COMPOSICIÓN:

Composición cualitativa y cuantitativa:

Cada vial contiene: 500 mg de ganciclovir (como ganciclovir sódico)

Después de la reconstitución con 10 mL de agua para inyecciones, cada mL contiene 50 mg de ganciclovir.

Excipiente(s) con efecto conocido: aproximadamente 43 mg (2mEq) de sodio.

Para consultar la lista completa de excipientes ver Lista de excipientes del polvo.

Lista de excipientes del polvo:

• Hidróxido de sodio (para ajuste del pH)

• Ácido clorhídrico (para ajuste del pH)

• Agua para inyectable

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Indicaciones terapéuticas:

CYMEVENE® está indicado en adultos y adolescentes ≥12 años de edad para el:

• Tratamiento de la enfermedad por citomegalovirus (CMV) en pacientes inmunodeprimidos;

• Prevención de la enfermedad por CMV utilizando tratamiento preventivo en pacientes con inmunosupresión iatrogénica (por ejemplo, después de un trasplante de órgano o de una quimioterapia antineoplásica).

CYMEVENE® también está indicado desde el nacimiento para la:

• Prevención de la enfermedad por CMV utilizando profilaxis universal en pacientes con inmunosupresión iatrogénica (por ejemplo, después de un trasplante de órgano o de una quimioterapia antineoplásica).

Se deben considerar las guías oficiales sobre el uso adecuado de agentes antivirales.

MECANISMO DE ACCIÓN:

Propiedades farmacodinámicas:

Grupo farmacoterapéutico: Antivirales de uso sistémico, antivirales de acción directa, nucleósidos y nucleótidos, excluyendo inhibidores de la transcriptasa inversa, código ATC: J05AB06

Mecanismo de acción: Ganciclovir es un análogo sintético de la 2’-desoxiguanosina que inhibe la replicación de los virus herpéticos in vitro e in vivo. Los virus humanos sensibles incluyen el citomegalovirus humano (CMV humano), los virus del herpes simple 1 y 2 (HSV-1 y HSV-2), el herpes virus humano 6, 7 y 8 (HHV-6, HHV-7, HHV8), el virus de EpsteinBarr (EBV), el virus de la varicela zoster (VZV) y el virus de la hepatitis B (VHB). Los estudios clínicos se han limitado a evaluar la eficacia en pacientes con infección por CMV.

En las células infectadas por CMV, la proteinquinasa vírica UL97 fosforila primero al ganciclovir a monofosfato de ganciclovir. Posteriormente es fosforilado por varias quinasas celulares que producen trifosfato de ganciclovir; el cual se metaboliza lentamente dentro de la célula. Se ha demostrado que esto ocurre en células infectadas por HSV y por CMV humano, con semividas de 18 y 6-24 horas respectivamente, después de eliminar el ganciclovir extracelular. Como la fosforilación depende, fundamentalmente, de la quinasa vírica, la fosforilación de ganciclovir ocurre preferentemente dentro de las células infectadas por el virus.

La actividad virostática del ganciclovir se debe a la inhibición de la síntesis del ADN vírico a través de: (1) inhibición competitiva de la incorporación del trifosfato de desoxiguanosina al ADN a través de la ADNpolimerasa, e (2) incorporación del trifosfato de ganciclovir al ADN vírico originando la terminación del ADN o limitando mucho la elongación del ADN vírico.

• Actividad Antiviral: La actividad in vitro antivírica, medida como CI50 del ganciclovir frente al CMV oscila en el intervalo de 0,08 μM (0,02 μg/mL) a 14 μM (3,57 μg/mL).

Eficacia clínica y seguridad:

• Resistencia vírica: Se debe considerar la posibilidad de resistencia vírica en los pacientes que muestran reiteradamente una respuesta clínica pobre o que experimentan una excreción viral persistente durante el tratamiento.

La resistencia viral a ganciclovir puede surgir por selección de unas mutaciones en el gen viral de la quinasa (UL97) que es el responsable de la monofosforilación de ganciclovir y/o del gen viral de la polimerasa (UL54). Los virus que tienen la mutación en el gen UL97 son resistentes sólo a ganciclovir, mientras que los que tienen la mutación en el gen UL54 son resistentes a ganciclovir, pero pueden tener también resistencia cruzada a otros fármacos antivirales también dirigidos a la polimerasa viral.

Población pediátrica: En un estudio prospectivo, 36 pacientes pediátricos gravemente inmunodeprimidos (entre 6 meses y 16 años de edad) con infección por VIH y por CMV, recibieron ganciclovir intravenoso a una dosis de 5 mg/kg diario durante 2 días, seguidos por ganciclovir oral durante una mediana de 32 semanas. Ganciclovir fue eficaz con un perfil de toxicidad similar al observado en adultos. Ganciclovir se asoció con una disminución de la detección de CMV a través de cultivo o de la reacción en cadena de la polimerasa. La neutropenia fue la única reacción adversa grave observada durante el estudio y aunque ninguno de los niños necesitó que se interrumpiera el tratamiento, 4 requirieron tratamiento con factor estimulador de colonias de granulocitos (GCSF) para mantener el recuento absoluto de neutrófilos > 400 células/mm3.

En un estudio retrospectivo, 122 pacientes pediátricos receptores de trasplante hepático (entre 16 días – 18 años de edad, mediana de edad 2,5 años) recibieron como mínimo 14 días de ganciclovir intravenoso, 5 mg/kg dos veces al día, seguidos por una monitorización preventiva de CMV a través de PCR. Cuarenta y tres pacientes se consideraron de alto riesgo por CMV y 79 de riesgo rutinario. A través de PCR se detectó infección asintomática por CMV en el 34,4% de los individuos y fue más probable en los receptores con alto riesgo que en aquellos con riesgo rutinario (58,1% vs. 21,8%, p = 0,0001). Doce individuos (9,8%) desarrollaron enfermedad por CMV (8 de alto riesgo vs. 4 de riesgo rutinario, p = 0,03). Tres individuos desarrollaron rechazo agudo durante los 6 meses después de la detección de CMV, pero en 13 individuos el rechazo fue anterior al CMV. No hubo muertes secundarias a CMV. A un total de 38,5% de los individuos se les administraron medicamentos antivirales además de la profilaxis postoperatoria inicial.

En un análisis retrospectivo, la seguridad y la eficacia de ganciclovir se comparó con valganciclovir en 92 pacientes pediátricos trasplantados de riñón y/o hígado (de 7 meses a 18 años de edad, mediana de edad 9 años). Todos los niños recibieron ganciclovir intravenoso 5 mg/kg dos veces al día durante 2 semanas después del trasplante. Los niños tratados antes de 2004 recibieron ganciclovir oral de 30 mg/kg/dosis hasta 1g/dosis tres veces al día (n = 41), mientras que los niños tratados después de 2004 recibieron valganciclovir hasta 900 mg una vez al día (n = 51). La incidencia general de CMV fue del 16% (15/92 pacientes). El tiempo de inicio de la infección por CMV fue comparable en los dos grupos.

En un estudio controlado y aleatorizado, 100 recién nacidos (≤1 mes de edad) con enfermedad por CMV congénita sintomática con el SNC afectado, recibieron ganciclovir intravenoso 6 mg/kg cada 12 horas durante 6 semanas o no recibieron tratamiento. De los 100 pacientes reclutados, 42 cumplieron todos los criterios del estudio y tuvieron ambas evaluaciones de audiometrías, la inicial y el seguimiento 6 meses después. De éstos, 25 recibieron ganciclovir y 17 no recibieron tratamiento. De los que recibieron ganciclovir, veintiuno de 25 mejoraron la audición o mantuvieron la audición normal a los 6 meses respecto al nivel inicial comparado con 10/17 en pacientes control (84% y 59% respectivamente p = 0,06). De los que recibieron ganciclovir, ninguno tuvo un empeoramiento de la audición a los 6 meses respecto al nivel inicial, comparado con 7 pacientes control (p < 0,01). Un año después del nivel inicial, 5/24 de los tratados con ganciclovir y 13/19 de los pacientes control tuvieron un empeoramiento de la audición (p < 0,01). Durante el curso del estudio, 29/46 de los pacientes tratados con ganciclovir tuvieron neutropenia, comparado con 9/43 de los pacientes control (p <0,1). Durante el estudio hubo 9 muertes, 3 en el grupo de ganciclovir y 6 en el grupo control. Ninguna muerte se relacionó con la medicación del estudio.

En un estudio fase III aleatorizado y controlado, 100 recién nacidos (3-33 días de edad, con una mediana de edad de 12 días) con CMV congénita sintomática grave con el SNC afectado, recibieron, o ganciclovir intravenoso 6 mg/kg dos veces al día durante 6 semanas (n = 48), o ningún tratamiento antiviral (n = 52). Los bebés que recibieron ganciclovir mejoraron los resultados en el neurodesarrollo a los 6 y a los 12 meses, comparado con aquellos que no recibieron tratamiento antiviral. Aunque los que recibieron ganciclovir tuvieron algunos retrasos y resultados neurológicos más normales, la mayoría seguía estando por detrás de lo que se considera un desarrollo normal a las 6 semanas, a los 6 meses, o a los 12 meses de edad. En este estudio no se evaluó la seguridad.

En un estudio retrospectivo se investigó el efecto del tratamiento antiviral sobre la pérdida auditiva tardía en lactantes con infección por CMV congénita (4-34 meses de edad, edad media de 10,3 ± 7,8 meses, mediana de edad de 8 meses). El estudio incluía 21 lactantes con una audición normal en el nacimiento que desarrollaron una pérdida auditiva tardía. El tratamiento antiviral consistía en:

• Ganciclovir intravenoso 5 mg/kg al día durante 6 semanas seguido por valganciclovir oral 17 mg/kg dos veces al día durante 6 semanas y después diariamente hasta 1 año de edad, o

• Valganciclovir oral 17 mg/kg dos veces al día durante 12 semanas y después diariamente 9 meses.

Ninguno de los niños necesitó un implante coclear y el déficit auditivo mejoró en el 83% de los oídos afectados por una pérdida auditiva inicial. La neutropenia fue el único efecto adverso notificado, pero no fue necesario interrumpir el tratamiento en ningún paciente.

Propiedades farmacocinéticas:

En pacientes adultos con trasplante hepático la exposición sistémica (AUC0-∞) notificada tras la perfusión IV durante 1 hora de ganciclovir 5 mg/kg fue de media 50,6 μg.h/mL (CV% 40). En esta población de pacientes la concentración de plasma máxima (Cmáx) fue de media 12,2 μg/mL (CV% 24).

Distribución: El volumen de distribución del ganciclovir intravenoso, se correlaciona con el peso corporal.

Los valores del volumen de distribución en el equilibrio oscilan de 0,54 a 0,87 L/kg. La unión a proteínas plasmáticas fue de un 1 - 2% en concentraciones de ganciclovir de 0,5 y 51 μg/mL. El ganciclovir penetra en el líquido cefalorraquídeo, donde se observaron concentraciones que alcanzaban el 24% - 67% de la concentración plasmática.

Biotransformación: Ganciclovir no se metaboliza de manera significativa.

Eliminación: La principal vía de eliminación del ganciclovir consiste en la excreción renal a través de filtración glomerular y secreción tubular activa de ganciclovir inalterado. En pacientes con función renal normal, más del 90% de la dosis de ganciclovir intravenoso administrado se recupera inalterado en orina en 24 horas. La media del aclaramiento sistémico osciló entre 2,64 ± 0,38 mL/min/kg (N= 15) a 4,52 ± 2,79 mL/min/kg (N=6) y el aclaramiento renal varió de 2,57 ± 0,69 mL/min/kg (N=15) a 3,48 ± 0,68 mL/min/kg (N=20) y corresponden al 90-101% del ganciclovir administrado. La semivida en sujetos sin insuficiencia renal osciló entre 2,73 ± 1,29 (N=6) y 3,98 ± 1,78 horas (N=8).

Linealidad/No linealidad: Cuando se administra por vía intravenosa, ganciclovir muestra una farmacocinética lineal en el rango de 1,6-5,0 mg/kg.

Pacientes con insuficiencia renal: El aclaramiento corporal total de ganciclovir está correlacionado linealmente con el aclaramiento de creatinina. En pacientes con insuficiencia renal leve, moderada, y grave, los aclaramientos sistémicos medios que se observaron fueron 2,1, 1 y 0,3 mL/min/kg. Los pacientes con insuficiencia renal tienen una mayor semivida de eliminación. En pacientes con insuficiencia renal grave, la semivida de eliminación se incrementó en 10 veces (ver Posología y forma de administración: para ajustes de dosis necesarios en pacientes con insuficiencia renal).

Pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodiálisis: La hemodiálisis reduce las concentraciones plasmáticas de ganciclovir alrededor del 50% tras la administración intravenosa durante una sesión de hemodiálisis de 4 horas.

Durante la hemodiálisis intermitente, la estimación del aclaramiento de ganciclovir varió entre 42-92 mL/min, resultando una semivida intradialítica de 3,3-4,5 horas. La fracción de ganciclovir eliminado en una sola sesión de diálisis varió entre el 50 y el 63%. La estimación del aclaramiento de ganciclovir para la diálisis continua fue menor (4,0 - 29,6 mL/min) pero dio lugar a una mayor retirada del ganciclovir en un intervalo de dosis.

Pacientes con insuficiencia hepática: No se ha estudiado la seguridad y eficacia de CYMEVENE® en pacientes con insuficiencia hepática. La insuficiencia hepática no debería afectar a la farmacocinética de ganciclovir ya que este es excretado por vía renal y, por lo tanto, no se establecen recomendaciones posológicas específicas (ver Posología y forma de administración).

Población pediátrica: La farmacocinética del ganciclovir intravenoso (administrada en una dosis de 200 mg/m2) fue estudiada en dos estudios en pacientes con trasplante hepático (n=18) y renal (n=25) con edades entre 3 meses y 16 años y evaluado utilizando un modelo farmacocinético de población.

El aclaramiento de creatinina (CLCr) se identificó como covariable estadísticamente significativa para el aclaramiento de ganciclovir y la altura del paciente como covariable estadísticamente significativa para el aclaramiento de ganciclovir, el volumen en el estado estacionario de equilibrio y el volumen de distribución periférico. Cuando se incluyeron en el modelo el CLCr y la altura, las diferencias aparentes en la PK de ganciclovir en estas poblaciones se vieron reflejadas en los diversos grupos de edad y no fueron covariables significativas la edad, el sexo, ni los tipos de trasplante de órgano. Los parámetros farmacocinéticos estimados por grupo de edad se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Parámetros farmacocinéticos después de la administración de ganciclovir IV administrado en función del ASC (200 mg/m2) en pacientes con trasplante de órgano sólido renal y hepático expresado en medianas (mínima-máxima).

Además, la farmacocinética de ganciclovir intravenoso administrado en el régimen de dosis aprobado en adultos (perfusión IV de 5 mg/kg administrada durante 1 hora) fue estudiada en un pequeño grupo de lactantes y niños de edades comprendidas entre 9 meses y 12 años (n=10, media 3,1 años) con función renal normal. La exposición medida por los valores medios del AUC0-? en el día 1 (n=10) y AUC0-12 en el día 14 (n=7) fueron 19,4 ± 7,1 y 24,1 ± 14,6 μg.h/mL con los valores correspondientes a la Cmáx de 7,59 ± 3,21 μg/mL (día 1) y 8,31 ± 4,9 μg/mL (día 14) respectivamente. Una tendencia hacia una menor exposición en pacientes pediátricos jóvenes fue observada en el ajuste de dosis por peso corporal utilizado en este estudio. En pacientes pediátricos hasta 5 años de edad los valores medios del AUC0-? en el día 1 (n=7) y AUC0-12 en el día 14 (n=4) fueron de 17,7 ± 5,5 y 17,1 ± 7,5 μg.h/mL. El régimen de dosis de ganciclovir IV basado en el ASC y la función renal (3x ASC x CLSCr), se deriva del algoritmo de dosificación en pediatría de valganciclovir que da lugar a exposiciones similares a ganciclovir en la población pediátrica desde el nacimiento hasta los 16 años de edad (véase Tabla 2).

Tabla 2. AUC0-24h (μg• h/mL) simulado* de ganciclovir en pacientes pediátricos tratados con una dosis de ganciclovir (mg) de 3xASCxCLSCr durante 1 hora de perfusión.

Pacientes de edad avanzada: No se han realizado estudios en adultos mayores de 65 años de edad (ver Posología y forma de administración).

CONTRAINDICACIONES:

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad al principio activo o valganciclovir o a alguno de los excipientes incluidos en Lista de excipientes del polvo.

• Lactancia (ver Fertilidad, embarazo y lactancia).

REACCIONES ADVERSAS:

Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas:

La influencia de ganciclovir sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es importante (ver Reacciones adversas).

Reacciones adversas:

Resumen del perfil de seguridad: El valganciclovir es un profármaco de ganciclovir, y puede esperarse que las reacciones adversas asociadas a valganciclovir, ocurran con ganciclovir. El ganciclovir oral ya no está disponible pero las reacciones adversas notificadas con su uso también pueden esperarse en pacientes en tratamiento con ganciclovir intravenoso. Por lo tanto, en la tabla de reacciones adversas se incluyen las reacciones adversas al medicamento notificadas con ganciclovir intravenoso u oral o con valganciclovir.

Las reacciones adversas más graves y frecuentes en pacientes tratados con ganciclovir/valganciclovir son las reacciones hematológicas que incluyen neutropenia, anemia y trombocitopenia (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Otras reacciones adversas al medicamento se presentan en la siguiente tabla.

Las frecuencias presentadas en la tabla de reacciones adversas derivan de una población de pacientes infectada por VIH (n=1704) que han recibido una terapia de mantenimiento con ganciclovir o valganciclovir. Se ha hecho una excepción para las reacciones de agranulocitosis, granulocitopenia y reacciones anafilácticas, en las que la frecuencia proviene de la experiencia post-comercialización. Las reacciones adversas se nombran según la clasificación de órganos del sistema MedDRA. Las frecuencias se definen de la siguiente manera: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1000 a < 1/100), raras (≥1/10 000 a <1/1000) y muy raras (<1/10 000).

El perfil general de seguridad de ganciclovir/valganciclovir es coherente en poblaciones con VIH y trasplantados salvo para el desprendimiento de retina, notificado únicamente en pacientes con VIH con retinitis por CMV. Sin embargo, existen algunas diferencias en la frecuencia de determinadas reacciones. Ganciclovir intravenoso se asocia con un menor riesgo de diarrea comparado con valganciclovir oral. En pacientes con VIH, se ha notificado más frecuentemente pirexia, infecciones por cándida, depresión, neutropenia grave (ANC <500/μL) y reacciones de la piel. En receptores de trasplante de órganos se han notificado más frecuentemente disfunciones renales y hepáticas.

Tabla de reacciones adversas

Descripción de determinadas reacciones adversas:

• Neutropenia: El riesgo de neutropenia no se puede predecir en base al número de neutrófilos antes del tratamiento. La neutropenia normalmente ocurre durante la primera o la segunda semana del tratamiento de inducción y después de una dosis acumulada de ≤200 mg/kg. El recuento celular habitualmente se normaliza dentro de los 2 a 5 días después de la interrupción del tratamiento o de una reducción de la dosis (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).

• Neutropenia grave: La neutropenia grave fue notificada más frecuentemente en pacientes infectados por VIH (14%) que habían recibido terapia de mantenimiento con valganciclovir, ganciclovir oral o intravenoso (n=1704), que en pacientes receptores de un trasplante de órgano tratados con valganciclovir o ganciclovir oral. En los pacientes que recibieron valganciclovir o ganciclovir oral hasta el día 100 post-trasplante, la incidencia de neutropenia grave fue de 5% y 3% respectivamente, mientras que en pacientes que recibieron valganciclovir hasta el día 200 post-trasplante la incidencia de neutropenia grave fue del 10%.

• Trombocitopenia: Pacientes con un recuento de plaquetas inicial bajo (<10 0000 /μL) tienen un mayor riesgo de desarrollar trombocitopenia. Pacientes con inmunosupresión iatrogénica debida al tratamiento con medicamentos inmunosupresores tienen mayor riesgo de trombocitopenia que los pacientes con SIDA (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). La trombocitopenia grave puede estar asociada con hemorragias potencialmente amenazantes para la vida.

• Convulsiones: Se han notificado convulsiones en pacientes tratados con imipenem-cilastatina y ganciclovir (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo y Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

• Desprendimiento de retina: Esta reacción adversa sólo se ha notificado en estudios de pacientes con VIH tratados con CYMEVENE® para retinitis por CMV.

• Reacción en el lugar de administración: La reacción en el lugar de administración ocurre con frecuencia en pacientes que reciben ganciclovir. CYMEVENE® se debe administrar tal como se recomienda en Posología y forma de administración para reducir el riesgo de la irritación tisular local.

Población pediátrica: No se han realizado estudios de seguridad formales con ganciclovir en niños <12 años, pero en base a la experiencia con valganciclovir, un pro-fármaco de ganciclovir, el perfil de seguridad general del fármaco activo es similar en pacientes pediátricos y pacientes adultos. La neutropenia ocurre más a menudo en pacientes pediátricos, pero no hay correlación entre la neutropenia y las reacciones adversas infecciosas en la población pediátrica. Un mayor riesgo de citopenias en neonatos y lactantes justifica el control cuidadoso del recuento sanguíneo en estos grupos de edad (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Los datos disponibles en recién nacidos o lactantes con VIH/SIDA o con infección sintomática congénita por CMV, tratados con valganciclovir o ganciclovir, son limitados, sin embargo, el perfil de seguridad parece ser coherente con el perfil de seguridad de valganciclovir/ganciclovir conocido.

Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas.

Los pacientes deben comunicar cualquier reacción adversa que no estuviese descrita en el inserto a su médico o su químico farmacéutico.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción:

Interacciones farmacocinéticas:

• Probenecid: El probenecid, administrado junto con el ganciclovir por vía oral, disminuye estadísticamente el aclaramiento renal del ganciclovir, esto da lugar a un aumento clínicamente significativo de la exposición a este medicamento. Este efecto también se prevé durante la administración concomitante de ganciclovir intravenoso y probenecid. Por lo tanto, se debe monitorizar estrechamente la toxicidad de ganciclovir en pacientes tratados con probenecid y CYMEVENE®.

• Didanosina: Se ha observado que las concentraciones plasmáticas de didanosina aumentan de forma consistente cuando se administra con ganciclovir. En dosis intravenosas de 5 y 10 mg/kg/día, se observa un incremento del AUC de didanosina que varía entre 38% y 67%. No se ha observado ningún efecto clínicamente significativo en las concentraciones de ganciclovir. Hay que monitorizar cuidadosamente la posible toxicidad de la didanosina para estos pacientes (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).

• Otros antirretrovirales: Las isoenzimas del citocromo P450 no están implicadas en la farmacocinética de ganciclovir. Como consecuencia, no se prevén interacciones farmacocinéticas con los inhibidores de la proteasa o inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosídicos.

Interacciones farmacodinámicas:

• Imipenem-cilastatina: Se han notificado convulsiones en pacientes tratados concomitantemente con ganciclovir e imipenemcilastatina. Estos medicamentos no deben administrarse a la vez, a menos que los posibles beneficios superen los riesgos potenciales (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).

• Zidovudina: Tanto la zidovudina como el ganciclovir son capaces de causar neutropenia y anemia. Puede darse una interacción farmacodinámica cuando se administran estos fármacos de forma concomitante. Algunos pacientes no toleran el tratamiento conjunto a dosis completas (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Otras interacciones farmacológicas potenciales: La toxicidad puede verse aumentada cuando ganciclovir se administra junto con otros medicamentos con efecto mielosupresor conocido o que se asocien a insuficiencia renal. Esto incluye agentes antiinfecciosos (como dapsona, pentamidina, flucitosina, anfotericina B, trimetoprim/sulfametoxazol), inmunosupresores (ej. ciclosporina, tacrolimus, micofenolato mofetilo), agentes antineoplásicos (ej. vincristina, vinblastina, doxorrubicina e hidroxiurea) así como nucleósidos (incluidas la zidovudina, estavudina y didanosina) y análogos de nucleótidos (incluidos tenofovir, adefovir). Por lo tanto, se debe considerar el uso concomitante de todos estos fármacos con ganciclovir sólo si los posibles beneficios superan a los riesgos potenciales (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Población pediátrica: Los estudios de interacción solo se han realizado en adultos.

Incompatibilidades:

En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros medicamentos, excepto con aquellos mencionados en Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. No emplear agua bacteriostática para inyecciones que contenga parabenos (para-hidroxibenzoatos), ya que éstos son incompatibles con CYMEVENE® y pueden producir precipitación.

RECOMENDACIONES:

Advertencias y precauciones especiales de empleo:

Hipersensibilidad cruzada: Debido a la semejanza en la estructura química de ganciclovir y de aciclovir y penciclovir, es posible que se produzca una reacción de hipersensibilidad cruzada entre estos medicamentos. Por lo tanto, se debe tener precaución cuando se prescriba CYMEVENE® en pacientes con hipersensibilidad conocida a aciclovir o penciclovir (o a sus pro-fármacos valaciclovir o famciclovir respectivamente).

Mutagenicidad, teratogenicidad, carcinogenicidad, fertilidad, y anticoncepción: Antes de iniciar el tratamiento con ganciclovir, se debe advertir a los pacientes del riesgo potencial para el feto. En estudios con animales, se ha observado que ganciclovir es mutagénico, teratogénico, carcinogénico y perjudicial para la fertilidad. Basado en estudios clínicos y no clínicos considera probable que ganciclovir inhiba la espermatogénesis de forma transitoria o permanente (ver Fertilidad, embarazo y lactancia, Reacciones adversas y Datos preclínicos sobre seguridad).

Por lo tanto, ganciclovir se debe considerar potencialmente teratógeno y carcinógeno para el ser humano, con potencial para ocasionar malformaciones congénitas y cáncer. Por lo tanto, se debe advertir a las mujeres en edad fértil que empleen medidas anticonceptivas eficaces durante el tratamiento y hasta al menos 30 días después de finalizar el mismo. Se debe advertir a los hombres que utilicen anticonceptivos de barrera durante el tratamiento y hasta al menos 90 días después de finalizar el tratamiento con ganciclovir, a menos que exista la seguridad que la pareja femenina no corre el riesgo de quedarse embarazada (ver Fertilidad, embarazo y lactancia, Reacciones adversas y Datos preclínicos sobre seguridad).

El uso de ganciclovir requiere precaución extrema, especialmente en la población pediátrica debido al potencial carcinogénico a largo plazo y a la toxicidad reproductiva. Se deben considerar cuidadosamente los beneficios del tratamiento en cada caso y estos deben ser claramente superiores a los riesgos (ver Posología y forma de administración). Consultar guías de tratamiento.

Mielosupresión: CYMEVENE® debe emplearse con precaución en pacientes con citopenia hematológica pre-existente o con antecedentes de citopenia hematológica relacionada con medicamentos y en pacientes que estén recibiendo radioterapia.

Se han observado casos graves de leucopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia y fallo de la médula ósea en pacientes tratados con ganciclovir. No debe iniciarse este tratamiento si el recuento absoluto de neutrófilos es menor de 500 células/μL, o el recuento de plaquetas es menor de 25000 células/μL o el nivel de hemoglobina es menor de 8 g/dL (ver Posología y forma de administración y Reacciones adversas).

Se recomienda monitorizar el hemograma completo, incluido el recuento de plaquetas durante el tratamiento. En pacientes con insuficiencia renal y en neonatos y lactantes (ver Reacciones adversas), se debe garantizar un aumento de la monitorización hematológica. Durante los primeros 14 días de administración se recomienda hacer un recuento de glóbulos blancos (preferiblemente como prueba diferencial) cada dos días; esta monitorización debe hacerse diariamente en pacientes con niveles basales de neutrófilos bajos (<1000 neutrófilos/μL), en aquellos pacientes que hayan desarrollado leucopenia durante tratamientos previos con otras sustancias mielotóxicas, y en aquellos con insuficiencia renal.

En pacientes con leucopenia, neutropenia, anemia y/o trombocitopenia grave, se recomienda considerar el tratamiento con factores de crecimiento hematopoyéticos y/o una suspensión del tratamiento con ganciclovir (ver Posología y forma de administración y Reacciones adversas).

Insuficiencia renal: Los pacientes con insuficiencia renal tienen más riesgo de toxicidad (especialmente toxicidad hematológica). Es necesaria una reducción de la dosis (ver Posología y forma de administración y Propiedades farmacocinéticas).

Uso con otros medicamentos: Se han notificado convulsiones en pacientes tratados con imipenem-cilastatina y ganciclovir. Ganciclovir no se debe administrar al mismo tiempo que imipenem-cilastatina, a menos que los beneficios potenciales sobrepasen los riesgos potenciales (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

Los pacientes tratados con ganciclovir y didanosina, medicamentos con efecto mielosupresor conocido, o medicamentos que afecten a la función renal, deben vigilarse estrechamente por si aparecen signos añadidos de toxicidad (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

Excipientes: Este medicamento contiene 2 mmol (43mg) de sodio por 500 mg de dosis. Se debe tener en cuenta en pacientes con dietas pobres en sodio.

Fertilidad, embarazo y lactancia:

Fertilidad: Un pequeño estudio clínico en pacientes con trasplante renal que recibieron Valcyte para la profilaxis del CMV durante hasta 200 días demostró un impacto de valganciclovir/ganciclovir en la espermatogénesis, con una disminución de la densidad y la motilidad de los espermatozoides que fueron medidas después de finalizar el tratamiento. Este efecto parece ser reversible en aproximadamente seis meses después de la interrupción de Valcyte, ya que la densidad media de los espermatozoides y la motilidad se recuperaron a niveles comparables a los observados en los controles no tratados. En estudios con animales, ganciclovir alteró la fertilidad en ratones machos y hembras y ha demostrado inhibir la espermatogénesis e inducir atrofia testicular en ratones, ratas y perros a dosis consideradas clínicamente relevantes.

Basado en estudios clínicos y no clínicos se considera probable que ganciclovir pueda producir una inhibición temporal o permanente de la espermatogénesis en humanos (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo y Datos preclínicos sobre seguridad).

Embarazo: No se ha establecido la seguridad del uso de ganciclovir en mujeres embarazadas. Sin embargo, ganciclovir atraviesa fácilmente la placenta humana. En estudios animales el ganciclovir ha sido asociado con toxicidad reproductiva y teratogenicidad (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo y Datos preclínicos sobre seguridad). Por lo tanto, ganciclovir no se debe administrar en mujeres embarazadas a menos que la necesidad clínica de tratamiento de la mujer supere el riesgo potencial de teratogénesis para el feto.

Anticoncepción en hombres y mujeres: Como resultado de la potencial toxicidad reproductiva y teratogenicidad, se debe recomendar a las mujeres en edad fértil que deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento y hasta al menos 30 días después de finalizar el mismo. Se debe aconsejar a los pacientes varones que utilicen medidas anticonceptivas de barrera durante el tratamiento y hasta al menos 90 días después de finalizar el tratamiento con ganciclovir, a menos que exista la seguridad de que la pareja femenina no corra riesgo de quedarse embarazada (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo y Datos preclínicos sobre seguridad).

Lactancia: Se desconoce si el ganciclovir se excreta en la leche materna pero no se puede descartar la posibilidad de que ganciclovir se excrete en la leche materna y provoque reacciones adversas graves en el bebé lactante. Los datos en animales indican que ganciclovir es excretado en la leche de ratas lactantes. Por lo tanto, la lactancia se debe interrumpir durante el tratamiento con ganciclovir (ver Contraindicaciones).

Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones:

Se debe tener precaución en la manipulación de CYMEVENE®.

Puesto que CYMEVENE® se considera un agente potencialmente teratogénico y carcinogénico en humanos, se debe tener precaución en su manipulación. Evitar la inhalación o contacto directo con el polvo que contienen los viales o el contacto directo con la solución reconstituida con la piel o membranas mucosas. Las soluciones de CYMEVENE® son alcalinas (pH ~ 11). Si esto ocurre, lave cuidadosamente y a fondo la zona con agua y jabón y enjuague completamente los ojos con abundante agua.

Forma de preparación del concentrado reconstituido: Se debe usar una técnica aséptica durante toda la reconstitución de CYMEVENE® liofilizado

1. Se debe retirar el cierre de aluminio precintado para exponer la parte central del tapón de goma. Extraer 10 mL de agua para inyectables con una jeringa, después inyectarla lentamente a través del centro del tapón de goma dentro del vial con la aguja en dirección a la pared del vial. No usar agua bacteriostática para inyección que contenga parabenos (para-hidroxibenzoatos), ya que éstos son incompatibles con CYMEVENE®.

2. Girar ligeramente el vial para asegurar la humectación completa del producto.

3. Se debe girar/rotar ligeramente el vial durante algunos minutos hasta obtener una solución reconstituida clara.

4. La solución reconstituida se debe comprobar cuidadosamente para asegurar la disolución del producto y que esté prácticamente libre de partículas visibles antes de proceder a la dilución con un disolvente compatible. El color de la solución reconstituida de CYMEVENE® va de incolora a ligeramente amarillento.

Para las condiciones de conservación del concentrado reconstituido (ver Período de validez).

Preparación de la solución diluida final para perfusión: En función del peso corporal del paciente extraer del vial el volumen necesario con una jeringa y a continuación diluirlo en un líquido de perfusión adecuado. Añadir un volumen de 100 mL del disolvente a la solución reconstituida. No son recomendables concentraciones de perfusión superiores a 10 mg/mL.

Soluciones de cloruro sódico, dextrosa al 5%, Ringer para inyección y Ringer con lactato para inyección, han demostrado ser compatibles químicamente o físicamente con CYMEVENE®.

CYMEVENE® no se debe mezclar con otros productos intravenosos.

La solución diluida se debe administrar por perfusión intravenosa durante 1 hora tal como se indica en Posología y forma de administración. No administrar por inyección intramuscular o subcutánea, ya que puede producir una intensa irritación tisular debido al elevado pH (~11) de la solución de ganciclovir.

Para las condiciones de conservación de la solución diluida para perfusión (ver Período de validez).

Eliminación: Es para un solo uso. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.

Se recomienda consultar al médico o químico farmacéutico, según proceda, para cualquier aclaración sobre la utilización del producto.

Medicamento: guárdese fuera del alcance de los niños.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Posología y forma de administración:

Posología:

Tratamiento de la enfermedad por CMV:

• Adultos y población pediátrica ≥12 años de edad con función renal normal:

– Tratamiento de inducción: 5 mg/kg administrados mediante perfusión intravenosa durante una hora, cada 12 horas durante 14 – 21 días.

– Tratamiento de mantenimiento: En pacientes inmunodeficientes con riesgo de sufrir una recidiva se puede administrar la terapia de mantenimiento de 5 mg/kg administrada mediante perfusión intravenosa durante una hora, una vez al día durante los 7 días de la semana o 6 mg/kg una vez al día durante 5 días a la semana. La duración del tratamiento de mantenimiento se debe determinar individualmente, se deben consultar las guías de tratamiento locales.

– Tratamiento de la progresión de la enfermedad: En cualquier paciente en el cual la enfermedad por CMV progrese, tanto durante el tratamiento de mantenimiento o si el tratamiento con ganciclovir se ha retirado, puede ser tratado de nuevo utilizando la posología del tratamiento de inducción.

• Población pediátrica desde el nacimiento a <12 años de edad: Los datos en pediatría disponibles actualmente se describen en Propiedades farmacodinámicas y Propiedades farmacocinéticas, pero no se puede hacer una recomendación posológica.

Prevención de la enfermedad por CMV utilizando tratamiento preventivo:

• Adultos y población pediátrica ≥12 años de edad con función renal normal:

– Tratamiento de inducción: 5 mg/kg administrados mediante perfusión intravenosa durante una hora, cada 12 horas durante 7 -14 días.

– Tratamiento de mantenimiento: 5 mg/kg administrados mediante perfusión intravenosa durante una hora, una vez al día durante los 7 días de la semana o 6 mg/kg una vez al día durante 5 días a la semana. La duración del tratamiento de mantenimiento se basa en el riesgo de enfermedad por CMV, se deben consultar las guías de tratamiento locales.

• Población pediátrica desde el nacimiento a <12 años de edad: Los datos disponibles actualmente se describen en las Propiedades farmacodinámicas y Propiedades farmacocinéticas, pero no se puede hacer una recomendación posológica.

Prevención de enfermedad por CMV utilizando profilaxis universal:

• Adultos y población pediátrica >16 años de edad: 5 mg/kg administrados mediante perfusión intravenosa durante una hora, una vez al día durante los 7 días de la semana o 6 mg/kg una vez al día durante 5 días a la semana. La duración se basa en el riesgo de enfermedad por CMV, se deben consultar las guías de tratamiento locales.

• Población pediátrica desde el nacimiento a ≤16 años de edad: La dosis una vez al día recomendada de ganciclovir administrada mediante perfusión intravenosa durante una hora, está basada en el área de superficie corporal (ASC), obtenida mediante la fórmula de Mostellar para el cálculo de ASC, y el aclaramiento de creatinina obtenido mediante la fórmula de Schwartz (CLSCr), y se calcula mediante las siguientes ecuaciones. La duración del tratamiento con profilaxis universal se basa en el riesgo de enfermedad por CMV y se debe determinar individualmente.

Dosis pediátrica (mg) = 3 x ASC x CLSCr (véase la fórmula de Mostellar para el cálculo de ASC y la fórmula de Schwartz para el cálculo del aclaramiento de creatinina a continuación).

Si el aclaramiento de creatinina de Schwartz calculado excede los 150 mL/min/1,73m2, se debe utilizar en la ecuación el valor máximo de 150 mL/min/1,73m2.

donde k = 0,33 para pacientes de edad <1 año con bajo peso en el nacimiento, 0,45 para pacientes de edad <2 años, 0,55 para niños de edad de 2 a <13 años y niñas de edad de 2 a 16 años de edad, y 0,7 para niños de edad de 13 a 16 años. Consulte la dosis para adultos para pacientes mayores de 16 años de edad.

Los valores de k que se presentan se basan en el método de Jaffe para medir la creatinina sérica, y posiblemente sea necesario corregirlos cuando se utilicen métodos enzimáticos.

Se recomienda revisar los niveles séricos de creatinina, la altura y el peso periódicamente y adaptar la dosis convenientemente.

Poblaciones especiales:

• Insuficiencia renal: Los pacientes pediátricos (desde el nacimiento hasta ≤16 años de edad) con insuficiencia renal que reciben una dosis profiláctica de ganciclovir calculada con el algoritmo de dosificación 3 x ASC x CLSCr no requieren una modificación de dosis adicional, porque esta dosis ya está ajustada para el aclaramiento de creatinina.

Para pacientes de 12 años y mayores con insuficiencia renal, tratados con una dosis ajustada al peso corporal (mg/kg) tanto en tratamiento preventivo como en tratamiento de la enfermedad por CMV, la dosis (mg/kg) de ganciclovir se debe ajustar según el aclaramiento de creatinina, tal como se indica en la siguiente tabla (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo y Propiedades farmacocinéticas).

Ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal que recibieron una dosis ajustada al peso corporal (mg/kg):

El aclaramiento estimado de creatinina se puede calcular según la creatinina sérica mediante las siguientes fórmulas:

Para las mujeres = 0,85 x valor de los varones

Puesto que se recomienda el ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal, se deben monitorizar los niveles séricos de creatinina o el aclaramiento estimado de creatinina.

• Insuficiencia hepática: No se ha estudiado la seguridad y la eficacia de CYMEVENE® en pacientes con insuficiencia hepática (ver Propiedades farmacocinéticas).

• Leucopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia y pancitopenia graves: Antes de comenzar el tratamiento, ver Advertencias y precauciones especiales de empleo.

Si se reduce significativamente el recuento de células sanguíneas durante el tratamiento con ganciclovir, se debe considerar el tratamiento con factores de crecimiento hematopoyéticos y/o una interrupción del tratamiento con ganciclovir (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo y Reacciones adversas).

• Pacientes de edad avanzada: No se han realizado estudios de eficacia o seguridad de ganciclovir en pacientes de edad avanzada. Dado que la función renal se deteriora con la edad, ganciclovir se debe administrar con especial precaución a los pacientes de edad avanzada teniendo en cuenta el estado de su función renal (ver Propiedades farmacocinéticas).

Forma de administración:

• Advertencia: Ganciclovir se debe administrar mediante perfusión intravenosa durante 1 hora, con una concentración que no debe sobrepasar 10 mg/mL. No se debe administrar en bolus o inyección intravenosa rápida porque puede aumentar la toxicidad de ganciclovir como resultado de unos niveles plasmáticos excesivos.

No administrar mediante inyección intramuscular o subcutánea ya que puede producir una intensa irritación tisular debido al elevado pH (~11) de la solución de ganciclovir (ver Reacciones adversas).

No se deben sobrepasar las dosis, la frecuencia y la velocidad de perfusión recomendadas.

CYMEVENE® es un Polvo para concentrado para solución para perfusión. Después de la reconstitución CYMEVENE® es una solución incolora a ligeramente amarillento, prácticamente exenta de partículas visibles.

La perfusión debe realizarse en venas con un flujo sanguíneo adecuado, preferiblemente a través de una cánula de plástico.

Para consultar las instrucciones de reconstitución del medicamento antes de la administración (ver Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones).

Precauciones que se deben tomar antes de manipular o administrar el medicamento: Puesto que ganciclovir se considera potencialmente teratogénico y carcinogénico en humanos, se debe tener precaución en su manipulación (ver Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones).

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Sobredosis:

Síntomas: En los ensayos clínicos y durante la experiencia post comercialización se han recibido notificaciones de sobredosis de ganciclovir por vía intravenosa, algunas con resultado de muerte. En la mayoría de las notificaciones no se asoció a ningún tipo de reacción adversa, o experimentaron uno o más de las siguientes reacciones adversas:

• Toxicidad hematológica: mielosupresión incluyendo pancitopenia, insuficiencia de médula ósea, leucopenia, neutropenia, granulocitopenia

• Toxicidad hepática: hepatitis, alteración de la función hepática

• Toxicidad renal: empeoramiento de la hematuria en un paciente con insuficiencia renal pre-existente, lesión renal aguda, elevación de la creatinina

• Toxicidad gastrointestinal: dolor abdominal, diarrea, vómitos

• Neurotoxicidad: temblor generalizado, convulsiones

Tratamiento: Ganciclovir se elimina por hemodiálisis, por lo tanto, la hemodiálisis puede resultar beneficiosa para reducir la exposición al medicamento de los pacientes que han recibido una sobredosis de ganciclovir (ver Propiedades farmacocinéticas).

Información adicional en poblaciones especiales:

• Insuficiencia renal: Se espera que una sobredosis de ganciclovir podría conducir a un aumento de la toxicidad renal en pacientes con insuficiencia renal (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).

• Población pediátrica: No hay información específica disponible.

VALIDEZ:

Período de validez:

36 meses.

Después de la reconstitución: La estabilidad química y física durante el manejo ha sido demostrada para el producto reconstituido durante 12 horas a 25 °C tras su disolución con agua para inyectables. No refrigerar ni congelar.

Desde un punto de vista microbiológico, la solución reconstituida se debe usar inmediatamente. Si no se usa inmediatamente, el tiempo y las condiciones de almacenamiento antes de su uso son responsabilidad del usuario.

Tras la dilución: La estabilidad química y física durante el uso ha sido demostrada durante 24 horas a 2 – 8 °C (no congelar).

Desde un punto de vista microbiológico, la solución para perfusión de CYMEVENE® se debe usar inmediatamente. Si no se usa inmediatamente el tiempo y las condiciones de almacenamiento antes de su uso son responsabilidad del usuario y no debe ser superior a 24 horas de 2 °C a 8 °C, a menos que la reconstitución y la dilución se hagan en un sitio controlado y en condiciones asépticas validadas.

El producto no deberá ser utilizado si la fecha de expiración (EXP), que figura en el envase del producto, no se encuentra vigente.

PRESENTACIÓN:

Naturaleza y contenido del envase:

Vial de vidrio neutro tipo I incoloro con tapón de goma butílica laminado con tapa de aluminio sellado con disco de plástico (polipropileno).

CYMEVENE® se presenta en envase de 1 vial.

ROCHE FARMA (PERU) S.A.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Precauciones especiales de conservación:

No conservar a temperatura superior a 30°C

Para las condiciones de conservación después de la reconstitución y después de la dilución del medicamento (ver Período de validez).

BIBLIOGRAFÍA:

Datos preclínicos sobre seguridad:

Ganciclovir fue mutagénico en células de linfoma de ratón y clastogénico en células de mamíferos. Estos resultados son coherentes con el resultado positivo del estudio de carcinogenicidad en ratón realizado con ganciclovir. Ganciclovir es un potencial carcinógeno.

Ganciclovir causa disfunción de la fertilidad y teratogenicidad en los animales. En base a los estudios en animales donde se indujo la inhibición de la espermatogénesis a exposiciones sistémicas de ganciclovir por debajo de los niveles terapéuticos, se considera probable que ganciclovir produzca una inhibición de la espermatogénesis.