COMPOSICIÓN

Cada COMPRIMIDO contiene:

CARVEDIL® 6,25 mg comprimido:

Carvedilol 6,25 mg

Excipientes c.s.

CARVEDIL® 12,5 mg comprimido

Carvedilol 12,5 mg

Excipientes c.s.

CARVEDIL® 25 mg comprimido:

Carvedilol 25 mg

Excipientes c.s.

INDICACIONES Y USO CLÍNICO

CARVEDIL® está indicado:

Para aumentar la supervivencia en el tratamiento de insuficiencia cardiaca leve, moderada o severa de origen isquémico o no isquémico.

Para reducir el riesgo combinado de mortalidad en hospitalizaciones por causas cardiovasculares o no cardiovasculares.

En general, CARVEDIL® es utilizado en conjunción con diuréticos y con inhibidores de la ECA, con o sin digitalis.

CARVEDIL® debe ser prescrito por un médico con experiencia en el tratamiento de insuficiencia cardiaca.

Los betabloqueantes pueden empeorar la insuficiencia cardíaca (ver Advertencias y precauciones). Ya que CARVEDIL® tiene propiedades betabloqueantes, debe prestarse atención durante el inicio y el aumento gradual del medicamento en pacientes con insuficiencia cardíaca, se ha observado empeoramiento de la insuficiencia cardiaca durante esta fase del tratamiento. A fin de que minimizar el riesgo de estos eventos, es fundamental seguir cuidadosamente la dosis recomendada para CARVEDIL® en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (véase Dosis y administración).

DATOS FARMACÉUTICOS

Lista de excipientes:

• CARVEDIL® 6,25 mg comprimido: Povidona K-30, Anhidro silícico coloidal, carboximetilalmidón, azúcar, estearato de magnesio, celulosa microcristalina c.s.p.

• CARVEDIL® 12,5 mg comprimido: Povidona K-30, anhidro silícico coloidal, carboximetilalmidón, azúcar, estearato de magnesio, celulosa microcristalina c.s.p.

• CARVEDIL® 25 mg comprimido: Povidona K-30, anhidro silícico coloidal, carboximetilalmidón, azúcar, estearato de magnesio, celulosa microcristalina c.s.p.

Incompatibilidades: No aplicable.

Periodo de validez: No usar después de la fecha indicada en el envase.

Almacenamiento: Almacenar a no más de 30 ºC.

Fecha de la revisión del texto: Julio 2015

LABORATORIOS BAGÓ DEL PERÚ S.A

Av. Jorge Chávez 154, Int 401-Miraflores

Lima 18, Perú.

ACCIÓN Y FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Mecanismo de acción: Carvedilol es un agente cardiovascular para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva que combina bloqueo beta-adrenérgicos y la vasodilatación en una sola mezcla racémica. La actividad de bloqueo beta-adrenérgico no selectivo está presente en el enantiómero S(-) y la actividad de bloqueo de los receptores adrenérgicos alfa1 está presente en igualdad de potencia tanto en los enantiómeros R (+) y S (-). Carvedilol no tiene actividad simpaticomimética intrínseca. Su acción sobre los receptores beta es 10 veces más fuerte que los receptores alfa1.

Carvedilol reduce la resistencia vascular periférica por vasodilatación, lo que provoca una caída en la presión arterial sistémica después de la administración aguda, mediada predominantemente a través del antagonismo alfa1 selectivo. El beta bloqueo impide la taquicardia refleja con el resultado neto que la frecuencia cardíaca no se haya modificado o disminuido. Carvedilol reduce la liberación de renina mediada a través del bloqueo beta.

El mecanismo para los efectos beneficiosos de carvedilol en la insuficiencia cardíaca congestiva no se ha establecido.

Farmacodinamia: En dos estudios se compararon los efectos hemodinámicos agudos de carvedilol con las mediciones de valores basales en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, hubo reducciones significativas en la presión arterial sistémica, presión arterial pulmonar, presión capilar pulmonar, y la frecuencia cardíaca. Efectos iniciales sobre el gasto cardíaco, el índice de volumen sistólico y la resistencia vascular sistémica fueron pequeños y variables.

En términos de efectos crónicos hemodinámicos (12 a 14 semanas) carvedilol redujo significativamente la presión arterial sistémica, presión de la arteria pulmonar, presión de la aurícula derecha, la resistencia vascular sistémica y la frecuencia cardíaca, mientras que se incrementó el índice del volumen sistólico.

Farmacocinética:

Tabla 3: Resumen de los parámetros farmacocinéticos del carvedilol promedio en voluntarios jóvenes sanos tras la administración de una dosis única.

Absorción: El carvedilol se absorbe rápidamente tras la administración oral, con concentraciones plasmáticas máximas de carvedilol observadas 1 hora después de la dosis en sujetos en ayunas. A pesar de ser bien absorbidos, la biodisponibilidad absoluta es aproximadamente 25 a 35% debido a un grado significativo de metabolismo de primer paso.

Las concentraciones plasmáticas alcanzadas son proporcionales a la dosis oral administrada. Cuando se administra con alimentos, la velocidad de absorción se hace más lenta, como se evidencia por un retraso en el tiempo para alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas (alrededor de 2.3 horas después de la dosis), con diferencias significativas en la medida de la biodisponibilidad.

Distribución: El carvedilol está altamente ligado a las proteínas plasmáticas, (más de 98%), principalmente a la albúmina. La unión de la proteína al plasma es independiente de la concentración sobre el rango terapéutico. Carvedilol es un compuesto básico, lipofílico con un volumen en estado estacionario de distribución de aproximadamente 115 L.

Metabolismo: Después de la administración oral, la semivida de eliminación media aparente de carvedilol varía de 7 a 10 horas. El aclaramiento plasmático oscila desde 500 hasta 700 ml/min. Carvedilol es ampliamente metabolizado con menos del 2% de la dosis excretada sin cambios en la orina. Carvedilol se metaboliza principalmente por glucuronidación y oxidación del anillo aromático por el sistema citocromo P450 (principalmente de las isoenzimas CYP2D6 y CYP2C9). Los metabolitos de carvedilol se excretan principalmente por vía biliar en las heces.

Excreción: La eliminación es principalmente biliar. La principal vía de excreción es a través de las heces. Una pequeña parte se elimina por vía renal en forma de diversos metabolitos.

Carvedilol sufre un metabolismo de primer paso estereoselectivo con los niveles plasmáticos de R(+)-carvedilol aproximadamente de 2 a 3 veces mayor que S(-) - carvedilol después de la administración oral en sujetos sanos. La semivida de eliminación terminal aparente media de R(+)-carvedilol oscila de 5 al 9 horas, en comparación con 7 a 11 horas para el enantiómero S(-).

Hay por lo menos 5 metabolitos farmacológicamente activos de carvedilol: Los metabolitos desmetil, 4"-hidroxifenil, 5"-hidroxifenilo, 1-hidroxicarbazolil y 8-hidroxicabazolil. Cada uno de estos metabolitos tienen dos formas enantioméricas y cada metabolito posee diferentes potencias relativas con respecto a las actividades bloqueadoras del receptor alfa y beta. Las concentraciones plasmáticas de estos metabolitos son de 10 a 50 veces inferiores a los observados para el compuesto original. Por lo tanto, incluso para los metabolitos que son más activos o por lo menos tan activo como el carvedilol en sí, están presentes en concentraciones tan bajas que producirían efectos menores que, o al menos no mayores que, el compuesto original.

Poblaciones y condiciones especiales:

• Geriatría: En comparación con sujetos jóvenes (18-43 años), los valores del AUC de carvedilol fueron, en promedio, 38% más altos en sujetos de edad avanzada (65-76 años). Por otra parte, los valores de AUC fueron un 50% superiores para S(-)-Carvedilol y el 23% para R(+)-Carvedilol en los ancianos en comparación con los sujetos jóvenes. Los cambios en valores de Cmax de carvedilol y sus enantiómeros fueron menos pronunciados, aproximadamente 8% a 17% mayor en los sujetos de edad avanzada sin cambio aparente en el Tmáx. Aunque las semividas de eliminación terminal de carvedilol fueron similares en los sujetos jóvenes y ancianos, el descenso inicial en las concentraciones plasmáticas en los ancianos parecía ser más lento que en los sujetos jóvenes, lo que sugiere una disminución en el aclaramiento sistémico de carvedilol en los ancianos.

• Insuficiencia hepática: En pacientes con enfermedad de hígado cirrótico, la biodisponibilidad absoluta del carvedilol fue 4 veces mayor en comparación con sujetos sanos con mediana de Cmáx y valores AUC para carvedilol 4 a 7 veces mayor en los pacientes con enfermedad hepática después de la administración oral.

• Insuficiencia renal: Aunque carvedilol se metaboliza principalmente en el hígado, se han notificado aumentos en las concentraciones plasmáticas de carvedilol en pacientes con insuficiencia renal. Basado en los datos del AUC, se observaron concentraciones plasmáticas de aproximadamente 40% a 50% más altos de carvedilol en pacientes hipertensos con insuficiencia renal moderada a grave en comparación con un grupo control de pacientes hipertensos con función renal normal. Sin embargo, los rangos de valores del AUC fueron similares para ambos grupos. Los cambios en los datos de Cmáx fueron menos pronunciados, aproximadamente 12% a 26% mayor en los pacientes con insuficiencia renal.

La farmacocinética de carvedilol no se altera por hemodiálisis.

• Pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva: Las concentraciones plasmáticas en estado estacionario del carvedilol y sus enantiómeros aumentaron proporcionalmente en el rango de dosis 6.25-50 mg dos veces al día en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. En comparación con sujetos sanos, los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva Clase IV habían aumentado los valores medios del AUC y Cmáx de carvedilol y sus enantiómeros con valores de hasta un 50% y un 100% más altos que los voluntarios normales. La semivida de eliminación terminal media aparente de carvedilol fue similar a la observada en sujetos sanos.

• Polimorfismo genético: Carvedilol está sujeto a polimorfismo genético con los metabolizadores pobres de debrisoquina (deficientes en CYP2D6) que presenta de 2 a 3 veces mayores concentraciones plasmáticas de la R (+)-carvedilol en comparación con los metabolizadores amplios. En contraste, los niveles plasmáticos de S(-)-carvedilol se incrementan sólo alrededor de 20% a 25% en los metabolizadores pobres, lo que indica que el metabolismo de este enantiómero se ve afectado en menor medida por el CYP2D6 de R(+)-carvedilol. La farmacocinética de enantiómeros de carvedilol no parece ser diferente en los metabolizadores pobres de S-mefenitoína, es decir, deficientes en CYP2C19.

CONTRAINDICACIONES

Carvedilol está contraindicado en pacientes con:

• Insuficiencia cardiaca descompensada que requiere tratamiento inotrópico intravenoso con agentes simpaticomiméticos.

• Asma bronquial o condiciones broncoespásticas relacionadas

• Bloqueo AV de segundo o tercer grado, o síndrome del seno enfermo (excepto si se coloca un marcapasos de forma permanente).

• Shock cardiogénico.

• Hipotensión grave.

• Bradicardia grave.

• Enfermedad cardíaca valvular obstructiva primaria.

• Disfunción hepática clínicamente manifiesta (ictericia, ascitis, angioma aracnoideo, varices esofágicas, etc.).

• Incapacidad mental (por ejemplo, Alzheimer grave, alcoholismo, abuso de drogas), a menos que este bajo la supervisión de un cuidador.

• Hipersensibilidad al carvedilol o cualquier componente.

REACCIONES ADVERSAS

Información general:

• Insuficiencia cardiaca leve a moderada - ensayos controlados: Las reacciones adversas más frecuentes reportadas en la fase de doble-ciego del ensayo clínico de EE.UU (ver Tabla 1) en pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada tratados con carvedilol fueron mareos (32,4%), fatiga (23,9%), disnea (21,3%), infección del tracto respiratorio superior (18,3%), insuficiencia cardíaca (15,3%) y dolor de pecho (14,4%).

Durante la fase doble ciego de los seis ensayos clínicos Norteamericanos controlados con placebo, las experiencias adversas clasificadas como graves fueron reportados en el 22,4% de los pacientes tratados con carvedilol y 31,8% en el grupo placebo. Las reacciones adversas más graves reportados con carvedilol fueron la insuficiencia cardiaca (5,6%), síncope (1,8%), bradicardia (1,6%), hipotensión (1,3%), infarto de miocardio (0,9%), insuficiencia renal aguda (0,8%) y el bloqueo AV (0,7%).

De los 1.202 pacientes que recibieron tratamiento al azar en estos ensayos, un 5,4% de los pacientes tratados con carvedilol se retiró debido a eventos adversos en comparación con el 8,0% de los pacientes con placebo. Bradicardia, fatiga, hipotensión, mareos y disnea fueron las experiencias adversas más reportadas que provocaron la interrupción en los pacientes tratados con carvedilol (ver Tabla 1).

Seis muertes ocurrieron en 1319 pacientes que participaron en la fase de selección (3 a 4 semanas), once muertes ocurrieron en 1313 pacientes con problemas con carvedilol (2 a 4 semanas). Hubo 8 muertes (3/765 carvedilol; 5/437 placebo) durante la fase de incremento de dosis (2 a 6 semanas) y 47 muertes (20/765 carvedilol; 27/437 placebo) durante la fase de mantenimiento (hasta 12 meses) de los estudios.

Los retiros debido al empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en los ensayos norteamericanos controlados con placebo ha sido el siguiente: durante el desafío 1,4% de los pacientes (18/1313 para 2 a 4 semanas); durante el ajuste de dosis de 0,9% (7/765) de los pacientes tratados con carvedilol y 0% (0/437) de los pacientes tratados con placebo (2 a 6 semanas); durante el fase de mantenimiento 0,7% (5/765) de los pacientes tratados con carvedilol y el 2,3% (10/437) de placebo pacientes (hasta 12 meses).

Empeoramiento de la función renal, incluyendo insuficiencia renal aguda (ver Tabla 1), se ha visto en algunos pacientes (carvedilol 9,5% y placebo 7.6%). Los pacientes con mayor riesgo incluyen aquellos con pre- insuficiencia existente renal, hipotensión y miocardiopatía isquémica, insuficiencia renal previa debido a los inhibidores de la ECA, enfermedad vascular difusa o evidencia de estenosis de la arteria renal.

• Insuficiencia cardíaca grave - Ensayos controlados: Las reacciones adversas más frecuentes notificadas en el ensayo clínico en pacientes con cardiopatía severa tratados con carvedilol fueron mareo (24,1%), hipotensión (13,9%) e infección respiratoria superior (13,6%) (véase la Tabla 2). La media del estudio fue de 10,4 meses para ambos pacientes con carvedilol y placebo.

Ensayos clínicos reacción adversa: Debido a que los ensayos clínicos se llevan a cabo bajo condiciones muy específicas las tasas de reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos pueden no reflejar las tasas observadas en la práctica y no debe ser comparada con las tasas de los ensayos clínicos de otro medicamento. La información de reacciones adversas de los medicamentos en los ensayos clínicos es útil para identificar los eventos adversos relacionados con el medicamento y para aproximar tasas.

Insuficiencia cardiaca leve a moderada - Ensayos controlados: En seis ensayos norteamericanos controlados con placebo, 1.313 Pacientes fueron evaluados con carvedilol durante un periodo de 2 a 4 semanas. De estos pacientes 1.202 Fueron asignados al azar para duplicar el tratamiento ciego con carvedilol (N = 765) o placebo (n = 437). 92,5% de los tratados con carvedilol reportó al menos una experiencia adversa.

Las experiencias adversas calificadas como graves en intensidad durante la fase doble ciego de estos ensayos se informaron en 24,3% de los pacientes tratados con carvedilol. Las experiencias adversas severas más frecuentes fueron la insuficiencia cardiaca (2,9%), fatiga (2,2%), vértigo (2,0%), disnea (1,8%) y síncope (1,7%). La Tabla 1 muestra los eventos adversos reportados en pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada evaluados en los ensayos norteamericanos controlados con placebo. Se muestra los eventos adversos que se produjeron con mayor frecuencia en los pacientes tratados con carvedilol que los pacientes tratados con placebo, con una incidencia > 1%, independientemente de la causalidad. La mediana del estudio de medicación fue de 6,3 meses para el carvedilol y los pacientes tratados con placebo.

Tabla 1: Reacciones Adversas (% de la ocurrencia y % de retiro) que ocurren con mayor frecuencia con carvedilol que con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada incluidos en los ensayos norteamericanos de insuficiencia cardiaca (Incidencia> 1%, independientemente de la causalidad; índices retiro debido a reacciones adversas)

Además de los eventos en la Tabla 1, los siguientes hechos ocurrieron en más de 1% de los pacientes tratados con carvedilol, pero los puntajes eran igual o más comunes en pacientes tratados con placebo: astenia, insuficiencia cardiaca, flatulencia, anorexia, dispepsia, palpitaciones, taquicardia ventricular, fibrilación auricular, extrasístoles, bilirrubinemia, hiperpotasemia, artritis, angina de pecho, insomnio, depresión, amnesia, anemia, infección viral, disnea, tos, trastorno respiratorio, neumonía, rinitis, erupción cutánea, prurito y calambres en las piernas.

Las reacciones adversas relacionadas con parámetros de laboratorio reportados en más del 1% de pacientes en la Tabla 1. Las reacciones adversas relacionadas con los parámetros de laboratorio reportados en # 1%, pero más de 0,1% de los pacientes incluidos aumentó las enzimas hepáticas (0,4% de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva suspendieron la terapia debido a los aumentos en las enzimas hepáticas: hipopotasemia, hipertrigliceridemia, anemia, leucopenia.

Insuficiencia cardíaca grave - Ensayo controlado: En un ensayo clínico en insuficiencia cardíaca severa se comparó carvedilol en dosis diarias de 50 mg (N = 1.156) con placebo (n = 1133), el 9,4% de los pacientes tratados con carvedilol en un tratamiento descontinuado con reacciones adversas en comparación con el 11,2% de los pacientes tratados con placebo.

La Tabla 2 muestra las reacciones adversas reportadas en pacientes con insuficiencia cardíaca grave evaluados en el ensayo clínico multinacional controlado. Se muestra las reacciones adversas que se produjeron con más frecuencia en los pacientes tratados con carvedilol que en los pacientes tratados con placebo, con una incidencia > 1% independientemente de la causalidad.

Tabla 2: Reacciones adversas (% ocurrencia y retiros%) que ocurren con mayor frecuencia con carvedilol que con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca grave (incidencia> 1%, independientemente de la causalidad)

Además de los eventos en la Tabla 2, en comparación con el placebo, los pacientes tratados con carvedilol tuvieron menos de los siguientes eventos adversos relacionados con el sistema cardiovascular y que ocurren en o igual al 2% de los pacientes: muerte súbita, fibrilación auricular, dolor en el pecho, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia cardiaca, trastorno vascular periférico, angina inestable y taquicardia ventricular de pecho. Otras experiencias adversas que tienen una incidencia mayor o igual al 2% pero reportados con menos frecuencia en los pacientes tratados con carvedilol incluyen: dolor abdominal, dolor en la extremidad, hipocalemia, edema pulmonar, neumonía, función renal anormal e infección del tracto urinario.

Reacciones adversas de ensayos clínicos menos comunes (<1%)

• Hipertensión e insuficiencia cardiaca - Ensayos abiertos y controladas: Se informaron los siguientes eventos adversos como posible o probablemente relacionadas en ensayos abiertos o controlados de todo el mundo con carvedilol en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca congestiva con una incidencia > 0.1% a <1%:

• Cardiovascular: Isquemia periférica, taquicardia.

• Central y Sistema Nervioso Periférico: Hipocinesia.

• General: Dolor torácico subesternal, edema.

• Psiquiatría: Trastornos del sueño, depresión agravada, problemas de concentración, pensamiento anormal, paronimia, labilidad emocional.

• Sistema respiratorio: Asma

• Reproductivo, masculino: Disminución de la libido.

• Piel y anexos: Prurito, erupción eritematosa, erupción maculopapular, erupción cutánea psoriaforme, reacción de fotosensibilidad.

• Sentidos especiales: Tinnitus.

• Sistema urinario: Frecuencia miccional.

• Sistema nervioso autónomo: Boca seca, aumento de la sudoración.

• Metabólico y Nutricional: Diabetes mellitus.

Los siguientes eventos adversos fueron reportados como posible o probablemente relacionadas en ensayos abiertos o controlados de todo el mundo con carvedilol en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca congestiva en una incidencia de <0.1%, y son potencialmente importantes: bloqueo AV completo, bloqueo de rama, isquemia miocárdica , desorden cerebrovascular, convulsiones, migraña, neuralgia, paresia, reacción anafiláctica, alopecia, dermatitis exfoliativa, amnesia, hemorragia GI, broncoespasmo, edema pulmonar, disminución de la audición, alcalosis respiratoria, disminución de HDL, pancitopenia y linfocitos atípicos.

INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS

Revisión general:

• Inductores e inhibidores del citocromo P450: Debido a que el carvedilol sufre un metabolismo oxidativo sustancial, la atención puede ser necesaria en pacientes que reciben inductores o inhibidores del citocromo P450, ya que las concentraciones plasmáticas pueden ser alteradas. El pre-tratamiento con rifampicina (600 mg al día durante 12 días) redujo el AUC y la Cmáx de carvedilol aproximadamente en 70% después de una dosis oral única de carvedilol. La administración concomitante de carvedilol y cimetidina (1000 mg/día) resultó en un incremento del 30% en la mediana de AUC para carvedilol. A pesar de la reducción en el aclaramiento oral, las concentraciones plasmáticas máximas de carvedilol se mantuvieron sin cambios debido a una aparente disminución en la tasa de absorción.

Interacciones de carvedilol con inhibidores potentes de CYP2D6 (tales como quinidina, fluoxetina, paroxetina, y propafenona) no se han estudiado, pero se esperaría que estos medicamentos aumenten los niveles sanguíneos del enantiómero R(+)-carvedilol. Análisis retrospectivo de los efectos secundarios en los ensayos clínicos mostraron que los metabolizadores 2D6 pobres tuvieron una mayor tasa de mareo durante el incremento de la dosis, presumiblemente como resultado de efectos vasodilatadores de las concentraciones más altas del enantiómero R (+) (alfa)-bloqueador.

Interacciones medicamentosas:

• Agentes antihipertensivos: Cuando se administra de forma concomitante con otros medicamentos que tienen acción anti-hipertensiva o que tienen hipotensión como parte de su perfil de efectos adversos, el carvedilol puede tener efectos aditivos a la presión arterial excesivamente baja.

• Agentes reductores de catecolaminas: Los pacientes que toman ambos agentes con propiedades betabloqueantes y un medicamento que puede agotar las catecolaminas (por ejemplo, la reserpina y la monoamino oxidasa inhibidores) deben ser observados de cerca por la evidencia de hipotensión y/o bradicardia marcada.

• Antiarrítmicos y bloqueadores de los canales de calcio: Casos aislados de trastornos de la conducción (raramente con compromiso hemodinámico) se han observado cuando carvedilol es co-administrado con agentes antiarrítmicos o bloqueadores de canales de calcio como diltiazem y verapamilo que pueden retardar la conducción cardiaca. Al igual que con otros agentes con propiedades betabloqueantes, si carvedilol se va a administrar por vía oral con antiarrítmicos que disminuyen la conducción o bloqueadores de los canales de calcio del tipo verapamilo o diltiazem, se recomienda monitorizar el ECG y la presión arterial.

• Digoxina: Después de la administración concomitante de carvedilol y digoxina, la concentración máxima de la digoxina aumentó en aproximadamente un 30% y las concentraciones mínimas en estado estacionario de digoxina se incrementaron en un 15%. Tanto la digoxina y carvedilol reducen la velocidad de la conducción AV. Por lo tanto, se recomienda un mayor seguimiento de los niveles de digoxina al iniciar, ajustar o suspender carvedilol.

• Clonidina: La administración concomitante de clonidina con agentes con propiedades betabloqueantes puede potenciar los efectos de reductores de la presión arterial y frecuencia cardíaca. Cuando el tratamiento concomitante con agentes con propiedades betabloqueantes y clonidina debe ser terminados, el agente beta-bloqueante se debe suspender primero. La terapia de clonidina puede entonces ser interrumpida varios días después al disminuir gradualmente la dosis.

• Ciclosporina: Un modesto incremento en las concentraciones de ciclosporina mínimas medias se observaron siguientes del inicio del tratamiento con carvedilol en 21 pacientes con trasplante renal que sufren de rechazo vascular crónico. En aproximadamente el 30% de los pacientes, la dosis de ciclosporina tuvo que ser reducida con el fin de mantener las concentraciones de ciclosporina dentro del rango terapéutico, mientras que en el resto no fue necesario ningún ajuste. En el promedio para el grupo, la dosis de ciclosporina se redujo alrededor del 20% en estos pacientes. Debido a la amplia variabilidad inter-individual en el ajuste de la dosis requerida, se recomienda que las concentraciones de ciclosporina sean estrechamente monitorizadas después de la iniciación de la terapia de carvedilol y que la dosis de ciclosporina sea ajustada según sea apropiado.

• Nitroglicerina: El efecto del carvedilol co-administrado con nitroglicerina no se ha estudiado. Carvedilol podría mitigar la taquicardia refleja producida por la nitroglicerina a través de su actividad bloqueante beta-adrenérgica. Cuando se utiliza con nitroglicerina en pacientes con angina de pecho, pueden ocurrir disminuciones adicionales en la presión arterial.

• Insulina o hipoglucémicos orales: Los agentes con propiedades betabloqueantes pueden aumentar el efecto de reducción de azúcar en la sangre de la insulina y los hipoglucemiantes orales. Por lo tanto, en pacientes que toman insulina o hipoglucemiantes orales, se recomienda un control regular de la glucosa en sangre.

• Antidepresivos tricíclicos: El efecto de la coadministración de carvedilol con antidepresivos tricíclicos no se ha estudiado. Debido a que un aumento de la incidencia del temblor se ha observado con otros fármacos de esta clase junto con la co-administración de los antidepresivos tricíclicos, la posibilidad de una interacción medicamentosa no se puede excluir.

• Warfarina: El carvedilol (12,5 mg dos veces al día durante 7 días) no tuvo un efecto sobre el aumento de los ratios de tiempo de protrombina en estado estacionario inducido por warfarina y no alteró la farmacocinética de ambos enantiómeros de warfarina después de la administración concomitante con warfarina en voluntarios sanos.

Interacciones del fármaco con alimentos:

• Jugo de Toronja: Después de la administración simultánea de una dosis única de 25 mg de carvedilol con 300 ml de zumo de toronja (un inhibidor de CYP3A4 y CYP1A2), el AUC del carvedilol fue aproximadamente 16% mayor que tras la administración de carvedilol con 300 ml de agua.

Interacciones del fármaco con productos medicinales a base de hierbas: No se han establecido interacciones con los productos herbarios.

Interacciones fármaco-laboratorio: No se han establecido Interacciones con pruebas de laboratorio.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

Advertencias y precauciones se enumeran en orden alfabético.

General:

• Interrupción del tratamiento: En los pacientes con insuficiencia cardiaca tratados crónicamente con carvedilol, la interrupción del tratamiento puede conducir al deterioro. Por lo tanto la interrupción de carvedilol debe hacerse gradualmente.

Los pacientes con cardiopatía isquémica deben ser advertidos contra la interrupción súbita de los agentes bloqueadores beta-adrenérgicos. Se han notificado casos de exacerbación grave de angina y de infarto del miocardio o arritmias ventriculares que se producen en pacientes con angina de pecho, después de la interrupción del tratamiento con betabloqueantes.

Las dos últimas complicaciones pueden ocurrir con o sin precedente exacerbación de la angina de pecho. Por lo tanto, cuando se interrumpe carvedilol en pacientes con angina de pecho, la dosis debe ser reducida gradualmente durante un periodo de alrededor de 2 semanas y el paciente debe ser cuidadosamente observado. La misma frecuencia de administración debe mantenerse. En situaciones de mayor urgencia, la terapia de carvedilol se debe interrumpir paso a paso y en condiciones de una observación más cercana. Si la angina empeora notablemente o se desarrolla insuficiencia coronaria aguda, se recomienda que el tratamiento con el fármaco deba volver a instituirse rápidamente, al menos temporalmente.

• Síndrome mucocutáneo ocular: Se han reportado varias erupciones en la piel y xerosis conjuntival con betabloqueantes. Un severo síndrome (Síndrome Mucocutáneo Ocular) cuyos signos incluyen conjuntivitis seca y erupciones psoriasiformes, otitis y serositis esclerosante se ha producido con el uso crónico del agente bloqueante beta- adrenérgico (practolol). Este síndrome no se ha observado en asociación con carvedilol o de cualquier otro agente. Sin embargo, los médicos deben estar alerta ante la posibilidad de tales reacciones y deben interrumpir el tratamiento en caso de que se produzcan.

Cardiovascular:

• Insuficiencia cardiaca: El empeoramiento de la insuficiencia cardiaca puede ocurrir durante el inicio y el aumento gradual de carvedilol. La estimulación simpática es un componente vital para apoyar la función circulatoria en la insuficiencia cardíaca congestiva, y la inhibición de los betabloqueadores pueden disminuir la contractilidad del miocardio.

La insuficiencia cardiaca debe controlarse durante al menos 4 semanas antes de iniciar el tratamiento con carvedilol. En los ensayos clínicos con insuficiencia cardiaca leve a moderada, antes de comenzar con carvedilol los pacientes requirieron de dosis estables de diuréticos e inhibidores de la ECA (si eran tolerados). A pesar de estas medidas para garantizar la estabilidad, un pequeño número de pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada desarrollaron empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. Durante el inicio del tratamiento (dosis de 3,125 a 6,25 mg dos veces al día entre 2 a 4 semanas), 6,0% de los pacientes presentaron empeoramiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. Durante el ajuste de dosis (12,5 a 50 mg dos veces al día entre 2 a 6 semanas), se informó empeoramiento de la insuficiencia cardiaca en el 5,1% de los pacientes tratados con carvedilol y en 4,1% de los pacientes tratados con placebo.

En un ensayo controlado con placebos en pacientes con insuficiencia cardíaca grave (ensayo COPERNICUS), se produjo empeoramiento de la insuficiencia cardiaca durante el ajuste de dosis aunque la frecuencia reportada durante los primeros 3 meses fue similar con carvedilol (15,4%) y con placebo (14,8%). Cuando el tratamiento fue mantenido posterior a los 3 meses, el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca se presentó con menos frecuencia en los pacientes tratados con carvedilol que con placebos. El empeoramiento de la insuficiencia cardiaca observada durante el tratamiento a largo plazo es más probable que esté relacionada con la enfermedad subyacente de los pacientes que al tratamiento con carvedilol.

La administración de carvedilol a los pacientes con insuficiencia cardíaca debe ser controlada bajo supervisión cuidadosa. Si se presentan síntomas, los diuréticos deben aumentarse y no aumentar la dosis de carvedilol o incluso disminuirla hasta que se reanude la estabilidad clínica. Sin embargo, puede ser necesario interrumpir carvedilol. Tales episodios quizás no puedan precluir la valoración de éxito subsiguiente del medicamento o una respuesta favorable a carvedilol.

• Hipotensión: La hipotensión e hipotensión postural en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva se produjeron con una mayor incidencia en pacientes tratados con carvedilol que en pacientes tratados con placebos.

El riesgo de estos eventos fue mayor al inicio del tratamiento y durante los primeros 30 días de dosificación correspondiente al periodo de incremento de dosis. Por lo tanto, es de vital importancia que se siga la dosificación recomendada.

• Enfermedad vascular periférica: Los betabloqueadores pueden precipitar o agravar los síntomas de insuficiencia arterial en pacientes con enfermedad vascular periférica. Se debe tener precaución en estos individuos.

• Valvulopatías regurgitativa primaria: Carvedilol debe utilizarse con precaución en pacientes con regurgitación, enfermedad primaria valvular, la experiencia en esta población de pacientes es limitada.

• Angina de prinzmetal: Los agentes beta-bloqueantes pueden provocar dolor en el pecho en pacientes con angina de prinzmetal. No hay experiencia clínica con carvedilol en estos pacientes. Se debe tener cuidado en la administración de carvedilol a los pacientes con sospecha de tener la variante de angina de pecho prinzmetal.

• Bradicardia sinusal: La bradicardia sinusal severa puede ocurrir con el uso de carvedilol. En tales casos, la dosis debe ser descontinuada. En los ensayos clínicos, no se estudiaron los pacientes con una frecuencia cardiaca en reposo menor o igual a 68 latidos/minutos antes de comenzar con carvedilol.

Endocrino y metabolismo:

• Diabetes: Carvedilol debe administrarse con precaución a los pacientes sujetos a espontánea hipoglucemia, o para pacientes diabéticos (especialmente aquellos con diabetes lábil) que están recibiendo insulina o hipoglucemiantes orales.

Los medicamentos bloqueantes beta-adrenérgicos pueden mejorar la hipoglucemia en pacientes propensos a esta condición.

Además, los diabéticos con insulina o medicamentos hipoglucemiantes orales pueden tener una mayor tendencia hacia la hipoglucemia cuando son tratados con estos medicamentos. También puede ser necesario ajustar la dosis de los hipoglucemiantes orales o insulina. Los primeros signos de hipoglucemia aguda, especialmente taquicardia, pueden estar enmascarados o atenuados. Por lo tanto, el monitoreo regular de la glucosa en la sangre es recomendada cuando se inicia carvedilol, para ajustar o descontinuar.

• Hipertiroidismo: En los pacientes con tirotoxicosis, los posibles efectos mortales del uso a largo plazo de carvedilol todavía no se han evaluado. Los beta-bloqueadores, en general, pueden enmascarar los signos clínicos del hipertiroidismo o complicaciones, y dar una falsa impresión de mejoría. Por lo tanto, la retirada súbita de carvedilol puede ser seguido por una exacerbación de los síntomas de hipertiroidismo, incluyendo tormenta tiroidea.

• Feocromocitoma: El efecto de carvedilol en pacientes con feocromocitoma no ha sido estudiado. Se han reportado en algunos pacientes con este tumor respuestas hipertensos paradójicas cuando son tratados con beta bloqueadores, los médicos deben tener precaución al administrar carvedilol a pacientes con feocromocitoma.

• Hepático: Lesión hepatocelular, confirmada por re exposición, ha ocurrido raramente con la terapia con carvedilol. La lesión hepática ha sido reversible y se ha producido después de la terapia a corto y/o largo plazo con sintomatología clínica mínima. No se han reportado muertes debidas a alteraciones de la función del hígado asociadas con el uso de carvedilol.

Al primer síntoma o signo de disfunción hepática (por ejemplo, prurito, orina oscura, anorexia persistente, ictericia, sensibilidad en el cuadrante superior derecho o síntomas inexplicables "similares a la gripe") debe realizarse pruebas de laboratorio. Si el paciente en las pruebas tiene evidencia de lesión hepática o ictericia, carvedilol debe ser detenido y suspenderse.

• Insuficiencia hepática: Carvedilol sufre un metabolismo de primer paso en el hígado, la reducción hepática del metabolismo podría conducir a una mayor biodisponibilidad sistémica de carvedilol en pacientes con insuficiencia hepática. Se debe tener cuidado en seleccionar la dosificación apropiado para estos pacientes.

Los médicos deben ser conscientes de la posibilidad del aumento de las manifestaciones de vasodilatación (mareos, hipotensión postural, hipotensión, síncope) o beta-bloqueadores (bradicardia, AV bloque) en pacientes con insuficiencia hepática leve recibiendo carvedilol.

Inmune:

• Reacción alérgica: Puede haber un aumento en la dificultad del tratamiento de una reacción de tipo alérgico en pacientes con beta-bloqueadores. En estos pacientes, la reacción puede ser más severa debido a los efectos farmacológicos de los beta-bloqueadores y los problemas con los cambios de fluidos. La epinefrina se debe administrar con precaución ya que no puede tener sus efectos habituales en el tratamiento de la anafilaxia.

Por un lado, pueden ser necesarias dosis mayores de epinefrina para superar el broncoespasmo, mientras que en el otro, estas dosis pueden estar asociados con la excesiva estimulación alfa-adrenérgico con la consiguiente hipertensión, bradicardia refleja, bloqueo cardíaco y posible potenciación de broncoespasmo. Las alternativas a la utilización de grandes dosis de epinefrina incluyen vigoroso cuidado, tales como los fluidos y el uso de agonistas beta incluyendo salbutamol parenteral o isoproterenol para superar el broncoespasmo y la norepinefrina para superar la hipotensión.

Oftalmológica:

• Uso de lentes de contacto: Los portadores de lentes de contacto deben tener en cuenta la posibilidad de la reducción del lagrimeo.

• Fijación uveal: Los estudios en animales han demostrado que el carvedilol se une a la melanina del tracto uveal. La importancia de esto en los humanos no se conoce, pero los exámenes oftalmológicos periódicos son aconsejables mientras que el paciente está tomando carvedilol.

Consideraciones peri operatorias: Debido a la sinergia inotrópica negativa y los efectos vasodilatadores de carvedilol y los medicamentos anestésicos, existe la posibilidad de hipotensión pronunciada durante la anestesia. Si el tratamiento con carvedilol se continuara el período perioperatorio, se debe tener cuidado en particular cuando se utilizan agentes anestésicos que deprimen la función miocárdica.

Renal: En raras ocasiones, el uso de carvedilol en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva ha resultado en falla renal aguda y deterioro de la función renal, probablemente en una base pre-renal. Los pacientes con riesgo parecen ser aquellos con presión arterial baja (PA sistólica <100 mmHg), cardiopatía isquémica y enfermedad vascular difusa, y/o insuficiencia renal subyacente. La función renal ha vuelto a la línea de base cuando se detuvo el carvedilol. En los pacientes con estos factores de riesgo se recomienda el monitoreo de las funciones renales durante el ajuste de dosis de carvedilol y el medicamento suspendido o la dosis reducida si se produce un empeoramiento de la función renal.

Respiratorio:

• Broncoespasmo (por ejemplo, bronquitis crónica y enfisema): Los pacientes con enfermedad bronco espático en general no deben recibir beta-bloqueadores.

En los ensayos clínicos de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, los pacientes con enfermedad bronco espático fueron registrados si no requieren medicación oral o inhalada para tratar su enfermedad bronco espático. En estos pacientes, se recomienda que el carvedilol sea utilizado con precaución. La dosificación recomendada debe seguirse de cerca y la dosis deben reducirse si se observa evidencia de broncoespasmo durante el ajuste de dosis.

Poblaciones especiales:

• Geriatría: Los estudios farmacocinéticos indican que los valores AUC (Área Bajo la Curva, por sus siglas en inglés) y Tmax se incrementaron en ancianos. Los niveles plasmáticos de carvedilol en promedio alrededor del 38% más alto en personas de edad avanzada en comparación con los jóvenes. Por lo tanto, los ajustes de dosis deben realizarse con especial precaución.

• Lactancia: Carvedilol y/o sus metabolitos se excretan en la leche materna. Por lo tanto no se recomienda la lactancia materna durante la administración de carvedilol.

• Pediatría: La seguridad y eficacia en niños no han sido establecidas.

• Mujeres embarazadas: No se han realizado estudios clínicos llevados a cabo para examinar específicamente el uso de carvedilol en mujeres embarazadas. Los beta-bloqueadores reducen la perfusión placentaria, lo que puede resultar en la muerte fetal intrauterina, partos prematuros e inmaduros. Además, los efectos adversos (especialmente hipoglucemia y bradicardia) pueden ocurrir en el feto y el recién nacido. Hay un aumento del riesgo de complicaciones cardíacas y pulmonares en el neonato en el período postnatal.

Los estudios de reproducción en animales no han revelado potencial teratogénico de carvedilol.

Embriotoxicidad se observó sólo después de grandes dosis en conejos. La relevancia de estos hallazgos para los seres humanos es incierta.

Carvedilol debe utilizarse durante el embarazo sólo si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el feto.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN

Consideración para la dosificación: La dosis debe ser individualizada y los pacientes deben ser monitoreados de cerca por un médico experto en el tratamiento de insuficiencia cardíaca durante la iniciación y el aumento de dosis de manera gradual.

Todos los pacientes en los que se considera una terapia con carvedilol deben estar clínicamente estables durante 4 semanas antes del inicio de la terapia con carvedilol.

Antes de la iniciación de la terapia con carvedilol, los pacientes deben estar con dosis estables de diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, con o sin digitalis. En ensayos clínicos, los pacientes estaban en el régimen anterior a menos que fueran intolerantes a un inhibidor de la ECA.

Dosis recomendada y ajuste de la dosis: La dosis inicial recomendada de carvedilol es 3.125 mg dos veces al día durante dos semanas. Si se tolera esta dosis, entonces se puede aumentar a 6.25, 12.5 y 25 mg dos veces al día durante intervalos sucesivos de al menos 2 semanas. Los pacientes deben ser mantenidos en la dosis máxima tolerada. La dosis máxima recomendada es de 25 mg dos veces al día. La dosis de carvedilol no debe aumentarse hasta que se hayan estabilizado los síntomas de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o la vasodilatación.

Los pacientes deben ser advertidos de que el inicio del tratamiento y, en menor medida, los aumentos de dosificación pueden estar asociados con síntomas transitorios de mareos o aturdimiento, y rara vez síncope, dentro de las primeras 2 horas después de la dosificación. Durante estos períodos, se deben evitar situaciones como conducir o tareas peligrosas ya que los síntomas podrían provocar lesiones. Además, carvedilol debe tomarse con alimentos para reducir la tasa de absorción y reducir la incidencia de efectos ortostáticos, especialmente durante el ajuste de dosis ascendente. Los síntomas de hipotensión a menudo no requieren tratamiento, pero pueden ser útiles para separar el momento de la dosificación de carvedilol de la del inhibidor de la ECA, o para reducir temporalmente la dosis del inhibidor de la ECA.

El riesgo/beneficio de carvedilol en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente estables con una frecuencia cardíaca inferior a 68 latidos por minuto debe ser cuidadosamente considerado antes de la iniciación de carvedilol ya que el carvedilol no se ha estudiado en estos pacientes.

Antes de cada aumento de la dosis, el paciente debe ser visto en el consultorio y ser evaluado sobre el empeoramiento de los síntomas de la insuficiencia cardíaca, vasodilatación (mareos, aturdimiento, hipotensión sintomática) o bradicardia, a fin de determinar la tolerabilidad del carvedilol. El empeoramiento transitorio de la insuficiencia cardiaca se puede tratar con dosis más altas de diuréticos, la reducción de la dosis de carvedilol o, si es necesario, la suspensión del carvedilol. Los síntomas de la vasodilatación, como mareos, aturdimiento o disminución de la presión arterial pueden responder a una reducción en la dosis de diuréticos. Si estos cambios no alivian los síntomas, la dosis de carvedilol debe disminuirse. Si se disminuyó la dosis de carvedilol, no debe aumentarse de nuevo hasta que los síntomas de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o la vasodilatación se hayan estabilizado durante 2 semanas. La dificultad inicial con el ajuste de dosis ascendente puede no impedir los intentos posteriores para reintroducir o reanudar el ajuste de dosis ascendente de carvedilol, sin embargo se requiere precaución en estas circunstancias. Si los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva experimentan bradicardia (pulso por debajo de 55 latidos/min), la dosis de carvedilol debe reducirse, o puede requerir la interrupción.

Ancianos: La frecuencia y el patrón de reacciones adversas en los pacientes > 65 años fueron similares a la de los pacientes más jóvenes. Sin embargo, los niveles plasmáticos de carvedilol son más altos en los pacientes de edad avanzada en comparación con los pacientes más jóvenes. Por lo tanto, después de iniciar carvedilol a la misma dosis en los ancianos que en los pacientes más jóvenes, el ajuste de dosis ascendente debe hacerse con más cautela en los ancianos. Una dosis diaria total más baja se puede llegar al final del ajuste de dosis ascendente en estos pacientes en comparación con los pacientes más jóvenes.

Insuficiencia hepática: Carvedilol está contraindicado en pacientes con enfermedad hepática clínicamente manifiesta. En pacientes con insuficiencia hepática leve, hay un potencial para el aumento de las manifestaciones de la vasodilatación y el beta-bloqueo. Por lo tanto, después de iniciar carvedilol a la misma dosis en pacientes con insuficiencia hepática como en otros pacientes, el ajuste de dosis ascendente debe hacerse con más cautela en pacientes con insuficiencia hepática. Una dosis diaria total más bajo se puede llegar al final del ajuste de dosis ascendente en estos pacientes en comparación con otros pacientes.

Insuficiencia renal: La insuficiencia renal aguda reversible se ha visto en algunos pacientes tratados con carvedilol particularmente aquellos con insuficiencia renal subyacente. Por lo tanto, después de iniciar carvedilol a la misma dosis en pacientes con insuficiencia renal como en otros pacientes, el ajuste de dosis ascendente debe hacerse con más cautela en pacientes con insuficiencia renal. La función renal (BUN y creatinina) se deben revisar en los pacientes como corresponda. Si la función renal se ha deteriorado, puede ser necesario reducir o suspender la dosis de carvedilol.

Discontinuación: Carvedilol debe reducirse gradualmente durante un período de aproximadamente 2 semanas, si es posible, y el paciente debe ser observado cuidadosamente.

SOBREDOSIS

Para el manejo de una sospecha de sobredosis de drogas, póngase en contacto con el Centro de Control de Envenenamientos regional inmediatamente.

Se han notificado casos de sobredosis con carvedilol solo o en combinación con otros medicamentos. Las cantidades ingeridas en algunos casos superaron los 1000 mg. Los signos clínicos experimentados incluyen presión arterial y la frecuencia cardíaca bajas. Se proporcionó tratamiento de apoyo estándar y los individuos se recuperaron.

En caso de sobredosis accidental o intencional con carvedilol, puede haber hipotensión grave, bradicardia excesiva, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico y paro cardíaco debido a sus actividades farmacológicas. También puede haber dificultad respiratoria, broncoespasmo, vómitos, conciencia perturbada y convulsiones generalizadas.

Los pacientes que han tomado una sobredosis de carvedilol deben colocarse en posición decúbito supino, con las piernas levantadas. Para la eliminación del fármaco poco después de la ingestión, el lavado gástrico o la emesis inducida farmacológicamente pueden ser útiles. Carvedilol no se elimina por hemodiálisis. Además de estos procedimientos generales, los signos vitales del paciente deben ser monitoreados en condiciones de cuidados intensivos con un seguimiento continuo, si es necesario.

Las siguientes terapias de apoyo adicionales se pueden utilizar:

Si se produce una excesiva hipotensión, los vasopresores, norepinefrina o noradrenalina deben administrarse con la monitorización continua del sistema circulatorio. Digitalis, diuréticos, y si es necesario, dopamina o dobutamina se deben administrar en caso de insuficiencia cardiaca.

Para bradicardia excesiva, atropina 0.5 a 2 mg debe administrarse por vía intravenosa. Además, el glucagón inicialmente de 1 a 10 mg por vía intravenosa durante 30 segundos inicialmente, seguido por una infusión continua de 2 a 2.5 mg/h, se ha demostrado que es eficaz cuando la sobredosis grave de beta-bloqueantes provoca hipotensión y/o bradicardia. Para bradicardia resistente al tratamiento, la terapia de marcapasos puede ser necesaria.

Para broncoespasmo, se debe administrar beta-simpaticomiméticos (como aerosol o por vía intravenosa) o aminofilina intravenosa.

En el caso de convulsiones, se recomienda la inyección intravenosa lenta de diazepam o clonazepam.

NOTA: En caso de intoxicación grave donde haya síntomas de shock, el tratamiento debe continuar durante un período suficientemente largo de tiempo consistente con la semivida de eliminación de 7 - 10 horas del carvedilol.

Olvido de dosis: Si se olvida de tomar una pastilla, tómela tan pronto como lo recuerde. Si es posible, tome la siguiente dosis a la hora normal, pero no tome 2 dosis dentro de las 6 horas de diferencia. Si olvida más de 2 dosis de carvedilol contáctese con su médico para recibir instrucciones. No reinicie carvedilol hasta que haya hablado con el médico.

No deje de tomar carvedilol sin antes consultar a su médico.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

CARVEDIL® 6,25 mg comprimido

CARVEDIL® 12,5 mg comprimido

CARVEDIL® 25 mg comprimido