CLASE TERAPÉUTICA: Antivirales inhibidores de la proteasa.

USO DEL MEDICAMENTO:

• Está disponible en forma de cápsulas que se administran por vía oral.

• Tome el medicamento aproximadamente a la misma hora todos los días.

• No tome ni más ni menos ni en una frecuencia mayor o menor que la indicada por su médico.

• Tome el indinavir con el estómago vacío 1 hora antes o 2 horas después de las comidas, con agua, leche descremada o sin grasa, jugo, agua, café o té.

— Si al tomar el medicamento, este le causa malestar en el estómago, puede tomarlo con una comida ligera.

— Hable con su médico sobre que alimentos puede tomar con indinavir.

— Si se administra con didanosina, tome el indinavir 1 hora antes o después de la didanosina y con el estómago vacío.

• Siga tomando la dosis del medicamento aunque se sienta bien. No deje de tomar el medicamento sin consultarlo con su médico. Si deja de tomar el medicamento, su infección puede empeorar (4).

INDICACIÓN DEL MEDICAMENTO:

• El indinavir se usa en combinacion con otros medicamentos para el tratamiento de la infección por VIH (2).

• Pertenece a una clase de medicamentos denominados inhibidores de la proteasa.

• Disminuye la cantidad de VIH en la sangre.

• Aunque el medicamento no curara definitivamente el VIH, mejorara su expectativa de vida al evitar el desarrollo del SIDA y otras enfermedades relacionadas como infecciones graves y cáncer.

• Tomar este medicamento junto con la adopción de prácticas sexuales más seguras y otros cambios en el estilo de vida podría disminuir el riesgo de transmitir el VIH a otras personas (4).

POBLACIÓN ESPECIAL:

• Embarazo:

— Según el INVIMA este medicamento está contraindicado durante el embarazo (2).

— No hay estudios adecuados y bien controlados en pacientes embarazadas.

— Los estudios en modelos animales han relacionado el nacimiento de ratas con anoftalmia al uso de este medicamento (en dosis similares a las usadas en humanos) durante su gestación (7).

— Indinavir sólo debe utilizarse durante el embarazo si el posible efecto beneficioso justifica el riesgo potencial para el feto (6).

• Lactancia:

— Según el INVIMA este medicamento está contraindicado durante la lactancia (2).

— Se recomienda que las mujeres infectadas VIH no deben de lactar debido al riesgo de transmisión de VIH, incluso si están bajo tratamiento antirretroviral.

— Esta recomendación dependerá de la disponibilidad y facilidad de uso de fórmulas maternalizadas aptas para los hijos de estas mujeres (1,8).

• Enfermedad Hepática:

— Se requieren ajustes de dosificación en insuficiencia hepática leve a moderada (1).

— Usar con precaución, medicamento hepatotóxico (1).

• Enfermedad Renal:

— No se tienen datos de la seguridad del medicamento en pacientes con insuficiencia renal; menos del 20% del indinavir se excreta a través de la orina como medicamento inalterado o metabolitos (3).

— No se requieren ajustes de dosis en pacientes con falla renal ni en aquellos en hemodiálisis.

— Usar con precaución, medicamento nefrotóxico (1).

• Interacciones:

— Fármaco – Fármaco (3):

- El indinavir está contraindicado con medicamentos que son sustratos del citocromo CYP3A4, y cuyan concentraciones plasmáticas están asociadas con eventos que ponen el riesgo la vida.

Estos medicamentos son: antiarrítmicos (amiodarona y quinidina) antihistamínicos (astemizol y terfinadina), derivados ergot (dihidroergotamina, ergotamina, ergometrina y metilergometrina) agentes de la motilidad intestinal (cisaprida) antisicóticos (pimozida) sedantes y hipnóticos (midazolam y triazolam) y estatinas (simvastatina y lovastatina).

- La rifampicina y la hierba de San Juan disminuyen la concentración del indinavir.

- El uso del indinavir con atazanavir es contraindicado en medicamentos que están asociados indirectamente con la hiperbilirrubinemia.

— Fármaco – Alimento (1):

- La administración de indinavir con alimentos puede llevar a una disminución de la biodisponibilidad del indinavir.

• Adulto Mayor:

— No se recomiendan ajustes en la dosificación (1).

— Usar con precaución de acuerdo con la función hepática, renal y medicamentos concomtiantes que tome el paciente (1).

EFECTOS SECUNDARIOS:

• Si experimenta alguno de estos síntomas, contacte a su médico de inmediato:

— Cambio en el sentido del gusto.

• Algunos efectos secundarios de este medicamento pueden causar graves consecuencias para su salud. Si usted experimenta alguno de estos síntoma busque asistencia médica de urgencia:

— Sarpullido.

— Urticaria.

— Comezón.

— Descamación o ampollas en la piel.

— Dolor en la espalda.

— Dolor en el costado del cuerpo.

— Dolor en el área media a inferior del estómago.

— Sangre en la orina.

— Dolor o debilidad muscular.

— Náuseas.

— Sangrado o moretones inusuales.

— Pérdida del apetito.

— Dolor en la parte superior derecha del estómago.

— Síntomas parecidos a la gripe.

— Orina de color amarillo oscuro a café.

— Coloración amarillenta en la piel o en los ojos.

— Falta de aire.

— Latidos cardíacos rápidos.

— Confusión.

— Mareos.

— Dolor de cabeza.

— Palidez (4).

PRECAUCIONES ESPECIALES:

• Usted puede desarrollar hiperglicemia mientras está tomando el medicamento, aunque no tenga diabetes. Informe a su médico si tiene cualquier de los siguientes síntomas:

— Sed excesiva.

— Ganas frecuentes de orinar.

— Hambre excesiva.

— Visión borrosa.

— Debilidad.

• Es muy importante que hable con su médico si desarrolla alguno de estos síntomas, ya que las altas concentraciones de azúcar en la sangre, de no tratarse, pueden causar una afección grave llamada cetoacidosis. La cetoacidosis puede poner la vida en riesgo. Los síntomas de esta enfermedad son:

— Sequedad en la boca.

— Náuseas.

— Vómitos.

— Falta de aire.

— Aliento con olor frutal.

— Disminución del estado de conciencia.

• Antes de ser administrado este medicamento, informe a su médico si usted:

— Es alérgico al indinavir o a cualquier componente del medicamento.

— Tiene o ha tenido diabetes, hemofilia, o una enfermedad hepática.

— Está embarazada, si tiene planes de estarlo o si está amamantando. Si queda embarazada mientras toma el medicamento, deberá llamar a su médico de inmediato. No debe amamantar si está infectada por el VIH o si está tomando el medicamento.

— Toma cualquiera de los siguientes medicamentos:

- Alfuzosina.

- Alprazolam.

- Amiodarona.

- Cisaprida.

- Medicamentos derivados del cornezuelo del centeno como bromocriptina, dihidroergotamina, mesilatos ergoloides, ergotamina.

- Lovastatina.

- Midazolam.

- Pimozida.

- Quinidina.

- Rifampicina.

- Sildenafil.

- Simvastatina.

- Triazolam.

- Infórmele a su médico que medicamentos con o sin prescripción está tomando, como son:

- Vitaminas.

- Suplementos nutricionales.

- Bosentan.

- Medicamentos bloqueadores de los canales de calcio como amlodipino, nicardipina, nifedipina nimodipina y nisoldipina.

- Carbamazepina.

- Determinados medicamentos que reducen el colesterol como atorvastatina y rosuvastatina.

- Colchicina.

- Fluticasona.

- Atazanavir.

- Efavirenz.

- Nevirapina.

- Ritonavir.

- Saquinavir.

- Medicamentos para los latidos cardíacos irregulares como lidocaína, quinidina.

- Medicamentos supresores del sistema inmunitario como ciclosporina, sirolimus, tacrolimus.

- Midazolam.

- Metadona.

- Inhibidores de la fosfodiesterasa como sildenafil, tadalafil y vardenafil.

- Fenobarbital.

- Fenitoína.

- Quetiapina.

- Rifabutina.

- Rifampicina.

- Salmeterol.

- Trazodona.

- Venlafaxina.

- Medicamentos a base de hierba de San Juan.

— Es probable que el médico deba ajustar la dosis de estos medicamentos para evitar que usted sufra un evento adverso.

• Si está tomando didanosina, tómelo al menos, una hora después del indinavir.

• Si tiene cirugías programadas, incluidas cirugías dentales, informe a su médico que está tomando nelfinavir.

• Tenga en cuenta que:

— La grasa de su cuerpo puede aumentar o desplazarse en su cuerpo con el medicamento.

— Mientras está tomando medicamentos para tratar la infección por VIH, el sistema inmunitario puede fortalecerse y empezar a combatir infecciones que ya estaban en su cuerpo. Esto puede hacer que desarrollo síntomas de estas infecciones. Si aparecen nuevos síntomas o algunos empeoran durante el tratamiento, infórmelo a su médico.

• Al menos debe tomar 1,5 litros de agua, equivalente a seis vasos de agua cada día (4).

INFORMACIÓN EN EL CONTEXTO LOCAL:

La Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos, recomienda (5):

• Se recomienda utilizar la genotipificación como estrategia para determinar la mejor alternativa terapéutica después de la primera falla terapéutica en la infección por VIH/Sida:

— Cuando se presente el fracaso terapéutico verifique factores propios del esquema potencialmente relacionados con falla virológica, como su potencia, definida como la rapidez con la cual la carga viral disminuye, la concentración mínima viricida (ó EC50) de los medicamentos incluidos en el mismo y la durabilidad del esquema.

— Dentro de las medidas generales ante el fracaso terapéutico debe evaluarse el cumplimiento por parte del paciente y la dispensación completa y oportuna de los ARV, la satisfacción del paciente, la tolerabilidad, las interacciones medicamentosas y con alimentos, y los factores psicosociales.

— Realice la prueba de resistencia cuando la carga viral de VIH sea mayor de 1.000 copias/ml y el paciente esté recibiendo tratamiento antirretroviral, analice con todos los genotipos disponibles y con la historia de medicamentos antirretrovirales.

— Puede considerarse realizar una prueba de tropismo, con el fin de evaluar más opciones para uso de antirretrovirales tipo antagonistas CCR5.

— Se debe realizar un seguimiento estricto del paciente cuando se cambie el tratamiento según las pautas recomendadas.

— No se debe interrumpir el tratamiento, excepto en forma parcial, si hay alta sospecha de falla con los INNTR.

— Al identificar la falla virológica, se debe cambiar el tratamiento guiado por el genotipo y en compañía de un médico experto, infectólogo, siempre que sea posible, de manera prioritaria evitando la acumulación de mutaciones de resistencia por demorar el inicio del nuevo esquema.

— Al realizar este cambio identifique los posibles esquemas y las posibles combinaciones, utilice mínimo dos, y siempre que sea posible, tres medicamentos antirretrovirales activos en el nuevo esquema, si hay varias opciones disponibles, use el esquema más simple, con menos toxicidad e interacciones y preservando opciones terapéuticas para el futuro.

— Se debe revisar en la guía la interpretación de los resultados del estudio genotípico de resistencia en la tabla 6 en la cual se ofrece la opción terapéutica más adecuada según la mutación o las mutaciones reportadas.

La agencia reguladora local INVIMA publico un Acta de seguridad del Boceprevir e inhibidores de la proteasa del VIH (9) en relación a la interacción entre el boceprevir y ritonavir en combinación con atazanavir, lopinavir o darunavir, consistente en la reducción de la efectividad terapéutica, sugiere las siguientes recomendaciones para los profesionales de la salud:

• Discutir los hallazgos con los pacientes que hayan iniciado tratamiento con boceprevir más ritonavir en combinación con atazanavir, lopinavir o darunavir, y monitorearlos de cerca.

• Reportar los eventos adversos relacionados con boceprevir o inhibidores de la proteasa HIV al programa de farmacovigilancia del INVIMA.

REFERENCIAS:

1. Micromedex Solutions | EvidenceBased Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

2. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea Consultas Publicas Registros Sanitarios.

3. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.

4. Medline Plus Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet].[cited 2015 Aug 27].Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html

5. Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos [Internet].[cited 2016 Jan 9]. Availablefrom:http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/VIHSida/GPC_Comple_VIHADULTOS_web.pdf

6. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Ficha técnica: Indinavir [Internet]. 2017. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000128/WC500035730.pdf

7. Briggs GG, Freeman RK YSD in P and LARG to F and NR [Internet]. LW W 2011 [cited 2015 A 27]. 1703 p. A from: https://books. google.com/books?id=OIgTE4aynrMC pgis=. Drugs in pregnancy and lactation.

8. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. LexiComp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

9. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA. Alerta: Boceprevir e inhibidores de la proteasa del VIH [Internet]. 2012. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/infoseguridad/BOCEPREVIR E INHIBIDORES DE LA PROTEASA VIH-PROFESIONALES DE LA SALUD 2.pdf

10. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A MHIE,editor. Mexico. D.F.; 2011.

MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA