COMPOSICIÓN:

Cada 100 mL de JARABE contienen:

Cianocobalamina (vitamina B12) 55,60 mcg

Retinol palmitato (vitamina A) 13 333 U.I.

Colecalciferol (vitamina D3) 3333 U.I.

Nicotinamida 66,66 mg

Tiamina clorhidrato (vitamina B1) 22,20 mg

Piridoxina clorhidrato (vitamina B6) 22,20 mg

Citrato de hierro y amonio 1100 mg

Riboflavina (vitamina B2) 6,66 mg

Excipientes c.s.p. 100 mL

Cada 15 mL de JARABE contiene:

Cianocobalamina (vitamina B12) 8,34 mcg

Retinol palmitato (vitamina A) 2000 U.I.

Colecalciferol (vitamina D3) 500 U.I.

Nicotinamida 10,00 mg

Tiamina clorhidrato (vitamina B1) 3,33 mg

Piridoxina clorhidrato (vitamina B6) 3,33 mg

Citrato de hierro y amonio 165,00 mg

Riboflavina (vitamina B2) 1,00 mg

Excipientes c.s.p. 15,00 mL

INDICACIONES: MALTLEVOL®- 12 Jarabe está indicado en: Tratamiento y profilaxis de los trastornos de pacientes que cursan con deficiencia o riesgo de deficiencia de cualquiera de sus componentes, incluyendo el tratamiento de la deficiencia de hierro y carencia de cianocobalamina o vitamina B12.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA:

MALTLEVOL®-12 Jarabe contiene en su formulación:

Vitamina A (retinol): Es esencial para el funcionamiento normal de la retina. En forma de retinal, se combina con opsina (pigmento rojo de la retina) para formar rodopsina (púrpura visual), la cual es necesaria para la adaptación visual en la oscuridad. Otras formas (retinol, ácido retinoico) son necesarias para el crecimiento de los huesos, funcionamiento testicular y ovárico, desarrollo embrionario, regulación del crecimiento y diferenciación de tejidos epiteliales. retinol y ácido retinoico pueden actuar como cofactores en reacciones bioquímicas.

Vitamina B12 (cianocobalamina): Actúa como coenzima en varias funciones metabólicas, que incluyen el metabolismo de grasas y carbohidratos, así como la síntesis proteica. Es necesaria para el crecimiento, la replicación celular, la hematopoyesis y síntesis de nucleoproteínas y de mielina, en gran parte debido a sus efectos en el metabolismo de metionina, ácido fólico y ácido malónico.

Vitamina B1 (tiamina): Se combina con adenosina trifosfato (ATP) para formar una coenzima, tiamina pirofosfato (tiamina difosfato, cocarboxilasa), la cual es necesaria para el metabolismo de los carbohidratos.

Vitamina B2 (riboflavina): Es convertida a dos coenzimas, flavina mononucleótido (FMN) y flavina adenina dinucleótido (FAD), las cuales son necesarias para la respiración tisular normal. Riboflavina también se requiere para la activación de piridoxina, la conversión de triptófano a niacina y puede estar involucrada en el mantenimiento de la integridad eritrocitaria.

Vitamina B6 (piridoxina): Es convertida en los eritrocitos a fosfato piridoxal y en un menor grado a piridoxamina fosfato, las cuales actúan como coenzimas de diversas funciones metabólicas que afectan la utilización de proteínas, carbohidratos y lípidos. Piridoxina interviene en la conversión de triptófano a niacina o serotonina, la transformación de glucógeno en glucosa-1-fosfato, la conversión de oxalato a glicina, la síntesis del ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el SNC y síntesis de heme.

Vitamina D: Es esencial para promover la absorción, la utilización de calcio y fosfato y para la calcificación normal del hueso. Junto con la hormona paratiroidea y calcitonina, regulan las concentraciones de calcio sérico, por incremento de las concentraciones séricas de calcio y fosfato según los requerimientos. Vitamina D estimula la absorción de calcio y fosfato en el intestino delgado y moviliza el calcio del hueso.

La exposición de la piel a los rayos ultravioletas solares produce la formación de colecalciferol (vitamina D3). Tanto el colecalciferol como el ergocalciferol (vitamina D2) son transferidos al hígado donde se convierten a calcifediol (25-hidroxicolecalciferol), el cual es luego transferido a los riñones y convertido a calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol, parece ser la forma más activa) y 24,25-dihidroxicalciferol (de rol fisiológico no determinado).

Calcitriol parece actuar uniéndose a un receptor específico en el citoplasma de la mucosa intestinal, incorporándose subsecuentemente al núcleo, llevando probablemente a la formación de la proteína ligadora de calcio, que resulta en un incremento en la absorción de calcio en el intestino. Además, calcitriol puede regular la transferencia de ión calcio de los huesos y estimular la reabsorción del calcio en el túbulo renal distal, interviniendo sobre la homeostasis cálcica en el líquido extracelular.

Nicotinamida o niacinamida: Producto de la conversión de niacina, es un componente de dos coenzimas, Nicotinamida Adenina Dinucleótido (NAD) y Nicotinamida Adenina Dinucleótido fosfato (NADP), las cuales son necesarias para la respiración tisular, glucogenólisis; y el metabolismo de lípidos, aminoácidos, proteínas y purina.

Hierro: Es un componente esencial en la síntesis fisiológica de hemoglobina, es necesario para una efectiva eritropoyesis, obteniéndose de esta manera la capacidad para transportar el oxígeno de la sangre. Una función similar es proporcionada por el hierro en la producción del mioglobina. El hierro también sirve como cofactor de varias enzimas esenciales, incluyendo los citocromos que están implicados en el transporte de electrones. También es necesario para el metabolismo de las catecolaminas y funcionamiento adecuado de los neutrófilos.

CONTRAINDICACIONES

Excepto bajo circunstancias especiales, no se debe usar este medicamento cuando existan los siguientes problemas médicos:

• Hipervitaminosis A y/o D.

• Por presencia de vitamina D:

— Hipercalcemia, osteodistrofia renal con hiperfosfatemia: Riesgo de calcificación metastásica; sin embargo, se puede empezar una terapia de vitamina D cuando los niveles de fósforo se estabilicen.

• Por presencia de vitamina B12 (cianocobalamina):

— Enfermedad de Leber: Debido a que se han producido casos de atrofia del nervio óptico inmediatamente después de la administración, ya que las concentraciones de vitamina B12 son elevadas.

• Por presencia de hierro:

— Hemocromatosis, hemoglobinopatías, hemosiderosis u otras anemias refractarias: No se deberá administrar hierro en pacientes con estas condiciones, en particular, debido a que pueden presentar un riesgo de sobredosis de hierro. Hipersensibilidad al hierro.

— Sobredosis de hierro: No se deberá administrar en pacientes con esta condición.

— Otras condiciones anémicas, a menos que sean acompañadas por una deficiencia de hierro: Algunas condiciones como la anemia hemolítica o talasemia, pueden causar exceso en el almacenamiento de hierro.

— Porfiria cutánea tardía: Puede ser causado por la acumulación hepática de hierro, así como por sobredosis de hierro.

El riesgo-beneficio deberá ser considerado cuando existan los siguientes problemas médicos:

• Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula.

• Por presencia de vitamina A (retinol):

— Alcoholismo crónico, cirrosis, insuficiencia hepática, hepatitis viral: El uso de vitamina en estas condiciones puede potenciar la hepatotoxicidad; sin embargo, ésta no puede aplicarse en casos de enfermedad crónica de hígado colestásico acompañado de malabsorción de vitamina A.

— Insuficiencia renal crónica: Concentraciones séricas de vitamina A son incrementadas.

• Por presencia de vitamina B1 (tiamina):

— Encefalopatía de Wernicke: La carga intravenosa de glucosa intravenosa puede acentuar o empeorar esta condición en pacientes deficientes de tiamina; tiamina debe ser administrada antes de la glucosa.

• Por presencia de vitamina D:

— Arterioesclerosis, insuficiencia cardíaca: Estas condiciones pueden ser exacerbadas debido a la posibilidad de hipercalcemia y concentraciones elevadas de colesterol sérico.

— Hiperfosfatemia: Riesgo de calcificación metastásica.

— Hipersensibilidad a los efectos de vitamina D: Puede estar involucrada en causar hipercalcemia idiopática en niños.

— Insuficiencia renal: Toxicidad puede ocurrir en pacientes que reciben vitamina D por problemas no renales, aunque también es posible durante el tratamiento de osteodistrofia renal debido a los requerimientos incrementados y la función renal disminuida. Sarcoidosis, otras posibles enfermedades granulomatosas.

• Por presencia de nicotinamida:

— Hemorragia o sangrado arterial, glaucoma: Estas condiciones pueden ser exacerbadas.

— Diabetes mellitus: Grandes dosis de nicotinamida puede causar daño a la tolerancia de glucosa.

— Gota: Grandes dosis puede causar hiperuricemia.

— Enfermedad hepática: Grandes dosis puede causar daño hepático.

— Hipotensión: Puede empeorar debido a los efectos vasodilatadores de nicotinamida.

— Úlcera péptica: Grandes dosis puede activar la úlcera péptica.

• Por presencia de hierro:

— Alcoholismo activo o en remisión: El alcohol puede incrementar la absorción y el almacenamiento hepático de hierro conduciendo a un aumento de la toxicidad por hierro.

— Hepatitis, insuficiencia hepática o insuficiencia renal aguda infecciosa: Puede causar una acumulación de hierro.

— Condiciones inflamatorias del tracto intestinal, tales como enteritis, colitis, diverticulitis, y colitis ulcerativa o úlcera péptica: Puede exacerbarse con suplementos orales de hierro. También se recomienda precaución en pacientes que reciben transfusiones sanguíneas repetidas, debido a que la adición de un alto contenido de hierro en los eritrocitos puede producir una sobrecarga.

REACCIONES ADVERSAS:

Aquellas que necesitan atención médica:

• Incidencia más frecuente: Con hierro: Dolor abdominal o estomacal, constipación, o úlceras.

• Incidencia menos frecuente o rara: Reacción anafiláctica con tiamina (ataque de tos; dificultad para deglutir; urticaria; picazón de la piel; hinchazón de cara, labios, o párpados; sibilancia o dificultad para respirar); irritación de contacto (dolor de pecho o garganta, especialmente al deglutir; heces con sangre fresca o digerida).

Nota: La irritación de contacto debido al contacto con zonas ulceradas o con una zona de la alta concentración del hierro puede resultar en una liberación incorrecta o el paso retrasado de la forma de dosificación a través del tracto alimentario.

• Síntomas tempranos de toxicidad por vitamina D asociado con hipercalcemia: Dolor de huesos; constipación (usualmente más frecuente en niños y adolescentes); diarrea; somnolencia; sequedad de boca; cefalea continua; sed incrementada, incremento en la frecuencia de micción (especialmente en la noche) o en la cantidad de orina; latidos irregulares; pérdida del apetito; sabor metálico; dolor muscular; náuseas o vómitos (usualmente más frecuente en niños y adolescentes); prurito; cansancio o debilidad inusual.

• Síntomas tardíos de toxicidad por vitamina D asociado con hipercalcemia: Dolor de huesos; orina turbia; conjuntivitis (enrojecimiento o descarga de ojos, párpados o línea del párpado); disminución de la libido; calcificación ectópica (depósitos de calcio en otros tejidos que no sean los huesos); fiebre alta; presión sanguínea alta; incremento de la sensibilización de los ojos a la luz o irritación de ojos; latidos irregulares; picazón de la piel; letargia (somnolencia); pérdida del apetito; dolor muscular; náusea o vómitos y pancreatitis (dolor estomacal severo); psicosis evidente (cambio de humor o mental); rinorrea (secreción nasal), pérdida de peso.

Aquellas que necesitan atención médica sólo si continúan las molestias:

• Incidencia más frecuente: Con hierro: Constipación, diarrea, náuseas y vómitos.

• Incidencia menos frecuente: Con nicotinamida: Sensación de calor; enrojecimiento de la piel, especialmente en cara y cuello; cefalea; dolor abdominal; erupción cutánea; rinitis (congestión nasal; destilación nasal, estornudos). Con altas dosis orales: Arritmias cardiacas (inusualmente latidos cardiacos rápidos, lentos o irregulares); diarrea; mareos; desmayos; sequedad de piel u ojos; hiperglicemia (micción frecuente o sed incrementada), puede ocasionalmente ser fatal; hiperuricemia (dolor articular; dolor estomacal o en la parte baja de la espalda o en uno de sus lados; hinchazón de pies o parte baja de las piernas); mialgia (fiebre; dolor o calambre muscular; cansancio o debilidad inusual); náusea o vómitos; úlcera péptica o agravamiento de la misma (dolor estomacal); prurito (picazón de piel) puede ser severo. Con hierro: Orina oscura (formación de sulfuro de hierro después de administrar dosis altas) y acidez gástrica.

• Altas dosis de riboflavina puede causar coloración amarillenta en la orina.

• Con cianocobalamina (vitamina B12): Diarrea y urticaria.

INCOMPATIBILIDADES: No se han descrito.

INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS: Las siguientes interacciones han sido seleccionadas en base a su importancia clínica; dependiendo de la cantidad presente que pueda interactuar con este fármaco:

Por presencia de vitamina A (retinol):

• Suplementos de calcio: Ingesta excesiva, (más de 7500 RE o 25 000 U.I. por día), de vitamina A puede estimular la pérdida ósea y contrarrestar los efectos del suplemento de calcio y puede causar hipercalcemia.

• Colestiramina, colestipol, aceite mineral o neomicina oral: El uso concomitante puede interferir con la absorción de vitamina A.

• Anticonceptivos orales: El uso concomitante puede incrementar la concentración plasmática de vitamina A.

• Etretinato, isotretinoína: El uso concomitante con vitamina A puede producir un efecto tóxico adicional.

• Tetraciclina: El uso concomitante con dosis de 50 000 U.I. de vitamina A al día y más altas han reportado causar hipertensión intracraneal benigna.

• Vitamina E: El uso concomitante de vitamina E puede facilitar la absorción, el almacenamiento hepático, la utilización de vitamina A y reducir la toxicidad; dosis excesivas pueden agotar los almacenes de vitamina A.

Por presencia de vitamina B12 (cianocobalamina): Excesiva ingesta de alcohol por 2 semanas o aminosalicilatos o colchicina, especialmente en combinación con aminoglucósidos (pueden actuar reduciendo la absorción de vitamina B12 del tracto gastrointestinal; puede incrementarse los requerimientos de vitamina B12 en pacientes que estén recibiendo estas medicaciones). Antibióticos (pueden interferir con el método microbiológico de análisis para las concentraciones de la vitamina B12 en suero y eritrocitos; y causar resultados falsos disminuidos). Ácido fólico (grandes y continuas dosis pueden reducir las concentraciones de vitamina B12 en sangre).

Por presencia de vitamina B2 (riboflavina):

• Alcohol: Deteriora la absorción intestinal de riboflavina.

• Antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas: Los requerimientos de riboflavina pueden ser incrementados en pacientes que reciben estos medicamentos.

• Probenecid: El uso concomitante disminuye la absorción gastrointestinal de riboflavina; pueden incrementarse los requerimientos de riboflavina.

Por presencia de vitamina B6 (piridoxina):

• Cicloserina; etionamida; hidralazina; inmunosupresores tales como azatioprina, clorambucilo, corticosteroides, corticotropina (ACTH), ciclofosfamida, ciclosporina, mercaptopurina; isoniazida; penicilamina: Pueden causar anemia o neuritis periférica por actuar como antagonistas de piridoxina o incrementar la excreción renal de piridoxina.

• Estrógenos, anticonceptivos orales que contienen estrógenos: Pueden incrementar la ingesta recomendada de piridoxina.

• Levodopa: El uso concomitante con piridoxina no es recomendado debido a que los efectos antiparkinsonianos de levodopa son revertidos por una pequeña cantidad como 5 mg de piridoxina oral; éste problema no ocurre con la combinación de carbidopa-levodopa.

Por presencia de vitamina D:

• Antiácidos que contienen aluminio: El uso prolongado de antiácidos que contienen aluminio, así como ligadores de fosfato, en estado de hiperfosfatemia, concomitantemente con vitamina D se ha reportado que produce un incremento de los niveles de aluminio en sangre y puede conducir a una toxicidad ósea por aluminio, especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica.

• Antiácidos que contienen magnesio: El uso concomitante con vitamina D puede resultar en hipermagnesemia especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica.

• Anticonvulsivantes de hidantoína, barbitúricos o primidona: Pueden reducir los efectos de vitamina D por aceleración del metabolismo debido a una inducción de las enzimas hepáticas microsomales, pacientes con terapias prolongadas de anticonvulsivantes pueden requerir suplementos de vitamina D para prevenir la osteomalacia.

• Calcitonina, etidronato, nitrato de galio, pamidronato o plicamicina: El uso concomitante con vitamina D puede antagonizar estos medicamentos en el tratamiento de hipercalcemia.

• Preparaciones que contienen calcio en dosis altas, diuréticos tiazídicos: El uso concomitante con vitamina D puede incrementar el riesgo de hipercalcemia; sin embargo, esto podría ser terapéuticamente ventajoso en pacientes geriátricos y en grupos con alto riesgo cuando es necesario prescribir la vitamina D o sus derivados junto con calcio, una monitorización cuidadosa de la concentración sérica de calcio es esencial durante la terapia a largo plazo.

• Colestiramina, colestipol, aceite mineral: El uso concomitante puede deteriorar la absorción gastrointestinal de vitamina D debido a que estos medicamentos han reportado reducir la absorción gastrointestinal de vitaminas liposolubles.

• Corticosteroides: Suplementos de vitamina D son recomendados por algunos médicos para el uso prolongado de corticosteroides, debido a que los corticosteroides pueden interferir en la acción de vitamina D.

• Glucósidos digitálicos: Se recomienda precaución en pacientes que son tratados con este medicamento; la hipercalcemia, que puede ser causada por vitamina D, puede potenciar los efectos de los glucósidos digitálicos, produciendo arritmias cardiacas.

• Preparaciones que contienen fósforo en dosis altas: El uso concomitante con vitamina D puede incrementar el potencial de hiperfosfatemia, debido a que vitamina D incrementa la absorción de fosfato.

• Vitamina D y otros análogos: El uso concomitante de un análogo con otro, no es recomendable debido al efecto aditivo e incremento del potencial tóxico.

Por presencia de nicotinamida:

• Antihipertensivos: Nicotinamida puede potenciar los efectos de los agentes bloqueadores ganglionares y terapia vasoactiva resultando en hipotensión postural.

• Ácido acetilsalicílico: El uso concomitante puede disminuir la eliminación metabólica de nicotinamida.

• Secuestrantes de ácido biliar: Debe transcurrir un intervalo tan extenso como sea posible entre la ingestión de resinas ligadoras de ácido biliar y la administración de nicotinamida.

• Inhibidores de HMG-CoA reductasa: El uso concomitante con nicotinamida puede estar asociado con un riesgo incrementado de rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda.

Por presencia de hierro:

• Ácido acetohidroxámico: El hierro y, posiblemente, otros metales pesados (por vía oral), son quelados por el ácido acetohidroxámico, esto puede conducir a una absorción intestinal reducida del ácido acetohidroxámico y suplementos orales de hierro, si la terapia de hierro se indica durante el tratamiento con ácido acetohidroxámico, se recomienda una administración parenteral.

• Alcohol: El uso concomitante con el ión férrico por un periodo prolongado puede causar toxicidad debido a que la absorción y el almacenamiento hepático se encuentran incrementados, sobre todo si el consumo de alcohol es elevado.

• Antiácidos o suplementos de calcio (carbonato o fosfato de calcio); café; huevos; productos alimenticios o medicamentos que contienen bicarbonatos, carbonatos, oxalatos o fosfatos; leche o productos lácteos; té (debido a que contiene ácido tánico); panes integrales, cereales, fibra dietética: El uso concomitante puede disminuir la absorción de hierro, debido a la formación de complejos menos solubles o insolubles, no se recomienda administrar MALTLEVOL®-12 Jarabe dentro de 1 hora antes o 2 horas después de la ingestión de los alimentos o medicamentos antes mencionados.

• Cimetidina: No se recomienda el uso concomitante debido a la disminución del ácido gástrico producido por cimetidina conduciendo a una reducción de la absorción del hierro no hémico; se deberá administrar MALTLEVOL®-12 Jarabe por lo menos 2 horas antes o 2 horas después de cimetidina.

• Deferoxamina y otros agentes quelantes: Deferoxamina (quelante del hierro) es utilizado para el tratamiento de sobredosis de hierro y de otras condiciones de sobrecarga de hierro, puede ser necesario una dosis de hierro en pacientes que reciben otros agentes quelantes; sin embargo, debe ser administrado por lo menos 2 horas después del agente quelante.

• Dimercaprol: La administración concomitante con hierro medicinal produce la formación de un complejo tóxico; si existe deficiencia de hierro, su tratamiento deberá ser pospuesto hasta que la terapia con dimercaprol haya sido discontinuada por lo menos 24 horas, si durante la terapia con dimercaprol se presenta una anemia severa por deficiencia de hierro, se deberá manejar con transfusión de sangre.

• Etidronato: El uso concomitante puede impedir la absorción oral de etidronato; los pacientes deberán ser aconsejados de evitar el uso de suplementos de hierro dentro de las 2 horas después de la administración de etidronato.

• Fluoroquinolonas: El hierro puede reducir la absorción de las fluoroquinolonas por quelación, produciendo concentraciones disminuidas en suero y orina; las fluoroquinolonas se deberán administrar por lo menos 2 horas antes o 2 horas después de MALTLEVOL®-12 Jarabe.

• Pancreatina o pancrelipasa: Su uso concomitante puede disminuir la absorción de hierro.

• Penicilamina o trientina: Su uso concomitante puede disminuir los efectos terapéuticos de estos medicamentos, si es necesario, los suplementos de hierro pueden ser administrados en periodos cortos, pero debe transcurrir un periodo de 2 horas entre la administración de penicilamina o trientina y los suplementos de hierro.

• Tetraciclinas orales: Su uso concomitante puede reducir la absorción y los efectos terapéuticos de las tetraciclinas orales, los pacientes deberán ser aconsejados de administrar los suplementos de hierro 2 horas después de las tetraciclinas.

• Suplementos orales de zinc: Dosis altas de suplementos de hierro pueden inhibir la absorción de zinc, esto puede ser un problema para las personas que toman multivitamínicos y minerales o fórmulas pediátricas con un alto contenido de hierro en comparación con el zinc, los suplementos de zinc deben ser tomados por lo menos 2 horas después de los suplementos de hierro.

ADVERTENCIAS:

• No administrar dosis mayores a la recomendada por su médico.

• Administrar con el estómago vacío 1 hora antes o 2 horas después de las comidas o con el alimento, para disminuir la posibilidad de alteraciones estomacales.

• Administrar con agua o con jugo de frutas, un vaso lleno (240 mL) para adultos y medio vaso (120 mL) para niños.

• Para prevenir, reducir o quitar las manchas de hierro en los dientes: Cepillar con bicarbonato de sodio o peróxido de hidrógeno al 3%.

• Si se olvido de tomar una dosis, continuar con el horario normal, no duplicar la dosis.

• No administrar MALTLEVOL®-12 Jarabe si está recibiendo hierro inyectable.

• Evitar el uso regular de altas dosis de MALTLEVOL®-12 Jarabe, algunas veces diariamente por más de 6 meses, a menos que sea aprobado por su médico.

• Si sospecha de sobredosis inmediatamente contactarse con su médico.

• Consultar con su médico si va a tomar otros medicamentos que contengan algún componente de MALTLEVOL®-12 Jarabe.

• Algunas vitaminas pueden dar una coloración amarilla intensa a la orina.

• Tener presente que podría haber la posibilidad de hipervitaminosis A o D si el paciente ingiere una dieta alimenticia adecuadamente balanceada.

• No usar las vitaminas como sustitutos de un régimen nutricional balanceado.

• Es importante realizar una prueba sanguínea cada 3 a 6 meses.

• La ruta oral es útil solamente para tratar deficiencia alimenticia de la vitamina B12 (cuando la absorción gastrointestinal es normal o en vegetarianos); no es útil en la enfermedad del intestino delgado, síndrome de mala absorción o después de la resección gástrica o ileal. Las preparaciones orales que contienen factor intrínseco tienen poca eficacia confiable en anemia perniciosa.

PRECAUCIONES:

Sensibilidad cruzada: Pacientes sensibles a otras cobalaminas (que se encuentran naturalmente en los alimentos) también pueden ser sensibles a la vitamina B12.

Embarazo/Reproducción:

• Embarazo: Problemas en humanos no se han documentado con la ingesta normal diaria recomendada de los componentes de MALTLEVOL®- 12 Jarabe. Vitamina A cruza la placenta solamente en un rango limitado. Anormalidades fetales (incluyendo malformaciones del tracto urinario), crecimiento retardado, y cierre precoz del cartílago epifisario se han reportado en niños cuyas madres ingirieron un exceso de vitamina A durante el embarazo. Las dosis diarias de los suplementos de vitamina A no deberán exceder 1800 RE (6 000 U.I.) por el potencial de fetotoxicidad.

No hay suficiente información sobre toxicidad aguda o crónica en mujeres embarazadas. La hipercalcemia maternal durante el embarazo en humanos puede estar asociada con sensibilidad incrementada a los efectos de vitamina D, supresión de la función paratiroidea o un síndrome de facies peculiar (elfin), retardo mental y estenosis aórtica congénita en infantes. Sobredosis de vitamina D se ha asociado con anormalidades fetales en animales.

La exposición a grandes dosis de piridoxina in utero puede producir un síndrome de dependencia a piridoxina en el neonato.

Lactancia: Vitamina A y B12 se distribuyen en la leche materna; pequeñas cantidades de metabolitos de vitamina D parecen también distribuirse. Infantes quienes son totalmente alimentados con leche materna y tienen exposiciones cortas al sol pueden requerir suplementos de vitamina D. No se han documentado problemas en humanos con la ingesta de la dosis normal diaria recomendada de los componentes de MALTLEVOL®-12 Jarabe.

Pediatría: Problemas en pediatría no se han documentado con la ingesta de la dosis normal diaria recomendada de los componentes de MALTLEVOL®-12 Jarabe. Sin embargo, se recomienda precaución en niños jóvenes, quienes son más propensos a desarrollar toxicidad por dosis más altas que la recomendada y/o uso prolongado de vitamina A. Algunos estudios han mostrado que infantes, quienes son exclusivamente alimentados con leche materna, especialmente de madres de piel oscura y/o tienen cortos periodos de exposición a la luz solar pueden estar en riesgo de deficiencia de vitamina D. Debido a la sensibilidad variada, algunos infantes pueden ser sensibles aun a dosis pequeñas.

Geriatría: Problemas en geriatría no se han documentado con la ingesta de la dosis normal diaria recomendada de los componentes de MALTLEVOL®- 12 Jarabe. Sin embargo, el uso prolongado de vitamina A en pacientes geriátricos puede incrementar el riesgo de sobrecarga de vitamina A debido a un retardo en la depuración de éster retinil. Estudios mostraron que pacientes geriátricos pueden tener una necesidad incrementada de vitamina D debido a una posible disminución en la capacidad de la piel de producir previtamina D3 o una disminución en la exposición al sol o insuficiencia renal o deterioro en la absorción de vitamina D. Algunos pacientes geriátricos, generalmente, pueden requerir una mayor ingesta diaria de hierro biodisponible, para compensar las deficiencias de hierro, porque tienen disminuida la capacidad de absorción de hierro, debido a que las secreciones gástricas se encuentran disminuidas y presentan aclorhidria.

Odontológico: Altas dosis o uso prolongado de vitamina A puede causar sangrado de las encías; sensibilidad o sequedad en la boca; o resecamiento, agrietamiento o descamación de los labios.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Adultos: 1 cucharada (15 mL) 3 veces al día.

Niños: 1 cucharadita (5 mL) 3 veces al día.

TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS: Descontinuar inmediatamente el tratamiento (en caso de hipervitaminosis A) e instaurar un tratamiento de soporte y sintomático. Algunos signos y síntomas desaparecen en el curso de 1 semana, mientras que otros pueden persistir durante varias semanas o meses.

Si se trata de una mujer en edad reproductiva, es importante documentar la sobredosis de vitamina A y administrar una contracepción efectiva hasta que las concentraciones de vitamina A ya no sean determinables en sangre. Pacientes con un test positivo de embarazo deberán ser advertidas del riesgo de fototoxicidad.

La sobredosis de hierro por cualquier ruta puede ser fatal, especialmente en niños pequeños; el tratamiento inmediato es esencial. En niños pequeños la sobredosis puede darse por una ingestión de 200 mg de hierro elemental. Una sobredosis aguda de hierro requiere tratamiento médico inmediato que debe ser completado tan pronto como sea posible, después de la ingestión. Después de una hora de la absorción sistémica excesiva de hierro, una posible erosión del estómago y tejidos intestinales pueden complicar los procedimientos evacuativos y de soporte. El transporte del paciente de emergencia debe ser lo más pronto posible. Si se ha administrado jarabe de ipecacuana, la emesis puede requerir hasta 30 minutos o una repetición de dosis. Sin embargo, el transporte del paciente a sala de emergencias no deberá esperar el efecto emético. Los síntomas de la sobredosis pueden retrasarse (10 a 60 minutos o más) debido a muchos factores que intervienen tales como el tipo de sal de hierro administrada, cantidad de alimento en el estómago y la cantidad de dosis ingerida.

Para disminuir la absorción después de la ingestión oral: Inducir a emesis con jarabe de ipecacuana o hacer un lavado gástrico con bicarbonato de sodio, si el paciente es comatoso o tiene convulsiones, dependiendo de la condición en que se encuentre el paciente.

Monitorización: Análisis en sangre heparinizada deben incluir hierro sérico, hemoglobina, hematocrito, electrolitos, gases sanguíneos y glucosa sanguínea, capacidad total de fijación de hierro (TIBC), recuento sanguíneo completo, tipo de sangre y compatibilidad cruzada. Las determinaciones de hierro sérico deberán ser repetidas. La extracción de suero tempranamente (dentro de las 2 horas de ingestión) puede tener falsas concentraciones altas de hierro. Las concentraciones máximas en suero se alcanzan a las 6 horas después de la ingestión. Sin embargo, las concentraciones máximas en suero se retrasan si el hierro es de liberación sostenida, o si el paciente ingirió una cantidad significativa de alimento y si la dosis de hierro fue alta.

Tratamiento específico: El balance de líquidos y electrolitos deberán ser mantenidos. La acidosis se puede corregir con bicarbonato de sodio vía intravenosa.

Antídoto: Deferoxamina es utilizada cuando la toxicidad por hierro es más severa, se administra lentamente, por vía intravenosa o intramuscular, cuando los síntomas son otros que los mínimos como vómitos o diarreas. Deferoxamina quela al hierro para formar un complejo férrico rojo soluble (ferrioxamina) que se excreta por la orina. Niños con antecedentes de ingesta mayor de 40 mg de hierro elemental por kg de peso corporal, o si las determinaciones de hierro sérico y TIBC no están disponibles, se deberá recibir una dosis de prueba intramuscular de deferoxamina, sin importar los síntomas. Si la orina se torna anaranjado-rosado, debe continuarse con la administración de deferoxamina vía intravenosa. Sin embargo, una respuesta negativa de la prueba no descarta la toxicidad por hierro, debido a que los resultados falsos negativos se han reportado con deferoxamina. Cuando los resultados de las determinaciones de hierro sérico y TIBC estén disponibles, la dosificación deberá continuarse, si es necesario.

Evitar deferoxamina en los pacientes que han desarrollado insuficiencia renal. La diálisis sola no es válida en la remoción de hierro sérico, pero se puede utilizar para aumentar la excreción del complejo del hierro-deferoxamina y está indicado en presencia de anuria u oliguria. La transfusión de intercambio puede ser apropiada.

Cuidados de soporte: El paciente deberá ser observado por un mínimo de 24 horas después de llegar a ser asintomático. Los efectos retrasados pueden incluir shock y severos sangrados gastrointestinales (24 a 48 horas) y obstrucción gastrointestinal (durante semanas a meses). El daño residual se puede evitar con estudios de hígado y gastrointestinales superiores.

Los pacientes en quienes se confirma o se sospecha la sobredosis intencional deben ser referidos para la consulta psiquiátrica.

FORMA DE PRESENTACIÓN: Caja con frasco por 360 mL.

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