CLASE TERAPÉUTICA: Estimulante respiratorio.

Uso del medicamento:

• El tratamiento con óxido nítrico debe ser supervisado por un médico con experiencia en cuidados intensivos o en cuidados intensivos neonatales si el paciente es un bebé recién nacido. El manejo y dosificación son exclusivos del especialista(2,4).

• Una enfermera administrará el medicamento en un hospital. Este medicamento se inhala hacia los pulmones a través de la boca o la nariz(3).

• Sólo debe utilizarse en unidades que cuenten con personal capacitado en el empleo de sistemas de administración de óxido nítrico.

• El óxido nítrico se emplea en pacientes sometidos a ventilación mecánica, una vez optimizada dicha ventilación. el óxido nítrico se administra después de diluirse en una mezcla de oxígeno/aire que se suministra al paciente a través del respirador.

• El tratamiento no debe suspenderse de forma brusca(4).

• El médico deberá considerar la interrupción del tratamiento si no se observan efectos fisiológicos beneficiosos tras un tratamiento de prueba de 30 minutos(1).

• Deben seguirse los procedimientos normalizados de trabajo al preparar y usar el medicamento.

• Deben instalarse sistemas de atrapamiento en los respiradores para capturar la respiración espirada del paciente.

• Deben tomarse muestras de aire al capacitar a los terapeutas sobre el uso del tratamiento con óxido nítrico.

• Pueden suministrarse dispositivos portátiles y personales de alarma, que advierten al personal si la concentración ambiental de NO o NO2 aumenta por encima de los límites de salud ocupacional(2).

Indicación del medicamento:

• El óxido nítrico se utiliza en combinación con ventilación mecánica y otros medicamentos para ayudar a mejorar los niveles de oxígeno sanguíneo en los siguientes grupos de pacientes:

— Bebés recién nacidos(con más de 34 semanas de gestación) con problemas respiratorios asociados a hipertensión pulmonar(presión arterial alta en los pulmones). Se usa en estos bebés para mejorar los niveles de suministro de oxígeno y para reducir la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea(ECMO, técnica para oxigenar la sangre fuera del cuerpo mediante un dispositivo similar a una máquina cardiopulmonar).

— Pacientes de todas las edades que se vayan a someter o se hayan sometido a una operación de corazón y que presenten hipertensión pulmonar. En estos casos, se utiliza para ayudar a mejorar la función cardíaca(del ventrículo derecho) y para reducir la presión arterial en los pulmones(2,4).

Población especial

Embarazo:

— Se desconoce si el óxido nítrico puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada o si afecta la capacidad de reproducción.

— El riesgo de metahemoglobinemia se considera especialmente peligroso para el feto.

— En caso de ser necesaria la administración durante el embarazo, se debe realizar con precaución(3).

Lactancia:

— No se puede descartar el riesgo para el lactante(3).

Enfermedad hepática:

— No se reporta necesidad de ajuste de dosis(3).

Enfermedad renal:

— No se reporta necesidad de ajuste de dosis(3).

Interacciones:

Fármaco-­fármaco:

• Riociguat: la administración concomitante con óxido nítrico está contraindicada debido al aumento del riesgo de hipotensión.

• La prilocaína, el nitroprusiato y la nitroglicerina pueden aumentar el riesgo de metahemoglobinemia(3).

Fármaco-­alimento:

• No se reportan interacciones relevantes(3).

Adulto mayor:

• No se reporta necesidad de ajuste de dosis(3).

Efectos secundarios:

• Los efectos secundarios más frecuentes del óxido nítrico(observados en más de uno de cada 10 pacientes) son:

— Trombocitopenia(reducción del número de plaquetas en sangre).

— Hipopotasemia(disminución del potasio sanguíneo).

— Hipotensión(presión arterial baja).

— Atelectasia(colapso de todo un pulmón o de una parte).

— Hiperbilirrubinemia(elevación de los niveles sanguíneos de bilirrubina)(4).

— Hiperbilirrubinemia(elevación de los niveles sanguíneos de bilirrubina)(4).

• Si nota alguno de los siguientes síntomas debe informarlos de inmediato al médico:

— Reacción alérgica: picazón o urticaria, hinchazón en la cara, manos, boca o garganta, hormigueo en la boca o garganta, opresión en el pecho, dificultad para respirar.

— Labios azules, piel pálida.

— Dolor de pecho, respiración rápida o con ruido.

— Mareo o desmayo(3).

Precauciones especiales:

• En caso de estar usando cilostazol, nitroglicerina, prilocaína o nitroprusiato de sodio coméntelo con el médico antes de iniciar el tratamiento(3,4). El óxido nítrico puede interactuar con estos medicamentos y el médico decidirá la mejor forma de usarlos.

• En caso de que el paciente sufra de problemas cardiacos, falla cardiaca, problemas pulmonares o de la respiración, deberá comentarse esta situación con el médico.

• Este medicamento no se debe interrumpir de un momento para otro. El médico necesitará disminuir lentamente la dosis antes de interrumpir el tratamiento por completo(4).

• El óxido nítrico debe administrarse bajo estrecha vigilancia de los parámetros hemodinámicos y la oxigenación(1).

• El centro médico debe poner en marcha un programa educativo para garantizar que los médicos que vayan a utilizar óxido nítrico para el tratamiento de pacientes sometidos a una operación de corazón sean conscientes de los riesgos y de las precauciones necesarias durante el uso del medicamento(4).

INFORMACIÓN EN EL CONTEXTO LOCAL:

• La Guía de Práctica Clínica(GPC) del recién nacido con trastorno respiratorio, recomienda(5):

— La administración de óxido nítrico inhalado(ONi) a dosis entre 20 y 40 ppm en recién nacidos a término o cercanos al término con falla hipoxémica por Hipertensión Pulmonar Persistente del Neonato(HTPPN), sin cardiopatía estructural y sin hernia diafragmática, reduce significativamente la necesidad de oxigenación con membrana extracorpórea(ECMO), mejora agudamente los índices de oxigenación y por estos efectos podría asociarse con una disminución en la mortalidad.

— Se recomienda el uso de óxido nítrico inhalado(ONi) en el recién nacido, de 34 semanas y < 14 días de edad, con una PaO2 < 100 mmHg con oxígeno a una FIO2 de 1,0 y/o índice de oxigenación > 25, en dos medidas con al menos 15 minutos de diferencia. Recomendación fuerte a favor de la intervención.

— Se recomienda el uso de óxido nítrico inhalado(ONi) en el recién nacido con hipertensión pulmonar persistente, a dosis de 20 ppm. La respuesta esperada es de mejoría en la PaO2 o en el índice de oxigenación(IO), si no hay respuesta el ONi debe ser descontinuado. Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Referencias:

1. European Medicines Agency­EMA. European Public Assessments Reports EPAR ­ Product Information. Inomax. Óxido nítrico. [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 12]. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_Product_Information/human/000337/WC500032784.pdf

2. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA. Consultas Registro Sanitario ­ Sistema de Tramites en Línea [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 12]. Available from: http://farmacovigilancia.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp

3. Truven Health Analytics. Nitric Oxide. Drugdex Micromedex® [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 12]. Available from: http://www.micromedexsolutions.com

4. European Medicines Agency­EMA. Resumen del EPAR para el público general. Inomax. Óxido nítrico. [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 12]. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_Summary_for_the_public/human/000337/WC500032780.pdf

5. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de Práctica Clínica del recién nacido con trastorno respiratorio. Guía No. 05. [Internet]. 2013. [cited 2017 Apr 12]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rntr/gpc_rntr.aspx

MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA