FÓRMULA

Cada COMPRIMIDO contiene:

Paracetamol
(como Paracetamol DC 90% 361,00 mg) 325,00 mg

Tramadol clorhidrato 37,50 mg

Croscarmelosa sódica, Dióxido de silicio coloidal, Celulosa microcristalina, Povidona K30, Estearato de magnesio, Alcohol etílico.

INDICACIONES: La combinación de tramadol y paracetamol es indicado para el manejo a corto plazo (cinco días o menos) del dolor agudo.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Tramadol es un analgésico opiáceo sintético de acción central. El mecanismo de acción de tramadol no es comprendido por completo, pero puede combinarse con receptores opiáceos de tipo µ e inhibe la recaptación de noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT). Parte de la actividad opiácea es derivada de combinación de baja afinidad del compuesto original y una combinación de mayor afinidad del metabolito mono-O-desmetiltramadol (M1) con los receptores µ. La potencia analgésica de M1 es alrededor de seis veces mayor que la de tramadol en modelos animales y su unión al receptor µ 200 veces más potente.

La analgesia producida por tramadol es parcialmente antagonizado por el antagonista opiáceo naloxona en varios ensayos con animales. La contribución relativa de tramadol y M1 a la analgesia humana depende de las concentraciones plasmáticas de cada componente.

Se ha demostrado que tramadol inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina in vitro, como lo tienen algunos otros opioides analgésicos. Estos mecanismos pueden contribuir de manera independiente a todo el perfil analgésico de tramadol.

Además de la analgesia, la administración de tramadol puede producir síntomas similares a los que producen otros opiáceos como: mareos, somnolencia, náuseas, constipación, sudoración y prurito.

Paracetamol es un analgésico no opiáceo, nosalicilato.

ACCIÓN TERAPÉUTICA: Analgésico.

Código ATC: N02AX52

FARMACOCINÉTICA: Tramadol se administra en forma racémica y las formas [-] y [+] de tramadol y su metabolito M1 se detectan en la sangre. Aunque se absorbe rápidamente tras su administración, su absorción es más lenta (y la semivida más larga) que la del paracetamol.

La administración oral única y repetida de la combinación de tramadol y paracetamol, no presenta cambios significativos clínicamente en los parámetros cinéticos de ninguno de los dos principios activos en comparación con los parámetros de los principios activos cuando éstos se usan solos.

Absorción: El tramadol clorhidrato tiene una biodisponibilidad absoluta media de de aproximadamente 75% luego de una administración de una dosis oral única de 100 mg. La media de picos de concentración plasmática del tramadol racémico y M1, luego de la administración de dos comprimidos, ocurrió a aproximadamente dos y tres horas, post-dosis, respectivamente.

La absorción oral de paracetamol es rápida y casi completa y tiene lugar fundamentalmente en el intestino delgado. Las concentraciones plasmáticas máximas de paracetamol se alcanzan en una hora y no se ven modificadas por la administración concomitante de tramadol.

La administración oral de la combinación de tramadol y paracetamol con alimentos produce una demora en alcanzar la concentración máxima de aproximadamente 35 minutos para tramadol y de 1 hora para paracetamol. Sin embargo, no tiene un efecto significativo sobre la concentración plasmática máxima o sobre la extensión de la absorción tanto de tramadol como de paracetamol. No se conoce la significancia clínica de estos hallazgos.

Distribución: El volumen de distribución de tramadol fue de 2,6 y 2,9 L/kg en hombres y mujeres, respectivamente, luego de una dosis intravenosa de 100 mg. La unión de tramadol a las proteínas plasmáticas humanas es de aproximadamente 20%, y la unión parece ser independiente de la concentración por encima de los 10 µg/ mL. La saturación de la unión de proteínas plasmáticas ocurre solo a concentraciones fuera del rango clínico significativo.

Paracetamol parece ser ampliamente distribuido en todos los tejidos corporales, excepto en tejido adiposo. Su volumen aparente de distribución es de aproximadamente 0,9 l/kg. Una porción relativamente pequeña (~20%) de paracetamol se une a proteínas plasmáticas.

Metabolismo: Tramadol se metaboliza extensamente tras la administración oral, a través de numerosas vías incluyendo las isoenzimas CYP2D6 y CYP3A4, así como la conjugación del compuesto principal y sus metabolitos Alrededor del 30% de la dosis se excreta intacto en la orina, mientras que el 60% se excreta en forma de metabolitos.

La mayor vía metabólica sería la N y la O-desmetilación y la glucuronización o sulfatación en el hígado. El metabolito M1 (O-desmetiltramadol) es farmacológicamente activo en modelos animales. La formación de M1 es dependiente da CYP2D6 y como tal está sujeta a inhibición, que puede afectar la respuesta terapéutica.

Aproximadamente el 7% de la población puede tener una actividad reducida de la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450. Estos individuos se comportan como "metabolizadores lentos" para drogas como debrisoquina, dextrometorfano y antidepresivos tricíclicos, entre otras. En el caso de tramadol, las concentraciones plasmáticas en este tipo de metabolizadores serían 20% más altas, en relación a los "metabolizadores rápidos", mientras que las concentraciones de M1 serían 40% más bajas. Basándose en estudios in vitro, el uso combinado de tramadol con inhibidores del CYP2D6 como fluoxetina, norfluoxetina, amitriptilina y quinidina, podría inhibir su metabolismo. El impacto farmacológico de esta interacción en cuanto a la eficacia y seguridad de la droga es desconocido.

Paracetamol es metabolizado básicamente en el hígado por cinética de primer orden por tres vías separadas. Las vías son conjugación con glucuronido, conjugación con sulfato y oxidación por la vía enzimática de oxidasas de función mixta, citocromo P450-dependiente. Esta vía forma un metabolito intermedio reactivo que se conjuga con glutation y es después metabolizado ulteriormente a cisteína y conjugados de ácido mercaptúrico. La principal isoenzima citocromo P450 comprometida parece ser CYP2E1 con CYP1A2 y CYP3A4, como vías adicionales. En adultos, la mayor parte de paracetamol es conjugada con ácido glucurónido y en menor medida, con sulfato. El glucurónido, sulfato y los metabolitos derivados de glutation son inactivos. En infantes prematuros, recién nacidos e infantes jóvenes, predomina el conjugado sulfato.

Eliminación: Tramadol es principalmente eliminado por metabolismo hepático y sus metabolitos son excretados por los riñones.

La vida media plasmática del tramadol racémico y M1 es de aproximadamente 5 a 6 horas y 7 horas, respectivamente. La vida media de tramadol puede incrementarse a 7-9 horas con dosis múltiples.

La vida media de paracetamol es de aproximadamente 2 a 3 horas en adultos. Es algo más breve en niños y algo más prolongado en neonatos y en pacientes cirróticos. Paracetamol es eliminado primariamente por la formación dosis dependiente de compuestos conjugados con glucurónido y sulfato. Menos del 9% es excretado sin cambios en la orina.

Poblaciones especiales:

• Insuficiencia renal: La farmacocinética de la combinación de tramadol y paracetamol no ha sido estudiada en pacientes con insuficiencia renal. Basándose en estudios realizados con tramadol solo, la excreción del mismo y de su metabolito M1 se encuentra reducida en pacientes con clearance de creatinina <30 ml/min, requiriéndose un ajuste de dosis en estos pacientes. El porcentaje de tramadol que puede ser removido del plasma luego de una sesión de diálisis de 4 horas de duración es de aproximadamente el 7%.

• Insuficiencia hepática: La farmacocinética de la combinación de tramadol y paracetamol no ha sido estudiada en pacientes con insuficiencia hepática. Debido a que tramadol y paracetamol son extensamente metabolizados a nivel hepático, no se recomienda el uso de SUPRACALM® DUO en estos pacientes.

• Mayores de 65 años: En pacientes mayores de 65 años con función renal y hepáticas conservadas, no se han detectado cambios con respecto a la farmacocinética de tramadol y paracetamol.

• Sexo: El clearance de tramadol es un 20% mayor en mujeres con respecto a los hombres. Se desconoce la implicancia clínica de este hallazgo.

• Pediatría: No se ha estudiado la farmacocinética de SUPRACALM® DUO en pacientes menores de 16 años de edad.

CONTRAINDICACIONES

• Hipersensibilidad conocida a tramadol, paracetamol, a cualquiera de los excipientes de este medicamento u opioides.

• SUPRACALM® DUO está contraindicado en cualquier situación donde un opioide se encuentre contraindicado, incluyendo intoxicación aguda con: Alcohol, hipnóticos, narcóticos, analgésicos de acción central, opiáceos o drogas psicotrópicas. La combinación de estas drogas puede empeorar síntomas a nivel del sistema nerviosos central o un cuadro de depresión respiratoria.

• Tramadol puede causar somnolencia o mareo, lo que puede verse aumentado por el alcohol u otros depresores del sistema nervioso central. Si se produce, el paciente no debe conducir o utilizar maquinaria.

• Tramadol no debe ser utilizado durante el embarazo ya que no se dispone de una evidencia adecuada para evaluar la seguridad de tramadol en mujeres embarazadas. El tramadol administrado antes o durante el parto no afecta la contracción uterina. En recién nacidos puede inducir cambios en la frecuencia respiratoria que normalmente no son clínicamente relevantes. El tratamiento a largo plazo durante el embarazo puede dar lugar a la aparición del síndrome de abstinencia en recién nacidos tras el parto, como consecuencia de la habituación.

REACCIONES ADVERSAS: Los siguientes datos fueron tomados de estudios clínicos previos a la comercialización, en los que se administró la combinación de tramadol y paracetamol durante un período de 5 días y a las dosis terapéuticas recomendadas.

Incidencia ≥ al 1% (con relación causal al menos posible):

• Síntomas generales: Astenia, fatiga, sofocos.

• SNC y periférico: Mareos, cefalea, temblores.

• Gastrointestinales: Dolor abdominal, constipación, diarrea, dispepsia, flatulencia, boca seca, náuseas y vómitos.

• Trastornos psiquiátricos: Anorexia, ansiedad, confusión, euforia, insomnio, nerviosismo, somnolencia.

• Piel y anexos: Prurito, rash, aumento de la sudoración.

Incidencia < al 1%, con relevancia clínica:

• Síntomas generales: Precordalgia, rigidez, síncope, síndrome de abstinencia.

• Cardiovasculares: Hipertensión, empeoramiento de hipertensión previa, hipotensión.

• SNC y periférico: Ataxia, convulsiones, hipertonía, migraña, empeoramiento de migraña previa, contracciones musculares involuntarias, parestesias, estupor, vértigo.

• Gastrointestinales: Disfagia, melena, edema lingual.

• Oído y trastornos vestibulares: Tinnitus.

• Alteraciones cardíacas: Arritmias, palpitaciones, taquicardia.

• Hígado y vías biliares: Función hepática anormal.

• Metabólicos y nutricionales: Disminución del peso.

• Psiquiátricos: Amnesia, des personalización, depresión, abuso de drogas, labilidad emocional, alucinaciones, impotencia, paroniria, pensamiento alterado.

• Glóbulos rojos: Anemia.

• Respiratorios: Disnea.

• Urinarios: Albuminuria, trastornos en la micción, oliguria, retención urinaria.

• Visuales: Visión anormal.

Otros efectos adversos clínicamente significantes, reportados durante el empleo de tramadol, pero sin haber podido establecer una relación con el uso: Vasodilatación, hipotensión ortostática, isquemia miocárdica, edema pulmonar, reacciones alérgicas (anafilaxia, urticaria. Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica), alteraciones cognitivas, dificultad para concentrarse, depresión, tendencia suicida, hepatitis y sangrado gastrointestinal. Los reportes de anormalidades en los valores de laboratorio incluyeron: aumento de la creatinina, aumento de las enzimas hepáticas.

Con el uso combinado con ISRSs e IMAOs se ha reportado el desarrollo del Síndrome Serotoninérgico que cuyos síntomas pueden incluir: cambios en el estado mental, hiperreflexia, fiebre, escalofríos, temblores, agitación, sudoración profusa, convulsiones y coma.

Otros efectos adversos clínicamente significantes, reportados durante el empleo de paracetamol: Riesgo de reacciones serias en la piel como dermatitis alérgica, erupción, prurito, urticaria, edema, Síndrome de Stevens-Johnson, Necrólisis Epidérmica Tóxica y Pustulosis Exantémica Generaliza Aguda

INTERACCIONES

Inhibidores del CYP2D6 y CYP3A4: El uso concomitante con inhibidores del CYP2D6 (quinidina, fluoxetina, paroxetina, amitriptilina) y del CYP3A4 (ketoconazol y eritromicina), puede reducir el metabolismo de tramadol aumentando el riesgo de presentar efectos adversos serios como convulsiones y síndrome serotoninérgico.

Drogas serotoninérgicas: Se han reportado casos de síndrome serotoninérgico cuando se empleo en forma combinada tramadol con ISRSs, IRSNs, IMAOs y bloqueantes α2 adrenérgicos. Se debe tener precaución cuando se coadministren SUPRACALM® DUO con otras drogas que puedan afectar la neurotransmisión serotoninérgico, como ISRSs, IRSNs, IMAOs, triptanes, linezolid, litio o Hypericum (St. John "s Wort o Hierba de San Juan). En caso de utilizarse alguna de estas combinaciones, debe realizarse una observación cuidadosa del paciente, particularmente al inicio del tratamiento y durante los aumentos de las dosis.

Triptanes: Debe tenerse especial cuidado si se administra SUPRACALM® DUO en combinación con algún triptan debido al potencial desarrollo del síndrome serotoninérgico. En caso de tener que administrarse esta combinación, debe realizarse una observación cuidadosa del paciente, particularmente al inicio del tratamiento y durante los aumentos de las dosis.

Carbamazepina: Los pacientes que reciben carbamazepina presentan una reducción importante en el efecto analgésico de tramadol. Debido a que la carbamazepina aumenta el metabolismo del tramadol y que la combinación de ambas drogas puede aumentar el riesgo de padecer convulsiones, no se recomienda el uso concomitante de SUPRACALM® DUO y carbamazepina.

Quinidina: Tramadol es metabolizado a M1 por CYP2D6. La quinidina es un inhibidor selectivo de esa isoenzima; de tal modo que la administración concomitante de quinidina y tramadol resulta en aumento de las concentraciones de tramadol y disminución de las concentraciones de M1. Las consecuencias clínicas de estos hallazgos son desconocidas. Los estudios de interacción de la droga in vitro en microsomas de hígado humano indican que el tramadol no tiene efecto sobre el metabolismo de la quinidina.

Posibilidad de que otras drogas afecten tramadol: Los estudios de interacción de la droga in vitro en microsomas de hígado humano indican que la administración concomitante con inhibidores de CYP2D6, tales comofluoxetina, paroxetina yamitriptilina pueden resultar en cierta inhibición del metabolismo del tramadol. La administración de inhibidores CYP3A4, tales como ketoconazol y eritromicina, o inductores tales como rifampicina y hierba de San Juan (Hypericum), junto con SUPRACALM® DUO pueden afectar el metabolismo de tramadol llevando a una exposición alterada de tramadol.

Posibilidad de que tramadol afecte otras drogas: Los estudios in vitro indican que tramadol no parece inhibir el metabolismo mediado por CYP3A4 de otras drogas, cuando se administra tramadol concomitante mente a dosis terapéutica. Tramadol no parece inducir su propio metabolismo en humanos, ya que las concentraciones máximas observadas en plasma luego de múltiples dosis orales son mayores que las esperadas, basándose en datos de dosis simples. Tramadol es un inductor moderado de vías seleccionadas de metabolismo de drogas, medidas en animales.

Cimetidina: La administración concomitante de SUPRACALM® DUO y cimetidina no ha sido estudiada. La administración conjunta de tramadol y cimetidina no produce cambios clínicos significativos en la farmacocinética de tramadol. Por lo tanto, no se recomienda alterar el régimen de dosificación.

Digoxina: El seguimiento post-comercialización de tramadol ha revelado muy raros reportesdetoxicidad con digoxina.

Warfarina: Raramente, tanto tramadol como paracetamol pueden alterar el efecto de la warfarina, incluyendo el aumento del tiempo de protrombina. Por este motivo debe monitorearse el tiempo de protrombina cuando se emplean SUPRACALM® DUO y warfarina en forma concomitante.

ADVERTENCIAS

Hepatotoxicidad: SUPRACALM® DUO contiene tramadol y paracetamol. El paracetamol se asocia a casos de insuficiencia hepática aguda, conduciendo a transplante hepático y muerte. La mayoría de los casos de injuria hepática están asociados con el uso de paracetamol mayor a 4 gramos diarios y generalmente con el uso más de un producto conteniendo paracetamol.

El riesgo de insuficiencia hepática aguda es mayor en individuos con enfermedad lepática subyacente y aquellos que ingieren el paracetamol con alcohol.

Riesgo de convulsiones: Se han reportado episodios de convulsiones en pacientes que recibieron tramadol en dosis terapéuticas recomendadas. El riesgo de convulsiones aumenta cuando tramadol se combina con otras drogas como: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos tricíclicos (ATC) y otros compuestos tricíclicos (ciclobenzaprina, prometazina) u otros opioides. La administración de tramadol, puede aumentar el riesgo de padecer convulsiones en pacientes que se encuentran tomando: inhibidores de la enzima monoaminooxidasa (IMAO), neurolépticos u otras drogas que disminuyan el umbral convulsivo.

El riesgo de convulsiones también puede incrementarse en pacientes epilépticos, con historia de convulsiones o en riesgo de padecerlas como por ejemplo pacientes con traumatismo craneano, trastornos metabólicos, alcohólicos, infecciones del SNC, u abstinentes a algún tipo de droga. La administración de naloxona en pacientes que presentan sobredosificación de tramadol también puede aumentar el riesgo de padecer convulsiones.

Riesgo de suicidio: En la post-comercialización se han recibido reportes de muertes relacionadas con tramadol en pacientes con historia de comportamiento suicida, trastornos emocionales o abuso de sustancias.

No se debe prescribir SUPRACALM® DUO en aquellos pacientes que presenten personalidades suicidas o adictivas.

Se debe prescribir SUPRACALM® DUO con precaución en aquellos pacientes que se encuentren tomando ansiolíticos o antidepresivos, también en pacientes alcohólicos y en los que sufren trastornos emocionales o depresión.

El juicio en la prescripción de tramadol es esencial para el empleo seguro de esta droga. En pacientes depresivos o suicidas, debe preferirse el empleo de analgésicos no narcóticos.

Las muertes ocurridas en relación al uso de tramadol, fueron en pacientes con historia previa de trastornos emocionales o ideaciones suicidas y en aquellos con historia previa de abuso de alcohol, ansiolíticos u otras drogas activas en el SNC.

Riesgo de síndrome serotoninérgico: El uso de productos que contengan tramadol, incluyendo SUPRACALM® DUO pueden llevar al desarrollo del síndrome serotoninérgico, con potencial riesgo de vida, sobre todo en pacientes que se encuentren tomando drogas serotoninérgicas como Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN), Antidepresivos Tricíclicos (ATC), Inhibidores de la Monoamino oxidasa (IMAO) y triptanos o drogas que puedan aumentar el metabolismo de tramadol (inhibidores de CYP2D6 y CYP3A4). Este síndrome puede ocurrir con las dosis terapéuticas recomendadas.

Los síntomas que componen este síndrome incluyen: cambios en el estado mental (agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad autonómica (taquicardia, labilidad de la presión arterial, hipertermia), alteraciones neuromusculares (hiperreflexia, incoordinación) y/o síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea).

Reacciones anafilactoides: Raramente se ha reportado la aparición de reacciones de tipo anafilactoides con desenlace fatal, en pacientes que se encontraban recibiendo tramadol. Este fenómeno sólo se ha dado al momento de la administración de la primera dosis. Otros reportes de reacciones alérgicas incluyen: prurito, urticaria, broncoespasmo, angioedema, necrolisis epidérmica tóxica y Síndrome de Stevens-Johnson. Los pacientes con antecedentes de haber desarrollado reacciones anafilactoides a codeína u otros opiáceos presentan un mayor riesgo de padecer este tipo de reacciones con el uso de SUPRACALM® DUO, por lo que no se recomienda su empleo en estos pacientes.

Se han constatado reportes post comercialización de hipersensibilidad y de anafilaxia asociados al uso de paracetamol. Los signos clínicos incluyen inflamación de cara, boca y garganta, distress respiratorio, urticaria, rash, prurito y vómitos. Hay escasos reportes de anafilaxia con riesgo de vida que requieren atención médica de emergencia. Es necesario instruir al paciente que ante la presencia de estos síntomas, debe discontinuar el uso de SUPRACALM® DUO y solicitar asistencia médica. No prescribir la droga en caso de alergia al paracetamol.

Depresión respiratoria: SUPRACALM® DUO debe ser administrado con precaución en pacientes con riesgo de depresión respiratoria. En estos pacientes se debe considerar el empleo de analgésicos no opiáceos. Cuando se administran dosis elevadas de tramadol con anestésicos u alcohol puede aumentarse la depresión respiratoria. Este cuadro debe tratarse como una sobredosis. Si se emplea naloxona, debe tenerse en cuenta el riesgo del desarrollo de convulsiones.

Interacción con depresores del SNC: SUPRACALM® DUO debe emplearse con cuidado y sus dosis deben ser reducidas cuando se administra en pacientes que reciben sustancias depresoras del SNC como anestésicos, opiáceos, alcohol, narcóticos, fenotiazinas, ansiolíticos o hipnóticos sedativos. El uso de tramadol aumenta el riesgo de depresión respiratoria en estos pacientes.

Interacción con alcohol u otras drogas de abuso: Es de esperar que tramadol tenga efectos aditivos sobre la depresión del SNC cuando se combina con alcohol, otros opiáceos o drogas ilícitas.

Aumento de la presión intracraneana (PIC) o traumatismo craneoencefálico (TEC): SUPRACALM® DUO debe emplearse con precaución en pacientes con aumento de la PIC o TEC. Los efectos depresivos sobre la respiración que presentan los opioides incluyen la retención de dióxido de carbono y el aumento secundario de la presión del líquido cefalorraquídeo. Estos síntomas pueden resultar exagerados en este tipo de pacientes. Adicionalmente, los cambios pupilares (miosis) producidos por el tramadol pueden ocultar la existencia, ser parte de o cursar con una patología intracraneal. Por este motivo, los profesionales de la salud deben sospechar la posibilidad de alguna reacción adversa cuando evalúen el estado mental de un paciente que se encuentre recibiendo SUPRACALM® DUO.

Uso en pacientes ambulatorios: Tramadol puede disminuir las habilidades mentales o físicas del paciente, dificultando la conducción de un automóvil o el manejo de maquinarias. Por este motivo el paciente debe ser advertido correctamente de esta situación.

Uso con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) e inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS, IRSN): En los pacientes que se encuentren tomando IMAOs, debe tenerse especial precaución con el empleo de SUPRACALM® DUO. En estudios con animales se observó un incremento de las muertes cuando se administró un IMAO con tramadol. El uso concomitante de tramadol con un IMAO o un ISRS o un IRSN pude incrementar el riesgo de padecer reacciones adversas como convulsiones o síndrome serotoninérgico.

Uso con alcohol: SUPRACALM® DUO no debe utilizarse concomitantemente con el consumo de alcohol. Tampoco se recomienda su empleo en pacientes con enfermedad hepática.

Uso con otros productos que contengan paracetamol: Debido a la potencial hepatotoxicidad que presenta el paracetamol a altas dosis, no debe utilizarse SUPRACALM® DUO con estos productos.

Mal uso y abuso: Tramadol presenta actividad de agonista de los receptores µ. SUPRACALM® DUO contiene tramadol, y puede ser buscado por adictos o personas con trastornos adictivos que lo utilicen con motivos no terapéuticos a menudo en combinación con otras sustancias psicoactivas; por lo cual los pacientes requieren un monitoreo cuidadoso. Se recomienda a los profesionales de salud: No prescribir tramadol a pacientes con tendencia suicida o propensos a la adicción. La posibilidad del uso ilegal o ilícito debe ser tenida en cuenta al momento de la prescripción o de su dispensa, tanto por el médico como por el farmacéutico. El mal uso o el abuso presentan un riesgo incrementado de sobredosis y muerte para el que lo toma.

No se pueden prevenir este tipo de conductas cuando se administra en forma adecuada para el manejo del dolor. El desarrollo de adicción a los analgésicos opiáceos en pacientes correctamente tratados se ha informado raramente. Sin embargo, no se tienen datos suficientes como para poder establecer la verdadera incidencia de adicción en pacientes con dolor crónico.

Riesgo de sobredosis: Los pacientes que toman tramadol deben ser advertidos que no deben exceder las dosis recomendadas por su médico. El tramadol en dosis excesiva, ya sea administrado solo o en combinación con otros depresores del SNC como el alcohol, ha sido causa de muerte. Los pacientes deben tener cuidado si emplean en forma concomitante productos que contengan tramadol, como SUPRACALM® DUO, y alcohol, debido a la posibilidad de presentar efectos serios y aditivos sobre el SNC. Debido a su efecto depresivo aditivo, tramadol debe ser prescripto con precaución en aquellos pacientes cuya condición médica requiere el uso concomitante de sedantes, ansiolíticos, relajantes musculares, ATC u otras drogas depresoras del SNC. Los pacientes deben ser advertidos de este efecto depresivo adictivo sobre el SNC.

Las potenciales consecuencias serias de la sobredosis con tramadol son: depresión del SNC, depresión respiratoria y muerte. Algunas muertes han ocurrido como consecuencia de la ingesta excesiva accidental de tramadol solo o en combinación con otras drogas. El tratamiento de la sobredosis debe incluir mantener una ventilación adecuada además del tratamiento de sostén general.

Las potenciales consecuencias serias de la sobredosis con paracetamol son: necrosis hepática (centrolobulillar), con la consecuente falla hepática y muerte. Si se sospecha sobredosis, urgentemente se debe comenzar el tratamiento, inclusive si todavía el paciente no presenta síntomas.

Abstinencia: Si el tratamiento con SUPRACALM® DUO es discontinuado abruptamente pueden aparecer síntomas de abstinencia. Los síntomas reportados en relación a este cuadro incluyen: ansiedad, sudoración, insomnio, dolor, náuseas, temblor, diarrea, síntomas respiratorios altos, piloerección y raramente alucinaciones.

Otros síntomas que se han reportado con menos frecuencia son: ataques de pánico, ansiedad extrema y parestesias. La experiencia clínica sugiere que los síntomas de abstinencia pueden ser evitados si se hace un descenso escalonado de la dosis para retirar la medicación.

PRECAUCIONES

Generales: Las dosis recomendadas de SUPRACALM® DUO no deben serexcedidas.

SUPRACALM® DUO no se debe coadministrar con otros productos que contengan tramadol o paracetamol.

SUPRACALM® DUO debe ser prescrito con precaución en pacientes que sufren trastornos emocionales o depresión, que utilizan tranquilizantes o antidepresivos, en aquellos que consumen alcohol en exceso, ya que estos potencian el efecto depresor del SNC, depresión respiratoria y muerte. Así también estas consecuencias se presentan debido a sobredosis.

Se recomienda a los profesionales de salud: No prescribir tramadol a pacientes con tendencia suicida o propensa a la adicción. Así también, advertir a los pacientes de no exceder la dosis recomendada debido a que hacerlo puede llevar a la depresión del sistema nerviosos central, depresión respiratoria y muerte.

Pediatría: La seguridad y eficacia de SUPRACALM® DUO no ha sido estudiada en la población pediátrica.

Geriatría: En general, la selección de la dosis en un paciente anciano debe realizarse con precaución, debido a la mayor frecuencia de alteraciones en las funciones hepática, renal y cardiaca, o de enfermedades concomitantes o al uso de múltiples drogas.

Síntomas abdominales agudos: La administración de SUPRACALM® DUO puede dificultar la evaluación de los pacientes con síntomas abdominales agudos.

Insuficiencia renal: El uso de SUPRACALM® DUO no ha sido estudiado en pacientes con insuficiencia renal. La experiencia con tramadol sugiere que una alteración en la función renal puede resultar en una disminución de la excreción de tramadol y su metabolito activo M1. En pacientes con clearance de creatinina <30 ml/min se recomienda que el intervalo entre dosis de SUPRACALM® DUO sea aumentado y no sea mayor a 2 comprimidos cada 12 horas.

Insuficiencia hepática: El uso de SUPRACALM® DUO no ha sido estudiado en pacientes con insuficiencia hepática. No se recomienda el empleo de SUPRACALM® DUO en estos pacientes.

ABUSO DE DROGAS Y DEPENDENCIA

Abuso: Tramadol es un agonista de los receptores opioides µ. SUPRACALM® DUO, contiene tramadol, por lo que puede ser empleado con fines no terapéuticos.

La adicción es una enfermedad neurobiológica primaria y crónica con factores genéticos, psicosociales y del medioambiente que pueden influenciar en su desarrollo y manifestaciones. La adicción a las drogas está caracterizada por conductas que pueden incluir: la disminución sobre el control del uso de la droga, el uso compulsivo, el uso para propósitos no médicos, la continuación del uso cuando ya no existe la indicación o simplemente por impulso. La adicción a las drogas es una enfermedad tratable, utilizando un enfoque multidisciplinario, pero la recaída es algo común.

El comportamiento de búsqueda de drogas es algo muy común en adictos y abusadores de drogas. Las tácticas de esta búsqueda pueden incluir: llamadas al servicio de emergencias o visitas al servicio cerca del cambio de horarios del personal de guardia, rehusarse a ser sometidos a un examen físico completo, continuamente referirse a la "pérdida" de la receta dada previamente por otro profesional, falsificar recetas, no permitir el contacto con su médico de cabecera. "Ir de compras con el doctor" para obtener recetas adicionales es común entre los que abusan de drogas y gente que sufre de adicción no tratada.

El abuso y la adicción son entidades diferentes a la tolerancia y dependencia físicas. Los médicos deben tener en cuenta que la adicción puede no estar acompañada por tolerancia o síntomas de dependencia física en todos los adictos. Además, en ausencia de una verdadera adicción, puede existir abuso en el empleo de SUPRACALM® DUO, caracterizado por el uso con fines no médicos generalmente combinado con la ingesta de otras sustancias psícoactivas.

Con respecto al abuso y la adicción, no se supone que aparezcan si se hace un correcto manejo del dolor. Sin embargo, todos los pacientes tratados con opiáceos requieren un monitoreo cuidadoso para detectar posibles signos de abuso y adicción, ya que el uso correcto también implica cierto riesgo de adicción.

El conocimiento adecuado del paciente y su reevaluación periódica pueden ayudara limitar el potencial abuso de este producto.

SUPRACALM® DUO sólo debe ser administrado por vía oral.

Dependencia: Tolerancia es la necesidad del incremento de la dosis de una droga para poder mantener su efecto terapéutico, como puede ser la analgesia (en ausencia de progresión de la enfermedad u otros factores externos). La dependencia física es manifestada por síntomas de abstinencia después de la discontinuación abrupta del tratamiento o con la administración de un antagonista.

La abstinencia a opiáceos o el síndrome de abstinencia está caracterizado por alguno o todos de los siguientes síntomas: inquietud, lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoración, escalofríos, mialgia y midriasis. Otros síntomas que se pueden desarrollar incluyen: irritabilidad, ansiedad, dolor de espalda, dolor articular, debilidad, calambres abdominales, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, aumentos de la presión arterial, la frecuencia respiratoria y cardiaca.

Generalmente, la tolerancia y/o los síntomas de abstinencia pueden aparecer en pacientes con ingesta prolongada o continua de tramadol.

CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS Y ALTERACIONES DE LA FERTILIDAD

Carcinogénesis: No hay estudios realizados con la combinación de tramadol y paracetamol para evaluar la carcinogenicidad de los mismos.

Tumorigenicidad: En un estudio realizado en ratones se observó un incremento estadísticamente significativo en dos tipos comunes de tumores murinos (pulmonar y hepático) con dosis que representarian la mitad de la máxima dosis diaria en humanos. Este incremento no fue observado en estudios hechos en ratas con dosis que representarían el doble de la máxima dosis diaria en humanos.

Mutagenicidad: No hay estudios realizados en combinación de tramadol y paracetamol para evaluar la mutagenicidad. No se observó evidencia de mutagenicidad de tramadol en el test de Ames, en la valoración de células de mamíferos CHO/HPRT, en la valoración del linfoma murino, en el test de aberración cromosómica en hamsters Chinos, ni en las pruebas de micronúcleos en médula ósea de ratones y hámsters Chinos. Los resultados débilmente mutagénicos ocurrieron en presencia de activación metabólica en la valoración del linfoma murino y en el test de micronúcleos en ratas.

Fertilidad: No hay estudios realizados sobre la combinación de tramadol y paracetamol para evaluar alteraciones en la fertilidad.

No se observaron alteraciones en la fertilidad de ratas macho y hembras, con dosis de 1,6 a 2,4 veces mayores a la dosis máxima humana.

Embarazo: Categoría C de la FDA.

• Teratogénesis: No se han detectado efectos teratogénicos relacionados con la droga en estudios realizados en ratas a las que se les administró tramadol y paracetamol.

Los estudios han demostrado que la combinación de tramadol y paracetamol es embriotóxica y fetotóxica en ratas en dosis que serían 1,6 veces mayores a la máxima dosis diaria humana de tramadol/paracetamol). Las toxicidades observas fueron: disminución del peso fetal y costillas supranumerarias.

• Efectos no teratogénicos: Estudios realizados en progenies de ratas tratadas por vía oral con tramadol a dosis 1,6 veces mayores a la máxima dosis diaria humana, detectaron la disminución de peso y una disminución de la supervivencia de las crías.

No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas. No se ha establecido un uso seguro durante el embarazo. Por este motivo SUPRACALM® DUO sólo debería ser utilizado durante el embarazo si el potencial beneficio supera al potencial riesgo fetal.

El uso crónico durante el embarazo puede llevar a la dependencia física y síntomas de abstinencia en el neonato. Tramadol ha demostrado atravesar la placenta.

En recién nacidos puede inducir cambios en la frecuencia respiratoria que normalmente no son clínicamente relevantes. El tratamiento a largo plazo durante el embarazo puede dar lugar a la aparición de síndrome de abstinencia en recién nacidos tras el parto, como consecuencia de la habituación.

Lactancia: No se recomienda el uso de SUPRACALM® DUO oral como medicación prequirúrgica obstétrica, o analgesia post-parto en madres lactantes debido a la ausencia de estudios sobre seguridad en infantes y recién nacidos.

Se han encontrado tramadol y sus metabolitos en pequeñas cantidades en la leche materna. Un lactante puede ingerir aproximadamente 0,1% de la dosis dada a la madre, por lo cual no debe ser ingerido durante la lactancia.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Para el tratamiento del manejo del dolor a corto tiempo (5 días o menos), la dosis recomendada es de dos comprimidos (75 mg tramadol, 650 mg paracetamol) cada 4 a 6 horas (según necesidad), hasta un máximo de 8 tabletas por día.

Pacientes con insuficiencia renal: En pacientes con clearance de creatínina <30 ml/min, se recomienda que la dosis de SUPRACALM® DUO no sea mayor a 2 comprimidos cada 12 horas.

Pacientes ancianos: La elección de la dosis debe realizarse con precaución, debido a una mayor predisposición a padecer reacciones adversas.

Ante la eventualidad de una sobre dosificación, concurrir al hospital más cercano.

SOBREDOSIS: SUPRACALM® DUO es un producto combinado. La presentación clínica de una sobredosis puede incluir los signos y síntomas de la toxicidad del tramadol, del paracetamol o de ambos. Los síntomas iniciales de la sobredosis con tramadol pueden incluir depresión respiratoria y/o convulsiones. Los síntomas iniciales vistos durante las primeras 24 horas después de la sobredosis de paracetamol incluyen; anorexia, náuseas, vómitos, malestar, palidez y sudoración profusa. Una sobredosis con SUPRACALM® DUO puede ser potencialmente un a sobredosis letal a múltiples drogas, por lo que se recomienda la consulta con los centros toxicológicos.

Tramadol: La sobredosis aguda con tramadol puede manifestarse por: depresión respiratoria, somnolencia que puede progresar a estupor o coma, flaccidez, piel fría y seca, pupilas contraídas, convulsiones, bradicardia, hipotensión, falla cardiaca y muerte.

Las muertes debidas a sobredosis han sido reportadas en relación al mal uso o abuso de tramadol. El riesgo de sobredosis fatal puede incrementarse con la ingesta concomitante de alcohol u otras drogas depresoras del SNC, incluyendo opiáceos.

• Tratamiento específico de la sobredosis: El tratamiento primario debe ser administrado para mantener una adecuada ventilación. El tratamiento de soporte (incluyendo oxígeno y vasopresores) debe utilizarse para el manejo del shock circulatorio y el edema pulmonar que pueden aparecer con la sobredosis. El fallo cardiaco o las arritmias pueden requerir masaje cardiaco o desfibrilación. La administración del antagonista opiáceo, naloxona, puede revertir algunos pero no todos los síntomas causados por la sobredosis con tramadol. Se ha de administrar naloxona con cautela, dado que puede aumentar el riesgo de padecer convulsiones.

Paracetamol: La potencial consecuencia de la sobredosis con paracetamol es la necrosis hepática centrolobulillar, que puede llevar a la falla hepática y muerte del paciente. También pueden ocurrir: necrosis tubular renal, hipoglucemia y alteraciones de la coagulación. Los primeros síntomas de una posible sobredosis incluyen: náuseas, vómitos, sudoración profusa y malestar general. La evidencia de sobredosis en los estudios complementarios y la evaluación clínica recién puede aparecer de 48 a 72 horas después de la ingesta.

• Tratamiento específico de la sobredosis: Se debe realizar una descontaminación gástrica con carbón activado previo a la administración de N-acetilcisteina (NAC) con el fin de disminuir la absorción sistémica del paracetamol. Los niveles de paracetamol séricos deben ser evaluados si pasaron 4 o más horas después de la sobredosis para evaluar riesgo potencial de hepatotoxicidad.

Se requiere una terapia de soporte vigorosa en casos de intoxicación severa.

CONSERVACIÓN: Almacenar a temperatura no mayor de 30 °C.

Para mayor información científica sobre el producto, comunicarse con Tecnofarma S.A.,
al telefax 700-3000 o
vía e-mail: info@tecnofarma.com.pe

TECNOFARMA S.A

TIEMPO DE VIDA ÚTIL: 3 años.