CLASE TERAPÉUTICA: Antivirales, inhibidores de la proteasa.

Uso del medicamento:

• El medicamento esta disponible en forma de tabletas que se administran por vía oral.

• Se toma junto con alimentos.

— Si no puede tragar la tableta, póngala en un vaso con agua y disuélvala.

— Mezcle bien el líquido y bébalo inmediatamente.

— Adicione más agua al vaso para asegurarse de tomar la dosis completa del medicamento.

• Tome el medicamento aproximadamente a la misma hora todos los días.

• Consulte con su médico todas las dudas que tenga con respecto al uso del medicamento.

• No tome ni más ni menos ni en una frecuencia mayor o menor que la indicada por su médico.

• Siga tomando la dosis del medicamento aunque se sienta bien. No deje de tomar el medicamento si consultarlo con su médico. Si deja de tomar el medicamento, su infección puede empeorar(4).

Indicación del medicamento:

• El nelfinavir se usa en combinacion con otros medicamentos para el tratamiento de la infección por VIH(2).

• Pertenece a una clase de medicamentos denominados inhibidores de la proteasa.

• Disminuye la cantidad de VIH en la sangre.

• Aunque el medicamento no curara definitivamente el VIH, mejorara su expectativa de vida al evitar el desarrollo del SIDA y otras enfermedades relacionadas como infecciones graves y cáncer.

• Tomar este medicamento junto con la adopción de prácticas sexuales más seguras y otros cambios en el estilo de vida podría disminuir el riesgo de transmitir el VIH a otras personas(4).

Población especial

Embarazo:

• Según el INVIMA este medicamento está contraindicado durante el embarazo(2).

• La experiencia clínica en mujeres embarazadas es limitada.

• Este medicamento sólo debe administrarse durante el embarazo si el beneficio esperando justifica los posibles riesgos pare el feto(7)

Lactancia:

• Según el INVIMA este medicamento está contraindicado durante la lactancia(2).

• Los estudios en ratas lactantes demostraron que nelfinavir se excreta en la leche materna(7).

• Se recomienda que las mujeres infectadas VIH no den de lactar debido al riesgo de transmisión de VIH, incluso si están bajo tratamiento antirretroviral.

• Esta recomendación dependerá de la disponibilidad y facilidad de uso de fórmulas maternalizadas aptas para los hijos de estas mujeres(1,8,9).

Enfermedad hepática:

• No se requieren ajustes en la dosificación en insuficiencia hepática leve.

• En insuficiencia hepática severa no se debe usar.

Usar con precaución, puede ser hepatotóxico(1).

Enfermedad renal:

• La seguridad y la eficacia del medicamento no se han establecido en insuficiencia renal(1).

Interacciones:

Fármaco-­fármaco:

• El nelfinavir está contraindicado con medicamentos que son sustratos del citocromo CYP3A4, y cuyan concentraciones plasmáticas estan asociadas con eventos que ponen el riesgo la vida.

• Estos medicamentos son: antiarrítmicos(amiodarona y quinidina) antihistamínicos(astemizol y terfinadina), derivados ergot(dihidroergotamina, ergotamina, ergometrina y metilergometrina) agentes de la motilidad intestinal(cisaprida) antisicóticos(pimozida) sedantes e hipnóticos(midazolam y triazolam) y estatinas(simvastatina y lovastatina), omeoprazol, rifampicina y hierba de San Juan(3).

Fármaco-­alimento:

• La administración de nelfinavir con alimentos puede llevar a una disminución de la biodisponibilidad del nelfinavir(3).

Adulto mayor:

• No se recomiendan ajustes en la dosificación(1).

• Usar con precaución de acuerdo con a función hepática, renal y medicamentos concomtiantes que tome el paciente(1).

Efectos secundarios:

• Si experimenta alguno de estos síntomas, contacte a su médico de inmediato:

— Diarrea.

— Náuseas.

— Gases.

— Dolor de estómago.

— Pérdida del apetito.

— Sarpullido.

• Algunos efectos secundarios de este medicamento pueden causar graves consecuencias para su salud. Si usted experimenta alguno de estos síntomas, consulte a su médico de inmediato o busque asistencia médica:

• Urticaria.

• Comezón.

• Dificultado para respirar o tragar(4).

Precauciones especiales:

• Usted puede desarrollar hiperglicemia mientras está tomando este medicamento, aunque no tenga diabetes. Informe a su médico si tiene cualquier de los siguientes síntomas:

— Sed excesiva.

— Ganas frecuentes de orinar.

— Hambre excesiva.

— Visión borrosa.

— Debilidad.

• Es muy importante que hable con su médico si desarrolla alguno de estos síntomas, ya que las altas concentraciones de azúcar en la sangre, de no tratarse, pueden causar una afección grave llamada cetoacidosis. La cetoacidosis puede poner la vida en riesgo. Los síntomas de esta enfermedad son:

— Sequedad en la boca.

— Náuseas.

— Vómitos.

— Falta de aire.

— Aliento con olor frutal.

— Disminución del estado de conciencia.

• Antes de ser administrado este medicamento, informe a su médico si usted:

— Es alérgico al nelfinavir, a alguno de los componentes del producto o a otro medicamento.

— Está tomando píldoras anticonceptivas.

• El nelfinavir puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales.

• Hable con su médico para usar otros métodos anticonceptivos mientras está tomando nelfinavir.

— Tiene o ha tenido diabetes, hemofilia, o una enfermedad hepática.

— Está embarazada, si tiene planes de quedar embarazada o si está amamantando. Si queda embarazada mientras toma el medicamento, deberá llamar a su médico de inmediato.

• Informe a su médico si está tomando:

— Alfuzosina.

— Alfuzosina.

— Amiodarona.

— Cisaprida.

— Medicamentos derivados del cornezuelo del centeno como bromocriptina, dihidroergotamina, mesilatos ergoloides, ergotamina.

— Lovastatina.

— Midazolam.

— Pimozida.

— Quinidina.

— Rifampicina.

— Sildenafil.

— Simvastatina.

— Triazolam.

• Infórmele a su médico que medicamentos con o sin prescripción está tomando; por ejemplo:

— Vitaminas.

— Suplementos nutricionales.

— Azitromicina.

— Bosentan.

— Medicamentos bloqueadores de los canales de calcio como amlodipino, nicardipina, nifedipina nimodipina y nisoldipina.

— Carbamazepina.

— Determinados medicamentos que reducen el colesterol como atorvastatina y rosuvastatina.

— Colchicina.

— Fluticasona.

— Indinavir.

— Medicamentos supresores del sistema inmunitario como ciclosporina, sirolimus, tacrolimus.

— Metadona.

— Inhibidores de la fosfodiesterasa como sildenafil, tadalafil y vardenafil.

— Fenobarbital.

— Fenitoína.

— Inhibidores de la bomba de protones como esomeprazol.

— Omeprazol.

— Pantoprazol y rabeprazol.

— Quetiapina.

— Trazodona.

— Warfarina.

— No debe tomar hierba de San Juan durante su tratamiento con nelfinavir.

— Si está tomando didanosina, tómela 1 hora antes o más de 2 horas después del nelfinavir.

— Si tiene cirugías programadas, incluidas cirugías dentales, informe a su médico que está tomando nelfinavir.

• Tenga en cuenta que:

— La grasa de su cuerpo puede aumentar o desplazarse en su cuerpo con el medicamento.

— Mientras está tomando medicamentos para tratar la infección por VIH, el sistema inmunitario puede fortalecerse y empezar a combatir infecciones que ya estaban en su cuerpo. Esto puede hacer que desarrollo síntomas de otras infecciones.

— Continúe con su alimentación normal a menos que su médico le indique lo contrario.

— Si olvida una dosis, tómela cuando lo recuerde, pero, si se acerca la siguiente dosis, olvide la que no tomo y continúe con la dosificación regular. No doble una dosis para compensar la que olvidó(4).

INFORMACIÓN EN EL CONTEXTO LOCAL:

• La guía de práctica clínica(GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes(con 13 años de edad o más) y adultos, recomienda(5):

• Se recomienda utilizar la genotipificación como estrategia para determinar la mejor alternativa terapéutica después de la primera falla terapéutica en la infección por VIH/Sida:

— Cuando se presente el fracaso terapéutico verifique factores propios del esquema potencialmente relacionados con falla virológica, como su potencia, definida como la rapidez con la cual la carga viral disminuye, la concentración mínima viricida(ó EC50) de los medicamentos incluidos en el mismo y la durabilidad del esquema.

— Dentro de las medidas generales ante el fracaso terapéutico debe evaluarse el cumplimiento por parte del paciente y la dispensación completa y oportuna de los ARV, la satisfacción del paciente, la tolerabilidad, las interacciones medicamentosas y con alimentos, y los factores psicosociales.

— Realice la prueba de resistencia cuando la carga viral de VIH sea mayor de 1.000 copias/ml y el paciente esté recibiendo tratamiento antirretroviral, analice con todos los genotipos disponibles y con la historia de medicamentos antirretrovirales.

— Puede considerarse realizar una prueba de tropismo, con el fin de evaluar más opciones para uso de antirretrovirales tipo antagonistas CCR5.

— Se debe realizar un seguimiento estricto del paciente cuando se cambie el tratamiento según las pautas recomendadas.

— No se debe interrumpir el tratamiento, excepto en forma parcial, si hay alta sospecha de falla con los INNTR.

— Al identificar la falla virológica, se debe cambiar el tratamiento guiado por el genotipo y en compañía de un médico experto, infectólogo, siempre que sea posible, de manera prioritaria evitando la acumulación de mutaciones de resistencia por demorar el inicio del nuevo esquema.

— Al realizar este cambio identifique los posibles esquemas y las posibles combinaciones, utilice mínimo dos, y siempre que sea posible, tres medicamentos antirretrovirales activos en el nuevo esquema, si hay varias opciones disponibles, use el esquema más simple, con menos toxicidad e interacciones y preservando opciones terapéuticas para el futuro.

— Se debe revisar en la guía la interpretación de los resultados del estudio genotípico de resistencia en la tabla 6 en la cual se ofrece la opción terapéutica más adecuada según la mutación o las mutaciones reportadas.

• La Guía de Práctica Clínica(GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH en niñas y niños menores de 13 años de edad, recomienda(6):

• Medicamentos antirretrovirales como Nelfinavir, inhibidor de proteasa(IP) no reforzado, Didanosina(DDI) y Estavudina(D4T), son medicamentos que no deben incluirse en los esquemas de tratamiento en niñas y niños menores de 13 años de edad por su potencial de toxicidad, interacciones con otros medicamentos y eficacia virológica.

• La agencia reguladora local INVIMA publico un Acta de seguridad del Boceprevir e inhibidores de la proteasa del VIH(10) en relación a la interacción entre el boceprevir y ritonavir en combinación con atazanavir, lopinavir o darunavir, consistente en la reducción de la efectividad terapéutica, sugiere las siguientes recomendaciones para los profesionales de la salud:

• Discutir los hallazgos con los pacientes que hayan iniciado tratamiento con boceprevir más ritonavir en combinación con atazanavir, lopinavir o darunavir, y monitorearlos de cerca.

• Reportar los eventos adversos relacionados con boceprevir o inhibidores de la proteasa HIV al programa de farmacovigilancia del INVIMA.

Referencias:

1. Micromedex Solutions | Evidence­Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.

2. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea ­ Consultas Publicas ­ Registros Sanitarios.

3. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.

4. MedlinePlus ­ Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html.

5. Guía de práctica clínica(GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes(con 13 años de edad o más) y adultos [Internet]. [cited 2016 Jan 9]. Available: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/VIHSida/GPC_Comple_VIHADULTOS_web.pdf.

6. Guía de Práctica Clínica(GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH en niñas y niños menores de 13 años de edad [Internet]. [cited 2016 Jan 7]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/VIHSida/GPC_completa_VIHpediatrica.pdf.

7. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Ficha técnica: Nelfinavir [Internet]. 2017. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_Product_Information/human/000164/WC500050679.pdf

8. Briggs GG, Freeman RK YSD in P and LARG to F and NR [Internet]. LW W 2011 [cited 2015 A 27]. 1703 p. A from: https://books. google. com/books?id=OIgTE4aynrMC pgis=. Drugs in pregnancy and lactation.

9. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi­Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

10. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos ­ INVIMA. Alerta: Boceprevir e inhibidores de la proteasa del VIH [Internet]. 2012. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/info-seguridad/BOCEPREVIR E INHIBIDORES DE LA PROTEASA VIH-PROFESIONALES DE LA SALUD 2.pdf

11. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M­HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.

MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA