COMPOSICIÓN: Cada AMPOLLA contiene:

Ketorolaco Trometamina 60.00 mg

Excipientes:

Cloruro de sodio, Alcohol deshidratado, Hidróxido de Sodio, Agua para inyección c.s.p. 2.00 mL

Vía de administración: IM - IV.

ACCIÓN FARMACOCINÉTICA: Ketorolaco trometamina es una mezcla racémica de los enantiómeros [-] S y [+] R, siendo la forma S la que tiene actividad analgésica.

Cinética lineal: Tras la administración de una sola dosis oral, IM, o IV de ketorolaco trometamina, en los rangos de dosis recomendada, el aclaramiento de los racematos no cambia. Esto implica que las farmacocinéticas de ketorolaco trometamina en humanos, después de una o varias dosis orales, IM o IV recomendadas son lineales. En las dosis recomendadas más altas, hay un aumento proporcional en las concentraciones de racemato unido y libre.

Metabolismo: Ketorolaco trometamina en gran parte se metaboliza en el hígado. Los productos metabólicos son formas hidroxiladas y conjugadas de la droga madre. Los productos del metabolismo, y parte del medicamento sin cambio, se excretan en la orina.

Aclaramiento y Excreción: La vida media del ketorolaco trometamina S-enantiómero es de aproximadamente 2,5 horas (SD ± 0,4) en comparación con las 5 horas (SD ± 1,7) para el R-enantiómero. En otros estudios, la vida media para el racemato se ha informado que se encuentra dentro del rango de 5-6 horas.

Cinética en poblaciones especiales

Pacientes ancianos: Sobre la base de una dosis única, la vida media del ketorolaco trometamina racemato se incrementa de 5 a 7 horas en los ancianos (65-78 años) en comparación con voluntarios jóvenes sanos (24-35 años). Hubo poca diferencia en la Cmax para los dos grupos (personas mayores, 2,52 mcg / mL ± 0,77; jóvenes, 2,99 mcg / mL ± 1,03).

Pacientes con insuficiencia renal: Sobre la base de una dosis única, la vida media de ketorolaco trometamina en pacientes con insuficiencia renal es entre 6 y 19 horas, y depende del grado de insuficiencia. Hay poca correlación entre el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento total de ketorolaco trometamina en los ancianos y la población con insuficiencia renal (r = 0,5).

ACCIÓN FARMACODINÁMICA: Ketorolaco trometamina es un antiinflamatorio no esteroide (AINE). Inhibe la síntesis de las prostaglandinas y puede considerarse un analgésico de acción periférica. La actividad biológica de ketorolaco trometamina se asocia con la forma “S”. Ketorolaco trometamina no posee propiedades sedantes o ansiolíticas.

INDICACIONES: Ketorolaco trometamina está indicado para el dolor agudo a moderadamente grave, que requiere analgesia a nivel opioide, en un periodo de tiempo corto (≤ 5 días), por lo general en un entorno post-operatorio. La terapia siempre debe iniciarse con ketorolaco trometamina solución inyectable y sólo se va a utilizar ketorolaco trometamina tabletas como continuación del tratamiento, si es necesario. El uso combinado de ketorolaco trometamina solución inyectable y tabletas no debe exceder los 5 días de uso debido a la posibilidad de aumentar la frecuencia y gravedad de reacciones adversas asociadas con las dosis recomendadas. Los pacientes deben ser cambiados a los analgésicos alternativos tan pronto como sea posible, pero la terapia de ketorolaco trometamina no debe exceder de 5 días.

Ketorolaco trometamina solución inyectable ha sido usado de forma concomitante con la morfina y la meperidina, y ha demostrado un efecto ahorrador de opioides. Para el dolor por episodios, se recomienda complementar el extremo inferior del rango de dosis de la inyección de ketorolaco trometamina con dosis bajas de narcóticos, salvo contraindicación. Ketorolaco trometamina solución inyectable y los narcóticos no deben ser administrados en la misma jeringa.

CONTRAINDICACIONES

Ketorolaco trometamina está contraindicado en:

— Pacientes con úlcera péptica activa, en pacientes con sangrado o perforación gastrointestinal reciente, y en pacientes con antecedentes de úlcera péptica o hemorragia gastrointestinal.

— Pacientes con insuficiencia renal avanzada o en pacientes con riesgo de insuficiencia renal debido a la disminución del volumen.

— El parto, ya que, a través de su efecto inhibidor de síntesis de prostaglandinas, puede afectar negativamente la circulación fetal e inhibir la musculatura uterina, lo que aumenta el riesgo de hemorragia uterina.

— Madres lactantes debido a los efectos adversos potenciales de los fármacos inhibidores de las prostaglandinas en los recién nacidos.

— Pacientes con hipersensibilidad previamente demostrada al ketorolaco trometamina, o con manifestaciones alérgicas a la aspirina u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

— Está contraindicado como analgésico profiláctico antes de cualquier cirugía mayor, y está contraindicado dentro de la cirugía cuando la hemostasia es crítica, debido al aumento en el riesgo de hemorragia.

— Ketorolaco trometamina inhibe la función plaquetaria y, por tanto, esta contraindicado en pacientes con hemorragia cerebrovascular sospechada o confirmada, diátesis hemorrágica, hemostasia incompleta, y aquellos con alto riesgo de hemorragia.

— En pacientes que actualmente reciben AAS o AINE debido al riesgo acumulativo de inducir graves reacciones adversas relacionadas con AINEs.

— En la administración neuroaxial, epidural o intratecal, debido a su contenido de alcohol.

— El uso concomitante de ketorolaco trometamina y probenecid está contraindicado.

REACCIONES ADVERSAS: Las Tasas de reacciones adversas aumentan con las dosis más altas de ketorolaco trometamina. Los médicos deben estar alertas a las complicaciones graves del tratamiento, como la ulceración gastrointestinal, hemorragia y perforación, hemorragia postoperatoria, insuficiencia renal aguda, reacciones anafilácticas y anafilactoides, y la insuficiencia hepática. Estas complicaciones relacionadas con los AINEs pueden ser graves en algunos pacientes a los que se les ha indicado ketorolaco trometamina, especialmente cuando el medicamento es utilizado de forma inapropiada.

Las reacciones adversas enumeradas a continuación fueron notificadas en los ensayos clínicos, probablemente relacionadas a ketorolaco trometamina.

Incidencia mayor del 1%

Cuerpo en general: Edema (4%).

Cardiovascular: Hipertensión.

Dermatológicas: Prurito, rash.

Gastrointestinales: Náuseas (12%), dispepsia (12%), dolor gastrointestinal (13%), diarrea (7%), estreñimiento, flatulencia, sensación de plenitud gastrointestinal, vómitos, estomatitis.

Hemático y linfático: Púrpura.

Sistema nervioso: Cefalea (17%), somnolencia (6%), mareos (7%), sudoración.

Dolor reportado en el lugar de la inyección en 2% de los pacientes en el estudio de dosis múltiples.

Incidencia del 1% o menos

Cuerpo en general: Aumento de peso, fiebre, infecciones, astenia.

Cardiovasculares: Palpitaciones, palidez, síncope.

Dermatológicas: Urticaria.

Gastrointestinales: Gastritis, hemorragia rectal, eructos, anorexia, aumento del apetito. Hemático y linfático: Epistaxis, anemia, eosinofilia.

Sistema nervioso: Temblores, alteraciones del sueño, alucinaciones, euforia, síntomas extrapiramidales, vértigo, parestesia, depresión, insomnio, nerviosismo, sed excesiva, boca seca, trastornos del pensamiento, falta de concentración, hiperactividad, estupor. Respiratoria: Disnea, edema pulmonar, rinitis, tos.

Sentidos especiales: Alteración del gusto, visión anormal, visión borrosa, tinnitus, pérdida de la audición.

Urogenitales: Hematuria, proteinuria, oliguria, retención urinaria, poliuria, aumento de la frecuencia urinaria.

Los siguientes eventos adversos fueron reportados en la experiencia post-comercialización:

Cuerpo en general: Reacciones de hipersensibilidad como anafilaxia, reacción anafiláctica, edema laríngeo, edema de la lengua, mialgia.

Cardiovascular: Hipotensión y sofocos.

Dermatológico: Síndrome de Lyell, síndrome Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, erupción maculopapular, urticaria.

Gastrointestinal: úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal, perforación GI, melena, pancreatitis aguda.

Hemático y linfático: Hemorragia postoperatoria de la herida (rara vez se requieren transfusiones de sangre), trombocitopenia, leucopenia.

Hepático: Hepatitis, insuficiencia hepática, ictericia colestática.

Sistema nervioso: Convulsiones, psicosis, meningitis aséptica

Respiratorio: Asma, broncoespasmo.

Urogenital: Insuficiencia renal aguda, dolor en el flanco con o sin hematuria y / o azoemia, nefritis, hiponatremia, hiperpotasemia, el síndrome urémico hemolítico.

INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS

Ketorolaco se une altamente a las proteínas plasmáticas humanas (promedio 99,2%).

— La unión in Vitro de la warfarina a las proteínas plasmáticas se reduce sólo ligeramente por ketorolaco trometamina (99,5% control vs 99,3%). Cuando las concentraciones plasmáticas de ketorolaco llegan a los 5 o 10 mcg / mL no altera la unión a proteínas de la digoxina. Los estudios in vitro indican que, a concentraciones terapéuticas de salicilato (300 mcg / mL), la unión de ketorolaco se redujo aproximadamente de un 99,2% a 97,5%, lo que representa un potencial dos veces mayor en los niveles plasmáticos de ketorolaco no consolidados. Las concentraciones terapéuticas de digoxina, warfarina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, paracetamol, fenitoína y tolbutamida no alteran la unión a proteínas del ketorolaco trometamina.

— La administración de ketorolaco trometamina a pacientes que toman anticoagulantes debe realizarse con mucha cautela y deben ser monitoreados de cerca.

— Ketorolaco trometamina solución inyectable reduce la respuesta diurética de la furosemida aproximadamente un 20% en sujetos sanos normo-volémicos (el promedio de sodio y la producción de orina se redujo 17%).

— La administración concomitante de ketorolaco trometamina tabletas y probenecid da como resultado una disminución en la depuración de ketorolaco, aumentando significativamente los niveles de ketorolaco en el plasma (AUC total aumentó aproximadamente 3 veces 5,4 a 17,8 mcg / h / mL) y la vida media final aumentó aproximadamente 2 veces de 6,6 a 15,1 horas. Por lo tanto, el uso concomitante de ketorolaco trometamina y probenecid está contraindicado.

— Se ha reportado la inhibición de la depuración renal de litio con algunas drogas inhibitorias de la síntesis de prostaglandinas, lo que originó un aumento en el plasma de la concentración de litio. No se ha estudiado aun el efecto de ketorolaco trometamina con litio en el plasma, pero se han reportado casos de aumento de los niveles plasmáticos de litio durante el tratamiento con ketorolaco trometamina.

— La administración concomitante de metotrexato y algunos AINEs dio como resultado la reducción de la eliminación de metotrexato, incrementando la toxicidad del metotrexato.

No ha sido estudiado el efecto de ketorolaco trometamina en la depuración del metotrexato.

— En la experiencia post-comercialización, se han recibido informes de una posible interacción entre ketorolaco trometamina solución inyectable y relajantes musculares no-despolarizantes que resultó en apnea. No se ha estudiado formalmente el uso concomitante de ketorolaco trometamina con relajantes musculares.

— El uso concomitante con inhibidores de la ECA puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal, particularmente en pacientes con depleción de volumen.

— Casos esporádicos de ataques han sido reportados durante el uso concomitante de ketorolaco trometamina y los fármacos antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina).

— Se han reportado alucinaciones con ketorolaco trometamina, si se utiliza en pacientes que toman psicofármacos (fluoxetina, tiotixeno, alprazolam).

— Ketorolaco trometamina solución inyectable se ha administrado en combinación con la morfina en varios ensayos clínicos en dolor postoperatorio, sin evidencia de interacciones adversas. No mezcle el ketorolaco trometamina y la morfina en la misma jeringa.

— No hay evidencia de estudios en humanos o en animales, de ketorolaco trometamina que induzca o inhiba las enzimas hepáticas capaces de metabolizarse por sí misma o a otras drogas.

Embarazo: Categoría C de la FDA. Debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio justifica el riesgo potencial para el feto.

Uso pediátrico: La seguridad y eficacia en pacientes pediátricos (menores de 16 años de edad) aun no han sido establecidas. Por lo tanto, no se recomienda el uso de ketorolaco trometamina en pacientes pediátricos.

Uso en ancianos (≥ 65 años de edad): Debido a que ketorolaco trometamina puede ser depurado más lentamente por los ancianos quienes también son más sensibles a los efectos adversos de los AINEs, debe ser utilizado con precaución y a dosis reducida cuando se trate con ketorolaco trometamina solución inyectable. Se recomienda la menor dosis de los rangos de dosis de ketorolaco trometamina solución inyectable para pacientes mayores de 65 años de edad y la dosis total diaria no debe exceder los 60 mg. La incidencia y severidad de complicaciones gastrointestinales aumenta con el incremento de la dosis y duración del tratamiento.

PRECAUCIONES

General:

Efectos hepáticos: Ketorolaco trometamina debe ser usado con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o antecedentes de enfermedad hepática. El tratamiento con ketorolaco trometamina puede causar elevaciones de las enzimas hepáticas en pacientes con disfunción hepática preexistente, que puede conducir al desarrollo de una reacción hepática más severa. La administración de ketorolaco trometamina debe ser discontinuada en pacientes en los que como resultado de la terapia con ketorolaco trometamina se ha producido una prueba hepática anormal.

Efectos hematológicos: Ketorolaco trometamina inhibe la agregación plaquetaria y puede prolongar el tiempo de sangrado, por lo que está contraindicado como medicación preoperatoria y tener precaución cuando la hemostasia es crítica. A diferencia de la aspirina, la inhibición de la función plaquetaria debido a ketorolaco trometamina desaparece en 24 a 48 horas, después de discontinuar el fármaco. Ketorolaco trometamina no parece afectar el conteo de plaquetas, tiempo de protrombina (TP) o tiempo parcial de tromboplastina (TPT).

Información para los pacientes: Ketorolaco trometamina es un AINE potente y puede causar graves efectos secundarios, como sangrado gastrointestinal o renal, que puede resultar en la hospitalización y en resultados fatales. Los médicos, cuando prescriban ketorolaco trometamina, deben informar a sus pacientes sobre los riesgos potenciales del tratamiento. Aconsejar a los pacientes no dar pastillas de ketorolaco trometamina a los miembros de la familia y desechar cualquier medicamento. Recuerde que la duración total del tratamiento con ketorolaco trometamina no debe exceder los 5 días.

ADVERTENCIA: El uso combinado de ketorolaco trometamina solución inyectable y tabletas no debe exceder más de 5 días.

Los riesgos más graves asociados con ketorolaco trometamina son los siguientes:

Ulceraciones gastrointestinales, hemorragia y perforación: Ketorolaco trometamina está contraindicado en pacientes con úlceras pépticas previamente documentadas y / o hemorragia gastrointestinal. La toxicidad gastrointestinal grave, como sangrado, ulceración y perforación, puede ocurrir en cualquier momento, con o sin síntomas de advertencia en los pacientes tratados con ketorolaco trometamina. Los estudios realizados hasta la fecha con los AINEs no han identificado ningún subgrupo de pacientes que no estén en riesgo de desarrollar úlcera péptica y hemorragia. Los pacientes ancianos o debilitados parecen tolerar menos la ulceración o el sangrado que otras personas, y la mayoría de los reportes espontáneos de eventos gastrointestinales fatales se encuentran en esta población.

En la experiencia post-comercialización con ketorolaco trometamina por vía parenteral sugiere que puede haber un mayor riesgo de úlceras gastrointestinales, hemorragia y perforación en los ancianos.

La incidencia y severidad de las complicaciones gastrointestinales aumenta con el incremento de la dosis y duración del tratamiento con ketorolaco trometamina. Una historia de úlcera péptica se reveló como otro factor de riesgo que incrementa la posibilidad de desarrollar serias complicaciones gastrointestinales durante el tratamiento con ketorolaco trometamina.

Insuficiencia renal: El ketorolaco trometamina debe ser usado con precaución en pacientes con insuficiencia renal o antecedentes de enfermedad renal debido a que es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. La toxicidad renal de ketorolaco trometamina se ha visto en pacientes con condiciones que generan una reducción en el volumen de sangre y / o el flujo sanguíneo renal, donde las prostaglandinas renales tienen un papel de apoyo en el mantenimiento de la perfusión renal. En estos pacientes, la administración de ketorolaco trometamina puede causar una reducción dosis-dependiente de la formación de prostaglandinas renales y puede precipitar a una insuficiencia renal aguda. Los pacientes con mayor riesgo de esta reacción son aquellos con insuficiencia renal, deshidratación, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, aquellos que toman diuréticos y los ancianos. La interrupción de la terapia de ketorolaco trometamina es generalmente seguida de una recuperación al estado pre-tratamiento.

Efectos renales: Ketorolaco trometamina y sus metabolitos se eliminan principalmente por los riñones, por lo que, en pacientes con reducido aclaramiento de creatinina, dará lugar a la disminución de la eliminación de la droga. Por lo tanto, ketorolaco trometamina debe ser usado con precaución en pacientes con insuficiencia renal y estos pacientes deben ser vigilados estrechamente. Con el uso de ketorolaco trometamina, ha habido informes de insuficiencia renal aguda, nefritis y síndrome nefrótico.

Dado que los pacientes con insuficiencia renal subyacente están en mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda, los riesgos y beneficios deben ser evaluados antes de dar ketorolaco trometamina a estos pacientes. Por lo tanto, en pacientes con creatinina sérica moderadamente alta, se recomienda que la dosis diaria de ketorolaco trometamina solución inyectable se reduzca a la mitad, sin exceder de 60 mg / día. Ketorolaco trometamina está contraindicado en pacientes con concentraciones séricas de creatinina que indican deterioro renal avanzado.

La hipovolemia debe corregirse antes de que se inicie el tratamiento con ketorolaco trometamina.

La retención de líquidos y edema: Se ha informado en ensayos clínicos con ketorolaco trometamina la retención de líquidos, edema, retención de NaCl, oliguria, elevación de nitrógeno de urea y creatinina. Por lo tanto, el ketorolaco trometamina se debe utilizar con mucha cautela en pacientes con descompensación cardíaca, hipertensión, u otras condiciones similares.

Hemorragia: Debido a que las prostaglandinas juegan un papel importante en la hemostasia y los AINES afectan la agregación plaquetaria, el uso de ketorolaco trometamina en pacientes que tienen trastornos de la coagulación debe realizarse con mucha cautela, y los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente. Los pacientes tratados con dosis terapéuticas de anticoagulantes (por ejemplo, los derivados de la heparina o dicumarol) tienen un mayor riesgo de complicaciones de sangrado si se administra ketorolaco trometamina al mismo tiempo, por lo tanto, los médicos deben administrar una terapia concomitante de manera prudente. El uso concomitante de ketorolaco trometamina con profilácticos de baja dosis de heparina (2500-5000 unidades cada 12 horas), warfarina y dextranos no se ha estudiado ampliamente, pero puede estar asociado con un mayor riesgo de sangrado. Hasta que los datos de estos estudios estén disponibles, los médicos deben sopesar los beneficios contra los riesgos, y el uso de la terapia concomitante en estos pacientes debe ser prudente. Los pacientes que reciben anticoagulantes por cualquier razón, tienen un mayor riesgo de formar un hematoma intramuscular al administrarles ketorolaco trometamina IM. Los pacientes que reciben terapia que afecta la hemostasia deben ser vigilados de cerca.

En experiencia post-comercialización, han sido reportados hematomas postoperatorios y otros signos de sangrado de heridas en asociación con el uso perioperatorio de ketorolaco trometamina solución inyectable. Por lo tanto, el uso perioperatorio de ketorolaco trometamina debe ser evitado y el uso post-operatorio debe realizarse con precaución cuando la hemostasia es crítica.

Reacciones anafilácticas: Reacciones anafilactoides pueden ocurrir en pacientes sin exposición previa conocida o hipersensibilidad a la aspirina, al ketorolaco trometamina o a otros AINEs, o en individuos con historia de angioedema, reactividad broncoespástica (por ejemplo, asma), y pólipos nasales. Reacciones anafilácticas, como la anafilaxia, pueden tener un desenlace fatal.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: KEDOL 60 mg/2 mL Solución inyectable puede utilizarse una dosis única o múltiple, en un horario regular o programado para el manejo del dolor agudo a moderadamente grave que requiere analgesia a nivel opioide, por lo general en un entorno post-operatorio. La hipovolemia debe corregirse antes de la administración de ketorolaco trometamina. Los pacientes deben ser cambiados a los analgésicos alternativos tan pronto como sea posible, ya que la terapia con ketorolaco trometamina no debe exceder de 5 días.

En la administración de ketorolaco trometamina solución inyectable el bolo IV debe ser entregado en no menos de 15 segundos. La administración IM debe administrarse lenta y profundamente en el músculo. El efecto analgésico comienza en aproximadamente 30 minutos con un efecto máximo en 1 a 2 horas después de la administración intramuscular o intravenosa. La duración del efecto analgésico es generalmente de 4 a 6 horas.

Tratamiento de Dosis Única: El siguiente régimen debe limitarse a una sola administración.

— Dosis IM:

Pacientes <65 años: Una dosis de 60 mg.

Los pacientes ≥ 65 años de edad, con insuficiencia renal y / o menos de 50 kg (110 lbs) de peso corporal: Una dosis de 30 mg.

— Dosis IV:

Pacientes <65 años: Una dosis de 30 mg.

Los pacientes ≥ 65 años de edad, con insuficiencia renal y / o menos de 50 kg (110 lbs) de peso corporal: Una dosis de 15 mg.

— Múltiples dosis de tratamiento (IV o IM):

Los pacientes <65 años de edad: La dosis recomendada es 30 mg de ketorolaco trometamina solución inyectable cada 6 horas. La dosis máxima diaria no deberá exceder de 120 mg.

Para los pacientes ≥ 65 años de edad, pacientes con insuficiencia renal, y pacientes de menos de 50 kg (110 lbs): La dosis recomendada es 15 mg de ketorolaco trometamina solución inyectable cada 6 horas. La dosis máxima diaria de estas poblaciones no debe superar los 60 mg.

Poblaciones especiales: La dosis se ajustará para pacientes mayores de 65 años, pacientes menores de 50 kg (110 lbs) de peso corporal y pacientes con creatinina sérica moderadamente elevada. Las dosis de ketorolaco trometamina solución inyectable no deben exceder de 60 mg (dosis total por día) en estos pacientes.

TRATAMIENTO EN CASOS DE SOBREDOSIS

Una sobredosificación controlada, con dosis diarias de 360 mg de ketorolaco trometamina solución inyectable administradas durante cinco días (3 veces la dosis máxima recomendada), originó dolor abdominal y úlceras pépticas que se curaron después de interrumpir el tratamiento. La acidosis metabólica se ha informado después de una sobredosis intencional.

La diálisis no elimina significativamente el ketorolaco trometamina de la sangre.

PRECAUCIONES ESPECIALES DE CONSERVACIÓN:

Almacenar a Temperatura no mayor a 30 ºC.

Proteger de la luz. No congelar.

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MANTÉNGASE FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS

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