COMPOSICIÓN:

INDICACIONES:

Se indica BRONCOFLAM BALSÁMICO para el tratamiento de las infecciones agudas de las vías respiratorias y del parénquima pulmonar, como bronquitis aguda o crónica, exacerbaciones agudas de bronquitis crónica, bronquiectasias, neumonía y otras infecciones del tracto respiratorio causada por microorganismos susceptibles.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA:

Sulfametoxazol: Es un antibacteriano bacteriostático de amplio espectro, su estructura es semejante al ácido para-aminobenzoico (PABA) e inhibe competitivamente a la enzima dihidropteroato sintetasa, que es responsable de la incorporación del PABA al ácido dihidrofólico, precursor inmediato de ácido fólico. Así se bloquea la síntesis de ácido dihidrofólico y reduce la cantidad de ácido tetrahidrofólico metabólicamente activo, un cofactor para la síntesis de purinas, timidina y DNA. Las bacterias susceptibles son las que deben de sintetizar ácido fólico. Las células de mamíferos requieren de ácido fólico preformado porque no pueden sintetizarlo. La acción del sulfametoxazol es antagonizada por el PABA o sus derivados (p.e. Procaína, tetracaína) y por la presencia de pus o desechos de tejidos, que pueden proveer componentes para el desarrollo bacteriano.

Trimetoprima: Es un agente bacteriostático lipofílico con estructura similar a pirimetamina, se une e inhibe reversiblemente a la enzima dihidrofolato reductasa, bloqueando selectivamente la conversión de ácido dihidrofólico a su forma funcional el ácido tetrahidrofólico, así se depleta el folato que es cofactor esencial en la biosíntesis de ácidos nucleicos, resultando una interferencia con la producción de ácido nucleico bacterial y de proteínas. La dihidrofolato reductasa bacterial se une aproximadamente 50,000 a 100,000 veces más fuertemente a trimetoprima en comparación a la enzima correspondiente en mamíferos. Trimetoprima ejerce su efecto en la etapa de biosíntesis de folato que es subsecuente a la etapa en que el sulfametoxazol ejerce su efecto, por lo que cuando se administra sulfametoxazol + trimetoprima actúan sinérgicamente inhibiendo la producción de tetrahidrofolato en dos pasos secuenciales.

Guaifenesina: Se ha descrito que el mecanismo de acción de la guaifenesina es por irritación de la mucosa gástrica con la subsecuente estimulación de las secreciones del tracto respiratorio. El incremento en la fluidez y volumen disminuye la viscosidad de las secreciones bronquiales, por consiguiente se facilita la expectoración de las mismas.

Farmacocinética:

Absorción: Sulfametoxazol y trimetoprima se absorben bien y rápidamente (70 a 100%). Guaifenesina se absorbe bien en el tracto gastrointestinal.

Distribución: Sulfametoxazol.- Se distribuye rápida y ampliamente a través de los tejidos y líquidos del cuerpo, incluso fluido ocular, pleural, peritoneal, sinovial; oído medio, como también en las secreciones nasales, esputo, próstata, linfa, y tejido renal, alcanza altas concentraciones en bilis, atraviesa la barrera placentaria y se distribuye a la leche materna, penetra al fluido cerebroespinal alcanzando concentraciones de 14 a 30% de la concentración correspondiente a sangre, se puede detectar en orina aproximadamente a los 30 minutos. Trimetoprima: Se distribuye rápida y ampliamente a través de los tejidos y líquidos del cuerpo, incluso riñones, hígado, bazo, secreciones bronquiales, saliva, esputo, oído medio, tejido y fluido prostático, también se distribuye en bilis, humor acuoso, hueso, mucosa y fluido seminal, penetra al fluido cerebroespinal alcanzando 20 a 40% de la concentración correspondiente en plasma, atraviesa la barrera placentaria y se distribuye a la leche materna.

Solubilidad en orina: Sulfametoxazol acetilado es menos soluble que sulfametoxazol.

Volumen de distribución: Sulfametoxazol aproximadamente 0.21 L/kg de peso corporal, trimetoprima aproximadamente 1.8 L/kg de peso corporal.

Unión a proteínas: Sulfametoxazol compite con la bilirrubina por la unión a albúmina, puede desarrollarse ictericia en infantes prematuros o neonatos, la unión a proteínas es de moderada a alta (38 a 70%), trimetoprima: Unión moderada a proteínas (40 a 45%).

Biotransformación: Sulfametoxazol.- Predominantemente por vía hepática mediante acetilación a metabolitos inactivos, puede ocurrir algo de glucuronoconjugación. Trimetoprima: Por O-desmetilación, N-oxidación del anillo y alfa-hidroxilación, los metabolitos pueden quedar libres o ser conjugados. Guaifenesina es metabolizada en el hígado (60%).

Tiempo de vida media: Sulfametoxazol.- En pacientes con función renal normal 10 a 12 h., y 18 a 50 h en pacientes con depuración (Clearence) de creatinina menor a 10 mL/min (0.17 mL/seg). Trimetoprima: En pacientes con función renal normal 8 a 10 h. y aproximadamente 24 h en pacientes con depuración (Clearence) de creatinina menor a 10 mL/min (0.17 mL/seg).

Tiempo para alcanzar la concentración pico: Sulfametoxazol.- 2 a 4 h., Trimetoprima: 1 a 4 h. Concentración pico en suero: Sulfametoxazol a dosis oral de 800 mg dos veces al día aproximadamente 40 mcg/mL; dosis oral de 160 mg dos veces al día de trimetoprima alcanzan concentraciones de 2 a 2.4 mcg/mL.

Eliminación: Sulfametoxazol se elimina por vía renal (en forma inalterada 20 a 40%) a través de los mecanismos de filtración glomerular y algo de secreción tubular, la excreción es incrementada por la orina alcalina, se excretan pequeñas cantidades por heces, bilis y otras secreciones. Trimetoprima se excreta un 40 a 60% por vía renal dentro de 24 h., primariamente por filtración glomerular y secreción tubular, de esta cantidad el 80 a 90% es excretado en forma inalterada y el resto en forma de metabolitos inactivos. La excreción se incrementa en orina ácida y decrece en orina alcalina, se excretan pequeñas cantidades por heces y bilis. Guaifenesina: Los metabolitos son excretados por la orina.

CONTRAINDICACIONES:

Contraindicado en pacientes con disfunción hepática y renal y en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes.

Contraindicado en casos de embarazo, debido al potencial riesgo tóxico de las sulfonamidas (se han reportado casos de ictericia y anemia hemolítica).

REACCIONES ADVERSAS:

Han ocurrido muy raramente reacciones severas como síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, necrosis hepática fulminante, agranulocitosis, anemia aplásica y otras discrasias sanguíneas, la terapia deberá descontinuarse a la primera aparición de rash cutáneo u otros efectos adversos serios o si ocurren signos de deficiencia de ácido fólico. Los pacientes con SIDA, tienen mayor incidencia de efectos adversos, especialmente rash, fiebre y leucopenia, pueden ocurrir hasta en 65% de estos pacientes, donde en 24 a 57% deberá de descontinuarse la terapia por toxicidad severa. Los pacientes acetiladores lentos también tienen alta incidencia de efectos adversos (ver Farmacogenética).

Efectos adversos que requieren atención médica: Hipersensibilidad, fotosensibilidad y de incidencia menos frecuente discrasias sanguíneas, hepatitis colestática, síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica. De rara incidencia: Meningitis aséptica, toxicidad al SNC, colitis por Clostridium difficile, cristaluria o hematuria, disturbios de la función tiroidea, metahemoglobinemia. Reacciones que requieren atención solo si continúan o causan mucha molestia: Efectos en el SNC (confusión, dolor de cabeza, cansancio), o disturbios en el sistema gastrointestinal (náuseas, vómitos).

Guaifenesina: En casos aislados se han reportado molestias gástricas como náuseas, vómito o diarreas (dosis excesivas), también se ha reportado dolor de cabeza, confusión, muy raramente rash, urticaria.

INCOMPATIBILIDADES:

Puede presentarse incompatibilidad terapéutica (respuesta terapéutica de índole o intensidad distinta a la prevista) cuando el paciente toma otras drogas que pueden interactuar con sulfametoxazol + trimetoprima y así alterar la respuesta, acentuándola (sinergia) o disminuyéndola (antagonismo), por lo que deberá de preguntarse al paciente si está tomando otros medicamentos para descartar posibles interacciones (ver Interacciones medicamentosas y Reacciones adversas). Para guaifenesina no se han reportado incompatibilidades.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:

Puede interactuar con anticoagulantes (Cumarina, derivados de indandiona), anticonvulsivantes (hidantoína), agentes antidiabéticos orales. Estos medicamentos pueden ser desplazados de los sitios de unión a proteínas y/o puede inhibirse su metabolismo provocando un incremento o prolongación de los efectos y/o toxicidad.

El uso concomitante de sulfonamidas con depresores de la médula ósea puede incrementar los efectos de leucopenia o trombocitopenia, por lo que en estos casos deberá de considerarse la observación de los efectos mielotóxicos.

Contraceptivos orales que contienen estrógenos: El uso conjunto a largo plazo puede resultar en disminución de la fiabilidad contraceptiva e incremento de la incidencia de sangrado. Ciclosporina: Puede tener efecto aditivo en nefrotoxicidad y por incremento de su metabolismo hay posibilidad de que ocurra rechazo de transplante. Dapsona: puede incrementarse la concentración de trimetoprima y dapsona, posiblemente por inhibición del metabolismo de dapsona y/o competición por la secreción renal de ambos medicamentos y el incremento en la concentración de dapsona puede producir metahemoglobinemia. Antagonistas de folato: no se recomienda su uso con trimetoprima porque puede ocurrir anemia megaloblástica.

Medicamentos hepatotóxicos: Puede incrementarse la hepatotoxicidad. Lamivudina: Un estudio ha mostrado que disminuye la depuración de lamivudina.

Metenamina: El uso conjunto aumenta la posibilidad de cristaluria. Metotrexato: Puede potenciarse el efecto de metotrexato, fenilbutazona, sulfinpirazona: pueden desplazar a sulfametoxazol de los sitios de unión e incrementar las concentraciones de sulfametoxazol. Procainamida: puede incrementarse la concentración de procainamida y su metabolito N-Acetilprocainamida. Rifampicina: Puede incrementar la eliminación de trimetoprima. Diuréticos Tiazídicos: En pacientes ancianos se incrementa el riesgo de trombocitopenia con púrpura. Las interacciones de guaifenesina no son significativas.

ADVERTENCIAS:

No deberá de emplearse en madres que dan de lactar, debido a que las sulfonamidas se distribuyen por la leche materna y pueden producir efectos tóxicos en el neonato. En pacientes geriátricos deberá de considerarse que el riesgo de efectos adversos se incrementa. No debe utilizarse en pacientes con antecedentes de alergia a alguno de los componentes. Tomar la tableta con abundante líquido (un vaso lleno de agua).

Tratamiento en casos de sobredosis: En casos de sobredosis trasladar al paciente a un centro de salud.

• Sobredosis por sulfametoxazol: lavado gástrico o inducción de vómito, administración de fluidos vía oral e intravenosa, si la salida de orina es baja y si la función renal es normal, monitorear las constantes químicas de la sangre incluso electrolitos.

• Sobredosis por trimetoprima: si la ingestión es reciente se puede realizar lavado gástrico, acidificar la orina para promover la excreción renal, la hemodiálisis es parcialmente efectiva para la remoción de trimetoprima de la sangre, para depresión de médula ósea administrar leucovorin, 3 a 6 mg por día durante 5 a 7 días.

• Sobredosis por guaifenesina: Rara vez produce efectos tóxicos que requieran de atención médica.

PRECAUCIONES:

Sensibilidad cruzada: Los pacientes alérgicos a sulfonamidas o trimetoprima pueden ser alérgicos a la combinación. Los pacientes alérgicos a la furosemida, diuréticos tiazídicos, sulfonilureas, inhibidores de anhidrasa carbónica también pueden ser alérgicos a esta combinación.

Carcinogenia: No se han realizado estudios de larga duración para evaluar el potencial carcinogénico.

Mutagenicidad: Sulfametoxazol + trimetoprima: no se han realizado estudios de larga duración para evaluar el potencial de mutagenicidad, trimetoprima ha mostrado no ser mutagénica en la prueba de ames. Estudios in vitro con trimetoprima + sulfametoxazol en concentraciones que exceden las dosis terapéuticas realizadas en leucocitos humanos han mostrado que no hay cambios en los cromosomas.

Embarazo/Reproducción: Estudios realizados en ratas han mostrado que no provoca daño en la fertilidad o performance reproductiva. Sulfametoxazol + trimetoprima atraviesan la barrera placentaria, por lo que no deberá de administrarse en pacientes gestantes y durante la lactancia (se debe tener presente que pueden interferir con el metabolismo del ácido fólico en el feto). Sin embargo se administra a pacientes gestantes infectadas con el virus del SIDA, para profilaxis de neumonía por Pneumocystis carinii, en un estudio retrospectivo de 186 mujeres gestantes que recibieron placebo y la mezcla sulfametoxazol + trimetoprima, se ha reportado que las anormalidades congénitas fueron bajas (3.3.% versus 4.5%) en el grupo tratado con cotrimoxazol. Categoría FDA en embarazo: C.

Puede causar anemia hemolítica e ictericia en el recién nacido, por ello no debe de utilizarse en la etapa perinatal.

Madres que dan de lactar: No se recomienda el uso del producto porque se distribuye a la leche materna, y puede causar anemia hemolítica e interferir con el metabolismo del ácido fólico en el infante.

Niños: Puede administrarse en niños mayores de 6 meses, Sulfametoxazol compite por los sitios de unión en la albúmina del plasma, incrementándose el riesgo de ictericia en el recién nacido, y debido a que el sistema acetiltransferasa no está completamente desarrollado en el recién nacido el incremento de la concentración de sulfametoxazol incrementa el riesgo de ictericia, sin embargo está indicado en el tratamiento de otitis media aguda en niños, pero no se indica para tratamientos prolongados o profilaxis.

Uso geriátrico: En pacientes ancianos puede incrementarse el riesgo de efectos adversos. Se han reportado reacciones severas en la piel, depresión de la médula ósea y disminución de la cuenta de plaquetas (con o sin púrpura).

Farmacogenética: Los pacientes pueden dividirse en acetiladores rápidos y lentos, los lentos tienen alta incidencia de reacciones severas a sulfonamidas, la incidencia de fenotipos acetiladores lentos es de 50% en americanos blancos y negros, aproximadamente 30% de población Hispana, 10% de población Asiática.

Dental: Pueden resultar efectos leucopénicos y trombocitopénicos que incrementan la incidencia de ciertas infecciones microbianas, sangrado gingival; y si ocurre debe de postergarse el trabajo dental hasta que las cuentas sean normales.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Dosis usual en el adulto y adolescente: 20 mL de suspensión de BRONCOFLAM BALSÁMICO por día dividido en dos tomas (10 mL cada 12 horas).

Dosis usual pediátrica:

• Niños menores de 2 meses de edad: Su uso está contraindicado.

• Niños de 2 y más meses de edad: La dosis se expresa en base a la cantidad de sulfametoxazol y de trimetoprima.

• Niños hasta 40 kg de peso: 20 a 30 mg de sulfametoxazol y 4 a 6 mg de trimetoprima por kg de peso corporal, cada 12 horas.

• Niños con más de 40 kg de peso: La dosis es la misma del adulto y adolescente.

Vía de administración: Oral.

FORMA DE PRESENTACIÓN:

Suspensión.

CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO:

Almacenar entre 15 y 30 °C, protegido de la luz directa.

Un producto de:

SHERFARMA S.A.C.

Jr. Alfred Rosenblat N° 145 - Urb. Huertos de
San Antonio, Santiago de Surco, Lima – Perú.

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