CLASE TERAPÉUTICA: Antiprotozoario, agentes usados en Leishmaniasis.

Uso del medicamento:

• La presentación de la miltefosina es en cápsulas para administrarse por vía oral. Por lo general, la miltefoisna se toma con la comida y un vaso de agua 2 o 3 veces al día.

• Tome la miltefosina aproximadamente a la misma hora todos los días. Siga atentamente las instrucciones de la receta y pídale a su médico que le explique cualquier cosa que no entienda.

• Consúma este medicamento según lo indicado. No aumente ni disminuya la dosis, ni la tome con más frecuencia que la indicada por su médico.

• Conserve las cápsulas en su empaque hasta que vaya a tomárselas. No abra las cápsulas ni las manipule más de lo necesario. Si la piel entra en contacto con cápsulas rotas o polvo, lave al área expuesta con agua y jabón. Si este medicamento va a ser administrado por una sonda nasogástrica, de gastrostomía o de yeyunostomía, pregúntele a su médico como debe administrarlo.

• No deje de tomar miltefosina sin consultar a su médico. Cuando su tratamiento esté completo, es probable que su médico le disminuya la dosis en forma gradual(1).

Indicación del medicamento:

• Este medicamento es un agente antineoplásico que se usa para tratar algunas infecciones graves como la leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral en adultos y niños mayores de 2 años(3).

• La miltefosina solo es útil para tratar las infecciones producidas por protozoos que sean sensibles; es decir, este medicamento no es útil en el tratamiento de todas las infecciones por protozoos.

• Tomar antiinfecciosos cuando no se necesitan aumenta su riesgo de contraer una infección que se resista al tratamiento con este y otros antibióticos(1).

Población especial

Embarazo:

• Según el INVIMA este medicamento está contraindicado durante el embarazo(3).

• No se dispone de  suficiente experiencia en seres humanos y los resultados de los estudios con animales sugieren efectos potencialmente embriotóxicos y teratogénicos(4).

• Los medicamentos antileishmaniasicos están contraindicados en mujeres embarazadas o en etapa de lactancia(5).

• A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar prueba de embarazo independientemente del tratamiento que se vaya a administrar se debe garantizar que la paciente utilice un método de planificación efectivo durante el tratamiento y hasta tres meses después de haberlo terminado(5).

Lactancia

• Según el INVIMA este medicamento está contraindicado durante la lactancia(3).

• No se puede descartar el riesgo para el lactante por ende antes de uso evalué los posibles riesgos beneficios antes de su utilización(1,4).

• Los medicamentos antileishmaniasicos están contraindicados en mujeres embarazadas o en etapa de lactancia(5).

Enfermedad hepática:

• Medicamento hepatotóxico. Usar con precaución en esta población.

• Puede requerir ajuste de dosis en esta población.

• Los pacientes con falla renal fueron excluidos de los estudios clínicos(1).

Enfermedad renal:

• Medicamento nefrototóxico. Usar con precaución en esta población.

• Puede requerir ajuste de dosis en esta población.

• Los pacientes con falla renal fueron excluidos de los estudios clínicos(1).

Interacciones:

Fármaco-­fármaco:

• La miltefosina produce vómito y diarrea, esto puede afectar la absorción de todos los fármacos que el paciente tome por vía oral.

• En el caso de desarrollar diarrea o vómito, se ve comprometida la efectividad de los anticonceptivos y la miltefosina es teratogénica(2).

Fármaco-­alimento:

• No hay interacciones reportadas(1).

Adulto mayor:

• No hay información disponible(1).

• Usar con precaución de acuerdo con as funciones hepática y renal y comorbilidades del paciente(1).

Efectos secundarios:

• Informe a su doctor si cualquiera de estos síntomas aparece, se vuelve severo o si no desaparece:

— Malestar estomacal.

— Vómito.

— Dolor de estómago

— Diarrea.

— Pérdida del apetito.

— Sabor metálico en la boca.

— Mareo.

— Dolor e inflamación en las articulaciones.} Si experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato:

— Erupciones cutáneas.

— Prurito.

— Sangrado inusual y facilidad para producir moretones.

— Piel ruborizada, seca.

— Dificultad para respirar.

— Somnolencia(sueño).

— Dolor en la boca o la garganta.

— Deposiciones con sangre.

— Vómito y diarrea que no cede.

— Color amarillo en la piel o en los ojos(1).

Precauciones especiales:

• Antes de usar este medicamento, informe a su médico si:

— Es alérgico a la miltefosina, a cualquier otro medicamento o a alguno de los componentes de este medicamento.

— Toma medicamentos con y sin receta médica, vitaminas, suplementos nutricionales y productos naturales. Asegúrese de mencionar cualquiera de los siguientes:

— Anticonceptivos orales.

— Todos los medicamentos que tome por vía oral.

— Es posible que su médico deba cambiar las dosis de sus medicamentos y supervisarle atentamente para evitar sufrir de cualquiera de los efectos secundarios reportados.

Tiene o ha tenido:

• Anemia.

• Reacción alérgica severa en la piel.

• Enfermedades al corazón, riñón, hígado o páncreas.

• Este medicamento puede matar o causar malformaciones fetales.

— Si usted es mujer y está en edad fértil, su médico le prescribirá dos métodos anticonceptivos que deberá usar simultáneamente 4 semanas antes de iniciar el tratamiento, mientras tome este medicamento y hasta por 5 meses después de suspenderlo.

— Es muy importante asegurarse de no estar embarazada antes de iniciar el tratamiento y de no quedarlo durante el tratamiento.

— Si cree o descubre que está embarazada durante el tratamiento, comuníquese con su médico de inmediato.

• Este medicamento puede causar diarrea y vómito; debido a esto, usted debe consumir suficiente cantidad de líquidos y ajustar su dieta para manejar estos efectos adversos. Pregúntele a su médico como puede manejar los episodios de vómito y diarrea y como debe tomar los otros medicamentos que regularmente toma por vía oral, con el fin de no alterar su eficacia(1).

INFORMACIÓN EN EL CONTEXTO LOCAL:

• La guía para la atención clínica integral del paciente con Leishmaniasis, recomienda(5):

• Es poco probable que un solo medicamento sea efectivo para todas las formas clínicas de la leishmaniasis.

• Para seleccionar el tratamiento hay que considerar:

— La farmacocinética variable del medicamento en las formas visceral y cutánea.

— La variación intrínseca en la sensibilidad de las más de 20 especies que infectan a humanos y la resistencia adquirida a los antimoniales.

— Forma clínica de la enfermedad.

— Región geográfica(especie de parasito involucrada).

— Enfermedad subyacente( Inmunosupresión, Ej VIH/SIDA).

— Medicamento adecuado.

— Disponibilidad de medicamentos.

• El Comité de Expertos en Leishmaniasis de la Organización Mundial de la Salud, reunido en 2010, ha recomendado una reorientación en el tratamiento de las leishmaniasis.

• Recomienda como opción inicial para el tratamiento de las formas cutáneas el uso de terapias locales: antimoniales intralesionales, termoterapia y antimicóticos y como segunda opción medicamentos sistémicos como sales antimoniales, pentamidina, miltefocina y antimicóticos, teniendo en cuenta la especie parasitaria, el número de lesiones, el tipo y ubicación de esta.

• Los objetivos del tratamiento son:

— Prevenir mortalidad(LV).

— Prevenir morbilidad(LC).

— Acelerar la curación clínica.

— Reducción de cicatrices.

— Curación parasitológica.

— Prevenir recidivas.

— Prevenir diseminación.

— Evitar resistencia.

• En el primer nivel de atención está indicado el tratamiento a los pacientes con confirmación parasitológica suministrando los medicamentos de primera elección en pacientes que NO presenten alteraciones cardíacas, hepáticas o renales.

• A todo paciente que inicie tratamiento etiológico, el médico tratante debe realizarle un seguimiento y supervisión clínica semanal durante el período que dure el tratamiento. Durante este es conveniente averiguar la aparición de reacciones al medicamento y la presentación de signos clínicos de alteración hepática, renal o cardiaca. Igualmente, la progresión en la respuesta clínica.

• Debido a potencial toxicidad de antimonio pentavalente sobre el hígado, páncreas, riñón y corazón, se debe:

— Realizar electrocardiograma previo al inicio del tratamiento en pacientes mayores de 45 años o pacientes de cualquier edad con alguna comorbilidad.

— Solicitar aminotransferasas(TGO y TGP), amilasa, lipasa, creatinina y uroanálisis y repetir estas pruebas entre el día 7 y 10 de tratamiento que es cuando se presentan las mayores alteraciones.

— Si se presentan alteraciones se debe hacer seguimiento de estas hasta su normalización.

— A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar prueba de embarazo independientemente del tratamiento que se vaya a administrar se debe garantizar que la paciente utilice un método de planificación efectivo durante el tratamiento y hasta tres meses después de haberlo terminado.

— El tratamiento en todas las formas clínicas de la leishmaniasis siempre debe ser supervisado y suministrado por personal de salud.

— Los medicamentos antileishmaniasicos están contraindicados en mujeres embarazadas o en etapa de lactancia.

Medicamentos de segunda elección:

Miltefosina:

— Es un medicamento antiparasitario, utilizado en Asia para el tratamiento de LV, en Colombia se ha demostrado eficacia en LC por L. panamensis entre 84% al 91%, sin embargo no se obtuvieron buenos resultados con L. brasiliensis.

— Este medicamento está indicado en pacientes con contraindicaciones y que presenten fallas al tratamiento con sales antimoniales, dificultad en la disponibilidad de recurso humano que administre y supervise el tratamiento de primera elección.

— No debe usarse en embarazo, mujeres en etapa de lactancia, enfermedad hepática, renal, menores de 12 años, enfermedad de Sjôgren­Larsson.

— Las mujeres en edad reproductiva deben usar anticonceptivos hasta 2 meses después de haber terminado el tratamiento.

Referencias:

1. Micromedex Solutions | Evidence­Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

2. Drugs. Drug Interaction Report ­ Drugs.com [Internet]. 2013 [cited 2015 Sep 11]. Available from: http://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=2758-0,2057-1348

3. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos ­ INVIMA. Consultas Registro Sanitario ­ Sistema de Tramites en Linea. 2017.

4. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Ficha técnica: Miltefosina [Internet]. 2017. Available from: https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/62406/FT_62406.pdf

5. Ins. Guía para la atención clinica integral del paciente con Leishmaniasis. 2010;1–58. Available from: http://www.ins.gov.co/temas­de­interes/Leishmaniasis viceral/02 Clinica Leishmaniasis.pdf

6. WHO_Department of Child and Adolescent Health and Development World Health Organization. Breastfeeding and Maternal Medication_Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs. 2003;1–35.

7. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M­HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.

MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA