CLASE TERAPÉUTICA: Antimalárico.

Uso del medicamento:

• La primaquina viene en forma de tabletas para tomar por vía oral. Por lo general se toma durante 14 días.

• Tome la primaquina a las mismas horas todos los días. Siga cuidadosamente las instrucciones en la etiqueta del medicamento y pregúntele a su médico cualquier cosa que no entienda.

• Use el medicamento exactamente como se indica. No use más ni menos que la dosis indicada ni tampoco más seguido que lo prescrito por su doctor.

• Tome este medicamento hasta que termine su prescripción, incluso si se siente mejor. Si deja de tomarlo demasiado pronto o si se olvida de tomar las dosis, puede que su infección no sea tratada completamente y usted vuelva a presentar síntomas(5).

Indicación del medicamento:

• La primaquina se usa sola o con otros medicamentos para:

• Tratar la malaria.

• Prevenir el regreso de la enfermedad en personas que están infectadas con malaria, en especial en casos de malaria por Plasmodium vivax.

• Evitar esta infección en personas que viajan a países donde hay muchos casos de malaria.

• Pertenece a una clase de medicamentos llamados antimaláricos(5,6).

Población especial

Embarazo:

• En Colombia el INVIMA establece contraindicación en mujeres en estado de embarazo(6).

• Es de esperar que este medicamento cause una mayor incidencia de malformaciones fetales humanas o daños irreversibles.

• Este medicamento también pueden tener efectos farmacológicos adversos por tal razón está contraindicado en esta población(1).

Lactancia:

• El INVIMA no reporta ni como precaución ni como contraindicación el uso de este medicamento en la lactancia(6).

• OMS:

• Medicamento compatible con la lactancia materna.

• Vigilar signos de toxicidad: ictericia y hemólisis(especialmente en neonatos). Evitar si el lactante tiene deficiencia de G­6­PD(1).

Enfermedad hepática:

• No se debe ajustar la dosis en esta población(1).

Enfermedad renal:

• No se debe ajustar la dosis en esta población(1).

Interacciones:

Fármaco-­fármaco:

• Es substrato de la isoenzima CYP3A4.

• Inhibe las isoenzimas CYPA2(fuerte), 2D6(débil) y 3A4(DÉBIL).

• Induce la isoenzima CYP1A2.

• Evite el uso concomitante con lumefantrina, artemeter y mefloquina.

• La primaquina aumenta los niveles/efecto de las fenotiazinas, bendamustina, betabloqueadores, digoxina, dapsona.

• La primaquina disminuye el efecto de los antihelmínticos.

• Los niveles de primaquina son disminuidos por el deferasirox y la hierba de San Juan(2,4).

Fármaco-­alimento:

• No hay interacciones reportadas(1).

Adulto mayor:

• No se debe ajustar la dosis en esta población(1).

Efectos secundarios:

• Informe a su doctor si cualquiera de estos síntomas aparece, se vuelve severo o si no desaparece:

— Náusea.

— Vómito.

— Acidez estomacal.

— Calambres abdominales.

• Si experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato:

— Cansancio.

— Palidez.

— Dificultad para respirar.

— Ritmo cardíaco más rápido que lo normal.

— Coloración amarillenta de la piel o los ojos.

— Orina de color oscuro.

— Dolor de cabeza.

— Falta de energía.

— Coloración grisácea de los labios y/o la piel.

— Nerviosismo.

— Convulsiones.

— Pulso débil.

— Confusión.

— Dolor de garganta, fiebre, tos, u otros signos de una infección.

— Mareo.

— Visión borrosa(5).

Precauciones especiales:

• Antes de usar este medicamento, informe a su médico si:

— Es alérgico a la primaquina, a cualquier otro medicamento o a alguno de los componentes de este medicamento.

— Tiene o alguna vez ha tenido artritis reumatoide, anemia hemolítica, lupus eritematoso, metahemoglobinemia, deficiencia de nicotinamida adenina dinucleótido, deficiencia de glucosa­6­ fosfato deshidrogenasa o si alguien en su familia ha tenido una reacción después de comer frijoles fava.

— Está embarazada, planea estarlo o está lactando. Si descubre que está embarazada durante el tratamiento con este medicamento, infórmelo de inmediato a su médico tratante.

• Informe a su médico qué medicamentos con y sin receta médica, vitaminas, suplementos nutricionales y productos naturales está tomando o tiene planificado tomar. Asegúrese de mencionar cualquiera de los siguientes:

— Penicilina.

— Cefalexina, cefradina, cefuroxime o ceftriaxona.

— Lumefantrina, artemeter, mefloquina.

— Digoxina.

— Bendamustina.

— Dapsona.

— Metoprolol, propranolol, carvedilol.

— Levomepromazina, pipotiazina.

— Levodopa, levodopa­carbidopa.

— Medicamentos para el tratamiento del cáncer.

— Quinidina.

— Es posible que su médico le digo que no puede tomar primaquina o deba cambiar las dosis de sus medicamentos y supervisarle atentamente para evitar sufrir de cualquiera de los efectos secundarios reportados(5).

• Este medicamento no debe usarse en niños menores de 2 años(7).

INFORMACIÓN EN EL CONTEXTO LOCAL:

• Guía para la atención clínica integral del paciente con malaria, recomienda(7):

— Tratamiento de la malaria no complicada producida por P. falciparum:

— Debido a la importante y rápida reducción en los gametocitos que se observa durante el tratamiento con los derivados de artemisinina, la primaquina no hace parte regular de este esquema de primera línea.

— Sin embargo, en el control de focos específicos, donde se quiera obtener un impacto máximo en la transmisión ante una perspectiva de reducir a niveles mínimos la transmisión por P.falciparum puede complementarse el esquema de AT+LUM con primaquina en dosis única al tercer día de tratamiento(día 2): 45 mg en los adultos y 0,6 mg/kg en niños.

• Tratamiento de la malaria no complicada producida por P. vivax:

— El objetivo del tratamiento en la malaria por P. vivax es eliminar los parásitos en sangre, y también las formas hipnozoíticas que permanecen en el hígado y de esta forma evitar las recaídas. Esto es conocido como “cura radical”.

— El tratamiento, por lo tanto, además de incluir un esquizonticida sanguíneo(cloroquina), incluye un esquizonticida tisular. La primaquina, que en infecciones porP. falciparum es usado por su efecto gametocida, en P. vivax tiene el papel de eliminar los hipnozoitos.

— Para obtener la cura radical, las recaídas deben ser prevenidas usando primaquina en una dosis total de 3.5 mg/kg.

— El esquema clásico, que es el recomendado en Colombia, consiste en la administración de 0,25 mg/kg/día durante 14 días. Lo ideal es que la dosis sea siempre calculada con base en el peso, teniendo siempre como dosis máxima 15 mg/día.

— La primaquina causa molestias abdominales si se suministra con el estómago vacío por lo cual se recomienda tomarla con comida.

— Un inconveniente del esquema de 14 días de primaquina, es que el paciente no complete el tratamiento. La rápida mejoría de los síntomas después de los tres días de cloroquina puede contribuir a que el paciente no complete el esquema de primaquina.

— Basados en el concepto de que la dosis total de primaquina es lo más importante para combatir a los hipnozoitos, algunos programas de malaria han modificado el esquema administrando la misma dosis total(3.5 mg/kg), pero en solo 7 días, a una dosis diaria de 0.5mg/kg.

— La evidencia frente a la eficacia de este esquema son contradictorias y además genera intranquilidad la administración de dosis más elevadas de primaquina en poblaciones donde se desconoce la prevalencia de deficiencia de G6FD.

— Por este motivo, en Colombia esta alternativa solo se recomienda en situaciones donde se instaure una vigilancia adecuada de las reacciones adversas y donde pueda garantizarse adecuado seguimiento médico del paciente.

• Manejo de recrudescencias y recaídas en malaria por P. vivax:

— Confirmado el diagnóstico de persistencia de formas asexuales de P. vivax y con la sospecha de una ingesta inadecuada, lo indicado es repetir la cloroquina(25 mg/kg dosis total en tres días) y realizar un seguimiento cuidadoso de la respuesta terapéutica con controles los días 3, 7, 14, 21 y 28 post tratamiento.

— Artemeter+lumefantrine en la misma dosis que en P. falciparum puede usarse como alternativa y como opción en un caso donde se considere que la dosificación de cloroquina fue adecuada.

— En estos casos(recurrencia posterior al día 16) se recomienda también repetir la primaquina a una dosis de 0,25 mg/kg/día por 14 días.

— En casos donde el paciente haya permanecido en zona libre de transmisión y refiera haber cumplido la dosificación completa de la primaquina, puede considerarse también este esquema de dosis doble para tratar la primera recaída.

• Tratamiento de la malaria mixta no complicada:

— El tratamiento recomendado para este tipo de infección es el mismo esquema de malaria por P. falciparum no complicada con la adición de primaquina durante 14 días, en la misma dosificación que lo indicado en la monoinfección por P. vivax.

— Esta recomendación se basa en opiniones de expertos a favor de la efectividad de los derivados de artemisinina en infecciones por P. vivax.

• Tratamiento de malaria en menores de 2 años:

— La primaquina está contraindicada en niños menores de 2 años.

— Al igual que en las mujeres embarazadas, los niños menores de 1 año no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemólisis, por lo tanto el tratamiento en casos de malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina.

• Tratamiento antimalárico específico en malaria complicada:

— La administración de primaquina no hace parte del esquema de malaria complicada y por el contrario está contraindicada ante la presencia de algunas de las complicaciones de esta forma de malaria.

Referencias:

1. Micromedex Solutions | Evidence­Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

2. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi­Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

3. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2015 [Internet]. Antimicrobial Therapy; 2015 [cited 2015 Oct 15]. 238 p. Available from: https://books.google.com/books?id=UsX0rQEACAAJ pgis=1

4. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.

5. MedlinePlus ­ Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html

6. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos ­ INVIMA. Consultas Registro Sanitario ­ Sistema de Tramites en Linea. 2017.

7. Ministerio de salud y la Protección Social. Ministerio de salud y la Protección Social. Guía para la atención clínica Integr del paciente con Malar. 2010;1–129.

8. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M­HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.

MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA