MICARDIS PLUS 40/12.5 MG MICARDIS PLUS 80/12.5 MG
HIDROCLOROTIAZIDA, TELMISARTÁN
Comprimidos
Caja , Blíster de aluminio , 7 Comprimidos
Caja , Blíster de aluminio , 14 Comprimidos
Caja , Blíster de aluminio , 28 Comprimidos
COMPOSICIÓN
MICARDIS® PLUS 40 mg/12,5 mg
Cada COMPRIMIDO doble capa contiene:
Capa telmisartán
Telmisartán 40 mg
en un excipiente de hidróxido sódico, polividona, meglumina, sorbitol, estearato magnésico, c.s.
Capa hidroclorotiazida
Hidroclorotiazida (HCTZ) 12,5 mg
en un excipiente de lactosa, celulosa microcristalina, óxido de hierro rojo, glicolato sódico de almidón, almidón de maíz, estearato magnésico, c.s.
MICARDIS® PLUS 80 mg/12,5 mg
Cada COMPRIMIDO doble capa contiene:
Capa telmisartán
Telmisartán 80 mg
en un excipiente de hidróxido sódico, polividona, meglumina, sorbitol, estearato magnésico, c.s.
Capa hidroclorotiazida
Hidroclorotiazida (HCTZ) 12,5 mg
en un excipiente de lactosa, celulosa microcristalina, óxido de hierro rojo, glicolato sódico de almidón, almidón de maíz, estearato magnésico, c.s.
MICARDIS® PLUS 80 mg/25 mg
Cada COMPRIMIDO doble capa contiene:
Capa telmisartán
Telmisartán 80 mg
en un excipiente de hidróxido sódico, polividona, meglumina, sorbitol, estearato magnésico, c.s.
Capa hidroclorotiazida
Hidroclorotiazida (HCTZ) 25 mg
en un excipiente de lactosa, celulosa microcristalina, óxido de hierro amarillo, glicolato sódico de almidón, almidón de maíz, estearato magnésico, c.s.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Tratamiento de la hipertensión esencial.
MICARDIS® PLUS, asociación a dosis fijas (40 mg de telmisartán/12,5 mg de hidroclorotiazida y 80 mg de telmisartán/12,5 mg de hidroclorotiazida), está indicado en adultos cuya presión arterial no puede controlarse adecuadamente sólo con telmisartán.
Ver secciones Contraindicaciones, Advertencias y precauciones, Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción y Propiedades farmacodinámicas.
DATOS FARMACÉUTICOS:
Incompatibilidades: No procede.
Período de validez: 3 años
“No consumir el producto una vez alcanzada la fecha de vencimiento indicada en los rotulados“.
Condiciones de conservación y almacenamiento:
Conservar en su envase original para proteger de la humedad.
Almacenar a temperatura no mayor a 30 °C.
“Consulte a su médico o farmacéutico, según proceda, para cualquier aclaración sobre la utilización del producto”.
Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: MICARDIS® PLUS debe mantenerse en el blíster sellado debido a las propiedades higroscópicas de los comprimidos. Los comprimidos deben sacarse del blíster justo antes de la administración.
Ocasionalmente, se ha observado que la capa exterior del envase blíster se separa de la interior entre los alveolos del blíster. Si esto se detecta, no se requiere ninguna acción.
Manténgase fuera del alcance de los niños
Venta con receta médica
Importado por:
BOEHRINGER INGELHEIM PERÚ S.A.C
RUC: 20523163320 Tel: (01) 412-5000
Dir. Técnico Q.F. Jesús Peña
FARMACOCINÉTICA: La co-administración de hidroclorotiazida y telmisartán no afecta la farmacocinética de ninguna de las dos.
Absorción:
• Telmisartán: Después de la administración oral, la concentración máxima se observa entre 0,5 y 1,5 horas. La biodisponibilidad absoluta de telmisartán a 40 mg y 160 mg fue de 42% y 58%, respectivamente. La comida reduce levemente la biodisponibilidad en el área bajo la curva del tiempo de concentración plasmática (AUC), que es de alrededor del 6% con la concentración de 40 mg, y de alrededor del 19% con la dosis de 160 mg. A las 3 horas de la administración, las concentraciones plasmáticas son similares entre la toma en ayunas y con alimento. No se prevé que la leve disminución del AUC disminuya la eficacia terapéutica.
La farmacocinética de telmisartán administrado vía oral es no lineal en dosis de 20-160 mg, con un aumento más que proporcional en las concentraciones (Cmáx y AUC) conforme aumenta la dosis. El telmisartán no presenta una acumulación plasmática significativa con la administración repetida.
• Hidroclorotiazida: Después de la administración oral de MICARDIS® PLUS, la concentración máxima se observa aproximadamente entre 1,0 y 3,0 horas. Tomando como base la excreta renal, la biodisponibilidad absoluta de la hidroclorotiazida fue de aproximadmaente 60%.
Distribución:
• Telmisartán: El telmisartán se une en muy alta medida a las proteínas plasmáticas (>99,5%), principalmente a la albúmina y a la glucoproteína alfa-1 ácida . El volumen de distribución aparente es de aproximadamente 500 litros, lo que indica que también se une a los tejidos.
• Hidroclorotiazida: La unión a las proteínas plasmáticas es del 68%, y el volumen de distribución aparente es de 0,83 a 1,14 l/kg.
Biotransformación y eliminación:
• Telmisartán: Después de la administración intravenosa u oral de telmisartán radiomarcado C14, la mayor parte de la dosis (>97%) se eliminó en las heces por excreta biliar. En la orina se encontraron únicamente cantidades ínfimas.
El telmisartán se metaboliza por conjugación para formar un acilglucurónido farmacológicamente inactivo. El glucurónido del compuesto original es el único metabolito identificado en humanos.
Después de una dosis única de telmisartán radiomarcado C14, el glucurónido representa aproximadamente el 11% de la radioactividad plasmática. Las isoenzimas del citocromo P450 no intervienen en el metabolismo del telmisartán. La depuración plasmática total después de la administración oral es >1500 ml/min. La vida media de eliminación terminal fue >20 horas.
• Hidroclorotiazida: La hidroclorotiazida no se metaboliza en humanos y se elimina casi en su totalidad como droga inalterada en la orina. Alrededor del 60% de la dosis oral se elimina como droga inalterada dentro de las 48 horas. La depuración renal es de alrededor de 250-300 ml/min. La vida media de eliminación terminal es de 10 a 15 horas.
Pacientes adultos mayores: La farmacocinética de telmisartán no difiere entre los ancianos y los pacientes menores de 65 años.
Sexo: La concentración plasmática del telmisartán es, en general, de 2 a 3 veces más alta en la mujer. En los estudios clínicos no se observaron aumentos significativos en la respuesta de la presión arterial ni en la incidencia de la hipotensión ortostática en la mujer. No es necesario modificar la dosis. Se observó una tendencia al aumento de la concentración plasmática de la hidroclorotiazida en la mujer más que en el hombre, pero el dato no se consideró clínicamente relevante.
Pacientes con insuficiencia renal: La excreta renal no aporta nada a la eliminación del telmisartán. Tomando de base la escasa experiencia con pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada (CrCl 30-60 ml/min, media de alrededor de 50 mL/min), no es necesario modificar la dosis en los pacientes con disminución de la función renal. El telmisartán no se elimina de la sangre por diálisis. En los pacientes con disminución de la función renal la tasa de eliminación de la hidroclorotiazida disminuye.
En un estudio característico de pacientes con CrCl media de 90 ml/min, la vida media de eliminación de la hidroclorotiazida aumentó. En los pacientes funcionalmente anéfricos es de alrededor de 34 horas.
Pacientes con insuficiencia hepática: Los estudios farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia hepática mostraron un aumento de la biodisponibilidad absoluta de casi el 100%. La vida media de eliminación no varía en los pacientes con insuficiencia hepática.
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS:
Propiedades farmacodinámicas:
Grupo farmacoterapéutico: Antagonistas de la angiotensina II y diuréticos, código ATC: C09D A07
MICARDIS® PLUS es una asociación de un antagonista de los receptores de la angiotensina II, telmisartán, y un diurético tiazídico, hidroclorotiazida. La asociación de estos componentes tiene un efecto antihipertensivo aditivo, reduciendo la presión arterial en mayor grado que la administración única de cada uno de los componentes. MICARDIS® PLUS una vez al día produce reducciones eficaces y suaves de la presión arterial dentro del rango de dosis terapéuticas.
Mecanismo de acción:
Telmisartán es un antagonista específico de los receptores de la angiotensina II subtipo 1 (AT1), eficaz por vía oral. Telmisartán desplaza a la angiotensina II, con una afinidad muy elevada, de su lugar de unión al receptor subtipo AT1, el cual es responsable de las conocidas acciones de la angiotensina II. Telmisartán no presenta ninguna actividad agonista parcial en el receptor AT1. Telmisartán se une selectivamente al receptor AT1. La unión es de larga duración. Telmisartán no muestra una afinidad destacable por otros receptores, incluyendo los AT2 y otros receptores AT menos caracterizados. El papel funcional de estos receptores no es conocido ni tampoco el efecto de su posible sobreestimulación por la angiotensina II, cuyos niveles están aumentados por telmisartán. Los niveles plasmáticos de aldosterona son disminuidos por telmisartán. Telmisartán no inhibe la renina plasmática humana ni bloquea los canales iónicos.
Telmisartán no inhibe el enzima convertidor de la angiotensina (quininasa II), enzima que también degrada la bradiquinina. Por lo tanto, no es de esperar una potenciación de los efectos adversos mediados por bradiquinina.
Una dosis de 80 mg de telmisartán administrada a voluntarios sanos, inhibe casi completamente el aumento de la presión arterial producido por la angiotensina II. El efecto inhibidor se mantiene durante 24 horas y es todavía medible hasta las 48 horas.
Hidroclorotiazida es un diurético tiazídico. No se conoce a fondo el mecanismo del efecto antihipertensivo de los diuréticos tiazídicos. Las tiazidas afectan a los mecanismos tubulares renales de reabsorción de electrólitos, aumentando directamente la excreción de sodio y cloruro en cantidades, de forma aproximada, equivalentes. La acción diurética de hidroclorotiazida reduce el volumen de plasma, potencia la actividad de la renina en plasma, aumenta la secreción de aldosterona, con el consiguiente incremento de la pérdida de bicarbonato y potasio urinarios, y reduce el potasio en suero. Debido, al parecer, al bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la administración simultánea de telmisartán tiende a invertir la pérdida de potasio asociada con estos diuréticos. Con hidroclorotiazida, la diuresis se inicia en 2 horas y el efecto máximo se alcanza al cabo de unas 4 horas, mientras que la acción tiene una duración aproximada de 6-12 horas.
Eficacia clínica y seguridad:
Tratamiento de la hipertensión esencial: Después de la administración de la primera dosis de telmisartán, el inicio de la actividad antihipertensiva se produce gradualmente en 3 horas. La reducción máxima de la presión arterial se alcanza generalmente a las 4 - 8 semanas de iniciar el tratamiento y se mantiene durante el tratamiento a largo plazo. El efecto antihipertensivo persiste de forma constante hasta 24 horas después de la administración, incluso durante las últimas 4 horas previas a la administración siguiente, tal como se demuestra por mediciones ambulatorias de la presión arterial. Esto se confirma por mediciones hechas en el punto de máximo efecto e inmediatamente antes de la dosis siguiente (relación valle/pico, constantemente por encima del 80%, observada después de dosis de 40 y 80 mg de telmisartán en estudios clínicos controlados con placebo).
En pacientes hipertensos, telmisartán reduce la presión arterial tanto sistólica como diastólica sin afectar a la frecuencia del pulso. La eficacia antihipertensiva de telmisartán es comparable a la de fármacos representativos de otras clases de antihipertensivos (tal como se demostró en ensayos clínicos en los cuales se comparó telmisartán con amlodipino, atenolol, enalaprilo, hidroclorotiazida y lisinoprilo).
Después de la interrupción brusca del tratamiento con telmisartán, la presión arterial retorna gradualmente a los valores pre-tratamiento durante un período de varios días, sin evidencia de hipertensión de rebote.
En los ensayos clínicos, donde se comparó directamente los dos tratamientos antihipertensivos, la incidencia de tos seca fue significativamente menor en pacientes tratados con telmisartán que en aquellos tratados con inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina.
Prevención cardiovascular:
El ensayo ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) comparó los efectos de telmisartán, ramipril y la combinación de telmisartán y ramipril sobre los resultados cardiovasculares en 25.620 pacientes de 55 años de edad o mayores con historia de arteriopatía coronaria, ictus, ataque isquémico transitorio (AIT), arteriopatía periférica o diabetes mellitus tipo 2 acompañados de evidencia de daños en los órganos diana (p. ej. retinopatía, hipertrofia ventricular izquierda, macro o microalbuminuria), al ser una población en riesgo de acontecimientos cardiovasculares.
Los pacientes se aleatorizaron a uno de los siguientes tres grupos de tratamiento: telmisartán 80 mg (n=8.542), ramipril 10 mg (n=8.576), o la combinación de telmisartán 80 mg más ramipril 10 mg (n=8.502), y se les realizó seguimiento durante un tiempo de observación medio de 4,5 años.
Telmisartán mostró un efecto similar a ramipril en la reducción de la variable principal compuesta por muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal u hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva. La incidencia de la variable principal fue similar en los grupos de telmisartán (16,7%) y ramipril (16,5%). El cociente de riesgos para telmisartán versus ramipril fue de 1,01 (intervalo de confianza 97,5% 0,93 – 1,10, p (no inferioridad) = 0,0019 en un margen de 1,13). La tasa de mortalidad por cualquier causa fue de 11,6% y 11,8% entre los pacientes tratados con telmisartán y ramipril, respectivamente.
Se observó que la eficacia de telmisartán era similar a la de ramipril en la variable secundaria pre- especificada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal [0,99 (intervalo de confianza 97,5% 0,90 – 1,08), p (no inferioridad) = 0,0004], variable principal en el ensayo de referencia HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), que había estudiado el efecto de ramipril versus placebo.
El ensayo TRANSCEND aleatorizó pacientes intolerantes a los IECA con criterios de inclusión similares al ensayo ONTARGET con telmisartán 80 mg (n=2.954) o placebo (n=2.972), ambos administrados además del tratamiento convencional. La duración media del seguimiento fue de 4 años y 8 meses. No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de la variable principal compuesta (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal u hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva) [15,7% en el grupo de telmisartán y 17,0% en el grupo de placebo con un cociente de riesgos de 0,92 (intervalo de confianza 95% 0,81 – 1,05, p=0,22)]. En la variable secundaria pre-especificada compuesta por muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal hubo evidencia de un beneficio de telmisartán en comparación con placebo [0,87 (intervalo de confianza 95% 0,76 – 1,00, p=0,048)]. No hubo ninguna evidencia de beneficio en la mortalidad cardiovascular (cociente de riesgos 1,03, intervalo de confianza 95% 0,85 – 1,24).
Tos y angioedema se notificaron con menor frecuencia en pacientes tratados con telmisartán que en pacientes tratados con ramipril, mientras que hipotensión se notificó con mayor frecuencia con telmisartán.
Combinar telmisartán y ramipril no añadió ningún beneficio adicional a ramipril o telmisartán solos, la mortalidad CV y todas las causas de mortalidad fueron numéricamente superiores con la combinación. Además, hubo una incidencia significativamente superior de hiperpotasemia, insuficiencia renal, hipotensión y síncope en el brazo de la combinación. Por lo tanto, no se recomienda el uso de la combinación de telmisartán y ramipril en esta población.
En el ensayo "Prevention Regimen for Effectively avoiding Second Strokes" (PRoFESS), en pacientes de 50 años en adelante, que habían padecido un accidente cerebrovascular reciente, se observó una mayor incidencia de sepsis con el tratamiento de telmisartán en comparación al brazo de placebo, 0,70% frente a 0,49% [RR 1,43 (intervalo de confianza 95% [1,00 – 2,06)]; la incidencia de casos de sepsis mortal fue mayor en pacientes que tomaban telmisartán (0,33%) frente a pacientes que tomaban placebo (0,16%) [RR 2,07 (intervalo de confianza 95% 1,14 – 3,76)]. La mayor tasa de casos de sepsis observada en asociación con el uso de telmisartán podría ser un hecho aislado o estar relacionado con un mecanismo actualmente no conocido.
Dos grandes estudios aleatorizados y controlados (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) y VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) han estudiado el uso de la combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina con un antagonista de los receptores de angiotensina II.
ONTARGET fue un estudio realizado en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular o diabetes mellitus tipo 2, acompañada con evidencia de daño en los órganos diana.
VA NEPHRON-D fue un estudio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y nefropatía diabética.
Estos estudios no mostraron ningún beneficio significativo sobre la mortalidad y los resultados renales y/o cardiovasculares, en cuanto se observó un aumento del riesgo de hiperpotasemia, daño renal agudo y/o hipotensión, comparado con la monoterapia. Dada la similitud de sus propiedades farmacológicas, estos resultados también resultan apropiados para otros inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II.
En consecuencia, no se deben utilizar de forma concomitantes los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II en pacientes con nefropatía diabética.
ALTITUDE (Aliskireno Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) fue un estudio diseñado para evaluar el beneficio de añadir aliskireno a una terapia estándar con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de los receptores de angiotensina II en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular, o ambas. El estudio se dio por finalizado prematuramente a raíz de un aumento en el riesgo de resultados adversos. La muerte por causas cardiovasculares y los ictus fueron ambos numéricamente más frecuentes en el grupo de aliskireno que en el grupo de placebo, y se notificaron acontecimientos adversos y acontecimientos adversos graves de interés (hiperpotasemia, hipotensión y disfunción renal) con más frecuencia en el grupo de aliskireno que en el de placebo.
Estudios epidemiológicos han demostrado que el tratamiento a largo plazo con hidroclorotiazida reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares.
Se desconocen, por el momento, los efectos de la asociación a dosis fijas de telmisartán/HCTZ sobre la mortalidad y morbilidad cardiovascular.
Población pediátrica:
La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con MICARDIS® PLUS en todos los grupos de la población pediátrica en la hipertensión (ver sección Posología y forma de administración para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica).
Propiedades farmacocinéticas:
La administración concomitante de hidroclorotiazida y telmisartán carece de efecto sobre las respectivas farmacocinéticas de estos dos fármacos, en individuos sanos.
Absorción:
Telmisartán: Después de la administración oral, las concentraciones máximas de telmisartán se alcanzan 0,5 - 1,5 horas después de la administración de la dosis. La biodisponibilidad absoluta de telmisartán a dosis de 40 mg y 160 mg fue 42% y 58% respectivamente. La comida reduce ligeramente la biodisponibilidad de telmisartán con una reducción del área bajo la curva concentración plasmática- tiempo (AUC) de alrededor del 6% con el comprimido de 40 mg y de alrededor del 19% después de una dosis de 160 mg. Tres horas después de la administración las concentraciones en plasma son similares si telmisartán se administra en ayunas o con alimento. No es de esperar que la pequeña disminución de la AUC provoque una disminución de la eficacia terapéutica. Telmisartán no se acumula significativamente en plasma en caso de administración repetida.
Hidroclorotiazida: Después de la administración oral de MICARDIS® PLUS, las concentraciones máximas de hidroclorotiazida se alcanzan aproximadamente al cabo de 1,0 – 3,0 horas después de la administración de la dosis. En base a la excreción renal acumulativa de hidroclorotiazida, la biodisponibilidad absoluta fue alrededor del 60%.
Distribución: Telmisartán se une de forma elevada a las proteínas plasmáticas (>99,5%), principalmente a la albúmina y a la glucoproteína alfa-1 ácida. El volumen de distribución aparente de telmisartán es de aproximadamente 500 litros indicando una unión tisular adicional.
La unión de hidroclorotiazida a las proteínas plasmáticas es del 68% y su volumen aparente de distribución es de 0,83 – 1,14 L/kg.
Biotransformación: Telmisartán se metaboliza por conjugación para formar un acilglucurónido farmacológicamente inactivo. El glucurónido del compuesto original es el único metabolito que ha sido identificado en humanos.
Después de una dosis única de telmisartán marcado con C14, el glucurónido representa aproximadamente el 11% de la radiactividad medida en plasma. Las isoenzimas del citocromo P450 no se ven afectadas en el metabolismo de telmisartán.
Hidroclorotiazida no se metaboliza en el ser humano.
Eliminación:
Telmisartán: Después de la administración intravenosa u oral de telmisartán marcado con C14 la mayor parte de la dosis administrada (>97%) se eliminó en las heces vía excreción biliar. En orina sólo se encontraron cantidades insignificantes. El aclaramiento plasmático total de telmisartán después de la administración oral es >1500 mL/min. La semivida de eliminación terminal fue >20 horas.
Hidroclorotiazida se excreta casi completamente como fármaco inalterado en la orina. Alrededor del 60% de la dosis oral se elimina en el plazo de 48 horas. El aclaramiento renal es de alrededor de 250 – 300 mL/min. La semivida de eliminación terminal de hidroclorotiazida es de 10 – 15 horas.
Linealidad/No linealidad:
Telmisartán: La farmacocinética de telmisartán administrado por vía oral no es lineal dentro del intervalo de dosis de 20-160 mg con aumentos más que proporcionales de las concentraciones en plasma (Cmax y AUC) con dosis progresivamente mayores.
La hidroclorotiazida muestra una farmacocinética lineal.
Edad avanzada: La farmacocinética de telmisartán no difiere entre los pacientes de edad avanzada y los menores de 65 años.
Sexo: Las concentraciones de telmisartán son por lo general 2 – 3 veces mayores en las mujeres que en los varones. Sin embargo, en ensayos clínicos no se han encontrado en mujeres elevaciones significativas de la respuesta de la presión arterial ni de la incidencia de hipotensión ortostática. No se requiere ajuste de dosis. Se advirtió una tendencia a concentraciones de telmisartán en plasma en mujeres superiores a las de los hombres. Esto no fue considerado de relevancia clínica.
Insuficiencia renal: La excreción renal no contribuye al aclaramiento de telmisartán. En base a la escasa experiencia en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada (aclaramiento de creatinina 30 – 60 mL/min, media aprox. 50 mL/min) no se requiere ajuste de dosis en pacientes con función renal reducida. Telmisartán no se elimina de la sangre por hemodiálisis. En pacientes con función renal insuficiente la velocidad de eliminación de hidroclorotiazida está reducida. En un estudio típico realizado en pacientes con un aclaramiento medio de creatinina de 90 mL/min la semivida de eliminación de hidroclorotiazida estaba aumentada. La semivida de eliminación en pacientes funcionalmente anéfricos es de alrededor de 34 horas.
Insuficiencia hepática: Los estudios farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia hepática mostraron un aumento de la biodisponibilidad absoluta hasta casi el 100%. La semivida de eliminación no varía en pacientes con insuficiencia hepática.
Datos preclínicos sobre seguridad: En estudios preclínicos de seguridad realizados con la administración conjunta de telmisartán e hidroclorotiazida en ratas y perros normotensos, dosis que producían una exposición comparable a la del rango terapéutico clínico no dieron lugar a hallazgos adicionales no observados ya con la administración única de cada una de estas sustancias. No se observaron hallazgos toxicológicos de relevancia para el uso terapéutico en humanos.
Hallazgos toxicológicos bien conocidos correspondientes a estudios preclínicos con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II fueron: una reducción de los parámetros de la serie roja (eritrocitos, hemoglobina, hematocrito), alteraciones de la hemodinámica renal (aumento de la creatinina y nitrógeno ureico en sangre), aumento de la actividad de la renina en plasma, hipertrofia/hiperplasia de células yuxtaglomerulares y lesión de la mucosa gástrica. Las lesiones gástricas no se produjeron o mejoraron con suplementos salinos orales y alojamiento en grupo de los animales. En perros se observaron dilatación y atrofia de túbulos renales. Se considera que estos hallazgos obedecen a la actividad farmacológica de telmisartán.
No se observó evidencia clara de un efecto teratógeno, sin embargo a niveles de dosis tóxicas de telmisartán se observó un efecto en el desarrollo post-natal de la descendencia como, por ejemplo, peso corporal inferior y retraso en abrir los ojos.
Telmisartán no mostró evidencia de mutagenicidad ni de actividad clastogénica de importancia en estudios in vitro ni de carginogenicidad en ratas y ratones. Estudios con hidroclorotiazida han demostrado evidencia equívoca de efecto genotóxico o carcinogénico en algunos modelos experimentales. No obstante, la amplia experiencia en humanos con hidroclorotiazida no ha conseguido demostrar una asociación entre su uso y un aumento de neoplasmas.
Para el potencial fetotóxico de la asociación telmisartán/hidroclorotiazida ver sección Fertilidad, embarazo y lactancia.
CONTRAINDICACIONES:
• Hipersensibilidad al (a los) principio(s) activo(s) o a alguno de los excipientes.
• Hipersensibilidad a otras sustancias derivadas de la sulfonamida (ya que hidroclorotiazida es un medicamento derivado de la sulfonamida).
• Segundo y tercer trimestres del embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Fertilidad, embarazo y lactancia).
• Colestasis y trastornos obstructivos biliares.
• Insuficiencia hepática grave.
• Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 mL/min).
• Hipopotasemia refractaria, hipercalcemia.
El uso concomitante de MICARDIS® PLUS con medicamentos con aliskireno está contraindicado en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal (TFG < 60 mL/min/1,73 m2) (ver secciones Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción y Propiedades farmacodinámicas).
FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA:
Embarazo:
No se recomienda el uso de los ARAII durante el primer trimestre del embarazo (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Está contraindicado el uso de los ARAII durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo).
No existen datos suficientes sobre la utilización de MICARDIS® PLUS en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad para la reproducción (ver sección Datos preclínicos sobre seguridad).
La evidencia epidemiológica sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo no ha sido concluyente; sin embargo, no se puede excluir un pequeño aumento del riesgo. Aunque no hay datos epidemiológicos específicos sobre el riesgo que conlleva la administración de Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARAII) durante el embarazo, pueden existir riesgos similares para este tipo de medicamentos. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con ARA II, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deben cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII y, si procede, iniciar un tratamiento alternativo.
Se sabe que la exposición a ARAII durante el segundo y el tercer trimestre induce fetotoxicidad humana (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación craneal) y toxicidad neonatal (fallo renal, hipotensión, hiperpotasemia) (Ver sección Datos preclínicos sobre seguridad).
Si se produce una exposición a ARAII a partir del segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una prueba de ultrasonidos de la función renal y del cráneo.
Los lactantes cuyas madres hayan sido tratadas con ARAII deberán ser cuidadosamente monitorizados por si se produce hipotensión (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Se dispone de experiencia limitada sobre el uso de hidroclorotiazida durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre. Los estudios en animales son insuficientes. La hidroclorotiazida atraviesa la placenta. En base al mecanismo de acción farmacológico de la hidroclorotiazida, su uso durante el segundo y tercer trimestre puede comprometer la perfusión fetoplacentaria y puede provocar efectos fetales y neonatales como ictericia, alteraciones del equilibrio electrolítico y trombocitopenia.
La hidroclorotiazida no se debe usar para tratar el edema gestacional, la hipertensión gestacional o la preclampsia, debido al riesgo de disminución del volumen plasmático y de hipoperfusión placentaria, sin ningún efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad.
La hidroclorotiazida no se debe usar para tratar la hipertensión esencial en mujeres embarazadas, excepto en situaciones raras en las que no se pueda utilizar ningún otro tratamiento.
Lactancia: Puesto que no existe información relativa a la utilización de este medicamento durante la lactancia, se recomienda no administrar MICARDIS® PLUS durante este período. Es preferible cambiar a un tratamiento cuyo perfil de seguridad en el período de lactancia sea más conocido, especialmente en recién nacidos o prematuros.
La hidroclorotiazida se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna. A dosis altas, las tiazidas provocan una diuresis intensa que puede inhibir la producción de leche. No se recomienda el uso de MICARDIS® PLUS durante la lactancia. En caso de utilizar MICARDIS® PLUS durante la lactancia, se deben utilizar las dosis más bajas posibles.
Fertilidad: En estudios preclínicos, no se han observado efectos de telmisartán e hidroclorotiazida en la fertilidad de machos y hembras.
EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS:
MICARDIS® PLUS puede influir sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. A veces se pueden producir mareos o somnolencia al tomar MICARDIS® PLUS.
EFECTOS EN LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR VEHÍCULOS Y MANEJAR MAQUINARIA: No se han realizado estudios de los efectos en la capacidad para conducir vehículos y manejar maquinaria. Sin embargo, se debe tener en cuenta que los tratamientos antihipertensivos pueden causar mareo o somnolencia.
REACCIONES ADVERSAS:
Resumen del perfil de seguridad: La reacción adversa más frecuente es mareo. Raramente puede aparecer angioedema grave (≥1/10.000 a <1/1.000).
La incidencia global de reacciones adversas descrita con MICARDIS® PLUS fue comparable a aquella descrita con solo telmisartán, en ensayos clínicos controlados randomizados que incluyeron 1.471 pacientes randomizados que recibieron telmisartán asociado a hidroclorotiazida (835) o telmisartán solo (636). La relación entre la incidencia de reacciones adversas y la dosis no se ha establecido y no se ha observado una correlación con el sexo, edad o raza de los pacientes.
Tabla de reacciones adversas: Las reacciones adversas notificadas en todos los ensayos clínicos y que se producen más frecuentemente (p≤0,05) con telmisartán asociado a hidroclorotiazida que con placebo, se muestran a continuación, de acuerdo con el Sistema de Clasificación de Órganos. Las reacciones adversas conocidas para cada componente individual, pero que no han sido observadas en los ensayos clínicos, pueden producirse durante el tratamiento con MICARDIS® PLUS.
Las reacciones adversas han sido ordenadas según sus frecuencias utilizando la siguiente clasificación: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100); raras (≥1/10.000,
<1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
Las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
Infecciones e infestaciones:
• Raras: Bronquitis, faringitis, sinusitis
Trastornos del sistema inmunológico:
• Raros: Exacerbación o activación de lupus eritematoso sistémico1
Trastornos del metabolismo y de la nutrición:
• Poco frecuentes: Hipopotasemia
• Raros: Hiperuricemia, hiponatremia
Trastornos psiquiátricos:
• Poco frecuentes: Ansiedad
• Raros: Depresión
Trastornos del sistema nervioso:
• Frecuentes: Mareo
• Poco frecuentes: Síncope, parestesia
• Raros: Insomnio, trastornos del sueño
Trastornos oculares:
• Raros: Alteraciones visuales, visión borrosa
Trastornos del oído y del laberinto:
• Poco frecuentes: Vértigo
Trastornos cardíacos:
• Poco frecuentes: Taquicardia, arritmias
Trastornos vasculares:
• Poco frecuentes: Hipotensión, hipotensión ortostática
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:
• Poco frecuentes: Disnea
• Raros: Distrés respiratorio (incluyendo neumonía y edema pulmonar)
Trastornos gastrointestinales:
• Poco frecuentes: Diarrea, sequedad de boca, flatulencia
• Raros: Dolor abdominal, estreñimiento, dispepsia, vómitos, gastritis
Trastornos hepatobiliares:
• Raros: Función hepática anómala/trastorno hepático2
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:
• Raros: Angioedema (incluyendo desenlace mortal), eritema, prurito, exantema, hiperhidrosis, urticaria
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo:
• Poco frecuentes: Dolor de espalda, espasmos musculares, mialgia
• Raros: Artralgia, calambres musculares, dolor en las extremidades
Trastornos del aparato reproductor y de la mama:
• Poco frecuentes: Disfunción eréctil
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:
• Poco frecuentes: Dolor en el pecho
• Raros: Enfermedad pseudogripal, dolor
Exploraciones complementarias:
• Poco frecuentes: Aumento del ácido úrico en sangre
• Raras: Aumento de la creatinina en sangre, aumento de la creatina fosfocinasa en sangre, aumento de enzimas hepáticas
1: Basado en la experiencia post-comercialización.
2: Ver subsección “Descripción de reacciones adversas seleccionadas” para más descripciones.
Información adicional sobre los componentes individuales: Las reacciones adversas, notificadas previamente con uno de los componentes individuales, pueden ser reacciones adversas potenciales con MICARDIS® PLUS, incluso aunque no se hayan observado en los ensayos clínicos.
Telmisartán: Las reacciones adversas se producen con frecuencia similar en pacientes tratados con placebo y con telmisartán.
En ensayos controlados con placebo, la incidencia global de reacciones adversas descrita con telmisartán (41,4%) fue normalmente comparable a placebo (43,9%). Las reacciones adversas detalladas a continuación han sido recogidas de todos los ensayos clínicos de pacientes tratados con telmisartán para la hipertensión o de pacientes de 50 años de edad en adelante que presentaban un alto riesgo de padecer acontecimientos cardiovasculares.
Infecciones e infestaciones:
• Poco frecuentes: Infección del tracto respiratorio superior, infección del tracto urinario incluyendo cistitis
• Raros: Sepsis incluyendo casos con desenlace mortal3
Trastornos de la sangre y del sistema linfático:
• Poco frecuentes: Anemia
• Raros: Eosinofilia, trombocitopenia
Trastornos del sistema inmunológico:
• Raros: Hipersensibilidad, reacciones anafilácticas
Trastornos del metabolismo y de la nutrición:
• Poco frecuentes: Hiperpotasemia
• Raros: Hipoglucemia (en pacientes diabéticos)
Trastornos cardíacos:
• Poco frecuentes: Bradicardia
Trastornos del sistema nervioso:
• Raros: Somnolencia
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:
• Poco frecuentes: Tos
• Muy raros: Enfermedad pulmonar intersticial3
Trastornos gastrointestinales:
• Raros: Molestias de estómago
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:
• Raros: Eczema, erupción medicamentosa, erupción cutánea tóxica
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo:
• Raros: Artrosis, dolor en los tendones
Trastornos renales y urinarios:
• Poco frecuentes: Insuficiencia renal (incluyendo fallo renal agudo)
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:
• Poco frecuentes: Astenia
Exploraciones complementarias:
• Raros: Disminución de hemoglobina
3: Ver subsección “Descripción de reacciones adversas seleccionadas” para más descripciones.
Hidroclorotiazida:
Hidroclorotiazida puede causar o exacerbar la hipovolemia lo que puede llevar a un desequilibrio electrolítico (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Las reacciones adversas de frecuencia no conocida notificadas con la administración de hidroclorotiazida sola incluyen:
Infecciones e infestaciones:
• Frecuencia no conocida: Sialoadenitis
Trastornos de la sangre y del sistema linfático:
• Raros: Trombocitopenia (a veces con púrpura)
• Frecuencia no conocida: Anemia aplásica, anemia hemolítica, depresión de la médula ósea, leucopenia, neutropenia, agranulocitosis
Trastornos del sistema inmunológico:
• Frecuencia no conocida: Reacciones anafilácticas, hipersensibilidad
Trastornos endocrinos:
• Frecuencia no conocida: Control inadecuado de la diabetes mellitus
Trastornos del metabolismo y de la nutrición:
• Frecuentes: Hipomagnesemia
• Raros: Hipercalcemia
• Muy raros:
• Frecuencia no conocida: Alcalosis hipoclorémica
Anorexia, disminución del apetito, desequilibrio electrolítico, hipercolesterolemia, hiperglicemia, hipovolemia
Trastornos psiquiátricos:
• Frecuencia no conocida: Inquietud
Trastornos del sistema nervioso:
• Raros: Cefalea
• Frecuencia no conocida: Mareo
Trastornos oculares:
• Frecuencia no conocida: Xantopsia, miopía aguda, glaucoma agudo de ángulo cerrado
Trastornos vasculares:
• Frecuencia no conocida: Vasculitis necrosante
Trastornos gastrointestinales:
• Frecuentes: Náuseas
• Frecuencia no conocida: Pancreatitis, molestias de estómago
Trastornos hepatobiliares:
• Frecuencia no conocida: Ictericia hepatocelular, ictericia colestásica
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:
• Frecuencia no conocida: Síndrome pseudolúpico, reacciones de fotosensibilidad, vasculitis cutánea, necrolisis epidérmica tóxica, eritema multiforme
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo:
• Frecuencia no conocida: Debilidad
Trastornos renales y urinarios:
• Frecuencia no conocida: Nefritis intersticial, disfunción renal, glucosuria
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:
• Frecuencia no conocida: Fiebre
Exploraciones complementarias:
• Frecuencia no conocida: Aumento de los triglicéridos
Descripción de reacciones adversas seleccionadas:
Función hepática anormal/trastorno hepático:
La mayoría de casos de función hepática anormal/trastorno hepático procedentes de la experiencia post-comercialización con telmisartán se dieron en pacientes japoneses. Los pacientes japoneses tienen mayor probabilidad de experimentar estas reacciones adversas.
Sepsis: En el ensayo PRoFESS se observó una mayor incidencia de sepsis con telmisartán en comparación con placebo. Este acontecimiento puede ser un hallazgo casual o estar relacionado con un mecanismo actualmente no conocido (ver sección Propiedades farmacodinámicas).
Enfermedad pulmonar intersticial: Se han notificado casos de enfermedad pulmonar intersticial procedentes de la experiencia post-comercialización asociados temporalmente a la toma de telmisartán. Sin embargo, no se ha establecido una relación causal.
Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Nacional de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.
“Por favor comunicarse con su médico o farmacéutico en caso se presente cualquier reacción adversa que no esté descrita en este inserto”.
INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN:
Litio: Durante la administración concomitante de litio con inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina, se han descrito aumentos reversibles de las concentraciones de litio sérico así como de su toxicidad. Se han notificado asimismo casos raros con antagonistas del receptor angiotensina II (incluyendo MICARDIS® PLUS). No se recomienda la administración conjunta de litio con MICARDIS® PLUS (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si esta asociación se considera imprescindible, se recomienda una cuidadosa monitorización del nivel de litio en suero durante la administración concomitante.
Medicamentos asociados con la pérdida de potasio y la hipopotasemia (p.ej. otros diuréticos kaliuréticos, laxantes, corticosteroides, ACTH, amfotericina, carbenoxolona, penicilina G sódica, ácido salicílico y derivados)
Si estos fármacos se prescriben junto con la asociación hidroclorotiazida-telmisartán, se aconseja monitorizar los niveles plasmáticos de potasio. Estos medicamentos pueden potenciar el efecto de hidroclorotiazida sobre el potasio sérico (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Medicamentos que pueden aumentar los niveles de potasio o inducir hiperpotasemia (p.ej inhibidores ECA, diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio, ciclosporina u otros medicamentos tales como la heparina sódica)
Si estos medicamentos se prescriben junto con la asociación hidroclorotiazida-telmisartán, se aconseja monitorizar los niveles plasmáticos de potasio. En base a la experiencia con el uso de otros medicamentos que contrarrestan el sistema renina-angiotensina, la administración concomitante de los medicamentos antes mencionados puede llevar a aumentos del potasio sérico y por lo tanto, no se recomienda (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Medicamentos afectados por alteraciones del potasio en suero: Se recomienda la monitorización periódica del potasio en suero y del ECG cuando MICARDIS® PLUS se administra con medicamentos afectados por alteraciones del potasio en suero (p.ej. glucósidos digitálicos, antiarrítmicos) y los siguientes medicamentos inductores de torsades de pointes (que incluyen algunos antiarrítmicos), ya que la hipopotasemia es un factor de predisposición de torsades de pointes.
- Antiarrítmicos de Clase Ia (p.ej. quinidina, hidroquinidina, disopiramida).
- Antiarrítmicos de Clase III (p.ej. amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida).
- Algunos antipsicóticos (p.ej. tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol).
- Otros (p.ej. bepridil, cisaprida, difemanil, eritromicina IV, halofantrina, mizolastina, pentamidina, esparfloxacino, terfenadina, vincamina IV).
Glucósidos digitálicos: La hipomagnesemia o hipopotasemia inducida por las tiazidas favorece la aparición de arritmia inducida por los digitálicos (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Digoxina: Cuando se administró telmisartán conjuntamente con digoxina se observaron aumentos medios en el pico de la concentración plasmática (49%) y en el valle de la concentración plasmática (20%) de digoxina. Al iniciar, ajustar e interrumpir el tratamiento con telmisartán, se deben monitorizar los niveles de digoxina para mantenerlos en el rango terapéutico.
Otros agentes antihipertensivos: Telmisartán puede aumentar el efecto hipotensor de otros antihipertensivos.
Los datos de los estudios clínicos han demostrado que el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA) mediante el uso combinado de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskireno se asocia con una mayor frecuencia de acontecimientos adversos tales como hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo agente con efecto sobre el SRAA (ver secciones Contraindicaciones, Advertencias y precauciones, Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción y Propiedades farmacodinámicas).
Antidiabéticos (orales e insulina): Puede ser necesario un ajuste de la dosis del antidiabético (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Metformina: La metformina debe utilizarse con precaución: existe riesgo de acidosis láctica, inducida por un posible fallo de la función renal, asociado a hidroclorotiazida.
Colestiramina y resinas de colestipol: La absorción de hidroclorotiazida se altera en presencia de resinas de intercambio aniónico.
Antiinflamatorios no esteroideos: El tratamiento con AINEs (es decir, ácido acetilsalicílico administrado en dosis propias de un tratamiento antiinflamatorio, inhibidores de la COX-2 y AINEs no selectivos) puede reducir los efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos de los diuréticos tiazídicos y los efectos antihipertensivos de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. En algunos pacientes con la función renal alterada (por ejemplo pacientes deshidratados o pacientes de edad avanzada con la función renal alterada), la administración conjunta de antagonistas de los receptores de la angiotensina II y agentes inhibidores de la ciclooxigenasa puede resultar en un mayor deterioro de la función renal, incluyendo posible fallo renal agudo, que normalmente es reversible. Por lo tanto, la combinación debe administrarse con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada. Los pacientes deben ser hidratados de forma adecuada, y debe considerarse la monitorización de la función renal al inicio del tratamiento concomitante y de forma periódica a partir de entonces.
En uno de los estudios, la administración conjunta de telmisartán y ramipril condujo a un aumento de hasta 2,5 veces la AUC0-24 y Cmax de ramipril y ramiprilato. Se desconoce la relevancia clínica de esta observación.
Aminas presoras (p.ej. noradrenalina): El efecto de aminas presoras puede estar disminuido. Miorrelajantes no despolarizantes (p.ej. tubocurarina)
Hidroclorotiazida puede potenciar el efecto de los miorrelajantes no despolarizantes.
Medicamentos utilizados en el tratamiento de la gota (p.ej, probenecid, sulfinpirazona y alopurinol): Puede ser necesario el ajuste de dosis de los medicamentos uricosúricos ya que la hidroclorotiazida puede elevar el nivel de ácido úrico en suero. Puede ser necesario un aumento de la dosis del probenecid o de la sulfinpirazona. La administración conjunta de la tiazida puede aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad del alopurinol.
Sales de calcio: Los diuréticos tiazídicos pueden aumentar los niveles de calcio en suero debido a una excreción reducida. Si es necesario prescribir suplementos de calcio o medicamentos ahorradores de calcio (p. ej., tratamiento con vitamina D), los niveles de éste en suero deben monitorizarse y proceder al correspondiente ajuste de dosis.
Beta-bloqueantes y diazóxido: El efecto hiperglucemiante de los beta-bloqueantes y del diazóxido puede ser potenciado por las tiazidas.
Anticolinérgicos (p.ej. atropina, biperideno) pueden aumentar la biodisponibilidad de diuréticos del tipo de las tiazidas al reducir la motilidad gastrointestinal y la velocidad de vaciamiento gástrico.
Amantadina: Las tiazidas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos ocasionados por la amantadina.
Citotóxicos (p.ej. ciclofosfamida, metotrexato): Las tiazidas pueden reducir la excreción renal de medicamentos citotóxicos y potenciar sus efectos mielosupresores.
En base a sus propiedades farmacológicas es posible que los siguientes medicamentos potencien el efecto hipotensor de todos los antihipertensivos incluyendo telmisartán: baclofeno, amifostina.
Además, la hipotensión ortostática puede agravarse por el alcohol, los barbitúricos, los narcóticos o los antidepresivos.
INTERACCIONES: Se ha informado casos de aumento reversible de la concentración sérica de litio y de mayor toxicidad durante la administración concomitante de litio e IECA, y también de antagonistas del receptor de la angiotensina II, lo que incluye el telmisartán .Además, la eliminación del litio vía renal disminuye con la administración de tiazidas, de manera que el riesgo de toxicidad por litio podría aumentar con MICARDIS® PLUS. La administración concomitante de litio y MICARDIS® PLUS debe ser controlada por el médico, así como el nivel sérico de litio durante el tratamiento conjunto.
El efecto reductor del nivel de potasio que tiene la hidroclorotiazida es atenuado por el efecto ahorrativo de potasio que tiene el telmisartán. Sin embargo, se podría prever que este efecto de la hidroclorotiazida en el potasio sérico fuera potenciado por otros fármacos relacionados con pérdida de potasio e hipokalemia (por ej., otros diuréticos kaliuréticos, laxantes, corticoesteroides, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sódica, ácido salicílico y sus derivados).
Si se deben co-administrar estos fármacos con MICARDIS® PLUS, se recomienda monitorear el nivel de potasio en plasma.
Al contrario, según la experiencia con otros fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina, la co-administración de diuréticos que ahorran potasio, suplementos de potasio, sustitutos potásicos de la sal u otros fármacos que pueden aumentar el nivel de potasio en suero (por ej., heparina sódica) puede aumentar el nivel de potasio sérico.
Si se deben co-administrar estos fármacos con MICARDIS® PLUS, se recomienda monitorear el nivel de potasio en plasma.
Se recomienda monitorear el nivel de potasio en suero periódicamente cuando de administra MICARDIS® PLUS con fármacos afectados por los niveles anómalos de postasio en suero, como los glucósidos de la digitalis, los agentes antiarrítmicos y los fármacos que causan taquicardia ventricular tipo torsades de pointes.
El tratamiento con antinflamatorios no esteroideos (AINE), entre ellos, el ASA en dosis antinflamatoria, los inhibidores de la COX-2 y los AINE no selectivos, puede causar insuficiencia renal aguda en pacientes deshidratados. Los compuestos que actúan en el sistema renina-angiotensina, como el telmisartán, pueden tener efectos sinérgicos. El paciente que recibe AINE y MICARDIS® PLUS debe ser correctamente hidratado y se le debe monitorear la función renal al empezar el tratamiento combinado. La co-administración de AINE puede disminuir los efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos de las tiazidas en algunos pacientes.
El telmisartán puede aumentar el efecto hipotensivo de otros agentes antihipertensivos. No se han identificado otras interacciones de relevancia clínica.
La co-administración de telmisartán no causó una interacción clínicamente significativa con digoxina, warfarina , hidroclorotiazida, glibenclamida, ibuprofeno, paracetamol, simvastatina y amlodipina . Se observó un aumento del 20% en la concentración mínima media de la digoxina en plasma (39% en un solo caso); se debe controlar periódicamente el nivel de digoxina en plasma.
En un estudio, la co-administración de telmisartán y ramipril aumentó hasta 2,5 veces el AUC0-24 y la Cmáx de ramipril y ramiprilato. La relevancia clínica de esta observación es aún desconocida.
Administrados en forma concurrente, los siguientes agentes pueden interactuar con los diuréticos tiazidas.
• Alcohol, barbitúricos o narcóticos: Pueden potenciar la hipotensión ortostática.
• Antidiabéticos (orales e insulinas): Puede ser necesario modificar la pauta posológica del antidiabético.
• Metformina: Riesgo de lactoacidosis si se co-administra con hidroclorotiazida.
• Resinas colestiramina y colestipol: La absorción de hidroclorotiazida disminuye en presencia de resinas de intercambio aniónico.
• Glicósidos de la digitalis: La hipokalemia o la hipomagnesemia provocadas por tiazidas favorecen la aparición de arritmia cardíaca provocada por la digitalis.
• Aminas presoras (noradrenalina, entre otras): El efecto de las aminas presoras puede disminuir.
• Relajantes del músculo esquelético no despolarizantes (tubocurarina, entre otros): El efecto de los relajantes del músculo esquelético no despolarizantes se puede potenciar por la acción de la hidroclorotiazida.
• Tratamiento para la gota: Puede ser necesario modificar la pauta posológica de los medicamentos uricosúricos porque la hidroclorotiazida puede elevar el nivel sérico del ácido úrico. La co-administración de tiazidas puede aumentar la incidencia de las reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.
• Sales de calcio: Los diuréticos tiazidas pueden elevar el nivel sérico del calcio debido a la disminución de la excreta. Si es necesario prescribir suplementos de calcio, se debe monitorear el nivel sérico del calcio y modificar la dosis de calcio en consecuencia.
Otras interacciones: El efecto hiperglucémico de los bloqueadores beta y el diazóxido puede verse aumentado por las tiazidas. Los agentes anticolinérgicos (atropina, biperideno) pueden aumentar la biodisponibilidad de los diuréticos tipo tiazida disminuyendo la motilidad gastrointestinal y la velocidad de vaciado estomacal.
Las tiazidas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina. Pueden disminuir la excreta renal de las drogas citotóxicas (ciclofosfamida, metotrexato, entre otras) y potenciar sus efectos mielosupresores.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES
Embarazo: Los antagonistas del receptor de angiotensina II no se deben administrar como tratamiento inicial durante el embarazo.
A menos que la terapia continuada con antagonistas del receptor de la angiotensina II se considere esencial, las pacientes que prevén quedar embarazadas deben cambiar por tratamientos antihipertensivos alternativos para los cuales se haya establecido el perfil de seguridad durante el embarazo.
Cuando se diagnostica el embarazo, se debe interrumpir de inmediato el tratamiento con antagonistas del receptor de la angiotensina II y, de ser necesario, empezar un tratamiento alternativo.
Insuficiencia hepática: MICARDIS® PLUS no se debe administrar a pacientes con colestasis, obstrucción biliar o insuficiencia hepática grave porque el telmisartán se elimina, en su mayor parte, en la bilis. Es probable que estos pacientes tengan menor depuración hepática de telmisartán.
MICARDIS® PLUS se debe administrar con precaución en los pacientes con insuficiencia de la función hepática o hepatopatía progresiva porque una mínima alteración del equilibrio de fluidos y electrolitos puede causar coma hepático. No se han hecho estudios clínicos con MICARDIS® PLUS en pacientes con insuficiencia hepática.
Hipertensión renovascular: Se produce un aumento del riesgo de hipotensión arterial grave e insuficiencia renal cuando los pacientes que presentan estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria de un riñón funcional único son tratados con fármacos que afectan el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Insuficiencia renal y transplante de riñón: MICARDIS® PLUS no se debe administrar a pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl <30 ml/min) (ver Contraindicaciones).
No se han hecho estudios clínicos con MICARDIS® PLUS pacientes con insuficiencia renal grave o con transplante reciente de riñón. La experiencia con pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada es escasa; por lo tanto, se recomienda controlar periódicamente los valores séricos de potasio, creatinina y ácido úrico. Puede presentarse azotemia relacionada con el tipo de diurético tiazidas en los pacientes con insuficiencia de la función renal.
Hipovolemia intravascular: En los pacientes que presentan disminución del volumen plasmático o de la concentración de sodio en plasma debido a tratamiento diurético intensivo, dieta restringida en sal, diarrea o vómitos pueden presentarse síntomas de hipotensión arterial, especialmente después de la primera dosis. Estos trastornos se deben corregir antes de empezar el tratamiento con MICARDIS® PLUS.
Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona: Se han descripto cambios en la función renal (insuficiencia renal aguda) en individuos con sensibilidad como resultado de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, especialmente si se combinan fármacos que afectan este sistema.
El bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, por agregado de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina II o aliskiren el inhibidor directo de renina a un antagonista del receptor de angiotensina II) se debe limitar a cada caso, con monitoreo de la función renal (ver Contraindicaciones).
Otros trastornos con estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En los pacientes cuyo tono vascular y función renal dependen predominantemente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, como la estenosis de la arteria renal), el tratamiento con fármacos que afectan este sistema se ha asociado con hipotensión aguda, hiperazotemia, oliguria, o insuficiencia renal aguda poco frecuente.
Aldosteronismo primario: El paciente con aldosterismo primario generalmente no responde a los medicamentos antihipertensivos que actúan inhibiendo el sistema renina -angiotensina. Por ello, en este caso no se recomienda la administración de MICARDIS® PLUS.
Estenosis aórtica y de válvula mitral, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva: En estos casos, y de la misma manera en que se actúa con otros vasodilatadores, se indica especial precaución con el paciente que tiene estos trastornos.
Efectos metabólicos y endocrinológicos: El tratamiento con tiazidas puede afectar la tolerancia a la glucosa. En el paciente puede ser necesario modificar la pauta posológica de insulina o de los agentes hipoglucémicos orales. La diabetes mellitus latente puede manifestarse durante el tratamiento con tiazidas.
Se relacionó el aumento de colesterol y triglicéridos con el tratamiento diurético con tiazidas, pero no se informaron efectos, o se infomaron efectos ínfimos, con la administración de la dosis de 12,5 mg que contiene MICARDIS® PLUS.
En algunos pacientes tratados con tiazidas puede presentarse hiperuricemia o precipitarse una gota franca.
Desequilibrio electrolítico: En todo paciente tratado con diuréticos se debe determinar periódicamente el nivel de electrolitos en suero a intervalos apropiados.
Las tiazidas, con la hidroclorotiazida incluida, pueden causar desequilibrio de fluidos y electrolitos (hipokalemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica). Los signos que advierten el desequilibrio son sequedad de boca, sed, debilidad, letargo, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia y trastornos gastrointestinales, como náusea y vómitos.
Si bien puede aparecer hipokalemia por la administración de tiazidas como diurético, el tratamiento concurrente con telmisartán puede disminuirla. El riesgo es mayor en los pacientes con cirrosis hepática, con diuresis intensa, en los que tienen bajo nivel de electrolitos y en los que reciben tratamiento concomitante con corticoesteroides o ACTH (corticotropina). Al contrario, el antagonismo de los receptores de la angiotensina II (AT1) por el componente telmisartán de MICARDIS® PLUS puede producir hiperkalemia. Si bien no se ha documentado ningún caso de hiperkalemia clínicamente significativo con la administración de MICARDIS® PLUS, entre los factores de riesgo hay que mencionar insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus. Los diuréticos que ahorran potasio, los suplementos de potasio y los sustitutos potásicos de la sal se deben co-administrar con precaución con MICARDIS® PLUS.
No se han informado indicios de reducción o prevención de la hiponatremia por la acción de MICARDIS® PLUS Por lo general, la carencia de cloruros es leve y no necesita tratamiento.
Las tiazidas pueden disminuir la excreta de calcio en la orina y provocar un aumento leve intermitente del calcio en suero sin trastornos evidentes del metabolismo del calcio. La hipercalcemia marcada puede indicar un hiperparatiroidismo oculto. La administración de tiazidas se debe interrumpir antes de hacer pruebas de la función paratioidea. Se ha demostrado que las tiazidas aumentan la excreta de magnesio en la orina, lo que puede causar hipomagnesemia.
Sorbitol: La máxima dosis diaria recomendada de MICARDIS® PLUS contiene 169 mg de sorbitol en la concentración 40/12,5 mg, y 338 mg de sorbitol en las concentraciones 80/12,5 mg y 80/25 mg.
El paciente que tiene la enfermedad hereditaria rara que consiste en intolerancia a la fructosa no debe tomar este medicamento.
Diabetes mellitus: En el paciente diabético que, además, tiene riesgo cardiovascular, es decir, con diabetes mellitus y arteriopatía coronaria (AC), el riesgo de infarto de miocardio fatal y muerte cardiovascular imprevista puede aumentar con el tratamiento con agentes hipotensivos, como los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). En el paciente con diabetes mellitus, la AC puede ser asintomática y sin diagnóstico. Al paciente con diantes mellitus se le deben hacer evaluaciones de diagnóstico adecuadas, por ej., puebas de esfuerzo con estrés, para detectar y tratar la AC en forma correcta antes de empezar el tratamiento con MICARDIS® PLUS.
Lactosa: La máxima dosis diaria recomendada de MICARDIS® PLUS contiene 112 mg de lactosa monohidratada en las concentraciones 40/12,5 mg y 80/12,5 mg, y 99 mg de lactosa monohidratada la concentración 80/25 mg.
El paciente que tiene la enfermedad hereditaria rara que consiste en intolerancia a la galactosa, denominada galactosemia, no debe tomar este medicamento.
Diferencias étnicas: Al igual que sucede con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, telmisartán es aparentemente, menos eficaz en la disminución de la presión arterial en la población de raza negra que en las demás, posiblemente, por una mayor prevalencia de niveles bajos de renina entre la población hipertensa de raza negra.
Otros: Como ocurre con cualquier agente antihipertensivo, la disminución excesiva de la presión sanguínea en el paciente con cardiopatía isquémica o enfermedad cardiovascular isquémica podría provocar infarto de miocardio o parálisis.
General: Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad a hidroclorotiazida en pacientes con o sin antecedentes de alergia o asma bronquial, si bien son más probables en pacientes con una historia de este tipo.
Con el uso de diuréticos tiazídicos, entre ellos la hidroclorotiazida, se ha descrito exacerbación o activación del lupus eritematoso sistémico.
Se han notificado casos de reacciones de fotosensibilidad con diuréticos tiazídicos (ver Reacciones adversas). Si se presenta una reacción de fotosensibilidad durante el tratamiento se recomienda la interrupción del mismo. Si se considera necesario volver a administrar el diurético, se recomienda proteger las zonas expuestas al sol o a los rayos UVA artificiales.
Miopía agudo y glaucoma secundario de ángulo cerrado: La hidroclorotiazida, una sulfonamida, puede causar una reacción idiosincrática con miopía aguda transitoria y glaucoma agudo de ángulo cerrado. Los síntomas pueden ser marcada reducción de la agudeza visual o dolor de ojos y, por lo general, a las pocas horas o a las semanas de haber empezado a tomar el fármaco. El glaucoma agudo de ángulo cerrado sin tratamiento puede causar la pérdida permanente de la vista. El tratamiento primario consiste en interrumpir la administración de la hidroclorotiazida lo antes posible. Si la presión intraocular no se puede controlar, hay que considerar la necesidad de tratamiento clínico o quirúrgico inmediato. Los factores de riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado pueden ser antecedentes de alergia a las sulfonamidas o la penicilina.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO:
Embarazo: No se debe iniciar ningún tratamiento con Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II) durante el embarazo. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con los ARAII, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deberán cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII, y si procede, iniciar un tratamiento alternativo (ver secciones Contraindicaciones y Fertilidad, embarazo y lactancia).
Insuficiencia hepática: MICARDIS® PLUS no debe administrarse en pacientes con colestasis, trastornos obstructivos biliares o insuficiencia hepática grave (ver sección Contraindicaciones) ya que telmisartán se elimina principalmente con la bilis. Puede esperarse que estos pacientes presenten un aclaramiento de telmisartán reducido.
Además, MICARDIS® PLUS debe utilizarse con precaución en pacientes con función hepática insuficiente o enfermedad hepática progresiva, ya que pequeñas alteraciones del equilibrio de líquidos y electrolitos pueden precipitar un coma hepático. No se dispone de experiencia clínica con MICARDIS® PLUS en pacientes con insuficiencia hepática.
Hipertensión renovascular: En pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria de un único riñón funcional, tratados con medicamentos que afecten al sistema renina-angiotensina-aldosterona, existe un riesgo aumentado de hipotensión grave e insuficiencia renal.
Insuficiencia renal y trasplante renal: MICARDIS® PLUS no debe administrarse en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 mL/min) (ver sección Contraindicaciones). No se dispone de experiencia respecto a la administración de MICARDIS® PLUS en pacientes que han sufrido un trasplante renal reciente. La experiencia con MICARDIS® PLUS en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada es escasa y por lo tanto, se recomienda la monitorización periódica de los niveles séricos de potasio, creatinina y ácido úrico. En pacientes con función renal insuficiente puede aparecer una azoemia asociada a diuréticos.
Hipovolemia intravascular: En pacientes con depleción de volumen y/o sodio, ocasionada por un tratamiento intensivo con diuréticos, por una dieta restrictiva en sal, por diarreas o vómitos, puede producirse una hipotensión sintomática, especialmente después de la primera dosis. Estas situaciones deben ser corregidas antes de la administración de MICARDIS® PLUS.
Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Existe evidencia de que el uso concomitante de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskireno aumenta el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). En consecuencia, no se recomienda el bloqueo dual del SRAA mediante la utilización combinada de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskireno (ver secciones Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción y Propiedades farmacodinámicas).
Si se considera imprescindible la terapia de bloqueo dual, ésta sólo se debe llevar a cabo bajo la supervisión de un especialista y sujeta a una estrecha y frecuente monitorización estrecha y frecuente de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial.
No se deben utilizar de forma concomitante los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II en pacientes con nefropatía diabética.
Otras situaciones con estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y función renal dependen principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (p.ej. pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento se ha asociado con medicamentos que afectan a este sistema con hipotensión aguda, hiperazoemia, oliguria o, raramente, fallo renal agudo (ver sección Reacciones adversas).
Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, generalmente, a los medicamentos antihipertensivos que actúan por inhibición del sistema renina-angiotensina. En consecuencia, no se recomienda el uso de MICARDIS® PLUS.
Estenosis valvular aórtica y mitral, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva: Como sucede con otros vasodilatadores, se recomienda especial precaución en pacientes con estenosis aórtica o mitral o con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
Efectos metabólicos y endocrinos: El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa, mientras que en pacientes diabéticos en tratamiento con insulina o antidiabéticos y en tratamiento con telmisartán puede aparecer hipoglucemia.
Por lo tanto, en estos pacientes se debe considerar una monitorización de la glucosa en sangre. Cuando esté indicado, puede ser necesario un ajuste de la dosis de insulina o de antidiabéticos. Durante el tratamiento con tiazidas puede ponerse de manifiesto una diabetes mellitus latente.
Un aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos se ha asociado con el tratamiento diurético con tiazidas; sin embargo, con la dosis de 12,5 mg contenida en MICARDIS® PLUS no se han descrito efectos o éstos han sido mínimos. En algunos pacientes tratados con tiazidas puede aparecer hiperuricemia o desencadenarse una gota manifiesta.
Desequilibrio electrolítico: Como con cualquier paciente tratado con diuréticos, debe procederse a la determinación periódica de los electrólitos en suero a intervalos adecuados. Las tiazidas, incluyendo hidroclorotiazida, pueden ser causa de desequilibrio de líquidos o electrólitos (incluyendo hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica). Son signos de indicio de desequilibrio de líquidos o de electrólitos la sequedad de boca, sed, astenia, letargia, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia y trastornos gastrointestinales tales como náuseas o vómitos (ver sección Reacciones adversas).
- Hipopotasemia
Si bien puede desarrollarse hipopotasemia con el uso de diuréticos tiazídicos, el tratamiento simultáneo con telmisartán puede reducir la hipopotasemia inducida por diuréticos. El riesgo de hipopotasemia es máximo en pacientes con cirrosis hepática, en pacientes con diuresis manifiesta, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrólitos y en pacientes tratados simultáneamente con corticosteroides u hormona adrenocorticotropa (ACTH) (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).
- Hiperpotasemia
A la inversa, es posible una hiperpotasemia debida al antagonismo de los receptores de la angiotensina II (AT1) por el componente telmisartán de MICARDIS® PLUS. Si bien no se ha documentado una hiperpotasemia clínicamente significativa con MICARDIS® PLUS, los factores de riesgo para el desarrollo de hiperpotasemia incluyen insuficiencia renal y/o insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus. Con MICARDIS® PLUS deben administrarse conjuntamente con precaución, diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal conteniendo potasio (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).
- Hiponatremia y alcalosis hipoclorémica
No existe evidencia de que MICARDIS® PLUS reduzca o prevenga la hiponatremia inducida por diuréticos. Por lo general, el déficit de cloruro es leve y no suele requerir tratamiento.
- Hipercalcemia
Las tiazidas pueden reducir la excreción urinaria de calcio y producir una elevación intermitente y ligera del calcio sérico en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. Una hipercalcemia marcada puede ser indicio de hiperparatiroidismo encubierto. La administración de tiazidas debe interrumpirse antes de realizar pruebas de la función paratiroidea.
- Hipomagnesemia
Las tiazidas han demostrado aumentar la excreción urinaria de magnesio, lo que puede producir una hipomagnesemia (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).
Sorbitol y lactosa monohidrato: Este medicamento contiene lactosa monohidrato y sorbitol. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la fructosa y/o a la galactosa, déficit de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento.
Diferencias étnicas: Al igual que sucede con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, telmisartán es aparentemente, menos eficaz en la disminución de la presión arterial en la población de raza negra que en las demás, posiblemente, por una mayor prevalencia de niveles bajos de renina entre la población hipertensa de raza negra.
Otras: Como sucede con cualquier fármaco antihipertensivo, un descenso excesivo de la presión arterial en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cardiovascular isquémica, puede producir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
General: Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad a hidroclorotiazida en pacientes con o sin antecedentes de alergia o asma bronquial, si bien son más probables en pacientes con una historia de este tipo.
Con el uso de diuréticos tiazídicos, entre ellos la hidroclorotiazida, se ha descrito exacerbación o activación del lupus eritematoso sistémico.
Se han notificado casos de reacciones de fotosensibilidad con diuréticos tiazídicos (ver sección Reacciones adversas). Si se presenta una reacción de fotosensibilidad durante el tratamiento se recomienda la interrupción del mismo. Si se considera necesario volver a administrar el diurético, se recomienda proteger las zonas expuestas al sol o a los rayos UVA artificiales.
Miopía aguda y glaucoma de ángulo cerrado: La hidroclorotiazida, una sulfonamida, puede provocar una reacción idiosincrática, dando lugar a miopía transitoria aguda y glaucoma agudo de ángulo cerrado. Los síntomas incluyen una aparición brusca de agudeza visual disminuida o dolor ocular y típicamente aparecen entre horas y semanas después del inicio del tratamiento. El glaucoma agudo de ángulo cerrado no tratado puede dar lugar a una pérdida de visión permanente. El tratamiento primario consiste en suspender la hidroclorotiazida tan rápido como sea posible. Si no se consigue controlar la presión ocular puede ser necesario considerar tratamientos médicos o quirúrgicos inmediatos. Los factores de riesgo para desarrollar glaucoma agudo de ángulo cerrado pueden incluir un historial de alergia a sulfonamida o penicilina.
POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN:
Posología: MICARDIS® PLUS debe tomarse en pacientes cuya presión arterial no puede controlarse adecuadamente sólo con telmisartán. Se recomienda la titulación individual de la dosis de cada uno de los dos componentes, antes de cambiar a la asociación a dosis fijas. Si es clínicamente apropiado, puede considerarse el cambio directo de la monoterapia a las asociaciones fijas.
• MICARDIS® PLUS 40 mg/12,5 mg puede administrarse una vez al día en pacientes cuya presión arterial no se controla adecuadamente con MICARDIS® 40 mg
• MICARDIS® PLUS 80 mg/12,5 mg puede administrarse una vez al día en pacientes cuya presión arterial no se controla adecuadamente con MICARDIS® 80 mg
Ver secciones Contraindicaciones, Advertencias y precauciones, Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción y Propiedades farmacodinámicas.
Insuficiencia renal: Se aconseja una monitorización periódica de la función renal (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada, la posología no debe superar los 40 mg/12,5 mg de MICARDIS® PLUS una vez al día. MICARDIS® PLUS no está indicado en pacientes con insuficiencia hepática grave. Las tiazidas deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Edad avanzada: No es necesario un ajuste de dosis.
Población pediátrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de MICARDIS® PLUS en niños y adolescentes menores de 18 años. No se dispone de datos.
Forma de administración: Los comprimidos de MICARDIS® PLUS son para administración oral una vez al día y deben tomarse con líquido, con o sin alimentos.
Precauciones que se deben tomar antes de manipular o administrar el medicamento: MICARDIS® PLUS debe mantenerse en el blíster sellado debido a las propiedades higroscópicas de los comprimidos. Los comprimidos deben sacarse del blíster justo antes de la administración (ver sección Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones).
SOBREDOSIFICACIÓN: La información sobre sobredosificación de MICARDIS® PLUS en humanos es limitada
Las manifestaciones más destacables de la sobredosificación con telmisartán fueron hipotensión y taquicardia; también se observó bradicardia.
La sobredosificación con hidroclorotiazida se relaciona con la disminución del equilibrio electrolítico (hipokalemia, hipocloremia) y la deshidratación provocadas por diuresis excesiva. Los signos objetivos y subjetivos más comunes de la sobredosificación son náusea y somnolencia. La hipokalemia puede causar espasmos musculares y acentuar la arritmia cardíaca relacionada con la co-administración de glicósidos de la digitalis o determinados agentes antiarrítmicos.
No existe información sobre el tratamiento para la sobredosificación con MICARDIS® PLUS. Se debe monitorear al paciente e instalar tratamiento sintomático y de apoyo, lo que dependerá del tiempo transcurrido desde la ingesta y de la intensidad de los síntomas.
Se debe controlar el nivel electrolítico y la creatinina en suero con frecuencia. Si sobreviene hypotensión, colocar al paciente en posición supina y administrarle sustitutos de sal y volumen intravascular de inmediato. El telmisartán no se elimina por hemodiálisis. No se ha determinado el grado de eliminación de la hidroclorotiazida por hemodiálisis.
SOBREDOSIS:
La información disponible de sobredosis con telmisartán en humanos es limitada. No se ha establecido el grado en que hidroclorotiazida se elimina por hemodiálisis.
Síntomas: Las manifestaciones más destacadas en caso de sobredosis de telmisartán fueron hipotensión y taquicardia; también se han notificado bradicardia, mareo, vómitos, aumento de la creatinina sérica y fallo renal agudo. La sobredosis de hidroclorotiazida se asocia con depleción de electrólitos (hipopotasemia, hipocloremia) e hipovolemia como resultado de diuresis excesiva. Los signos y síntomas más habituales de sobredosis son náuseas y somnolencia. La hipopotasemia puede tener como consecuencia espasmos musculares y/o arritmia acentuada asociada con el uso concomitante de glucósidos digitálicos o determinados medicamentos antiarrítmicos.
Tratamiento: Telmisartán no se elimina por hemodiálisis. El paciente debe someterse a una monitorización estrecha y el tratamiento debe ser sintomático y de soporte. El tratamiento depende del tiempo transcurrido desde la ingestión y de la gravedad de los síntomas. Entre las medidas sugeridas se incluye la inducción del vómito y/o el lavado gástrico. El carbón activado puede ser útil en el tratamiento de las sobredosis. Deben monitorizarse con frecuencia la creatinina y los electrólitos séricos. En caso de hipotensión el paciente debe ser colocado en decúbito supino, con administración rápida de sales y reposición de la volemia.
TOXICOLOGÍA: En estudios toxicológicos no clínicos en los que se co-administró telmisartán e hidroclorotiazida en ratas y perros normotensos las dosis que produjeron exposición similar a la del intervalo clínico terapéutico no ocasionaron más observaciones que las conocidas por la administración de cualquiera de los dos principios activos por separado. No se registraron observaciones toxicológicas relevantes para la administración en humanos a dosis terapéuticas.
Se observaron los siguientes efectos tóxicos, también conocidos en estudios no clínicos con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de la angiotensina II: reducción de los parámetros de la serie roja (eritrocitos, hemoglobina, hematocrito) y alteraciones en la hemodinamia renal (aumento del nitrógeno ureico y de la creatinina en sangre , mayor actividad de la renina plasmática, hipertrofia/hyperplasia de las células yuxtaglomerulares y daño en la mucosa gástrica.
Se pudo evitar/reducir el daño gástrico con administración de solución salina vía oral y la agrupación de los animales. En perros se observó dilatación tubular renal y atrofia. Se considera que estas observaciones se debieron a la actividad farmacológica del telmisartán.
El telmisartán no mostró indicios de mutagénesis, actividad clastógena relevante en los studios in vitro, y ausencia de carcinogénesis en ratas y ratones.En los estudios con hidroclorotiazida se observaron indicios no determinantes de genotoxicidad o carcinogénesis en algunos modelos animales. Sin embargo, la amplia experiencia con hidroclorotiazida en humanos no mostró ninguna relación con el aumento de neoplasias.
No existen indicios claros de potencial teratógeno o embriotóxico de telmisartán o hidroclorotiazida administrados como entidades únicas o combinadas .En dosis tóxicas, los estudios no clínicos indicaron probabilidad de peligro del telmisartán para el desarrollo fetal (mayor número de resorción tardía en conejos) y el desarrollo posparto de la cría: menor peso, demora en abrir los ojos y mayor mortalidad.
VALIDEZ: 3 años.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
MICARDIS® PLUS 40 mg/12,5 mg:
• Caja de cartón con 14 comprimidos en blíster de Aluminio/Aluminio.
• Caja de cartón con 28 comprimidos en blíster de Aluminio/Aluminio.
• Caja x 7 comprimidos en blíster de Aluminio/Aluminio.
MICARDIS® PLUS 80 mg/12,5 mg:
• Caja x 14 comprimidos en blíster de Aluminio/Aluminio.
• Caja x 28 comprimidos en blíster de Aluminio/Aluminio.
• Caja x 7 comprimidos en blíster de Aluminio/Aluminio.
MICARDIS® PLUS 80 mg/25 mg:
• Caja de cartón con 14 comprimidos en blíster de Aluminio/Aluminio.
• Caja de cartón con 28 comprimidos en blíster de Aluminio/Aluminio.
• Caja x 7 comprimidos en blíster de Aluminio/Aluminio.
No dejar los medicamentos al alcance de los niños.
Fabricado por: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Alemania.
Importado por:
BOEHRINGER INGELHEIM PERÚ S.A.C
Av. Canaval y Moreyra 480, Piso 20
San Isidro - Telf.: (51-1) 212-4132
CONDICIONES DE CONSERVACION Y ALMACENAMIENTO: Conservar en su envase original para proteger de la humedad.
No almacenar a temperatura superior a 30 °C.
