para tratar hipotensión y estado de choque.

La bradicardia excesiva se puede controlar con 1 a 2 mg de atropina intravenosa y/o un marcapaso. De ser necesario se administrará una dosis en bolo de 10 mg de glucagón intravenoso. Si se requiere, se puede repetir esta operación, o seguir con infusión intravenosa de glucagón 1 a 10 mg/h dependiendo de la respuesta. Si no se produce respuesta a glucagón o si no se puede conseguir este producto, se puede administrar un estimulante del receptor ß adrenérgico como dobutamina 2,5 a 10 µg/kg/min por infusión intravenosa, la cual debido a su efecto inotrópico positivo podría utilizarse para tratar la hipotensión y la insuficiencia cardiaca. Es probable que estas dosis sean inadecuadas para revertir los efectos cardiacos de los ß-bloqueadores, si la sobredosis ingerida ha sido excesiva. La dosis de dobutamina debe de ser incrementada si fuera necesario, para alcanzar la respuesta requerida de acuerdo a la condición clínica del paciente.

PRESENTACIÓN COMERCIAL: Caja con 50 tabletas de 40 mg (Reg. San. INVIMA 2007M-000961-R3).

Venta con fórmula médica. Mantener fuera del alcance de los niños.

Clave 1-2012 (2). CV.000-698-212.2.0

Fecha de preparación de la versión: Febrero 2012

Fuente: Traducción de CV.000-698-211.2.0

Mayor información Departamento Médico de

AstraZeneca Colombia, S. A. S.

Bogotá, D.C., Colombia