COMPOSICIÓN: Cada TABLETA contiene primaquina fosfato 26.3 mg equivalente a primaquina base 15 mg. Excipientes c.s.

INDICACIONES: Antipalúdico. Antimalárico. Uso específico en casos de Plasmodium vivax como preventivo de recidivas.

FARMACOCINÉTICA

La primaquina se absorbe fácilmente en el tracto gastrointestinal. Los picos de concentraciones plasmáticas se presentan cerca de 1 a 2 horas después de una dosis y luego caen rápidamente con una vida media de eliminación de 3 a 6 horas. Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales.

La primaquina es metabolizada rápidamente en el hígado. Su principal metabolito, la carboxiprimaquina, se acumula en el plasma luego de la dosificación repetida. Poco medicamento intacto se excreta por la orina.

Referencias:

1. Fletcher KA, et al. Studies on the pharmacokinetics of primaquine. Bull WHO 1981; 59: 407–12. PubMed.

2. White NJ. Clinical pharmacokinetics of antimalarial drugs. Clin Pharmacokinet 1985; 10: 187–215. PubMed.

3. Mihaly GW, et al. Pharmacokinetics of primaquine in man, I: Studies of the absolute bioavailability and effects of dose size. Br J Clin Pharmacol 1985; 19: 745–50. PubMed.

4. Ward SA, et al. Pharmacokinetics of primaquine in man, II: Comparison of acute vs chronic dosage in Thai subjects. Br J Clin Pharmacol 1985; 19: 751–5. PubMed.

5. Bhatia SC, et al. Pharmacokinetics of primaquine in patients with P. malaria por vivax. Eur J Clin Pharmacol 1986; 31: 205–10. PubMed.

6. Rønn A, Bygbjerg I. Unexpected high primaquine concentrations in acutely ill malaria patients. Lancet 1993; 341: 305. PubMed.

CONTRAINDICACIONES: Embarazo, no debe administrarse conjuntamente con quinacrina por incrementarse los riesgos de toxicidad.

EMBARAZO: La curación radical del paludismo por Plasmodium vivax u ovale con primaquina deberá retrasarse en mujeres embarazadas hasta después del parto.1

1. Panisko DM, Keystone JS. Treatment of malaria—1990. Drugs 1990; 39: 160–89. PubMed

EFECTOS ADVERSOS: Los efectos adversos con dosis terapéuticas de primaquina suelen ser mínimos pero el dolor abdominal y el malestar estomacal son más comunes si se toma con el estómago vacío. Las dosis más grandes pueden causar náuseas y vómito. Puede presentarse metahemoglobinemia en ocasiones. Puede sobrevenir anemia hemolítica en personas que tienen deficiencia de G6PD. Otros efectos infrecuentes incluyen anemia leve y leucocitosis. Se ha informado de hipertensión y arritmias cardiacas en raras ocasiones. La primaquina puede producir casos raros de leucopenia o agranulocitosis, por lo general después de sobredosis. Otros efectos asociados con las sobredosis incluyen síntomas gastrointestinales, anemia hemolítica, y metahemoglobinemia con cianosis.

Se ha informado de muchos efectos adversos después del uso de primaquina1 pero algunos, incluidos prurito y perturbaciones de la acomodación visual, se consideran inadecuadamente documentados o dudosamente atribuidos al fármaco.

La hemólisis intravascular aguda es el riesgo tóxico más serio de la primaquina, sobre todo en personas que tienen deficiencia de G6PD, otros defectos de la vía del fosfato de pentosas de los eritrocitos de metabolismo de la glucosa, o algunos tipos de hemoglobinopatía. En individuos que tienen deficiencia de G6PD la gravedad de la hemólisis está directamente relacionada con el grado de deficiencia y la cantidad de primaquina administrada. En pacientes que tienen la variante africana el curso estándar de la primaquina suele producir una anemia moderada y autolimitada, en tanto que los que tienen las variantes mediterránea y asiática relacionadas, la hemólisis puede dar lugar a hemoglobinemia y hemoglobinuria progresivas, que pueden ser mortales. Siempre que sea posible, la terapia con deberá retrasarse hasta cuando la etapa aguda de la malaria haya quedado bajo control con un esquizonticida en sangre a causa del riesgo de inducir hemólisis y comprometer la tolerancia gastrointestinal a la terapia.

1. Clyde DF. Clínica problems associated with the use of primaquine as a tissue schizontocidal and gametocytocidal drug. Bull WHO 1981; 59: 391–5. PubMed

INTERACCIONES: La primaquina no se debe usar con fármacos capaces de inducir hemólisis o depresión de la médula ósea. En teoría, la mepacrina (quinacrina) puede aumentar las concentraciones plasmáticas de la primaquina dando lugar a un riesgo más alto de toxicidad, y se ha recomendado que estos medicamentos no se usen juntos.

Antimaláricos: La farmacocinética de la primaquina no resultó alterada por mefloquina en sujetos sanos,1 aunque el efecto de la primaquina sobre la farmacocinética de la mefloquina es incierto. En un estudio en pacientes con malaria, la quinina redujo las concentraciones plasmáticas de la primaquina, aunque la importancia clínica de la interacción no fue clara.1

1. Edwards G, et al. Interactions among primaquine, malaria infection and other antimalarials in Thai subjects. Br J Clin Pharmacol 1993; 35: 193–8. PubMed

PRECAUCIONES: La Primaquina deberá usarse con precaución en pacientes agudamente enfermos que tienen alguna enfermedad sistémica seria caracterizada por una tendencia a la granulocitopenia como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso. También deberá usarse con cuidado en pacientes que tienen deficiencia de G6PD. La primaquina debe suspenderse si sobrevienen signos de hemólisis o metahemoglobinemia y vigilar periódicamente el cuadro hemático.

USOS Y ADMINISTRACIÓN

La primaquina es una 8-aminoquinolina antimalárica que es efectiva como un esquizonticida tisular contra formas intrahepáticas de todos los tipos de plasmodium. Se usa para producir la curación radical de los paludismos causados por Plasmodium vivax y ovale. También tiene cierta acción contra Pneumocystis y se usa con clindamicina en el manejo de la neumonía por Pneumocystis.

La primaquina fosfato se da por vía oral y la dosis puede expresarse en términos de la base; 26,4 mg de primaquina fosfato son equivalentes a cerca de 15 mg de primaquina base.

Cuando se usa para la curación radical de la malaria por Plasmodium vivax u ovale, antes se tiene que dar un curso de tratamiento con un esquizonticida de la sangre para matar los parásitos incluidos en los eritrocitos. La primaquina fosfato se da entonces por vía oral, casi siempre en una dosis equivalente a 15 mg (o 250 microgramos/kg) de la base una vez al día durante 14 días pero se pueden requerir dosis más altas o cursos más prolongados para superar la resistencia en algunas cepas de P. vivax; la OMS ha recomendado que para malaria no complicada adquirida en el sudeste asiático (en especial Indonesia) y Oceanía, la dosis se debe aumentar a 500 microgramos/kg al día. En el Reino Unido, la BNF 62 sugiere que aunque 15 mg (o 250 microgramos/kg) al día son adecuados para usar en malaria por P. ovale, 30 mg (o 500 microgramos/kg) al día son necesarios para infecciones causadas por P. vivax.

En los pacientes que tienen deficiencia de G6PD, se ha sugerido que el uso de hasta 45 mg (o 750 microgramos/kg) una vez cada 7 días durante 8 semanas minimiza la hemólisis.

La primaquina es también gametocitocida y se ha sugerido que una dosis única de 750 microgramos/kg (hasta un máximo de 45 mg), dada con un régimen combinado basado en un derivado de la artemisinina para que actúe como un esquizonticida de la sangre, previene la transmisión de la malaria por Plasmodium falciparum para control epidémico, en especial en áreas en las cuales existe potencial de reintroducción de la malaria.

Revisiones generales

1. Vale N, et al. Primaquina revisited six decades after its discovery. Eur J Med Chem 2009; 44: 937–53. PubMed

Administración en niños

La primaquina se puede usar por vía oral en niños para la curación radical de malaria causada por P. ovale o P. vivax. Las dosis se expresan en términos de primaquina base, y la OMS1,2 ha sugerido una dosis de 250 microgramos/kg (hasta un máximo de 15 mg) una vez al día durante 14 días; en el sudeste asiático y Oceanía, la dosis debería incrementarse hasta 500 microgramos/kg (máximo 30 mg) al día. en el Reino Unido, la BNFC 2011/12 ha recomendado que, aunque la dosis más baja es adecuada para el tratamiento de la malaria por P. ovale, el régimen de la dosis más alta debería usarse para todas las infecciones causadas por P. vivax.

Aunque no se ha establecido un límite inferior de edad para el uso de la primaquina,2 el BNFC 2011/12 sugiere que se puede usar en los niños a partir de los 6 meses de edad, pero se debería buscar la asesoría del especialista en el caso de niños menores. La primaquina debe evitarse en pacientes que tienen deficiencia grave de G6PD; sin embargo, cuando la deficiencia es más leve, se ha encontrado que una dosis de 500 a 750 microgramos/kg una vez cada 7 días durante 8 semanas no tiene efectos nocivos.3 (El BNFC 2011/12 también comenta que este régimen es seguro pero sugiere que la dosis diaria total no debe exceder los 45 mg).

1. WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 2nd ed. Geneva: WHO, 2010. Disponible en: Online (acceso: 27/07/10) Actualización (expedida en abril de 2011) disponible en: Online (acceso: 20/05/11)

2. WHO. International travel and health. 2011 ed. Disponible en: Online (acceso: 17/06/11)

3. WHO. WHO model formulary for children: Based on the second model list of essential medicines for children 2009. Geneva: WHO, 2010. Disponible en: Online (acceso: 27/07/10)

Malaria

A pesar del uso generalmente exitoso de la primaquina oral para la curación radical de formas benignas de la malaria, la resistencia del Plasmodium vivax (pero no del ovale) es un problema conocido en algunas áreas del mundo,1,2 y se han presentado fracasos. Se ha hecho la sugerencia de que deberían considerarse dosis más altas de primaquina (15 mg dos veces al día durante 14 días, hasta una dosis total de 6 mg/kg suponiendo un peso corporal de 70 kg) siempre que se trate de malaria por vivax,1-4 y esta es la recomendación estándar en el Reino Unido. Una revisión sistemática 5 concluyó que cuando se usa con cloroquina, un curso de 14 días de primaquina 15 mg al día fue más efectivo que un curso de 5 días en la prevención de las recaídas de la malaria por vivax. El curso de 5 días de primaquina más cloroquina pareció no ser mejor que la cloroquina sola.

Las respuestas variables a la primaquina observadas en la región amazónica fueron atribuidas a variación considerable en el contenido de la primaquina tanto entre como dentro de los lotes de tabletas; el contenido de primaquina varió de 19 a 168% del contenido declarado en la etiqueta.6

En Estados Unidos, los CDC7 han sugerido una terapia presuntiva antirrecaída (o profilaxis terminal) con primaquina al final de la profilaxis para prevenir recaídas debidas a P. vivax o P. ovale en personas que regresan de exposición prolongada en áreas en las cuales malaria recurrente es endémica. En personas que han tomado cloroquina, doxiciclina, o mefloquina como profilaxis, la primaquina se suele dar durante las últimas 2 semanas de la profilaxis pero, cuando es necesario, también se puede tomar inmediatamente después de terminada la profilaxis. Cuando se toman atovaquone más proguanil como profilaxis, es preferible dar la primaquina durante los últimos 7 días y luego durante otros 7 días adicionales, pero también se puede dar durante 14 días después de terminada la profilaxis de atovaquone más proguanil. La dosis diaria oral recomendada de primaquina para la profilaxis terminal es de 30 mg en adultos y 500 microgramos/kg en niños.

La primaquina también se ha intentado para la profilaxis de los paludismos por falciparum y vivax; el uso durante un año produjo una cobertura efectiva y fue bien tolerada por hombres javaneses que no tenían deficiencia de G6PD.8 También fue efectiva para la profilaxis en personal de las Fuerzas Armadas de Colombia; se observó que la profilaxis con primaquina podía detenerse 1 semana después de salir del área endémica.9

1. Ajdukiewicz KM, Ong EL. Management of vivax malaria with low sensitivity to primaquine. J Infect 2007; 54: 209–11. PubMed

2. Beeching NJ, et al. Management de vivax malaria with primaquine. J Infect 2007; 55: 282. PubMed

3. Doherty JF, et al. Treatment of vivax malaria—time for a change? Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91: 76. PubMed

4. Baird JK, Hoffman SL. Primaquine therapy for malaria. Clin Infect Dis 2004; 39: 1336–45. PubMed

5. Galappaththy GNL, et al. Primaquina for preventing relapses in people with vivax malaria. Disponible en The Cochrane Database of Systematic Reviews; Issue 1. Chichester: John Wiley; 2007 (acceso: 14/03/08). PubMed

6. Petralanda I. Quality of antimalarial drugs and resistance to Plasmodium vivax in Amazonian region. Lancet 1995; 345: 1433. PubMed

7. CDC. Malaria. In: The Yellow Book: CDC Health Informacition for International Travel; 2012. También disponible en: Online (acceso: 12/09/11)

8. Fryauff DJ, et al. Randomised placebo-controlled trial of primaquine for prophylaxis of falciparum and vivax malaria. Lancet 1995; 346: 1190–3. PubMed

9. Soto J, et al. Prophylaxis with primaquine against malaria in nonimmune Colombian soldiers: Efficacy and toxicity. Ann Intern Med 1998; 129: 241–4. PubMed

Neumonía por Pneumocystis

La primaquina se usa con clindamicina en el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis como una alternativa al co-trimoxazol1. El tratamiento usualmente ha durado 3 semanas, y los expertos estadounidenses sugieren que la primaquina sea dada por vía oral en dosis diaria equivalente a 15 a 30 mg de la base, y que se dé la clindamicina en dosis de 600 a 900 mg por vía intravenosa o 300 a 450 mg por vía oral cada 6 a 8 horas.2,3 En el Reino Unido, el BNF 62 sugiere dar la clindamicina 600 mg por vía oral cada 8 horas con primaquina oral 30 mg al día para enfermedad leve a moderada, pero anota que la combinación pueden causar considerable toxicidad.

Un estudio multicéntrico aleatorizado4 comparó este último régimen (primaquina 30 mg al día y clindamicina 600 mg tres veces al día) con co-trimoxazol y con una combinación de dapsona y trimetoprim en 181 pacientes con sida que tenían neumonía por Pneumocystis leve a moderada confirmada. La combinación primaquina-clindamicina fue igual de efectiva a los otros dos regímenes, aunque los autores sugirieron que sería mejor evitar la combinación en pacientes que tienen mielosupresión grave.

La primaquina con clindamicina no se recomienda normalmente para la profilaxis aunque se han producido informes de intentos de usarla.5 Un examen retrospectivo6 de las historias clínicas de pacientes que habían recibido profilaxis encontró que la clindamicina con primaquina fue menos efectiva que el co-trimoxazol o la dapsona, aunque esto podría haberse debido en parte a dosis insuficientes.

1. Benfield T, et al. Second-line salvage treatment of AIDS-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: A case series and systematic review. J Acquir Inmune Defic Syndr 2008; 48: 63–7. PubMed

2. Abramowicz M, ed. Drugs para parasitic infecciones. 2nd ed. New Rochelle NY: The Medical Letter 2010.

3. CDC. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society de America. MMWR 2009; 58 (RR-4): 1–207. PubMed También disponible en online (acceso: 09/09/09)

4. Safrin S, et al. Comparison of three regimens for treatment of mild to moderate Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: A double-blind, randomized trial of oral trimethoprim-sulfamethoxazole, dapsone-trimetoprim, and clindamycin-primaquine. Ann Intern Med 1996; 124: 792–802. PubMed

5. Kay R, DuBois RE. Clindamycin/primaquine therapy and secondary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. South Med J 1990; 83: 403–4. PubMed

6. Barber BA, et al. Clindamycin/primaquine as prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia. Clin Infect Dis 1996; 23: 718–22. PubMed

DESCRIPCIÓN;

Single-ingredient Preparations

Multi-ingredient Preparations

Pharmacopoeial Preparations

Nombre químico: (RS)-8-(4-Amino-1-metilbutilamino)-6-metoxiquinolina difosfato.

Fórmula molecular: C15H21N3O,2H3PO4 =455,3.

Código ATC: P01BA03

PRESENTACIÓN: NEO-QUIPENYL® Caja por 14 tabletas y caja por 1400 tabletas. (Reg. San. No. INVIMA 2015M-007149-R3).

MartinDale 2013

SANOFI-AVENTIS DE COLOMBIA S. A.

Transversal 23 No. 97-73, Pisos 8 y 9

Teléfono: 6214400, Fax: 7444237

Bogotá, D.C., Colombia